OLE}!:
AhISA NASIiY1
’ l44202121fi•i
Ct INSTITUSI
OLEH:
ANISA
KASIM
14420212155
CI LAHAN CI INSTITUSI
(.............................) (.............................)
I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.W No RM : 167213
Tempat/Tanggal lahir : 03-11-1975 Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Bugis
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Deppasawi dalam
Tanggal masuk RS : 22 Maret 2022 Ruangan : Baji Dakka
Golongan darah : - Sumber info : Keluarga dan Pasien
b. Diagnosa medik
a. Riwayat perawatan :
Genogram:
: Pasien : Meninggal
: Garis Pernikahan
G1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien dan telah lama meninggal
dunia karena penyebab yang tidak diketahui
G2 : pasien berada di generasi ke 2, pasien merupakan anak ke 3 dari 7 bersaudara, dan
saudara pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat retensi urine
G3 : dari hasil pernikahan pasien memiliki 1 orang putri dan 1 orang putra.
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
2. Harapan pasien terhadap : Pasien berharap agar bisa lekas sembuh, sehingga
4. Konsep diri
orang anaknya.
13. Kegiatan keagamaan/ibadah : Selama di rawat pasien tidak pernah melakukan ibadah.
a. Kulit / integumen
2. Palpasi : turgor kulit kembali < 3 detik, dan tidak ada nyeri tekan
pada kulit.
c. Kuku
1) Inspeksi : Bentuk kuku cembung dan pendek kuku tampak bersih.
2) Palpasi : CRT < 3, tidak ada nyeri tekan
b. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : Kelopak mata tampak simetris, konjungtiva merah muda,
sklera putih, kedua pupil isokor, refleks cahaya (+), bola mata dapat
mengikuti 8 arah pergerakan jari pemeriksa, tidak tampak adanya sekret,
fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
c. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi : Hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri dan kanan,
tidak tampak adanya mukus/sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan.
d. Telinga / pendengaran
1) Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak pecah-pecah dan tidak ada
stomatitis, terdapat cariers gigi, jumlah gigi tidak lengkap, warna lidah
merah muda.
f. Leher
i. Dada :
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan, tidak ada krepitasi,
taktil dan vocal fremitus vibrasinya sama: hasil vibrasi dada kiri dan kanan
sama keras, apeks jantung teraba di ICS ke 4-5.
4) Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada dada kiri dan kanan, bunyi
S1 dan S2 pada jantung tunggal dan reguler, tidak terdengar adanya bunyi
tambahan.
j. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk perut tampak agak buncit dan bersih, tidak tampak
adanya lesi, terdapat bekas operasi.
Ekstermitas atas
3) Perkusi : Refleks bisep dan trisep kanan +/+ dan kiri +/+
Ekstermitas bawah
Pemeriksaan Urine
Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan
Warna Kuning Kuning muda
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.015 1.005-1.035
pH 8 5.0-7,5
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Darah/Hb Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
* Sel Epitel 1-2 0-5
*Eritrosit 0-2 0-3
*Leukosit 0-1 0-5
*Bakteri Negatif Negatif
*Kristal Negatif Negatif
5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. IVFD RL 20 tpm
(cairan infuse untuk menambah elektrolit tubuh)
b. Injeksi Ranitidine 50 g/IV
(obat yang bekerja dengan cara mengurangi jumlah asam yang dibuat dalam
perut
c. Injeksi ketorolac 30 mg/IV
(golongan obat anti nyeri yang digunakan untuk mengatasi peradangan).
d. Drip neurobion amp/24 jam/IV
(suplemen multivitamin yang mengandung vitamin B1, B6, dan B12)
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DS :
- Pasien mengatakan inigin berkemih dan sulit untuk
BAK dan nyeri saat BAK Peningkatan tekanan uretra Retensi Urine
- Apasienmengalami sensasi penuh pada kandung
kemih
DO :
1. Frekuensi ingin berkemih sering namun sedikit
2. Nyeri perut bagian bawah hilang timbul,
3. TD : 120/80
4. Pasien memiliki riwayat operasi
DS :
Krisis situasional Ansietas
Pasien mengatakan merasa cemas dan khawatir
dengan kondisi yang dialaminya
DO :
1. Sesekali pasien tampak murung dan gelisah
2. Frekuensi napas meningkat, P = 27 x/menit
PRIORITAS DIAGNOSA
a. Retensi urine berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra
b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Senin/21 Maret 2022 Ansietas berhubungan 1. ciptakan suasana terapeutik untuk S : Pasien mengatakan sedikit lebih
(10.00) dengan krisis situasional menumbuhkan kepercayaan temani tenang
pasien untuk mengurangi kecemasan O:
2. Informasikan secara factual - Pasien tampak lebih tenang
mengenai diagnosis, pengobatan, - Pasien tidur dengan nyenyak
dan prognosis
3. 1anjurkan keluarga untuk tetap A : Masalah teratasi
Bersama pasien, P : Intervensi dihentikan , pasien
4. kolaborasi pemberian obat anti dipulangkan
ansietas