KLINIK PRATAMA RAWAT INAP (KPRI)

RUMAH SEHAT CIKEAS

Jl. Letda Natsir, Cikeas – Bogor
E-mail: rscikeas01@gmail.com
Telp: 021 8248 4261, Wa: 082119000261

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK RAWAT INAP RUMAH SEHAT CIKEAS
Nomor: 003/SK-RSC/I/2023

TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN
KPRI RUMAH SEHAT CIKEAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA KLINIK RAWAT INAP RUMAH SEHAT CIKEAS

Menimbang : a. bahwa KPRI Rumah Sehat Cikeas sebagai salah satu

fasilitas Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat, sehingga dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang profesional, bermutu sesuai
dengan standar yang ditentukan dan aman untuk pasien,
staf klinik dan pengunjungnya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
di atas, maka dalam pelaksanaannya perlu ditetapkan
Kebijakan Penyelenggaraan Kesehatan Perorangan KPRI
Rumah Sehat Cikeas melalui Surat Keputusan Kepala
KPRI Rumah Sehat Cikeas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 taun 2014
tentang Tenaga kesehatan
3. Undang-Undang No. 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
01Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Perorangan;
6. .Peraturan Menteri Kesehatan No 58 Tahun 2012 tentang
 PraktikPerawat Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 9 Tahun 2014 Tentang
Klinik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 25 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pemeriksaan Laboratorium Untuk Ibu
Hamil,Bersalin, Dan Nifas Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Dan Jaringan Pelayanannya;
9. Keputusan Menteri Kesehatan No 62 tahun 2015 tentang
panduan praktik Klinis Bagi Dokter Gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 89 Tahun 2015 tentang
upaya kesehatan gigi dan mulut;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
42Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan
MenteriKesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik MandiriDokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal
BidangKesehatan
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi;
15. Peraturan Menteri Kesehatan No 47 Tahun 2018 Tentang
Pelayanan Kegawatdaruratan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
26 Tahun2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 38Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
17. .Peraturan Menteri Kesehatan No 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan No 24 Tahun 2022 Tentang
Rekam Medis;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN KESEHATAN
PERORANGAN KPRI RUMAH SEHAT CIKEAS
Pertama : Memberlakukan Kebijakan Penyelenggaraan Kesehatan
Perorangan sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini;
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini di
bebankan pada Anggaran KPRI Rumah Sehat Cikeas;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : CIKEAS
PADA : 20 JULI 2023

KEPALA KPRI RUMAH SEHAT

CIKEAS,

Agnesia Priscilla Palar

A.PENDAFTARAN PASIEN
1. Jam bukan pendaftaran dan rekam medis KPRI Rumah Sehat Cikeas adalah:
- Senin-Minggu: a. 07.50-12.00 WIB
b. 13.00-18.00 WIB
c. 19.00-06.00 WIB
2. Jam buka pelayanan KPRI Rumah Sehat Cikeas adalah:
- Senin-Minggu: a. 08.00-12.00 WIB
b. 13.00-18.00 WIB
c. 19.00-06.00 WIB
3. Pendaftaran dilakukan sesuai prosedur
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria : minimal lulusan
SMA,dapat mengoperasikan computer, masa kerja minimal 1 tahun.
5. Pelayanan pendaftaran KPRI Rumah Sehat Cikeas memprioritaskan lansia, ibu hamil, penyandang
disabilitas dan anak usia di bawah 5 tahun dan kegawatdaruratan yang bisa ditangani di klinik.\
6. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
7. Distribusi rekam medis ke unit layanan dilakukan oleh petugas rekam medis
8. Hambatan yang mungkin terjadi selama pelaksanaan layanan harus di identifikasi
9. Identifikasi pasien harus dipastikan minimal dengan cara sebagai berikut: nama pasien, jenis
kelamin, alamat, agama,tanggal lahir, pasien umum/JKN dan mencantumkan nomor KTP/KK/BPJS
10. Informasi yang tersedia di tempat pendaftaran:
a. Jam buka pelayanan
b. Jenis-jenis pelayanan
c. Alamat Rumah Sakit rujukan dan Nomor telepon
d. Alamat laboratorium rujukan
e. Denah Klinik
f.. Bagan alur pendaftaran
g. Hak dan kewajiban pasien
h. Petunjuk arah unit pelayanan
11. Segala informasi yang disampaikan petugas kepada pasien harus dievaluasi sesuai prosedur
12. Hak dan kewajiban pasien diinformasikan kepada seluruh pasien beserta keluarganya
13. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dilakukan sesuai dengan prosedur klinis
14. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, social,spiritual
dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
15. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan memperhatikan efisiensi
sumber daya
16. Pelibatan pasien atau keluarga dalam menyusun rencana klinis , oleh karena itu pemberi layanan
klinis harus:
a) Melibatkan pasien atau keluarga dalam menyusun rencana layanan klinis yan akan diberikan
kepada pasien
b). Menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan diberikan
c). Memberikan Pendidikan dan penyuluhan kesehatan mengenai penyakit yang diderita pasien
d) Memberikan informed consent sebagai bukti tertulis telah dilakukan pelibatan pasien atau keluarga
dalam penyusunan rencana layanan klinis
17. Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang harus sesuai dengan
kebutuhan pasien
18.Pelayanan medis dilakukan oleh tenaga kompeten dan sesuai dengan standar profesi
19. Pelayanan KPRI Rumah Sehat Cikeas sangat menjaga privasi pasien, untuk menghormati hak
pasien yaitu dengan menyediakan ruangan khusus konsultasiyang tertutup, dan memberi sekat/korden.

