ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS AKUT

DI POLI UMUM PUSKESMAS TANAH KALI KEDINDING SURABAYA

Oleh :
NAMA: ALIEF NURDIANA
NIM: P27820319056
Tingkat III Reg B

DOSEN PEMBIMBING :
Bambang Heriyanto S. Kep. Ns, M. Kes
NIP : 194740811 1999803 1 001

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO SURABAYA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Pasien Ny. Y Dengan Diagnosis Gastritis Akut Di Ruang Poli Umum
Puskesmas Tanah Kali Kedinding Surabaya. Lembar ini dibuat sebagai bukti Praktik Klinik
Keperawatan Komunitas di Ruang Poli Umum Puskesmas Tanah Kali Kedinding Surabaya pada
tanggal 6 Oktober 2021.
Disahkan pada :
Hari/ Tanggal : Selasa, 6 Oktober 2021
Ruangan : Ruangan Poli Umum Puskesmas Tanah Kali Kedinding Surabaya

Surabaya, 6 Oktober 2021

Mahasiswa

Alief Nurdiana

NIM. P27820319056

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik Perawat Pembimbing 1 Puskesmas
Prodi DIII Keperawatan Sutopo Tanah Kali Kedinding Surabaya

Bambang Heriyanto S. Kep. Ns, M. Kes Pepy Dwi Asih, S. Kep. Ns

NIP : 194740811 1999803 1 001

Ketua Program Studi Perawat Pembimbing 2 Puskesmas

DIII Keperawatan Sutopo Surabaya Tanah Kali Kedinding Surabaya

Dr. Siti Nur Kholifah,M.Kep.Sp.Kom Nur Yuniar F, Amd.Kep

NIP : 19730310 199703 2 002
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl. Pengkajian : 1 Oktober 2021 No. Register : 26xxxxxxx

Jam Pengkajian : 18.30 Tgl. MRS :-
Ruang/Kelas : Poli Umum

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung
Jawab
Nama : Ny.Y Nama : Ny. B
Umur : 28 th Umur : 53 th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Permpuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : s1 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pekerjaan : Pabrik Sepatu Alamat : Bangkalan
Gol. Darah :O Hubungan dengan
Klien : Ibu
Alamat : Bulak Cumpat No. 62/64

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Asam lambung , mual, muntah 2 kali (banyak), murus (tidak terlalu encer), klien mengatakan
lemas dan nyeri perut dibagian kanan atas dan uluh hati perih.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Asam lambung , mual, muntah 2 kali (banyak), murus (tidak terlalu encer), klien mengatakan
lemas dan nyeri perut dibagian kanan atas dan uluh hati perih.

III. DIAGNOSA MEDIS

Gastritis Akut

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ada gangguan pada tulang belakang dan tulang ekor.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan pernah ada riwayat types (2 kali) pada tahun 2011 dan 2017. Klien juga
memiliki alergi terhadap debu.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan ibunya juga memiliki riwayat gastritis, alergi kucing, dan asma jika
terkena dingin.
4. Genogram

Keterangan :

: Ayah

: Ibu

: anak laki - laki

: anak perempuan

: hubungan sedarah
V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Di Rumah Sakit
Ruma
h
Pola persepsi - Klien mengerti dan Ketika klien mengalami
manajemen kesehatan memahami bahwa kesehatan keluhan langsung ke
itu penting, ketika sakit puskesmas terdekat untuk
langsung di bawa ke fasilitas berobat .
kesehatan terkait.

Pola nutrisi - metabolik Klien mengatakan makan 3 Semenjak sakit klien

kali sehari atau bahkan 2 kali mengatakan makan
sehari karena kesibukan sebanyak 4 kali sehari.
pekerjaan. Biasanya setelah makan
malam sebelum tidur klien
harus membiasakan makan
sebelum tidur.

Pola eliminasi Klien mengatakan pola BAB : lembek, mencret.

