LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI

(NERS)
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. M
DENGAN POST OP DEBRIDEMENT ORIF DI RUANG MAWAR
RSUD KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2022

DISUSUN OLEH:

RESTI RIZQIAH NUR’AINI

220510018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BANTEN
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH PADA TN. M DENGAN POST OP DEBRIDEMENT ORIF DI RUANG
MAWAR RSUD KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2022

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan penguji/CI lapangan dan
akademik

Program Studi Profesi Ners Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, November 2022

Pembimbing Materi Pembimbing lapangan/CI

(Ela Susilawati, S.Kp, M.Kep) ( )

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Resti Rizqiah Nur’Aini

NIM : 220510018

Tanggal pengkajian : 8 November 2022

Ruangan : Pav. Mawar

PENGKAJIAN

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Klien
a. Nama : Muhammad Harits
b. Usia : 5 Mei 2000 (22 Tahun)
c. Alamat : Kp. Sepatan RT 05/01 kel. sepatan
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Swasta
g. Status pernikahan : Belum Menikah
h. Suku bangsa : Indonesia
i. NO RM : 00309650

2. Keluarga/penanggung jawab
a. Nama : Siti Solihati
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Hubungan dengan klien : Orang tua (ibu)

3. Waktu masuk rumah sakit

a. Tanggal : 5 November 2022
b. Waktu masuk RS : 17.00 WIB
c. Kesadaran : GCS 15 (composmentis)
d. Nadi : 70x/menit
e. Masuk dari ruang : IGD
f. TD : 120/80 mmHg
g. RR : 20x/menit
B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Diagnosa Medis : Post Op Debridement Orif

2. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri
3. Riwayat penyakit sekarang : Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 08 november
2022, didapatkan bahwa klien mengatakan post kecelakaan lalu lintas naik motor jatuh
sendiri. Terdapat fraktur dari hasil rontgen terdapadat fraktur di tangan kiri jari telunjuk
dan jari manis, Keluhan klien saat ini nyeri pada bagian tangan dan jari karena post op.
- P : nyeri post op ditangan kiri jari telunjuk dan jari manis
- Q : nyeri seperti cenat-cenut
- R : nyeri dibagian tangan kiri
- S : skala 5
- T : nyeri hilang timbul
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
a. Dirawat di RS sebelumnya : Tidak
b. Operasi yang pernah dijalani : Tidak Ada
c. Alergi makanan dan obat : Tidak ada alergi makanan maupun obat
d. Kesehatan keluarga : Tidak Ada

C. PENGKAJIAN SISTEM

1. Pola biologis & psikologis :

No Pola Sebelum Sakit Selama sakit

1. Nutrisi Frekuensi makan 3x/hari Selama dirawat dirumah
(6-8 sendok makan) sakit pasien mengatakan
nafsu makan berkurang
Minum Kurang lebih 2 2x/hari (3-4 sendok makan)
Liter/hari (4-5 gelas)
Pasien mengatakan minum
sebanyak 1.5 Liter/hari (3-4
 gelas)
2. Eliminasi BAB Lancar warna Pasien mengatakan belum
kuning dan tidak ada BAB saat dirumah sakit
darah 1x/hari Pasien mengatakan BAK
BAK Lancar frekuensi lancar menggunakan pispot
tidak dapat didihitung dengan frekuensi 5x/hari
karena tergantung dari
banyak atau sedikitnya
minum
3. Istirahat tidur Tidur nyenyak tidak ada Pasien mengatakan tidur
gangguan, waktu tidur seperti biasa nyenyak dan
malam 8jam/hari lebih banyak tidur selama di
RS 9jam/hari
4. Aktivitas dan latihan Menjalankan Aktivitas Pasien mengatakan aktivitas
Sehari-hari dengan dibantu sebagian oleh
bekerja keluarga
5. Personal Hygine Pasien mandi 2x/hari Selama dirumah sakit pasien
mampu melakukan mandi 2x/hari hanya dilap
kebersihan diri sendiri dengan handuk basah oleh
keluarga

2. Aspek Psikososial

1. Pola Komunikasi Saat dilakukan pengkajian pasien mengerti

apa yang ditanyakan oleh perawat
2. Afek/emosi Pasien tenang
3. Orientasi Pasien Mampu menjawab pertanyaan tentang
hari, waktu, tempat dan alamat
4. Orang paling dekat dengan klien Pasien paling dekat dengan ibunya
5. Konsep Diri 1. Identitas
 Pasien mengatakan namanya Tn. M
pasien mengatakan sudah bekerja
2. Citra Tubuh
Pasien mengatakan takut karena
penyakitnya tapi tetap mengikuti proses
pengobatan dikarenakan ingin sembuh
3. Harga diri
Pasien mengatakan menerima yang telah
terjadi kepada dirinya
4. Peran
Pasien mengatakan sudah menjadi anak
yang baik berbakti sama orangtua,
berhubungan baik dengan keluarga dan
teman-temannya
5. Ideal Diri
Klien ingin cepat sembuh dan pulang