B. PENGKAJIAN , KEPUTUSAN DAN RENCANA PELAYANAN

1. Pengkajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten ,
keperawatan/kebidanan dan tenaga pemberi asuhan lainnya
2. Kajian awal hanya dilakukan pada pasien baru
3. Isi kajian awal meliputi status fisik, psikososial, spiritual, riwayat kesehatan pasien,riwayat
penggunaan obat,status gizi, pasien, kajian medis,kajian keperawatan, kajian kebidanan dan kajian
lain olehtenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
4. Proses kajian dilakukan mengacu pada standarprofesi dan standar asuhan keperawatan dan
kebidanan
5. Kajian ulang perkembangan pasien dievaluasi secara berkaladengan menggunakan form Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
6. Dalam layanan klinispemeriksaan penunjang diagnostic, tindakan,atau pemberian obat yang sudah
dilaksanakan harus dimasukkan dalam dokumen rekam medis supaya tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
7. Pelaksana pelayanan dilaksanakn oleh petugas medis dan paramedic dilakukan setiap hari.
8. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan dan profesi kesehatan lain wajib diidentifikasi
dan dicatat dalam rekam medis:
a. S (Subjektif) :data subjektif berisi data dari pasien melalui anamnesa ( wawancara) yang
merupakan ungkapan langsung
b. O (Objektif): data objektif berisi data dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
c. A( Assesment): Analisi dan interpretasi berdasarkan data yang terkumpul, kemudian dibuat
kesimpulan yang meliputi diagnose, antisipasi diagnosis masalah atau masalah potensial, serta perlu
tidaknya dilakukan tindakan segera
d.P(Plan): Perencanaan merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan
mandiri, kolaborasi, diagnosis atau laboratorium serta konseling tindak lanjut
9.Jika dilakukan pelayanan secara tim,tim kesehatan interprofesi harus tersedia
10. Tim kesehatan interprofesi terdiri dari:
a. Dokter Umum
b. Dokter Gigi
c. Perawat/ bidan
d. Petugas laboratorium
e. Petugas gisi
f. Petugas farmasi
11. Pelimpahan tugas dan wewenang baik dalam kajian atau keputusan layanan harus melalui proses
pelimpahan tugas dan wewenang
12. Pelimpahan tugas dan wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan professional yang memenuhi
persyaratab
13. Jika dibutuhkan layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan dan pelaksanaan layanan
disusun secara kolaboratif dalam tim interprofesi
14. Proses kajian, perencanaan dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan yang memadai
dan tempat yang memadai sera menjamin keamanan pasien dan petugas
15. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatanharus diinformasikan kepada pasien
16. Rencana layanan medis harus dicatat dalam rekam medis
17. Pelaksaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
18.. Rencanan layanan klinis harus memberikan pendidikan/penyuluhan kepada pasien

C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative
2. Pelaksanaan layanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan masyarakat serta mendukung
program prioritas nasional, pelaksanaan layanan dipantau secara berkesinambungan
3. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prsoedur pelayanan klinis
4.Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputl: pelayanan medis keperawatan, kebidanan, dan
pelayanan profesi kesehatan yang lain.
5.Pelaksanaan layanan dan perkembangan kondisi pasien harus dicatat dalam rekam medis.
6.Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
7.,Dokter menentukan diet nutrisi sesuai jenis penyakit pada pasien rawat inap.
8.Petugas gizi memberikan informasi tentang hal-hal yang harus diperhatikan pasien dan atau
keluarga terkait gizi yang berhubungan dengan kondisi kesehatan pasien.
9.Penyiapan, penyimpanan dan pendistribusian makanan yang telah diproduksi berdasarkan jumlah
dan jenis diet pasien dilakukan oleh petugas
10.Identifikasi kebutuhan_gizi pasien dilakukan sesuai dengan prosedur asuhan gizi.
11. Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam penyediaan makanan sesuai dengan kajian kebutuhan
pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan petugas.
12.Tindakan medis/ pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan kepada pasien sebelum
pemberian Informed consent yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien.
13.Bila terjadi penolakan pasien tentang rencana layanan/pengobatan sesuai dengan penyakit yang di
derita disertai dengan pengisian Informed consent sebagai bukti bila terjadi perselisihan yang timbul
akibat penolakan pasien tersebut.
14.Pemberian informasi dan persetujuan pasien ( Informed Consent) wajib di dokumentasikan di
dalam rekam medis.
15.Informed Consent harus dimonitor,di evaluasi dan ditindak lanjuti
16.Evaluasi informed Consent dilakukan şesuai prosedur oleh tim mutu dan tim audit
17. Penanganan kasus-kasus Gawat Darurat dan Kasus Gawat Tidak Darurat

a. Kasus Gawat Darurat yang ditangan di KLINIK PRATAMA RAWAT INAP RUMAH
SEHAT CIKEAS, diantaranya:

1) Penurunan kesadaran/ syncope dengan penyebab yang jelas

2) Kecelakaan dengan tidak ada penurunan kesadaran dan tanda Vital

3) Kejang demam sederhana

4) Perdarahan dengan sebab yang jelas
5) Status Asmatikus
6) Cardiac arrest
7) Combustio grade I-II luas < 25%
8) Cidera Otak Ringan
9) Kedaruratan psikiatri (tindakan kekerasan atau agitasi, withdrawal dan intoksikasi zat,
bunuh diri, kekerasan domestik, kekerasan terhadap anak dan Iansia, serta perkosaan.)
b. Kasus Gawat Tidak Darurat
1) Nyeri abdomen
2) Fraktur eksremitas
3) Preeklamsi ringan
4) Asfiksia neonatorum ringan
5) Abortus imminens dan complete
18.Gawat darurat dibedakan berdasarkan triase:
 1) Merah(kode/ prioritas l) : Pasien kategori prioritas utama pengobatan dengan kondisi yang
memerlukan pengobatan dengan segera karena berada dalam kondisi yang sangat kritis yaitu
tersumbatnya jalan nafas, dyspnoe, pendarahan, syok,hilang kesadaran.

2) Kuning (kode/priontas II) : Pengobatan pasien dapat ditunda untuk beberapa jam dan tidak
akan berpengaruh terhadap nyawanya dan tanda-tanda vital stabil.

3) Hijau(kode/ prioritas III) : Pasien kategori ringan dengan mayoritas korban luka yang dapat
berjalan sendiri,mereka dapat melakukan rawat jalan.

4) Hitam (DOA): Pasien yang ketika diterima telah meninggal.

19. Pelayanan kasus resiko tinggi yang dapat ditangani di KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
RUMAH SEHAT CIKEAS adalah :
1) lbu hamil risiko tinggi pada waktu ANC
2) IMS (Gonorrhea, herpes genitalis dan sifilis)

3) Parotitis

4) Varicella

5) Herpes simplek

20.Tindakan bedah minor yang dapat dilakukan dl KLINIK PRATAMA RAWAT INAP RUMAH
SEHAT CIKEAS adalah:
A. Tindakan bedah minor yang bisa dilakukan di pelayanan Unit Gawat Darurat :
1) Insisi Abses diameter < 5 cm
2) Vulnus Appertum
3)Ekstraksi Kuku
4)Lipoma
5) Atheroma
6)Clavus

B. Tindakan bedah minor yang bisa dilakukan di pelayanan pemeriksaan Gigi dan Mulut :

1) Ekstraksi gigi susu

2) Ekstraksi gigi tetap tanpa komplikasi

3) Tumpatan sementara. tumpatan tetap

C. Tindakan yang bisa dilakukan dipelayanan Kesehatan Ibu dan KB

 1) Pasang Implant
2) Lepas Implant
3) Pasang IUD
4) Lepas IUD
5) Suntik KB
6) Lepas IUD
7) Suntik KB

D. Tindakan yang bisa dilakukan dipelayanan persalinan

1) Pertolongan Persalinan Normal
2) Rupture Perineal grade 1-2

21. Pasien dengan gangguan jiwa, lanjut usia atau dengan keterbatasan fisik dan pasien anak di
bawah umur, Informed consent dapat diwakilkan oleh orang tua/wali/ keluarga terdekat
22. Bila pasien tidak sadar, tidak didampingi oleh keluarga dan secara medis dalam keadaan gawat
dan atau darurat yang memerlukan tindakan medi tidak dipertukan persetujuan tindakan / informed
consent.

23. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus ditangani
dengan memperhatikan prosedur pencegahan infeksi.

24. Pemberian obat/ cairan intravena harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur.
25.Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang jelas.

26.Keluhan pasien/ keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan. dianalisis, ditindak lanjuti, dan
dievaluasi.

27. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,

perencanaan layanan. pelaksanaan layanan, pemberian obat/ tindakan. sampai dengan pasien
pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.

28.Pasien berhak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dengan

ketentuan petugas kesehatan sudah memberikan informasi yang sejelas-jelasnya tentang penyakit
dan alternatif tujuan pengobatan serta resikonya .

29.Jenis anastesi lokal yang bisa dilakukan di KLINIK PRATAMA RAWAT INAP RUMAH
SEHAT CIKEAS adalah anestesi topikal ( lidocain krim dan ethylchloride spray ) dan anestesi
infiltrasi ( lidocain 2%, Pehacain injeksi )
30.Pelayanan anastesi dan pembedahan harus dilakukan sesuai dengan prosedur.
31.Sebelum melakukan tindakan anastesi dan pembedahan, pasien wajib mengisi
informed consent
32.Pengisian informed consent oleh pasien atau keluarga diberikan tanpa paksaan, sesudah
mendapatkan informasi adekuat tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
33.Tindakan anastesi dan pembedahan dilaksanakan oleh Dokter umum, Dokter gigi,dan paramedis
yang berkompeten dengan pendelegasian wewenang
34.Melakukan monitoring status fisiologis sebelum. selama, dan sesudah pemberian anastesi lokal.
35. Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap status fisiologis pasien wajib
melaporkan setiap perkembangan pasien kepada dokter penanggung jawab pelayanan klinis pada
rawat inap.

36. Pemberian informasi atau konsultasi laktasi pada ibu hamil dan ibu menyusui tentang manajemen
laktasi yang benar dan harus dilakukan sesuai dengan prosedur yang ada.

D. RENCANA RUJUKAN/ PEMULANGAN

1. Pemberian pelayanan rawat inap paling lama 5 (lima) hari, apabila memertukan rawat inap
Iebih dari 5 (lima) hari pasien harus dirujuk secara terencana ke rumah sakit sesuai dengan
prosedur dan peraturan perundangan-undangan.
2. Penanggung jawab pemulangan pasien adalah dokter atau perawat/ bidan kompeten yang
mendapat pendelegasian wewenang
3. Pemulangan pasien segera ditindak Ianjuti oleh Dokter

4. Kriteria pemulangan pasien :

• Keluhan dan kegawatan pasien sudah teratasi.
• Diagnosa dan terapi sudah terlaksana.
• Keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien dalam batas normal.
• Asuhan keperawatan sudah terlaksana.
• Status gizi pasien sudah membaik
5. Dokter melaksanakan proses rujukan bila memenuhi kriteria TACC ( Time Age
Complication Comorbidity) berikut
Time: jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau melewati
Golden Time Standard
Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan risiko
komplikasi serta risiko kondisi penyakit yang Iebih berat
Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien.
Comorbidity: jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang dapat
meperberat kondisi pasien

Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi dokter
untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan
pasien.

6. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh dokter yang menangani.

7. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan Iain dan mengisi informed consent
Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu sesuai dengan prosedur.
8. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, klinik wajib memberikan alternatif penanganan yang
Iain.
9. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
10. Resume klinis meliputi: nama pasien,usia, jenis kelamin, kondisi klinis,prosedur/
tindakan yang telah dilakukan, diagnosa utama dan akhir, perjalanan penyakit,
prognosis, keadaan keluar klinik dan kebutuhan akan tindak lanjut.
11. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
12. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk dan pasien menandatangani formulir
persetujuan rujukan.
13. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas yang kompeten.
14. Pasien dengan kebutuhan khusus didampingi oleh petugas yang kompeten.
15 Kriteria merujuk pasien meliputi: pasien emergensi dengan triase kuning, merah.
16. Proses rujukan pasien emergensi harus sesuai dengan prosedur yang ada.

E .PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Klinik melakukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis sesuai dengan
peraturan perundang -undangan.
2 Pengelolaan Rekam Medis dilakukan oleh tenaga yang berkompeten
3. Rekam medis di klinik dipelihara dan terdokumentasi dengan balk
4. Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan yaitu:
• Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan Iain yang telah diberikan pada pasjen
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan/Informed consent

• Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari memuat
catatan dan dokumen yang sama dengan rekam medis rawat jalan dan
ditambahkan:

a. Catatan observasi klinis

b. Hasil pengobatan
c. Ringkasan pulang
d. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
Isi rekam medis untuk pelayanan gawat darurat meliputi:
 a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di fasilitas pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan

Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan *ayanan unit darurat dan

rencana tindak tanjut
Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut
d. Nama dan tanda tangan dokter umum atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan.
Dalam hal terjadi kesalahan datam melakukan pecatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
7. Efek samping Obat dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis
8. Dokter Umum,Dokter Gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung
jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis
9. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang berlaku di KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP RUMAH SEHAT CIKEAS sesuai ICD -X.

10. Klinik menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis dengan
mempertimbangkan kerahasiaan pasien.

11. Penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis dilaksanakan sesuai aturan.
12. Rekam medis pada klinik wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 ( dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.

13. Informasi tentang identitas,diagnosis, riwayat penyakit,riwayat pemeriksaan, dan riwayat

pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter umum, dokter gigi,tenaga kesehatan
tertentu,petugas pengelola dan penanggung jawab klinik serta semua karyawan klinik.
14. Penjelasan tentng isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh Dokter Umum atau Dokter Gigi
yang merawat pasien dengan izin terttulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.

15. Penanggung Jawab Klinik dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung
kepada pemohon tanpa izin pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
16. Penanggung Jawab Klinik bertanggung jawab atas kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

F. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP RUMAH SEHAT CIKEAS adalah:
a. HEMATOLOGI
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Hitung eritrosit
- Hitung trombosit
- Hitung lekosit
- Hitung jenis lekosit
- LED
b. KIMIA KLINIK
- Glukosa darah
- SGOT
- SGPT
- Asam Urat
- Ureum
- Kreatinin
- Trigliserida
- Cholestrol
- CK/ CKB
c. IMUNOLOGI
- Tes Kehamilan
- Golongan darah
- Widal
- HbsAg
- HIV
- Syphilis

d.URINALISA
- Makroskopis ( warna, kejernihan, bau, volume)
- pH
- Berat Jenis
- Protein
- Glukosa
- Bilirubin
- Urobilinogen
- Keton
- Nitrit
- Lekosit
- Eritrosit
- Mikroskopik ( sedimen)
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten,yaitu Ahli Tenaga Laboratorium
Medik sebagai penanggung jawab sekaligus sebagai pelaksana pelayanan laboratorium di KLINIK
PRATAMA RAWAT INAP RUMAH SEHAT CIKEAS.
3. Jam buka pelayanan laboratorium setiap hari, Pukul: 08.00-06.00 WIB
4. Hasil pemeriksaan harus diinterpretasioleh petugas yang terlatih dan berpengalaman.
5. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus dipandu dengan prosedur mulai
dari permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pemeriksaan sampai penyerahan hasil.
6. Monitoring kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sesuai
prosedur.
7. Evaluasi terhadap ketepatan waktu menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilakukan
sesuai prosedur.
8. Waktu penyampaian hasil laboratorium

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

NO JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
1 HEMATOLOGI ANALYZER Pemeriksaan hematologi rutin : 60 menit
a. Hemoglobin  Hemoglobin
b. Leukosit  Leukosit
c. Differential Count:  Hematokrit
 - Lymfosit  Trombosit
- Monosit Pemeriksaan hematologi lengkap : 120 menit
- Granulosit  Hemoglobin
d. Hematokrit/PCV  Leukosit
e. Trombosit  Hematokrit
f. Eritrosit  Trombosit
g. MCV  Eritrosit
h. MCH  Diff Count
i. MCHC  LED : 60 menit
j. RDW
k. MPV
l. PCT
m. PDW

2 KIMIA KLINIK Pemeriksaan dengan stik :

a. Gula darah puasa
b. Gula Darah 2 jam
Post Prandial (GDPP)
c. Gula darah Sewaktu Pemeriksaan dengan alat :
d. Asam Urat
e. Cholestrol Total
f. HDL Cholestrol
g. LDL Cholestrol
h. Trigliserida
i. CK/MB
j. Ureum
k. Kreatinin
 Glukosa Stik : 15 menit
 Cholesterol Total Stik : 15 menit
 Asam Urat Stik : 15 menit
 Glukosa : 35 menit
 Cholesterol : 30 menit
 Trigliserida : 30 menit
 Ureum : 45 menit
 Kreatinin : 45 menit
 HDL Kolesterol : 30 menit
 LDL Kolesterol : 30 menit
 Asam Urat : 30 menit
 SGOT : 45 menit
 SGPT : 45 Menit
 Ck/MB : 30 Menit

3 IMUNOLOGI
a. Golongan Darah Golongan darah : 10 menit
b. Widal Widal : 30 menit
c. HbsAg HbsAg : 30 menit
d. HIV HIV : 30 menit
e. Syphilis Syphilis : 30 menit
f. Antigen COVID-19 Antigen COVID-19 : 30 menit
4 URINALISA waktu pengerjaan Urine rutin : 45 menit
1. Urine Lengkap a. pH
a. Makroskopis ( warna, b. Berat Jenis
kejernihan, bau, c. Protein
volume) d. Glukosa
b. pH e. Bilirubin
c. Berat Jenis f. Urobilinogen
d. Protein g. Keton
e. Glukosa h. Nitrit
f. Bilirubin i. Lekosit
g. Urobilinogen j. Eritrosit
waktu pengerjaan urine lengkap: 60 menit
 h. Keton  Makroskopis ( warna, kejernihan, bau, volume)
i. Nitrit  pH
j. Lekosit  Berat Jenis
k. Eritrosit  Protein
l. Sedimen urine  Glukosa
(mikroskopik)  Bilirubin
 Urobilinogen
2. Tes Kehamilan  Keton
 Nitrit
 Lekosit
 Darah samar
 Sedimen urine (mikroskopik) : 15 menit

Tes kehamilan : 15 menit

9. Untuk pelaksanaan pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi harus dilaksanakan sesuai
prosedur.
10. Petugas pemeriksaan laboratorium wajib menggunakan alat pelindung diri dan mematuhi aturan
Kesehatan Keselamatan Kerja ( K3).
11. Bahan-bahan yang berbahaya dan beracun harus disimpan secara aman menurut ketentuan yang
berlaku.
12. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola sebagai imbah
infeksius.
13. Pengelolaan reagen wajib dilakukan sesuai prosedur.
14. Pengelolaan limbah harus ditampung di penampungan sementara untuk selanjutnya diambil oleh
Pihak ke-3
15. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien yang urgent atau
Gawat Darurat

NO JENIS PEMERIKSAAN WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 HEMATOLOGI Pemeriksaan hematologi rutin : 60 menit
a. Hemoglobin  Hemoglobin
b. Leukosit  Leukosit
c. Differential Count:  Hematokrit
- Lymfosit  Trombosit
- Monosit Pemeriksaan hematologi lengkap : 120 menit
- Granulosit  Hemoglobin
d. Hematokrit/PCV  Leukosit
e. Trombosit  Hematokrit
f. Eritrosit  Trombosit
g. MCV  Eritrosit
 Diff Count
 h. MCH  LED : 60 menit
i. MCHC
j. RDW
k. MPV
l. PCT
m. PDW

2 KIMIA KLINIK Pemeriksaan dengan stik :

a. Gula darah puasa  Glukosa Stik : 15 menit
b. Gula Darah 2 jam  Cholesterol Total Stik : 15 menit
Post Prandial (GDPP)  Asam Urat Stik : 15 menit
c. Gula darah Sewaktu Pemeriksaan dengan alat :
d. Asam Urat  Glukosa : 35 menit
e. CK/MB  Cholesterol : 30 menit
f. Cholestrol Total  Trigliserida : 30 menit
g. HDL Cholestrol
 Ureum : 45 menit
h. LDL Cholestrol
 Kreatinin : 45 menit
i. Trigliserida
j. CK/MB  HDL Kolesterol : 30 menit
k. Kreatinin  LDL Kolesterol : 30 menit
l. Ureum  Asam Urat : 30 menit
 SGOT : 45 menit
 SGPT : 45 Menit
 Ck/MB : 30 Menit

3 IMUNOLOGI Golongan darah : 10 menit

g. Golongan Darah Widal : 30 menit
h. Widal HbsAg : 30 menit
i. HbsAg HIV : 30 menit
j. HIV Syphilis : 30 menit
k. Syphilis Antigen COVID-19 : 30 menit
l. Antigen COVID 19
4 URINALISA waktu pengerjaan Urine rutin : 45 menit
Urine Lengkap a. pH
a. Makroskopis ( warna, b. Berat Jenis
kejernihan, bau, c. Protein
volume) d. Glukosa
b. pH e. Bilirubin
c. Berat Jenis f. Urobilinogen
d. Protein g. Keton
e. Glukosa h. Nitrit
f. Bilirubin i. Lekosit
g. Urobilinogen j. Eritrosit
h. Keton waktu pengerjaan urine lengkap: 60 menit
i. Nitrit a. Makroskopis ( warna, kejernihan, bau, volume)
j. Lekosit b. pH
k. Darah samar c. Berat Jenis
l. Sedimen Urine d. Protein
(Mikroskopik) e. Glukosa
f. Bilirubin
Tes Kehamilan g. Urobilinogen
h. Keton
i. Nitrit
 j. Lekosit
k. Darah samar
l. Sedimen urine (mikroskopik) : 15 menit