Pola latihan – aktivitas
Pola kognitif perseptual
eliminasi memang tidak rutin BAK : jernih seperti air.
sejak dulu .;
BAB : 2 hari sekali
BAK : jarang – jarang .
Pencernaan sering
bermasalah, kadang susah
bab.
Klien mengatakan olah raga Semenjak sakit klien
pada weekend , jalan kecil mengatakan frekuensi olah
sekitar 15 menit dan raga lebih sering.
strecching. Klien mengatakan
olah raga lebih singkat
dikarenakan tidak kuat jika
terlalu lama sakit akibat
kelainan di tulang ekornya.
Klien mengatakan dirinya Klien mengatakan dirinya
sehat dan tidak mengalami mengetahui bahwa saat ini
gejala apapun. menderita penyakit gastritis,
klien telah mengetahui
penyakit tersebut karena ibu
juga memiliki riwayat
penyakit yang sama.
 ADL Di
Ruma
h
Pola istirahat tidur Klien mengatakan istirahat
normal tidur pukul 22.00
bangun oukul 05.00 pagi dan
tidak tidur siang.
Di Rumah Sakit
Klien mengatakan tidak
aada gangguan pada pola
tidurnya dan normal seperti
sebelumnya.

Pola konsep diri – persepsi diri Klien mengatakan ingin
melakukan medikal check up
lengkap untuk mengetahui
kondisi keseluruhan
tubuhnya, dan memastikan
apakah ada bagian yang
fungsinya terganggu.
klien mengatakan bahwa ia
mengikuti anjuran dari
dokter, dan meminum obat
secara rutin, serta memenuhi
asupan nutrisi.

Pola peran dan hubungan Klien mengatakan tinggal Setelah sakit klien
merantau jauh dari jauh dari mengatakan pola hubungan
keluarga. dan komunikasi normal
Klien mengatakan hubungan seperti sebelum sakit.
baik dengan keluarga dan
melakukan komunikasi 1
hingga 2 kali dalam seminggu
karena sibuk dengen
pekerjaan masing- masing.
Klien mengatakan paling
dekat dengan kakak –
kakaknya.
Pola reproduksi/seksual Klien mengatakan belum Klien mengatakan semenjak
menikah . sakit hanya 3 hari pertama
Klien mengatakan pola frekuensi banyak lalu
menstruasi nya biasanya 1 sisanya hanya flek-flek.
minggu dengan 5 hari di awal
frekuensi nya banyak.
Pola pertahanan diri (koping Klien mengatakan bahwa dia Klien mengatakan setelah
toleransi stress) tidak memahami tidak boleh strees sakit mekanisme koping
berlebih , sehingga ketika terhadap strees nya sama
klien sedang ada pikiran akan dengan sebelumnya.
suatu hal langsung mencari
peralihan fokus seperti
menonton film, beristitahat
agar strees.
 ADL Di Di Rumah Sakit
Ruma
h
Pola keyakinan dan nilai Klien beragama islam , Klien beragama islam ,
melakukan sholat 5 waktu. melakukan sholat 5 waktu.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Ku : baik

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x
Suhu : 36,5 0 C
Bb : 55 Kg

C. Pemeriksaan Wajah
- Klien tampak sedikit pucat dan lemas namun tidak merintih kesakitan
- Inspeksi: Warna wajah sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada benjolan/oedema
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala: -Inspeksi: Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi, penyebaran rambut
merata, warna rambut hitam, rambut tidak mudah patah, rambut keriting
-Leher:
-Inspeksi: Leher bersih, tidak ada lesi
-Palpasi: Kelenjar getah bening teraba, thyroid teraba, posisi trakea letak ditengah tidak ada
kelainan

E. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

-Inspeksi: Mata lengkap, simetris kanan dan kiri, kornea mata jernih, konjungtiva pucat,
sclera tidak ikterik
-Palpasi: Kelopak mata/palpebra tidak ada pembengkakan
-Auskultasi: Ada refleks cahaya pada pupil, bentuk isokor kanan dan kiri,
F. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
-Telinga:
-Inspeksi: Telinga simetris kanan dan kiri, lubang telinga bersih, tidak ada serumen
-Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada telinga