3. Hasil Pengkajian sistem

1. Sistem Kardiovaskular
Dari hasil inspeksi didapat konjungtiva tidak anemis, mukosa mulut lembab.
Berdasarkan hasil palpasi tidak ada nyeri , TD : 120/80 mmHG, N : 85 x/menit,
S : 36,0°C,
RR : 20 x/menit
2. Sistem respirasi
Respirasi 20x/menit. Berdasarkan hasil inspeksi bahwa pasien tidak sesak,
pergerakan rongga dada simetris. Didapatkan suara nafas vesikuler dantidak ada
suara nafas tambahan
3. Sistem Pencernaan
pada mulut didapatkan hasil bahwa rongga mulut bersih, tidak ada lesi atau bau
mulut, tidak ada pembengkakan pada tonsil, gigi dan gusi lengkap, berdasarkan
 hasil palpasi didapatkan refleks menelan normal, berdasarkan hasil inspeksi pada
abdomen didapatkan tidak ada pembengkakan
4. Sistem eliminasi/perkemihan
Frekuensi BAK 5x/hari
5. Sistem Integumen
Berdasarkan hasil inspeksi terdapat lesi pada muka, luka post OP dibagian tangan
kiri pada jari telunjuk dan jari manis dan terdapat juga luka dikaki. Dan hasil
palpasi terdapat nyeri tekan pada luka post OP
6. Sistem persyarafan
Keadaan umum compos metis, kesadaran GCS 15 respon terhadap stimulus
normal. Orientasi waktu baik dengan ketepatan dalam orientasi waktu, tempat
dan orang. Fungsi memori baik.
7. Sistem muskuloskeletal
Berdaarkan hasil inspeksi dan palpasi Kekuatan otot normal
Nilai kekuatan otot :
5 5
5 5

D. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 5 November 2022

Swab antigen SARS-CoV-2 : Negatif

Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 5 Oktober 2O22

Terdapat fraktur pada jari telunjuk dan jari manis

Obat-obatan

Nama obat Dosis Kegunaaan

Ketorolac 3 x 30 mg Obat yang digunakan
untuk meredakan
nyeri sedang hingga
berat
Cefriaxone 2 x 1 gr Obat yang digunakan
untuk mengatasi
infeksi bakteri
Gentamisine 2 x 80 gr Obat yang digunakan
untuk infeksi bakteri
seperti infeksi pada
tulang atau kulit

ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS: Tindakan Nyeri Akut

klien mengatakan nyeri pada luka post operasi Orif
oprasi tangan kiri pada jari telunjuk dan
jari manis
post oprasi
DO: Orif
1. Klien meringis
2. Posisi menghindari nyeri
luka insisi
3. P : nyeri post op ditangan kiri pada daerah
jari telunjuk dan jari manis fraktur
Q : nyeri seperti cenat-cenut
R : nyeri dibagian tangan kiri Nyeri Akut
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul

2 DS : Tindakan Gangguan
Klien mengatakan terdapat Kerusakan operasi Orif integritas
lapisan kulit kulit

DO : post oprasi
1. Nyeri Orif
2. kemerahan

luka insisi
pada daerah
fraktur
 Gangguan
integritas
kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Post Oprasi
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan post oprasi luka insisi pada daerah
fraktur
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. M

Usia : 22 Tahun
Diagnosa medis : Post Op Debridement Orif
No RM : 00309650
Bed/ruang : 7/4 (Pav. mawar)

NO Diagnosa Perencanaan
keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
(L.08066) (I.08238)
Setelah diberikan Observasi
asuhan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri karakteristik, durasi,
berkurang/terkontrol frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil intensitas nyeri
: 2. Identifikasi skala nyeri
Tingkat nyeri 3. Identifikasi respons
1. Kemampuan nyeri non verbal
menuntaskan 4. Identifikasi factor
aktivitas yang memperberat dan
meningkat (5) memperingan nyeri
2. Keluhan nyeri Terapeutik
menurun (5)
5. Berikan teknik
3. Meringis nonfarmakologis
menurun (5) untuk mengurangi rasa
4. Perasaan takut nyeri
mengalami Edukasi
cedera berulang
6. Ajarkan teknik
menurun (5)
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Gangguan Integritas Kulit Intervensi utama: perawatan
integritas
kulit
L.14125 luka (I.14564)

Setelah dilakukan Obervasi

tindakan asuhan
1. Indetifikasi penyebab
keperawatan diharapkan
gangguan integritas
kondisi luka post OP
kulit
dalam kondisi baik dan
2. Monitor tanda-tanda
tidak ada tanda-tanda
infeksi
infeksi, dengan kriteria
Terapeutik
hasil :
3. Ubah posisi tiap 2 jam
1. Kerusakan lapisan
jika tirah baring
kulit menurun (5)
4. Lakukan perawatan luka
2. Nyeri menurun (5)
3. Kemerahan Edukasi
menurun (5)
5. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Anjurkan makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
7. Kolaborasi Pemberian
antibiotik, jikaperlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. M

Usia : 22 Tahun
Diagnosa medis : Post Op Debridement Orif
No RM : 00309650
Bed/ruang : 7/4 (Pav. mawar)

No TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX &WAKTU (SOAP)
1. 08/11/2022 Observasi S: Resti
11.20 - 12.00 klien
Wib 1. Mengidentifikasi mengatakan
lokasi, nyeri pada luka
karakteristik, post oprasi
durasi,frekuensi, tangan kiri pada
kualitas, jari telunjuk dan
intensitas nyeri jari manis
E/F: nyeri hilang
timbul nyeri O:
dirasakan di
- P : nyeri
Tangan kiri pada
post op
jari telunjuk dan
ditangan kiri
jari manis
jari telunjuk
rasanya seperti
dan jari
cenat-cenut
manis
2. mengidentifikasi Q :
skala nyeri nyeri
E/F: skala nyeri seperti
5 cenat-
3. mengidentifikasi cenut
respons nyeri R :
non verbal nyeri
E/F: klien dibagian
tampak posisi tangan
tidur terlentang kiri
dan terkadang S :
meringis skala 5
4. mengidentifikasi T :
factor yang nyeri hilang
 memperberat dan timbul
memperingan - Klien tampak
nyeri berbaring di
E/F: klien tidur tempat tidur
dengan posisi terkadang
terlentang untuk meringis skala
meringankan nyeri 5 sebelum
nyeri diberikan
Terapeutik Ketorolac
A:
5. Berikan teknik
nonfarmakologis Nyeri belum
untuk teratasi
mengurangi rasa P:
nyeri lanjutkan
(mendengarkan intervensi 2,3,6,7
musik)
E/F :
Mendengarkan
musik untuk
mengurangi
nyeri
Edukasi
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri (teknik
relaksasi nafas
dalam)
E/F :
Klien mengikuti
melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam
Kolaborasi
7. Kolaborasi
pemberian
analgetik
(Ketorolac)
E/F :
Nyeri berkurang
setelah diberikan
obat ketorolac
2 08/11/2022 Obervasi S : klien mengatakan Kaka
12.10 – 13. masih mengeluh perawat
1. Mengindetifikasi nyeri pada luka OP
00 Wib penyebab gangguan
integritas kulit (post O : Kondisi luka post
OP tangan kiri pada OP dan jahitan
jari telunjuk dan jari terlihat bersih tapi
manis). masih ada nyeri,
E/F: adanya luka kemerahan dan
insisi post OP. sedikit bengkak.
2. Memantau tanda-
tanda infeksi A : gangguan
E/F: adanya nyeri dan integritas kulit belum
kemerahan teratasi.
Terapeutik
P : Intervensi
3. Melalakukan dilanjutkan
perawatan luka post 1,2,3,4,5,6,7
oprasi.
E/F: kondisi balutan
luka terihat rapih dan
bersih setelah
perawatan luka.
Edukasi
4. Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi.
E/F: menjelaskan
adanya tumor, dolor,
color, rubor dan
fungsio lesa.

Kolaborasi

5. Pemberian antibiotik
(obat gentamisine)
E/F : Obat antibiotik
untuk infeksi kulit
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. M

Usia : 22 Tahun
Diagnosa medis : Post Op Debridement Orif
No RM : 00309650
Bed/ruang : 7/4 (Pav. mawar)

No Catatan
Diagnosa Tangga/Waktu Paraf
DX Perkembangan
1. Nyeri Akut 09 November S : klien mengatakan Resti
nyeri nya berkurang
berhubungan 2022
09.00 - 09.30 Wib O:
dengan Post
Oprasi - P : nyeri post
op ditangan kiri
jari telunjuk dan
jari manis
Q :
nyeri seperti
cenat-cenut
R : nyeri
dibagian tangan
kiri
S : skala 3
T : nyeri hilang
timbul

A : nyeri akut teratasi

sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi
pemberian obat
analgetik
I:
 - Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi
pemberian obat
analgetik
E : Skala nyeri
berkurang menjadi 3 dan
wajah klien tampak
tenang
R=-
2. Gangguan integritas 09 November 2022 S : klien mengatakan Kaka
kulit berhubungan 09.40 – 10.30 WIB nyeri timbul apabila ada perawat
dengan luka insisi pergerakan berlebih pada
post oprasi tangan sebelah kiri.

O = Kondisi luka post

OP dan jahitan terlihat
bersih dan rapih tapi
masih lembap dan masih
kemerahan.

A : integritas kulit
teratasi sebagain.

P : Lanjutkan intervensi
edukasi monitor tanda-
tanda infeksi, rubah
posisi setiap 2 jam
sekali, perawatan
luka/ganti balutan luka.
Anjurkan makanan
tinggi kalori dan protein

I : melakukan perawatan
luka dan observasi luka
pada area insisi OP
tangan kiri pada jari
telunjuk dan jari manis
E : luka post OP di
tangan kiri pada jari
telunjuk dan jari manis
sudah mulai kering
sedikit kemerahan.
R=-