Waktu pengerjaan tes kehamilan : 15 menit

17. Monitoring dan penilaian ketepatan waktu petugas laboratorium dalam menyampaikan hasil
laboratorium pasien urgent atau gawat darurat agar segera dilakukan tindak lanjut dengan
menyampaikan hasil laboratorium tepat waktu.
18. Daftar nilai kritis laboratorium berdasarkan Pedoman Interpretasi Klinik Kementrian Kesehatan
Rakyat Indonesia 2011:
Nilai Kritis
Jenis Pemeriksaan
Batas Bawah Batas Atas
a. Hematokrit <20% >60%
b. Hemoglobin < 7 g/dl >20 g/dl
c. Leukosit - >30.000/mm3
d. Limfosit <500Ul -
e. Trombosit < 50.000/mm3 >1.000.000/mm3
f. Glukosa darah <50 mg/dl >600mg/dl
g. Asam Urat < 1mg/dl >20mg/dl
h. Cholestrol <50 mg/dl >500 mg/dl
i. Trigliserida <50 mg/dl >500 mg/dl
j. Ureum >150mg/dl
k. Creatinin >8mg/dl
l. SGOT >300UI
m. SGPT >300UI
19. Hasil pemeriksaan laboratorium klinis harus disampaikan segera kepada tenaga kesehatan yang meminta
dalam batas waktu paling lambat 1 jam setelah hasil diperoleh.
20. Jenis reagensia esensial yang terdapat di KLINIK PRATAMA RAWAT INAP RUMAH SEHAT CIKEAS
adalah sebagai berikut:

NO NAMA REAGEN KEMASAN BUFFER STOCK

1 SGOT KIT 1 KIT

2 SGPT KIT 1 KIT

3 UREA/BUN KIT 1 KIT

4 CREATININ KIT 1 KIT

5 URIC ACID KIT 1 KIT

6 CHOLESTEROL KIT 1 KIT

7 TRIGLISERIDE KIT 1 KIT

8 DILUENT BOX 1 BOX

9 LYSE BOTOL 1 BOTOL

10 PROBE CLEANSER BOTOL 1 BOTOL

11 ENZYMATIC CLEANSER BOTOL 1 BOTOL

12 STICK URINE 10 PARAMETER KIT 1 KIT

13 HCG STICK BOX 1 BOX

14 GOLONGAN DARAH KIT 1 KIT

15 WIDAL KIT 1 KIT

16 HbsAg BOX 1 BOX

17 EDTA CAIR BOTOL 1 BOTOL

18 RAPID HIV BOX 1 BOX

19 RAPID SYPHLIS BOX 1 BOX

20 ANTIGEN COVID-19 BOX 1 BOX

21 TABUNG K3 EDTA BOX 4 BOX

 22 STICK GLUCOSA NESCO BOX 2 BOX

23 STICK URIC ACID NESCO BOX 8 BOX

24 STICK CHOLESTEROL NESCO BOX 3 BOX

25 NaCl 0,9% BOTOL 1 BOTOL

26 Kapas ALCOHOL 70% BOX 1 BOX

21. Menyatakan kapan reagensia tidak tersedia ( batas buffer stock untuk melakukan pemesanan.
22. Perencanaan kebutuhan reagen harus berdasarkan kebutuhan pasien dan diajukan kepada Pimpinan KLINIK
PRATAMA RAWAT INAP RUMAH SEHAT CIKEAS minimal 1 bulan sekali atau sesuai kebutuhan
pasien.
23. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat dengan suhu yang sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
24. Petugas merotasi reagensia dengan sistem FEFO ( First Expired First Out) dan FIFO ( First In First Out) .
25. Untuk menjaga agar tidak terjadi reagen maka diberikan pelabelan dengan warna:
a) Hitam : sudah tidak boleh dipakai/sudah expired
b) Merah : tanggal kadaluwarsa kurang dari 3 bulan
c) Kuning : tanggal kadaluwarsa kurang dari 6 bulan
d) Hijau : tanggal kadaluwarsa lebih dari 6 bulan
26. Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium adalah berdasarkan pedoman
interpretasi data klinik Kemenkes RI tahun 2011 dan referensi alat/ vendor sebagai berikut:

NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

1 DARAH A. HEMATOLOGI Hb :
1. Hemoglobin  Bayi (8hari-1bulan) : 17-22
2. Leukosit g/dL
3. Differential  Anak (2bln-1 thn) : 11-16,5
Count: g/dL
 Lymfosit  Dewasa : 11-16,5 g/Dl
 Monosit Leukosit :
 Granulosit  Bayi (8hari-1bln) : 15-22
4. Hematokrit/ ribu/mikron
PCV  Anak (2bln-1 thn) : 5-12
5. Trombosit ribu/mikron
6. Eritrosit  Dewasa : 4-10 ribu/micron
7. MCV
8. MCH Trombosit : 100-300 ribu/mikron
9. MCHC Eritrosit :
10.RDW  Bayi : 6-7 juta sel/mikron
11.MPV  Anak : 4-5,2 juta sel/mikron
12.PCT  Dewasa : 3,8-5,8 juta sel/micron
13.PDW Hematokrit: 35-50%
14.LED LED :

B. KIMIA KLINIK Asam Urat POCT:

1. Gula darah
 Laki-laki : 3.5 – 7.7 mg/dL
puasa
 2. Gula Darah 2  Wanita : 2-6 mg/dL
jam Post Asam urat :
Prandial  Laki-laki : 3.6-7.2 mg/dl
(GDPP)  Wanita : 2.5-6.8 mg/dl
3. Gula darah Cholesterol POCT: 160 -200 mg/dL
Sewaktu Cholesterol :
4. Asam Urat  Batas aman : < 200mg/dl
5. Cholestrol Total  Resiko tinggi : 200-239 mg/dl
6. HDL Cholestrol  Tinggi : >240 mg/dl
7. LDL Cholestrol
8. Trigliserida Glukosa POCT : 20 – 600 mg/Dl
9. Kreatinin Glukosa :
10. Ureum  General : 75-115 mg/dl
11. CK/MB  PP : 90-140 mg/dl
12. SGOT Trigliserida : < 200 mg/dl
13. SGPT Ureum :
 Dewasa : 13-45 mg/dl
Kreatinin :
 Laki-laki : 0,6-1,4 mg/dl
 Wanita : 0,6-1,2 mg/dl
HDL :
 HDL rendah : < 40 mg/dl
 HDL tinggi : > 60 mg/dl
LDL : < 130 mg/dl
CK/MB : < 25 U/I
SGOT : < 45 U/I
SGPT : < 45 U/I

C. IMUNOLOGI/
SEROLOGI
1. Widal Widal : NEGATIF
2. HbsAG HbsAg : NEGATIF
3. HIV HIV : NON REAKTIF
4. Syphilis Syphilis : NON REAKTIF

2 URIN URINALISA
Urine Lengkap
a. Makroskopis Leukosit : NEGATIF
( warna, kejernihan, Nitrit : NEGATIF
bau, volume) Urobilinogen : NEGATIF
b. pH Protein : NEGATIF
c. Berat Jenis pH : NEGATIF
d. Protein Darah Samar : NEGATIF
e. Glukosa Berat jenis : NEGATIF
f. Bilirubin Keton : NEGATIF
g. Urobilinogen Bilirubin : NEGATIF
h. Keton Glukosa : NEGATIF
i. Nitrit Kristal : NEGATIF
j. Lekosit Warna : KUNING
k. Eritrosit Kejernihan : JERNIH
l. Kristal
m. Tes Kehamilan

3 CAIRAN IMUNOLOGI
NASOFARING a. Antigen COVID-19 Antigen COVID-19 : NEGATIF
 27. Monitoring dan penilaian ketepatan waktu petugas laboratorium dalam menyampaikan hasil
laboratorium pasien urgent atau gawat darurat agar segera dilakukan tindak lanjut dengan menyampaikan
hasil laboratorium tepat waktu.
28. Daftar nilai kritis laboratorium berdasarkan Pedoman Interpretasi Klinik Kementrian Kesehatan
Rakyat Indonesia 2011:
29. Bakuan mutu berupa pedoman tertulis yang dapat dijadikan pedoman kerja bagi tenaga pelaksana
laboratorium
30. Pengendalian mutu laboratorium dengan Pemantapan Mutu internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal ( PME)
31. Kalibrasi/ validasi instrument dilakukan oleh tenaga/pihak yang kompeten dan sesuai prosedur.
32. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan merupakan bagian dari program
peningkatan Mutu KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT CIKEAS .
33. Rujukan ke laboratorium luar dan Rumah Sakit bisa dilakukan apabila pemeriksaan yang diminta tidak
dapat dikerjakan karena alasan tertentu.
34. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya dilakukan sesuai prosedur.
35. Untuk bekerja di laboratorium dan mengetahui cara mengatasi bahaya di laboratorium maka harus
dilakukan manajemen laboratorium, bukti pelaksanaan resiko,identifikasi resiko,analisis dan tindak lanjut.
36. Dilakukan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru
maupun peralatan baru.

G. PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat harus dilakukan sesuai prosedur yang bertujuan
memantau ketersediaan dan penggunaan obat pada pelayanan kesehatan di klinik sesuai dengan kebutuhan
pasien
2. Petugas yang mengelola obat di KLINIK PRATAMA RAWAT INAP RUMAH SEHAT CIKEAS adalah.....
dibantu oleh
3. Penyediaan obat untuk menjamin ketersediaan jika terjadi kebutuhan obat yang meningkat atau sebelumnya
ada kekosongan harus dilakukan sesuai dengan prosedur.
4. Pelayanan farmasi di KLINIK PRATAMA RAWAT INAP RUMAH SEHAT CIKEAS adalah setiap hari
selama 24 jam.
5. Klinik menyediakan obat sesuai kebutuhan yang tercantum di formularium klinik.
6. Klinik mengevaluasi penggunaan obat serta kesesuaian peresepan dengan formularium sesuai standar
operasional prosedur.
7. Semua kegiatan pengobatan dan penulisan resep di KLINIK PRATAMA RAWAT INAP RUMAH SEHAT
CIKEAS dilaksanakan oleh Dokter Umum, Dokter Gigi sesuai kompetensinya dengan persyaratan sebagai
berikut:
a. Memiliki Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku.
b. Memiliki Surat Ijin Praktik di KLINIK PRATAMA RAWAT INAP RUMAH SEHAT CIKEAS
8. Penyediaan obat dan pengelolaan obat di KLINIK PRATAMA RAWAT INAP RUMAH SEHAT CIKEAS
oleh Apoteker.
9. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan melaksanakan penyediaan obat tidak dapt dipenuhi,
maka petugas tersebut harus mengikuti pelatihan khusus.
10. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat mengikuti Standar Operasional Prosedur peresepan, pemesanan
dan pengelolaan obat.
11. Petugas merotasi obat dengan sistem FEFO ( First Expired First Out) dan FIFI ( First In First Out) dengan
mengacu pada laporan bulanan obat untuk mencegah terjadinya obat kadaluwarsa,dengan tujuan untuk
melindungi pasien dari efek samping penggunaan obat rusak /kadaluwarsa.
12. Dalam menangani obat rusak/kadaluwarsa, maka langkah-langka yang harus dilakukan adalah:
a. Petugas pengelola obat mengumpulkan obat rusak/kadaluwarsa dalam gudang obat.
b. Obat yang rusak/kadaluwarsa dikurangkan dari catatan sisa stok pada Kartu Stok oleh petugas pengelola obat.
c. Petugas pengelola obat melaporkan obat rusak/kadaluwarsa kepada Pimpina KLINIK PRATAMA RAWAT
INAP RUMAH SEHAT CIKEAS untuk dilakukan pemusnahan.
13. Petugas yang berhak menulis resep psikotropika di klinik adalah Dokter Umum, Dokter Gigi.
14. Penyuluhan dan informasi tentang penggunaan obat yang dibawa oleh pasien atau keluarga harus dilakukan
sesuai Standar Operasional Prosedur.
15. Pengawasan dan pengendalian obat psikotropik harus dilakukan sesuai prosedur agar tidak terjadi
penggunaan obat yang tidak bertanggung jawab.
16. Penyimpanan obat di Klinik mengikuti Standar Operasional Prosedur penyimpanan obat.
17. Penggunaan obat yang dibawa sendiri pasien atau keluarga (rekonsiliasi obat) dilaksanakan sesuai prosedur.
18. Seluruh kejadian efek samping, kejadian nyaris cidera, maupun kejadian tidak diinginkan harus dicatat dan
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien serta ditangani sesuai Standar Operasional Prosedur.
19. Ketua Tim Keselamatan Pasien sebagai penanggung jawab tindak lanjut pelaporan efek samping, kesalahan
pemberian obat DAN kejadian tidak diharapkan di Klinik.
20. Jenis obat Emergency di Pelayanan Gawat Darurat:
a. Epinephrin injeksi :
b. Diphenhidramin injeksi:
c. Dexamethason injeksi:
d. Lidocain injeksi:
e. Aminophyllin injeksi:
f. D40%:
g. MgSO4 40%:
h. Diazepam injeksi:
i. Ringer Lactat 500ml:
j. Isosorbid Dinitrat:
h. Infus set:
21. Jenis obat Emergency di Pelayanan Gigi dan Mulut:
a. Epinephrin injeksi:
b. Diphenhidramin injeksi:
c. Dexamethason injeksi:
d. Lidokain injeksi:
e. Ringer Lactat:
f. Infus set:
22. Jenis obat Emergency di ruang Persalinan:
a. Epinephrin injeksi :
b. Diphenhidramin injeksi:
c. Dexamethason injeksi:
d. Lidocain injeksi:
e. Aminophyllin injeksi:
f. D40%:
g. MgSO4 40%:
h. Diazepam injeksi:
i. Ringer Lactat 500ml:
j. Infus set:

23. Jenis obat Emergency di ruang Rawat Inap:

a. Epinephrin injeksi:
b. Atropin injeksi:
c. Diphenhidramin injeksi:
d. Dexamethason injeksi:
e. Lidocain injeksi:
f. Aminophyllin injeksi:
g. D40%:
h. MgSO4 40%:
i. Diazepam injeksi:
j. Ringer Lactat 500ml:
k. Infus set:
24. Jenis obat Emergency yang ada di Ambulance:
a. Epinephrin injeksi:
b. Atropin injeksi:
c. Diphenhidramin injeksi:
d. Dexamethason injeksi:
e. Lidocain injeksi:
f. Aminophyllin injeksi:
g. D40%:
h. MgSO4 40%:
i. Diazepam injeksi:
j. Ringer Lactat 500ml:
k. Infus set:
l. Isosorbid Dinitrat
25. Penyimpanan obat-obat emergency dilakukan sesuai prosedur.
26. Monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja harus dilakukan sesuai prosedur.
27. Klinik menyediakan serta memonitoring obat-obat emergency terutama untuk kasus-kasus emergency yang
sering terjadi di Klinik.
28. Obat-obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan-kesalahan serius, obat yang berisiko tinggi dapat
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan seperti obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip ( Nama
Obat Rupa dan Ucapan Mirip/ NORUM) atau LASA ( Look Alike Sound Alike) harus diamankan sesuai dengan
prosedur Keamanan Obat High Alert.
29. Pemberian label khusus pada obat-obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (Sentunel
Event) , obat yang berisiko, menyebabkan dampak yang tidak diinginkan ( Adverse Outcome) seperti oba-obat
yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip dan obat High Alert.
30. Petugas wajib mengelola obat High Alert sesuai prosedur.
31. Pelaksanaan Stock Opname harus dilakukan sesuai dengan prosedur rumus Buffer Stock

SO=SK+WK+WT+SP-SS

KETERANGAN:
- SO : Stock Optimum
- SK: Stock Kerja
- WK: Waktu Kekosongan Obat
- WT: Waktu Tunggu ( Lead Time)
- SP: Stock Penyangga
- SS: Sisa Stock
32. Pengelolaan obat Slow Moving, obat mendekati kadaluwarsa serta penggunaan obat dan bahan medis habis
pakai harus dilakukan sesuai prosedur yang ada, dievaluasi dan didistribusikan ke ruangan-ruangan.
33.Penerimaan , penyimpanan obat dan bahan medis habis pakai yang dilakukan dalam menerima dan
menyimpan obat medis habis pakai dari Unit Farmasi
34.Perhitungan jumlah obat yang dibutuhkan dalam resep racikan harus disiapkan sesuai jumlah obat yang
diminta dalam resep racikan.
35.Agar tidak terjadi penumpukan arsip resep maka harus dilakukan pemusnahan resep sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
36.Pengeluaran dan pengembalian obat diluar kegiatan pelayanan klinik harus dicatat di buku serah terima obat
sesuai dengan Standar Operasional Prosedur.
37.Pemeriksaan terhadap kelengkapan administrasi yaitu nama Dokter, Nomor Ijin Praktek, tanda tangan atau
paraf Dokter, nama, umur, alamat pasien serta pemeriksaan terhadap kesesuaian farmasetik yaitu bentuk
sediaan, stabilitas,inkompatibilitas,cara dan lama pemberian obat harus dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ada.
38.Seleksi obat dan bahan medis habis pakai harus dilakukan untuk menentukan jenis dan jumlah obat dan
bahan medis habis pakai dalam rangka pemenuhan kebutuhan Klinik.
39.Daftar jenis obat yang membutuhkan penyimpanan dengan suhu dan temperatur khusus:

NO NAMA OBAt
1 Stesolid Supposituria
2 Parasetamol supposituria