-Hidung:
-Inspeksi: Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi sputum nasal ditengah, lubang hidung
bersih, tidak ada polip
-Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada hidung
-Tenggorokan: Tidak ada lesi, tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan

G. Pemeriksaan Thoraks/dada
-Paru-paru:
-Inspeksi: Tidak ada sesak nafas, batuk dan secret, bentuk dada simetris dan pola
nafas normal
-Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
-Perkusi: Terdengar sonor pada bagian kanan dan kiri
-Auskultasi: Suara nafas vesikuler
-Jantung: -Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat
-Palpasi: Ictus cordis teraba
-Perkusi: Terdengar suara pekak
-Auskultasi: Irama reguler 95x/menit

H. Pemeriksaan Abdomen
Terdapat nyeri tekan oada oerut bagian kanan atas dan bagian uluuh hati.

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

-Punggung: -Inspeksi: Tidak ada lesi, punggung simetris kanan dengan kiri, tidak ada kelainan,
tidak ada massa pada punggung
-Tulang Belakang: -Inspeksi: Tidak ada lesi, punggung simetris kanan dengan kiri, tidak ada
kelainan, tidak ada massa pada punggung

J. Pemeriksaan Kulit/Integument
-Inspeksi: Kebersihan kulit baik, kulit teraba hangat, tidak ada lesi
-Palpasi: Turgor kulit kering, tidak ada oedema

K. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

-Ekstremitas Atas: -Inspeksi: Tidak ada oedema, tidak ada lesi

-Palpasi: CRT ≤2 detik, akral hangat
-Ekstremitas Bawah: -Inspeksi: Tidak ada lesi pada kaki, tidak ada oedema pada kaki
5 5 -Palpasi: CRT ≤2 detik, akral hangat
5 5 -Auskultasi: Reflek patella kanan (+) dan kiri (+),
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
-Tidak ada kelainan pada fungsi sensorik, kognisi baik, dan kesadraran composmentis
-Refleks fisiologis: Reflek patella kanan (+) dan kiri (+)
-Refleks neurologis: Refleks babinski kanan (+) dan kiri (+)

M. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

-Inspeksi: TIDAK DIKAJI
VIIPEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK
- Pemeriksaan SGOT dengan hasil 44 U/L
- Pemeriksaan SGPT dengan hasil 46 U/L

VIII TINDAKAN DAN TERAPI

- Mengontrol asupan nutrisi dengan makan tepat waktu dan menghindari makanan pedas, kecut,
dan makanan yang mengandung kolesterol seperti santan.
- Mengurangi stress.
- Olah raga secara teratur

Terapi :
- Antasida
- Ranitidin
- Domeperidon
- Oralit
No DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1. DS : Terjadi peningkatan sekresi Nyeri akut (D.0077)
- Klien mengatakan nyeri pada asam lambung
perut bagian kanan atas.
- Klien mengatakan nyeri pada Perlindungan mukus gagal
bagian uluh hati.
DO : Terjadi erosi mukosa lambung
- TD : 120/80 mmHG
- N : 80 x Perdarahan
- S : 36,5 o C
- Pasien terlihat lemas. Nyeri akut

2. DS : Peningkatan sekresi asam Defisit nutrisi (D.0019)

- klien mengatakan mual lambung
muntah sebanyak 2 kali
- klien mengatakan bolak – Mual dan muntah
balik BAB (diare).
DO : Ketidakseimbangan nutrisi
- TD : 120/80 mmHG
- N : 80 x
- S : 36,5 o C
- Pasien terlihat lemas.
ANALISIS DATA

Rumusan diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung ditandai dengan nyeri pada bagian perut
kanan dan uluh hati. (D.0077)
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan sekresi lambung
ditandai dengan klien mual dan muntah. (D.0019)

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung ditandai dengan nyeri pada bagian perut
kanan dan uluh hati. (D.0077)
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan sekresi lambung
ditandai dengan klien mual dan muntah. (D.0019)
 PECANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasioanal
. keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi : 1. untuk mengetahui
berhubungan tindakan keperawatan 1 x 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dengan iritasi 24 jam , diharapkan nyeri kesiapan dan klien dalam menerima
mukosa lambung dapat berkurang dengan kemampuan klien informasi .
ditandai dengan kriteria hasil : menerima 2. untuk memberikan
nyeri pada bagian 1. Klien mengatakan informasi. informasi dan
perut kanan dan nyeri yang kesempatan kepada klien
uluh hati. (D.0077) dirasakan Terapeutik : dalam memahami
berkurang atau 1. Sediakan materi informasi.
hilang. dan media 3. agar klien dapat
2. Fungsi kesehatan . mengetahui penyebab
gastrointestinal 2. Berikan dan strategi untuk
membaik. kesempatan untuk meredakan nyeri.
3. TTV dalam batas bertanya. 4. agar klien dapat secara
normal. Edukasi : mandiri memonitor nyeri
4. Klien mampu 1. Jelaskan yang dirasakan.
mengenali penyebab , 5. agar klien dapat
penyebab nyeri. periode, dan menggunakan tehnik
5. Klien mampu strategi distraksi dan relaksasi ini
menggunakan meredakan nyeri. ketika dirumah secara
tehnik non 2. Anjurkan mandiri.
farmakologis memonitor nyeri
untuk meredakan secara mandiri.
nyeri. 3. Anjurkan
6. Keluhan nyeri menggunkan
menurun. tehnik
nonfarmakologis
untuk mererdakan
(L.08063) nyeri (tehnik
distraksi
relaksasi).

(1.12391)
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi : 1. Untuk
kurang dari tindakan keperawatan 1 x 1. Periksa mengetahui
kebutuhan tubuh 24 jam diharapkan, status kebutuhan diet kebutuhan diet
berhubungan nutrisi membaiak dengan dan kemampuan dan kebutuhan
dengan kriteria hasil : pemenuhan nutrisi yang
peningkatan 1. Porsi makanan kebutuhan gizi. dibutuhkan klien
sekresi lambung yang dihabiskan 2. Identifikasi 2. Untuk
ditandai dengan meningkat. kesiapan dan mengetahui
klien mual dan 2. Pengetahuan kemampuan klien kesiapan dan
muntah. (D.0019) tentang asupan dalam menerima kemampuan klien
 nutrisi meningkat. informasi. menerima
3. Nyeri abdomen informasi.
menurun. Terapeutik : 3. Untuk
4. Diare menurun. 1. Persiapkan materi mempermudah
5. Nafsu makan dan media untuk dalam
meningkat. melakukan penyampaian
6. Membran mukosa edukasi. materi kepada
membaik. 2. Berikan klien.
7. Klien tidak mual kesempatan untuk 4. Agar klien dapat
dan muntah. bertanya. bertanya terkait
hal yang belum
(L.03030) Edukasi : dipahami.
1. Jelaskan kepada 5. Agar klien
klien makanan mengetahui
apa saja yang makanan apa saja
harus dihindari. yang harus
2. Jelaskan hal – hal dihindari dan
yang dilakukan harus dimakan
sebelum makan untuk memenuhi
(mis. Perawatan kebutuhan nutrisi.
mulut, obat 6. Agar klien
-obatan yang mengetahui hal
harus diminum yang dilakukan
sebelum makan.) sebelum makan
3. Anjurkan klien terkait perawatan
untuk makan mulut dan
sedikit tapi kepatuhan
sering. meminum obat
4. Anjurkan klien sebelum makan.
untuk makan 7. Menjaga nutrisi
makanan yang pasien tetap stabil
lunak dan tidak dan mencegah ras
menimbulkan amual dan
gas. muntah.
8. Agar makanan
(1.12395) dapat dicerna
dengan baik,
karena
pencernaan yang
masih bermasalah
maka dianjurkan
makan makanan
lunak.
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMRNTASI)

No Hari/ DX Keperawatan Tindakan keperawatan TTD

. Tanggal Nama
jelas
1. Minggu 1 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
oktober 2021 berhubungan dengan klien menerima informasi.
iritasi mukosa lambung Hasil : klien siap dan mampu menerima
18.07 ditandai dengan nyeri informasi.
pada bagian perut 2. Menyediakan materi dan media kesehatan .
kanan dan uluh hati. Hasil : klien memahami informasi yang
(D.0077) deiberikan dengan baik.
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya.
Hasil : klien mengatakan belum ada
pertanyaan.
4. Menjelaskan penyebab , periode, dan
strategi meredakan nyeri.
Hasil : klien memahami dengan baik
terkait informasi yang telah disampaikan.
5. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
Hasil : klien dapat kooperatif.
6. Menganjurkan dan mengajarkan
menggunkan tehnik nonfarmakologis untuk
mererdakan nyeri (tehnik distraksi
relaksasi).
Hasil : klien memahami namun harus
diulang satu kali lagi. Terbukti saat klien
dapat mengulangi intruksi yang telah
dijelaskan.

2. Minggu 1 Defisit nutrisi kurang 1. Periksa kebutuhan diet dan kemampuan

oktober 2021 dari kebutuhan tubuh pemenuhan kebutuhan gizi.
berhubungan dengan Hasil : klien harus menghindari makanan
18.30 peningkatan sekresi asam, pedas , dan makanan yang
lambung ditandai menyebabkan kolesterol seperti santan dan
dengan klien mual dan yang menganduk minyak berlebih.
muntah. (D.0019) 2. Identifikasi kesiapan dan kemampuan klien
dalam menerima informasi.
Hasil : klien mengatakan siap dan mampu
untuk menerimia informasi.
3. Persiapkan materi dan media untuk
melakukan edukasi.
Hasil : klien memahami dengan informasi
 yang diberikan.
4. Berikan kesempatan untuk bertanya.
Hasil : klien mengatakan belum ada
pertanyaan.
5. Jelaskan kepada klien makanan apa saja
yang harus dihindari.
Hasil : klien memahami dan kooperatif
untuk menghindari makanan – makanan
yang dianjurkan untuk dihindari.
6. Jelaskan hal – hal yang dilakukan sebelum
makan (mis. Perawatan mulut, obat -obatan
yang harus diminum sebelum makan.)
Hasil : klien nmemahami terkait informasi
yang diberikan.
7. Menganjurkan klien untuk makan sedikit
tapi sering.
Hasil : klien menerima anjuran yang
diberikan.
8. Menganjurkan klien untuk makan makanan
yang lunak dan tidak menimbulkan gas.
Hasil : klien kooperatif dan menerima
saran namun klien mengatakan masih kuat
untuk makan nasi.

EVALUASI
No Hari / Dx Keperawatan EVALUASI TTD
. Tanggal Nama
jelas
1. Senin , 2 Nyeri akut S : klien mengatakan memahami informasi yang
oktober berhubungan dengan telah diberikan dan akan melaksanakan anjuran yang
2021 iritasi mukosa lambung diberikan.
15.00 ditandai dengan nyeri O :
pada bagian perut - Nyeri masih ada namun berkurang.
kanan dan uluh hati. - Klien meminum obat secara teratur sesuai
(D.0077) anjuran dokter.
A : masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan
2. Senin , 2 Defisit nutrisi kurang S : klien mengatakan sudah memahami informasi
oktober dari kebutuhan tubuh yang diberikan.
2021 berhubungan dengan O :
15.15 peningkatan sekresi - Sudah tidak terdapat mual dan muntah.
lambung ditandai - Klien meminum obat secara teratur sesuai
dengan klien mual dan anjuran dokter.
muntah. (D.0019) - Klien makan 4 kali dalam sehari.
A : masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan