SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Tn. Z
b. Umur : 49 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Alamat : Desa Sromo Barat Pasuruan
g. Pekerjaan : Swasta
h. Nomor Register : 1911230594
i. Tanggal MRS : 23 November 2019 – Jam 22:42
j. Tanggal Pengkajian : 27 November 2019 – Jam 09:00
k. Diagnosa Medis : ADHF

Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny. I
b. Umur : 36 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : IRT
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
i. Alamat : Desa Sromo Barat Pasuruan
2. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
a. Keluhan saat MRS
Pasien mengatakan sesak nafas

b. Keluhan saat pengkajian

Pasien mengatakan sesak nafas

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan ± 1 bulan lalu pasien mengeluh sesak nafas, lemas, batuk,
dan pusing, lalu pasien dibawa oleh keluarganya ke pak mantri, setelah itu
pasien dirujuk untuk ke RSUD Dr. Saiful Anwar Malang pada tanggal 23
november 2019 pada pukul 22:42 pasien masuk ke ruang IGD, untuk
mendapatkan perawatan. Dari IGD pasien dipindahkan ke ruangan R.5
CVCU untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut pada pukul 23:00 wib.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun, dan
pasien mengatakan tidak pernah dirawat dengan penyakit yang sama
seperti penyakitnya saat ini.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki mempunyai riwayat penyakit
menular dan tidak memiliki penyakit yang sama.

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN STATUS SPIRITUAL

a. Riwayat Psikologis
- Pasien pasrah dengan apa yang dialami
- Pasien ingin segera sembuh
b. Aspek Sosial
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik dan pasien
juga memiliki hubungan yang baik dengan orang disekitarnya dan pasien
mau menjawab jika diajak komunikasi oleh perawat.
c. Aspek Spiritual/Sistem NIlai Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa pasien menganut agama islam

7. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola nutrisi

No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS

 1 Jumlah dan jenis - Pasien - Pasien
makanan dan mengatakan menggunakan diit
minuman yang makan 2x sehari cair, DJ 1 5x200 cc
masuk dengan porsi - Pasien minum susu
cukup lauk, sayur, dan air putih ± 500
dan nasi. cc/hari.
- Pasien
mengatakan ± 5-6
gelas / hari ± 1.500
cc air putih.

2 Waktu pemberian - Pasien - Waktu pemberian

makanan dan mengatakan diit cair pada jam
minuman makan 2x sehari 06:00 pagi, 12:00
pagi dan sore siang, 15:00 sore,
- Pasien 18:30 malam
mengatakan
minum ketika
merasa haus dan
sesudah makan
3 Pantangan dalam - Pasien - Minum tidak boleh
makan dan minum mengatakan terlalu banyak
tidak ada dan belum boleh
pantangan untuk makan
makan dan
minum
4 Masalah dalam - Pasien - Pembatasan
pemenuhan makan mengatakan dalam makan
dan minum tidak ada dan minum
masalah dalam
makan dan
minum

b. Pola eliminasi

No Pola yang dikaji Pola dirumah Pola di RS

1 BAB Pasien mengatakan Pasien mengatakan

BAB 1x sehari BAB 1x sehari
dengan konsistensi dengan konsistensi
lunak warna kuning encer warna coklat,
kecoklatan dan bau bau khas feses
khas feses
2 BAK Pasien mengatakan Pasien
BAK ± 3-4 warna menggunakan
 kekuningan dan bau kateter UT ± 2000 cc /
khas urine hari

3 Kesulitan BAB dan Pasien mengatakan Pasien mengatakan

BAK tidak ada kesulitan tidak ada kesulitan
BAB dan BAK BAB dan BAK

c. Pola Kebersihan Diri / Personal Hygiene

No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS

1 Pemeliharaan Pasien mengatakan Pasien hanya di seka

badan mandi 2x sehari oleh perawat

2 Pemeliharaan Pasien mengatakan Pasien tidak pernah

mulut menggosok gigi 2x gosok gigi selama di
sehari RS

3 Pemeliharaan kuku Pasien mengatakan Pasien belum

memotong kuku saat memotong kuku,
kotor dan panjang dan kuku pasien
tampak kotor

4 Pemeliharaan Pasien keramas 1x Pasien belum

rambut sehari keramas selama di
RS

d. Pola aktivitas, latihan dan bermain

No Pola yang dikaji Pola dirumah Pola di RS

1 Aktivitas sehari-hari Pasien mengatakan Pasien hanya bad

yang dilakukan kegiatan sehari- rest total
harinya adalah
sebagai pedagang

e. Pola Istirahat dan Tidur

No Pola yang dikaji Pola dirumah Pola di RS

1 Waktu tidur Pasien mengatakan Pasien mengatakan

tidur dari pukul 13:00 tidur tak menentu
WIB dan tidur malam karena sesak nafas
22:00 WIB dan posisi tidur yang
tidak nyaman
 2 Waktu Bangun Pasien mengatakan Bangun tidur pagi
bangun tidur pada dan siang tidak
tisur siang hari jam menentu
14:00 WIB dan
bangun tidur pada
saat tidur malam hari
jam 05:00 WIB
3 Masalah tidur Pasien mengatakan Pasien mengatakan
tidak ada gangguan tidur sering
tidur saat dirumah terbangun karena
sesak nafas dan
posisi tidur tidak
nyaman

4 Hal – hal yang Pasien mengatakan Pasien mengatakan

mempermudah mudah tidur jika mudah tidur jika
tidur suasana tenang sesak berkurang

5 Hal – hal yang Pasien mengatakan Pasien terbangun jika

mempermudah mudah terbangun sesaknya mulai
pasien terbangun jika mendengarkan terasa
suara bising

8. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
a. Keadaan saat sakit
K/u lemah, kesadaran composmentis, terdapat odem di perut (asites)
dan odem pada ektremitas bawah, terpasang oksigen nasal kanul dan
NRBM, terpasang infus di tangan kanan 20 tpm posisi semifowler.

b. Tanda-tanda vital
Nadi : 115x/menit
Suhu : 37,2º C
RR : 24x/menit
Tensi : 112 / 80 mmHg
MAP : 91
BB : 70 Kg
TB : 105 Cm

c. Pemeriksaan cepalo caudal

1. Kepala dan rambut
Kepala tampak bulat, kulit kepala tampak bersih dan penyebaran
rambut tidak merata, warna rambut hitam dan putih.
2. Hidung
Simetris posisi septumnasi berada ditengah, lubang hidung kanan dan
kiri tampak simetris, tidak terdapat cuping hidung, pasien terpasang
nasal kanul dan masker NRBM.

3. Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, lubang telinga tampak bersih,
tidak ada kelainan pendengaran pasien mampu mendengarkan
dengan baik.

4. Mata
Mata kanan dan kiri tampak simetris tidak terdapat nyeri tekan,
konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil mengecil jika terkena
cahaya, tidak terdapat kelainan pada kornea dan iris, tidak ada
kelainan pada pergerakan mata.

5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil, dan Pharing

Mukosa bibir tampak kering, tidak ada perdarahan pada gigi dan
gusi, gigi tampak kotor dan berlubang, lidah tampak kotor, dan tidak
terdapat peradangan pada pharing.

6. Leher dan Tenggorokan

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

7. Dada / thorak
 Pemeriksaan paru
a. Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada lesi, waran kulit sama dengan warna
kulit sekitar

b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi
ICS 1-5 Sonor ICS 1-2 Sonor
ICS 6-10 Timpani ICS 3-5 Redup

d. Auskultasi
Ronki :–
Whezing :–
Roles :–

 Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi
 Tidak ada lesi, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar

b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi
Batas atas : ICS 3 Batas kanan : Midclavicula sinistra
Batas bawah : ICS 5 Batas kiri : Linea sternalis dextra

d. Auskultasi
Suara jantung normal, tidak ada suara tambahan.

8. Abdomen
a. Inspeksi
 Keadaan tali pusat : Baik dan bersih
 Perdarahan tali pusat : Tidak ada
 Tanda- tanda infeksi : Tidak ada
 Hernia umbilikalis : Tidak ada
 Kelainan : Tidak ada

b. Auskultasi
Peristaltic usus 8 x/menit

c. Palpasi
Lunak, tidak ada benjolan

d. Perkusi
Suara timpani, redup hati

9. Ekstrimitas
 Gerakan tangan : Baik, kuat
 Refleks grasping : Ada
 Refleks moro : Ada
 Refleks menari : Kurang, jarang
 Jari-jari tangan : Normal
 Akrosianosis : Tidak ada

10. Genetalia dan anus

a. Laki-laki
 Lubang uretra : Bersih, ada
 Testis : Simetris
 Lubang anus : Ada
 11. Keadaan punggung
 Spina bifida : Tidak
 Refleks peres : Ada

12. Integumen
 Warna kulit : Kemerahan, saat lahir ektrimitas kebiruan
 Tanda lahir : Tidak ada
 Kelainan : Tidak ada

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

10. PENATALAKSANAAN
 Inj. Neo K 1 mg
 Salep mata ( Gentamicin Sulfate, Gentamicin base 3 mg )
 Imunisasi Hb 0
 ANALISA DATA

Nama Pasien : By. Ny. W

No. Register : 134880

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

Ds :

Do : - K/u Lemah

-Dilakukan Suction

- Menggosok punggung (
pengeluaran cairan + ransangan Paru – paru terisi
menangis ) cairan
Bersihan Jalan Nafas
1
- TTV Tidak Efektif

N: 120 x/ menit Bersihan Jalan

Nafas Tidak
S: 36, 6°C Efektif
RR : 30 x/menit

BB : 3200 gr

PB : 48 cm
LK : 35 cm

LD : 33 cm

Skor APGAR : 5 dan 6

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. W

No. Register : 134880

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d

produksi mukosa berlebih ditandai dengan
:

-K/u Lemah

- Dilakukan suction

- Menggosok punggung

- TTV

N: 120 x/ menit
25 Juli 2018 S: 36, 6°C

RR : 30 x/menit

BB : 3200 gr

PB : 48 cm

LK : 35 cm

LD : 33 cm

Skor APGAR : 5 dan 6

-
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny. W

No. Register : 134880

TGL N TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

O
1.Untuk memungkinkan
-Respirasi dalam batas reoksigenasi
normal 2.Pernafasan bisisng,
RR Normal : 30-40 x/menit ronki,dan mengi
1.Tentukan kebutuhan oral ( suction
menunjukan tertahannya
trachea )
-Pengeluaran sputum sekret
melalui jalan nafas 2.Auskultasi suara nafas sebelum
Setelah dilakukan 3.Membantu memberi
dan sesudah suction
tindakan -Tidak ada suara informasi
25 keperawatan tambahan 3.Jelaskan pada keluarga tentang
Juli 1 selama 1x24 jam 4.Mencegah obstruksi /
suction
2018 diharapkan bersihan - Menangis sponta aspirasi
jalan nafas mulai 4.Bersihkan daerah trachea setelah
- Nafas spontan 5.Mengidentifikasi
efektif suction selesai dilakuakan
perbedaan status O2
5.Monitor status oksigen pasien sebelum dan sesudah
suction
6.Observasi TTV
6.Mengetahui dan
mempertahankan
kestabilan TTv yang
normal
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. W

No. Register : 134880

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

1.Melakukan suction

R : Lendir sedikit berkurang

2.Auskultasi sebelum dan sesudah suction

R : Suara nafas jernih setelah suction

3.Menjelaskan pada keluarga tentang suction

R : Keluarga mengerti

4.Bersihkan daerah trachea setelah suction

25 Juli
16:30 1 R : Sekret berkurang
2018
5.Observasi status O2

R : O2 Nasal Kanul ½ lpm

6. Observasi TTV

R : N : 120 x/menit

S : 36,6°C

RR : 30 x/menit
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : By. Ny. W

No. Register : 134880

NO
TANGGAL 25 Juli 2018 TANGGAL 26 Juli 2018 TANGGAL
DX

1 S: S:

O : - Pasien lemah O : - K/u cukup

N: 120 x/ menit N : 120 x/ menit

S: 36, 6°C S: 36, 7°C

RR : 30 x/menit RR : 38 x/menit

BB : 3200 gr BB : 3200 gr

PB : 48 cm PB : 48 cm

LK : 35 cm LK : 35 cm

LD : 33 cm LD : 33 cm

Skor APGAR : 5 dan 6 Skor APGAR : 7 dan 10

A : Masalah teratasi A : Masalah teratasi

sebagian
P : Hentikan intervensi
P : Lanjutkan intervensi : 6