LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NY. S PADA PASIEN

DENGAN TB PARU DAN DIABETES MELLITUS TYPE II DI PAVILIUN
FLAMBOYAN RSU KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2022

Oleh :
TIARA AMANDA
220510026

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN TANGERANG

SELATAN
2022
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NY. S PADA PASIEN DENGAN

TB PARU DAN DM TYPE II DI PAVILIUN FLAMBOYAN RSU KABUPATEN
TANGERANG TAHUN 2022

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawbkan

dihadapan Pembimbing Akademik dan Pembimbing
Lapangan
Program studi ners (profesi) ilmu keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, November 2022

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Ela Susilawati, Skp., M.Kep) (Kusnaedi, S.Kep)

FORMAT PENGKAJIAN
Keperawatan Medikal Bedah STIKes BANTEN

DATA DEMOGRAFI
Nama : NY. S
Usia : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Pondok kacang
Tanggal Pengkajian : 10 November
2022 Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Usia : 26 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Hubungan dengan pasien : Anak klien
Pekerjaan : Karyawan Swasta
PENGKAJIAN Waktu masuk rumah sakit
Tanggal : 25 November 2022
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 130/70 mmHg, N: 121x/mnt, RR : 22 x/mnt, SPO2 : 97%,
Suhu: 36,60C,
Masuk dari ruang
: IGD
Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medis : TB Paru on OAT dan DM Type II
2. Keluhan utama : Klien mengatakan badannya terasa lemas, sering buang air kecil,
sesak ketika bernapas, batuk berdahak dan kurang nafsu
makan selama sakit.
3. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien masuk igd dengan keluhan lemas, Sesak saat bernapas
dan batuk Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 November pasien mengatakan
masih lemas dan tidak nafsu makan.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Dirawat di RS sebelumnya : Iya
b. Operasi yang pernah dijalani : Tidak ada
c. Alergi makanan & obat-obatan : Ada, obat Ceftriaxone
d. Tranfusi darah : Tidak ada
e. Apakah merokok? : Tidak
f. Apakah mengkonsumsi alkohol? : Tidak
g. Apakah mengkonsumsi narkoba? : Tidak
h. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

PENGKAJIAN SISTEM Pola biologis & psikologis

No Pola Sebelum sakit Selama sakit
1. Nutrisi Frekuensi makan 3x/hari porsi Selama dirawat dirumah
makan habis sakit pasien mengatakan
Minum kurang lebih 2 liter/hari makan 3x sehari tetapi
hanya ½ porsi pasien
minum sebanyak 1
botol aqua besar
2. Eliminasi BAB 1 hari sekali warna kuning Pasien mengatakan sudah 1
minggu tidak BAB
dan tidak ada darah
pasien
BAK dengan frekuensi yang mengatakan BAK
tidak dapat dihitung karena nya ±4-5 kali/hari pasien
tergantung dari banyak atau menggunakan pampers
sedikitnya minum ketika BAK lancar tidak
tersendat sendat
 3. Istirahat tidur Tidur nyenyak tidak ada pasien mengatakan tidur
gangguan, waktu tidur malam 8 nyenyak jika dengan posisi
jam/hari miring karna menghindari
nyeri

4. Aktivitas dan Menjalankan aktivitas pasien mengatakan

seperti biasa bekerja aktivitas dibantu total
latihan
oleh keluarga

5. Personal hygiene pasien mandi 2x/hari, mampu Selama dirumah sakit

melakukan kebersihan diri
pasien mandi hanya 1x/hari
sendiri
dipagi hari hanya di lap saja
dan dibantu oleh
keluarga

Aspek psikososial
1. Pola komunikasi Saat dilakukan pengkajian pasien mengerti apa yang
ditanyakan oleh perawat

2. Afek/emosi Pasien merasa gelisah

3. Orientasi Pasien mampu menawab pertanyaan tentang hari, waktu,
tempat dan alamat

4. Orang paling dekat Pasien paling dekat dengan ibu kandungnya

dengan klien
5. Konsep diri 1. Identitas
Pasien mengatakan namanya Ny. s pasien
mengatakan sudah menikah
2. Citra tubuh
Pasien mengatakan takut karena penyakitnya tapi
 tetap harus mengikuti proses pengobatan karena untuk
kesembuhan
3. Harga diri
Pasien mengatakan menerima perubahan yang ada
pada dirinya karena semua adalah kehedak tuhan
4. Peran
Pasien mengatakan sudah merasa mampu jadi istri
yang baik, hubungan dengan suami, anak anaknya,
keluarga serta teman temannya juga baik-baik saja
5. Ideal diri
Pasien ingin merawat hingga sembuh

Hasil pengkajian sistem

1. Sistem kardiovaskular
Dari hasil inspeksi didapat konjungtiva ikterik, mukosa mulut kering, CRT <3 detik.
TD: 130/70 mmHg, N: 121x/mnt, RR: 22x/mnt, SPO2 : 97%.
2. Sistem respirasi
Respirasi 22x/menit, SPO2 : 97%. Berdasarkan hasil inspeksi bahwa pasien tidak sesak,
tidak ada lesi dihidung, ketika dipalpasi tidak ada nyeri di hidung, pergerakan rongga
dada simetris, tidak sianosis. Didapatkan suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas
tambahan.
3. Sistem pencernaan
Berdasarkan hasil inspeksi pada mulut didapatkan hasil bahwa rongga mulut bersih, tidak
ada lesi atau bau mulut, tidak ada pembengkakan pada tonsil, gigi dan gusi lengkap.
Berdasarkan hasil palpasi didapatkan refleks menelan normal.
4. Sistem endokrin
Tidak ada kelainan pada sistem endokrin.
GDS: 276
 5. Sistem eliminasi/perkemihan
Frekuensi BAK ±4-5 x/hari pasien menggunakan pampers ketika ditanya BAK lancar
tidak tersendat-sendat.

6. Sistem integumen
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi didapatkan bahwa warna kulit sawo matang, kulit
kering, turgor kulit elastis.
7. Sistem persyarafan
Keadaan umum compos mentis, kesadaran GCS 15 = E(4), M(6), V(5), respon terhadap
stimulus normal. Orientasi waktu baik dengan ketepatan dalam orientasi waktu, tempat
dan orang. Fungsi memori baik
8. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5
Kekuatan otot kaki kanan dan kiri 3

Pemeriksaan Penunjang Obat

Oral
- OBH 3x1
- PCT tab 3x500 mg
- Curcuma 3x1
- Vit B6 3x1
Obat Suntik
- Ranitidine 2x1
- Ondansetron 2x1
- Levofloxacin 750mg
- Drip insulin 10-15 unit Kelipatan 5
Hasil laboratorium tanggal 23 November 2022

TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.8 11.7 – 15.5 g/dl

Lekosit 11.01 3.60 – 11.00 x10ˆ3/ul
Hematokrit 37 35 - 47 %
Trombosit 148 140 – 440 x10ˆ3/ul

HITUNG JENIS

Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 1 2–4 %

Batang 3 3–5 %
Segmen 67 50 – 70 %
Limfosit 28 25 – 40 %
Monosit 6 2-8 %

Anti HIV (Screening) Negatif Negatif

 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. S Usia : 52 Tahun

Bed/Ruang : Pav. Flamboyan No RM : 00309812
Diagnosa Medis : TB Paru dan DM Type II

NO DATA (SIGN SYMPTON) PENYEBAB (ETIOLOGI) MASALAH

(PROBLEM)

1. DS : Klien mengatakan Mycobacterium Tuberculosis bakteri

sesak ketika bernapas, ada
↓
batuk juga dan berdahak.
DO : mencapai alveolus
Bersihan Jalan
- Sputum berlebih Napas Tidak
- Frekuensi napas ↓ Efektif
berubah
terjadi reaksi antigen-antibody

terjadi pengeluaran secret / sputum

akumulasi secret dijalan napas

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

2. DS : Peningkatan glukosa dalam darah diatas Ketidakstabilan
- Klien mengatakan kadarglukosa dalam
normal atau tidak terkontrol
tidak mengetahui darah
memiliki riwayat
diabetes melitus ↓
- Klien mengatakan
sering kencing Insulin tidak bekerja secara efektif
DO : akibat terlalu tingiinya guladarah
- Kadarglukosa dalam darah
darah 276 mg/dl
↓

Ketidakstabilan kadarglukosa dalam

darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0149) berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Ketidak stabilan kadar glukosa dalam darah (meningkat) ditandai dengan GDS
meningkat D.0027
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S Usia : 52 Tahun
Bed/Ruang : Pav. Flamboyan No. RM :
00309812 Diagnosa Meis : TB Paru dan
DM Type II

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Kriteria Hasil Intervensi
1. Bersihan jalan napas Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
tidak efektif
(L.01001) (I.01011) Observasi
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
keperawatan diharapkan
kedalaman, usaha napas)
jalan napas membaik dengan
kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan
1. Produksi sputum (gurgling, mengi, wheezing,
menurun ronkhi kering)
2. Gelisah menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna)
3. Frekuensi Terapeutik
napas membaik 4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Berikan minum air hangat
6. Berikan oksigen
Edukasi
7. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak ada
kontraindikasi
8. Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
10. mukolitik, jika perlu
2. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan
glukosa dalam darah
asuhan keperawatan 3x24 Obervasi
jam diharapkan gula darah
klien berada pada rentang
normal, dengan kriria :
1. Pusing menurun (5)
2. Lelah/lesu menurun (5)
3. Kadar glukosa dalam
darah membaik (5)
4. Keluahan
kesemuatn pada jari-jari
kaki dan tangan
menurun (5)
Manajmen hipergllikemia (I.03115)
1. Indetifikasi situasi yang
meyebabkan kebutuhan
insulin meningkat
2. Monitor GDS
3. Monitor tanda/gejala hiperglikemia
4. Monitor frekuensi nadi
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian insulin
6. Kolaborasi pemberian cairan
IV (NaCl 0,9%)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Usia : 52 Tahun

Bed/Ruang : Pav. Flamboyan No. RM : 00309812
Diagnosa Medis : TB Paru dan DM Type II

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN PARAF & NAMA

KEPERAWATAN
DX PELAKSANA

1. Senin Observasi S : Klien mengatakan masih ada Tiara Amanda

28/11/22 1. Memonitor frekuensi, sesak ketika bernapas
irama, kedalaman dan O:
upaya napas E/F : RR : - Klien tampak sedikit sesak
23x/mnt - RR : 22x/mnt
2. Memonitor pola - SPO2 : 99%
napas E/F : RR : A : Masalah belum teratasi
23x/mnt (Takipnea) P : Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3
3. Memonitor saturasi
oksigen E/F : SPO2 : 97%
Terapeutik
4. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
E/F : Mencatat hasil
pemantauan respirasi
- RR : 23 x/mnt
- SPO2 : 97%
Edukasi
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
E/F : Klien mengerti apa
yang dijelaskan oleh
perawat
6. Menginformasikan hasil
pemantauan
E/F : Klien mengerti apa
yang diinformasikan oleh
perawat mengenai hasil
pemantauan.
2. Senin Observasi S: Tiara Amanda
28/11/22 1. Mengindetifikasi - klien masih mengatakan
sering kencing
situasi yang
kekamarmandi
meyebabkan kebutuhan - klien mengatakan
insulin kesemutan pada kaki

meningkat O:

E/F : klien mengatakan - hasil GDS pada tanggal

28 November 2022 adalah
tidak pernah memeriksa 276mg/dl sebelum terapi
kondisi kesehatan pada insulin.
dirinya A:
2. Memonitor GDS - masalah ketidakseimbangan
E/F : (glukosa darah 276 kadarglukosa darah belum
teratasi
mg/dl)
P : lanjutkan intervensi nomor 2 dan 5
3. Memonitortanda/gejala
hiperglikemia
E/F : (kelemahan dan
kesemutan)
4. Memonitor frekuensi
nadi E/F : 94 x/menit
Kolaborasi
5. pemberian insulin (10
dan unit kelipatan 5)
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx Hari & Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan Tanggal
Bersihan Selasa, 29 S : Klien mengatakan sesak sudah berkurang. Tiara
Jalan napas Amanda
November O :
tidak efektif
2022 - RR : 21x/menit
- SPO2 : 99% (Tanpa nasal
kanul) A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
I:
1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas E/F : RR : 21 x/mnt
2. Memonitor pola napas
E/F : RR : 21x/mnt (Takipnea)
3. Memonitor saturasi oksigen E/F : SPO2 :
99%
E:
S : Pasien mengatakan sesak sudah berkurang
tidak seperti kemarin
O:
- RR : 21x/menit
- SPO2 : 99% (Tanpa nasal
kanul) A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi,
1,2,3 R :
Ketdakstabilan Selasa, 29 S Tiara
kadar glukosa Amanda
November
dalam darah - klien masih mengatakan masih
2022
sering kencing kekamarmandi
- klien mengatakan kesemutan pada
kaki kadang-kadang

O
- hasil GDS pada tanggal
29 Novemberr 2022 adalah 240mg/dl
sebelum terapi insulin.

A: Masalah ketidakseimbangan

kadarglukosa darah belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi nomor 2 dan 5

I:

2. Monitor GDS
E/F : hasil gds 258 mg/dl
5. Kolaborasi pemberian insulin
E/F : pemberian insulin 10 unit

E:

S : klien mengatakan kadang kesemutan

masih ada dan masih sering kencing

O : hasil gds 258 mg/dl gula darah masih

dalam keadaan ↑

A : masalah ketidakseimbangan kadar

glukosa darah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi no 2 dan

5R:-