FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. W Tanggal Pengkajian : senin, 14 – 09 - 2020
Umur : 65 tahun
Alamat : Tembok Rejo
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Janda
Pekerjaan :-
JenisKel. : Perempuan

KATEGORI KELOMPOK RESIKO

Kehilangan anggota keluarga, atau orng yang dicintai > 3 bulan
Kehilangan pekerjaan
Kehilangan harta benda
Kehilangan anggota tubuh
√ Penyakit fisik kronis: DM
Hamil dan postpartum

Jelaskan : Pasien memiliki riwayat dm type II Yang tidak pernah terkontrol, lalu pasien terkena luka
di kaki sebelah kanan, dan tidak kunjung sembuh sejak 8 bulan ini, malah semakin parah luka
yang di kaki pasien hingga tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasanya, sehingga pasien
memeriksakan dirinya ke Puskesmas terdekat, dan di vonis oleh dokter memiliki penyakit DM
type II Dan luka gangrene. Hal ini membuat psikologi pasien berubah karena dirinya merasa
sudah tidak mampu lagi melakukan aktifitas seprti biasanya karena tidak bisa berjalan dan luka di
kakinya memiliki bau yang tidak sedap

RIWAYAT TRAUMA YANG MENYERTAI

No Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1 Aniayafisik ….. ….. ….. …..
2 Aniayaseksual ….. ….. ….. …..
3 Penolakan ….. ….. ….. …..
4 Kekerasandalamkeluarga ….. ….. ….. …..
5 Tindakankriminal ….. ….. ….. …..

Jelaskan
Ny.W tidak pernah memiliki riwayat trauma sebelumnya

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Koping individu tidak efektif  Resiko tinggi kekerasan
  Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Lain-lain, jelaskan ..................
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Sindrom pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 14 september 2020
1. Keadaanumum :
k/u : baik
GCS : 4-5-6
2. Tanda vital:
TD: 130 / 70 mm/Hg
N: 80 x/m
S: 37C0
R : 26 x/m
GDA : 200 Mg / dl
3. Ukur: BB: 49kg TB: 150cm
√ Turun
 Naik

4. Keluhanfisik:
Tidak
√ Ya,
Jelaskan:
Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
5. PemeriksaanPenunjang/Data Penunjang
Darah lengkap
- hemoglobin 13,1 gr/dL (normal: 12-16 g/dL)
- leukosit 21.040/uL (normal: 3200-10.000/uL)
- gula darah sewaktu 268 mg/dl (normal: < 200 mg / dl )
- gula darah puasa 162 mg / dl (mormal: <126 mg / dl)

Masalah / DiagnosaKeperawatan
 Resikotinggiperubahansuhutubuh  PerubahanNutrisi:
 Defisit Volume Cairan Lebihdarikebutuhantubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakanmenelan
 ResikoTinggiterhdapInfeksi  PerubahanEliminasifaeses
 RisikoTinggiterhadapTransmisiInfeksi  PerubahanEliminasi urine
 PerubahanNutrisi: KurangdarikebutuhanTubuh √ Kerusakan integritas kulit
 Lain-lain, jelaskan...........
II. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelumdansesudahsakit)
1. Genogram:

70

KeteranganGambar :
: perempuan 70 : umur
: laki – laki
: meninggal

: tinggal serumah
: perkawinan
: keturunan

Jelaskan:
Ny. W memiliki 1 orang suami, dan 4 anak . 3 laki – laki 2 perempuan, anak no 1 dan 2
meninggal sejak mereka kecil, 1anak laki – laki sudah menikah mempunyai anak 3, 1 anak
perempuannya juga sudah menikah mempunyai 4 anak.
Masalah / Diagnosakeperawatan :
 Ketidakmampuankopingkeluarga  Lain-lain, jelaskan...........
 Penurunankopingkeluarga
√ Kesiapanpeningkatankopingkeluarga

2. KonsepDiri
a. Citra tubuh:
Sebelum sakit :
Klien sebelum sakit sangat sehat, bagian tubuh yang tidak disukai tidak ada
Saat sakit :
pasien merasa tubuhnya tidak bisa di buat aktivitas lagi, pasien juga merasa badannya merasa
kurus semenjak sakit, bagian tubuh yang tidak disukai yaitu bagian kaki sebelah kanan
pasien merasa malu karna kakinya bau tidak enak.
b. Identitas :
Sebelum sakit :
sebelum sakit kegiatan klien biasanya membantu anaknya masak, terkadang juga melakukan
sholat berjamaah di masjid
 Saat sakit :
Saat sakit klien tidak bisa melakukan kegiatan dirumah, klien juga tidak bisa sholat
berjamaah lagi di masjid

c. Peran :
Sebelum sakit :
Klien sebagai ibu dan juga sebagai nenek, klien selalu memberikan contoh yang baik
terhadap anak dan cucunya, selalu mengajak anak dan cucunya sholat berjamaah di masjid.
Saat sakit :
Saat sakit klien merasa seperti kembali ke anak kecil, klien tidak bisa lagi melakukan
aktifitas seperti dulu

d. Ideal diri :
Sebelum sakit :
klien merasa tubuhnya baik-baik saja dan sehat, masih kuat untuk melakukan aktivitas sperti
masak dll selalu memberi contoh yang baik untuk anak dan cucunya
Saat sakit :
Klien merasakan tubuhnya sudah tidak terlalu sehat, tidak kuat melakukan aktivitas seperti
biasanya, merasak kurang puas dan malu jika didekati orang karena klien merasa kakinya
bau.

e. Hargadiri :
Sebelum sakit :
Klien tidak pernah merasa kurang berguna
Setelah sakit :
Klien merasa kurang berguna sehingga klien merasa putus asa. Klien merasa memiliki harga
diri sedang.

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Asietas  Keputusasaan
 Gangguan citra tubuh √ Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Berduka
 Ketidakberdayaan  Lain-lain jelaskan

3. Hubungansosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Sebelum Sakit :
jika ada masalah apapun selalu meminta solusi dengan anak – anaknya
Setelah sakit :
Klien jarang berkomunikasi, seperti menjauh, dan jarang meminta solusi jika ada masalah.

b. Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat:
Sebelum sakit :
Klien masih mengikuti kegiatan seperti pengajian kumpul – kumpul di masjid
Saat akit:
Klien tidak mengikuti kegiatan kelompok apapun.

c. Hambatandalamberhubungandengan orang lain:

 Sebelum sakit :
Kesulitan saat berkomunikasi dengan orang lain karena takut jika masukan tidak diterima
oleh orang lain
Setelah sakit :
Kesulitan saat berkomunikasi dengan orang lain karena takut jika masukan tidak diterima

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
√ Kerusakan interaksi sosial
 Gangguanpenyesuaian

4. Masalahpsikososialpadalingkungan
a. Masalahdengandukungankelompok
Kesulitan saat berkomunikasi dengan kelompok karena takut jika masukan tidak diterima
kelompok
b. Masalahberhubungandenganlingkungan
Tidak ada
c. Masalahdenganpendidikan
Pendidikan lanjut samapai SMA
d. Masalahdenganpekerjaan
Pasien tidak bekerja karena sudah tua
e. Masalahdenganperumahan/keluarga
Kesulitan dalam mengkomunikasikan sesuatu dalam keluarga serta tidak bisa memecahkan
masalah
f. Masalahdenganekonomi
Tidak ada
g. Masalahdenganpelayanankesehatan
Tidak ada
h. Masalahlainnya
Tidak ada

Masalah /Diagnosakeperawatan
 Gangguan citra tubuh  Ketidakberdayaan
√ Gangguan identitas pribadi  Keputusasaan
 Gangguan harga diri rendah situasional  Lain-lain, jelaskan......
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

5. Spiritual
a. Keyakinan
Keyakinan klien menganut kepercayaan agama Islam, pandangan klien terhadap penyakit
yang sedang diderita adalah pemberian dari Tuhan, dan cobaan untuk dirinya.
b. Nilai
Pernah berbuat baik, tapi sering juga berbuat buruk dan melakukan kesalahan. Klien
percayan dengan adanya dosa dan pahala. Klien juga meyakini jika perbuatan buruknya
berdampak pada kesehatannya.
c. Kegiatanibadah
 Selalu menjalankan ibadah 5 waktu dalam sehari, bersedekah pada orang lain yang
membutuhkan.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:

√ Resiko distrees spiritual

 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

POHON MASALAH

Diabetes melitus Causa

Koping Individu Tidak Efektif

Gangguan Citra Tubuh Core Problem

Harga Diri Rendah Situsional Effect

DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Ansietas
3. Ketidakefektifan mekanisme koping individu
4. Kurang Pengetahuan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan diabetes mellitus (DM)
III. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA ETIOLOGI

NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Gangguan Citra Tubuh Dibetes millitus
tipe II
Klien mengatakan tidak percaya diri
dengan keadaan pada kakinya sekarang,
klien takut kalau kakinya tidak bisa
Perubahan status
seperti dulu lagi
kesehatan
DO:
Klien menyembunyikan bagian tubuh
Krisis situasional
secara berlebihan, klien terlihat sering
berkaca
Koping individu
tidak efektif

Gangguan Citra
Tubuh
 IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
Hari/ Tgl/ Intervensi KriteriaHasil
No. KEPERAWATAN
Jam (SIKI + No Kode) (SLKI + No Kode)
(SDKI + No Kode)
41. Minggu, Gangguan citra tubuh Promosi Citra Tubuh (I.09305) Setelah diberikan askep selama ± 2 jam dalam 2x pertemuan
20 Observasi : diharapkan TU dan TUK dapat tercapai dengan kriteria
sepetemb 1. Identifikasi harapan citra tubuh hasil :
er 2020
berdasarkan tahap perkembangan Citra tubuh (L.09067)
2. Identifikasi budaya, agama, jenis 1. Melihat bagian tubuh membaik (5)
kelamin, dan umur terkait citra tubuh 2. Menyentuh bagian tubuh membaik (5)
3. Identifikasi perubahan citra tubuh yang 3. Verbalisasi kecacatan bagian tubuh membaik (5)
mengakibatkan isolasi sosial 4. Verbalisasi kehilangan bagian tubuh membaik (5)
4. Monitor frekwensi pernyataan kritik 5. Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan tubuh
terhadap diri sendiri menurun (5)
5. Monitor apakah pasien bisa melihat 6. Verbalisasi kekhawatiran pada penolakan/reaksi orang
bagian tubuh yang berubah lain menurun (5)
Terapeutik : 7. Verbalisasi perubahan gaya hidup menurun (5)
6. Diskusikan perubahan tubuh dan 8. Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan menurun (5)
fungsinya 9. Menunjukan bagian tubuh berlebihan menurun (5)
7. Diskusikan perbedaan penampilan fisik 10. Fokus pada bagian tubuh menurun (5)
terhadap harga diri 11. Fokus pada penampilan masalalu menurun (5)
8. Diskusikan kondisi stres yang 12. Fokus pada kekuatan masalalu menurun (5)
mempengaruhi citra tubuh (misalnya 13. Respon non verbal pada perubahan tubuh membaik (5)
 luka, penyakit, pembedahan ). 14. Hubungan sosial membaik (5)
9. Diskusikan cara mengembangkan
harapan citra tubuh secara realistis
10. Diskusikan presepsi pasien dan keluarga
tentang perubahan citra tubuh
Edukasi :
11. Jelaskan kepada keluarga tentang
perawatan perubahan citra tubuh
12. Anjurkan mengungkapkan gambaran diri
terhadap citra tubuh
13. Anjurkan menggunakan alat bantu
(misalnya: pakaian, wig, kosmetik)
14. Anjurkan mengikuti kelompok
pendukung (misalnya: kelompok sebaya)
15. Latih fungsi tubuh yang dimiliki
16. Latih peningkatan penampilan diri
(misalnya: berdandan)
17. Latih pengungkapan kemampuan diri
kepada orang lain maupun kelompok
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift

minggu 1. 08.00 1. Mengidentifikasi harapan citra tubuh 10.20 S: Klien mengatakan tidak percaya diri dengan keadaan
, 20 – pada kakinya sekarang, klien takut kalau kakinya tidak
berdasarkan tahap perkembangan
09 – bisa seperti dulu lagi
2020 R:
O: Klien menyembunyikan bagian tubuh secara
berlebihan, klien terlihat sering berkaca
08.30 2. Memonitor apakah pasien bisa
melihat bagian tubuh yang berubah
A: Masalah teratasi sebagian
R:
P: Lanjutkan Intervensi

09.00 3. Mendiskusikan perubahan tubuh dan

fungsinya
R:
09.20
4. Mendiskusikan perbedaan penampilan
fisik terhadap harga diri
R:
5. Menjelaskan kepada keluarga tentang
09.30
perawatan perubahan citra tubuh
R:
10.00 6. Melatih peningkatan penampilan diri
(misalnya: berdandan)
 R:

10.15 7. Melatih fungsi tubuh yang dimiliki

R:
senin, 14.00 1. Mendiskusikan perbedaan penampilan 16.00 S:
20 – 09 fisik terhadap harga diri
– 2020 O:
R:
A:
2. Menjelaskan kepada keluarga tentang
14.30 perawatan perubahan citra tubuh P:
R:

3. Melatih peningkatan penampilan diri

15.00 (misalnya: berdandan)
R:
4. Melatih fungsi tubuh yang dimiliki
15.10
R: