KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME HARI KE 1

Instansi Kesehatan : RSUD S.K. LERIK Kota Kupang

Ruang : Poli Penyakit Dalam No RM: 062xxx
Mahasiswa : Fachri Ahnas Abdullah
Pembimbing Institusi : Analiza I. Lea, S.Kep Ns, MNg AC , ttd:

PembimbingKlinik : Katharina Jusatri Bangko Amd. Kep , ttd:

Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2023 Jam Pengkajian:10.45.

A. IDENTITAS

1. Nama Inisial : Ny T R
2. Umur : 43 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Flores
8. Status perkawinan : Kawin
9. Alamat : Kayu putih
10. Diagnosa s : Gastritis akut

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Nyeri pada perut kiri atas

2. Riwayat penyakit saat ini: Pasien mengatakan nyeri perut bagian kiri atas nafsu
makan menurun sejak 2 hari yang lalu tepatnya pada 08 Januari 2023. Namun
Pasien tidak mengonsumsi obat apapun, nyeri semakin bertambah dan tak kunjung
hilang dan mengganggu aktivitas pasien. Kemudian pada tanggal 10 Januari 2023
jam 10.00 pasien datang ke Poli penyakit dalam Rumah Sakit S.K. Lerik Kota
Kupang. Untuk melakukan pemeriksaan dan nyeri yang dirasakan terasa seperti
diremas-remas nyeri dirasakan pada ulu hati dan perut kiri atas dengan skala nyeri
3 (ringan) dan dirasakan hilang timbul.
3. Penyakit yang pernah diderita: Osteoarthritis genu
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada

Profesi_Ners_UCB
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: tampak lemas

 Usia: 43 tahun. TB: 151 cm BB: 73 kg BB ideal:57kg
 Suhu: 36ºC
 Denyut nadi: 82 x/mnt
 Tekanan darah: 137/90 mmHg
 Frekuensi nafas: 20x/mnt
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/ Pernafasan:
Jalan napas paten, Pergerakan dada simetris (kiri dan kanan), frekuensi napas irama napas
normal, dan pernapasan spontan,RR 20x/m,tidak sesak nafas.
2. B2 (Blood)/ Kardiovaskuler
Irama jantung teratur, bunyi jantung normal,akral hangat, tidak sianosis, CRT < 3.
3. B3 (Brain)/ persarafan dan Pengindraan
keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis, GCS:15 (E4V5M6), tidak mengalami
gangguan tidur
4. B4 (Bladder)/ Perkemihan
BAK(5-6x) dan BAB(2x) normal
5. B5 (Bowel)/ Pencernaan
BAB normal frekuensi 2x/hari Bising usus 30x/mnt
Napsu makan menurun
Lainnya: pasien mengatakan nyeri perut kiri atas
P: Nyeri saat ditekan
Q: Tertusuk
R: Perut bagian kiri atas
S: Skala nyeri 3
T: Hilang Timbul
Masalah keperawatan: Nyeri akut, Resiko defisit nutrisi
6. B6 (Bone)/ Muskuloskeletal dan Integumen
Kemapuan bergerak bebas,warna kulit pucat,turgor kulit tampak kering,tidak ada edema
7. Endokrin
Tidak ada pembesaran tiroid,

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium : tidak ada pemeriksaan
2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan : tidak ada pemeriksaan
3. USG/Endoskopy dll : tidak ada pemeriksaan
4. EKG : tidak ada pemeriksaan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Profesi_Ners_UCB
E. THERAPI SAAT INI

Jenis Terapi Indikasi Kontraindikasi

Omeprazole 1x20mg Tukak lambung dan tukak Pada pasien yang memiliki
duodenum, tukak riwayat hipersensitivitas
lambungdan duodenum yang
terkait denganAINS,
Cefixime 2x200mg Infeksi saluran kemih tanpa Hipersensitifitas terhadap
komplikasi sefalosporin, penicilin atau
antibiotik beta-laktam
apapun
Paracetamol3x500mg Obat yangdigunakan untuk Jangan diberikan pada
menurunkan demam penderita hipersensitif/alergi
terhadap paracetamol
Sucralfate syrup 3x1 Mengatasi tukak lambung, Pada pasien yang memiliki
ulkus duodenum, gastritis riwayat hipersensitivitas
akut
Alprazolam 1x0,5 mg Ansietas dan gangguan panik Pada pasien yang memiliki
riwayat hipersensitivitas
terhadap obat ini atau obat
golongan benzodiazepine
lain

F. MASALAH KEPERAWATAN
1 Nyeri akut
2 Resiko defisit nutrisi

Profesi_Ners_UCB
ANALISA DATA

DATA DATA ETIOLOGI MASALAH

No TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF
1 10/01-2023 Pasien Pasien tampak (Agen cedera Nyeri akut
mengatakan nyeri meringis menahan fisiologis)
perut kiri atas nyeri Inflamasi
Skala nyeri 3
Hasil TTV:
TD:137/90mmHg
, N:82 x/mnt
S:36ºC, RR:
20x/mnt
2 10/01-2023 Pasien Pasien tampak Ketidakmamp Resiko defisit
mengatakan nafsu lemas mukosa uan mencerna nutrisi
makan menurun bibir kering makanan
tidak
menghabiskan
porsi makan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri perut kiri atas skala nyeri 3. Pasien tampak meringis menahan
nyeri
Hasil TTV: TD:137/90mmHg, N:82 x/mnt S:36ºC, RR: 20x/mnt
2. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
ditandai dengan Pasien mengatakan nafsu makan menurun tidak menghabiskan porsi
makan, Pasien tampak lemas, mukosa bibir kering

Profesi_Ners_UCB
PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA &

KEPERAWATAN & GOAL OBJECTIVE KRITERIA TINDAKAN TANDA
DATA HASIL/EVALUASI TANGAN
PENDUKUNG
10/01/2023 1 Nyeri akut Dalam Selama masa Selama dalam masa SIKI 1 : Manajemen
berhubungan dengan masa perawatan agen perawatan 1x24 jam nyeri
agen pencedera perawatan pencedera Tingkat Nyeri menurun
fisiologis ditandai pasien dengan a. Observasi
fisiologis yang di
dengan pasien akan Kriteria hasil: - identifikasi lokasi
mengatakan nyeri terbebas alami pasien akan - Keluhan nyeri karakteristik, durasi,
perut kiri atas skala dari nyeri membaik menurun (4) frekuensi.Kualitas,
nyeri 3. Pasien akut. - Meringis menurun identitasnyeri
tampak meringis (4)
- identifikasi skala
menahan nyeri Hasil - Gelisah menurun nyeri
TTV: (4)
TD:137/90mmHg, - Kesulitan tidur
- identifikasi respons
nyeri non verbal
N:82 x/mnt S:36ºC, menurun (4)
RR: 20x/mnt Indikator : - identifikasi faktor
1. Menurun yang memperberat dan
memperingan nyeri
2. Cukup menurun
3. Sedang b. Terapeutik
-Berikan tektik non
4. Cukup meningkat farmakologis untuk
5. Meningkat mengurangi rasa nyeri
(mis.
TENS, hipnotis,
akupresur, terapi
music, bio feed
back, terapi pijat,
aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)

Profesi_Ners_UCB
 c. Edukasi
- Jelaskan penyebab
periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyerisecara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgesic secara
tepat
- Anjurkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangai
rasa nyeri
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik

10/01/2023 2 Resiko defisit nutrisi Resiko Ketidakmampuan Selama dalam masa SIKI :Manajemen
berhubungan dengan defisit mencerna makanan perawatan 1x24 jam Nutrisi
ketidakmampuan nutrisi dapat membaik Status Nutrisi membaik
mencerna makanan pasien dengan Observasi
selama perawatan
ditandai dengan membaik
Pasien mengatakan Kriteria hasil :
selama 1. Identifikasi status nutrisi
nafsu makan menurun perawatan

Profesi_Ners_UCB
 tidak menghabiskan - Porsi makan 2. Identifikasi alergi dan
porsi makan, Pasien yang di intoleransimakanan
tampak lemas, habiskan (4) 3. Identifikasi kebutuhan
mukosa bibir kering kalori dan jenis nutrien
- Pengetahuan
tentang standar 4. Monitor asupan
makanan
asupan nutris
5. Monitor berat badan
yang tepat (4)
- Penyiapan dan Terapeutik
penyimpanan 1. Sajikan makanan secara
makanan yang menarik dan suhu yang
aman (4) sesuai
Sikap terhadap 2. Berikanan makanan
makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
minuman selesai
3. Berikan makanan tinggi
dengantujuan
kalori dan tinggi protein
kesehatan (4) 4. Berikan suplemen
- Verbalisasi makanan, jika perlu
keinginan untuk
meningkatkan Edukasi
nutrisi 1. Ajarkan diet yang
diprogramkan
INDIKATOR
1. Menurun
Kolaborasi
2. Cukup
menurun 1. Kolaborasi pemberian
3. Sedang medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
4. Cukup
nyeri, antlemetik), jika
Meningkat
perlu
5. Meningkat 2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis

Profesi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
O KEPERAWATAN
1 10/01/2023 Nyeri akut 10.45 S: Pasien mengatakan
berhubungan Melakukan nyeri perut bagian kiri
dengan agen pemeriksaan TTV: atas
pencedera TD:137/90mmHg, O:skala nyeri 3
fisiologis ditandai N:82 x/mnt TD:137/90mmHg,
dengan pasien S:36ºC, N:82 x/mnt S:36ºC,
mengatakan nyeri RR: 20x/mnt RR: 20x/mnt
perut kiri atas skala 11.20 A: Nyeri akut belum
nyeri 3. Pasien Mengidentifikasi teratasi
tampak meringis lokasi nyeri P: Intervensi
menahan nyeri Hasil: nyeri terasa di dilanjutkan pasien
Hasil TTV: perut bagian kiri atas dibantu keluarga
TD:137/90mmHg, 11.25 dirumah
N:82 x/mnt S:36ºC, Mengidentifikasi skala
RR: 20x/mnt nyeri
Hasil: skala nyeri 3
11.30
Memberikan teknik
untuk mengurang nyeri
relaksasi napas dalam
Hasil: mengaajar
pasien tarik napas
melalui hidung dan
hembuskan melalui
mulut
11.35
Menganjurkan pasien
untuk mengubah posisi
yang nyaman untuk
terhindar dari rasa
nyeri
2 10/01/2023 Resiko defisit 10.55 S:Pasien mengatakan
nutrisi Mengidentifikasi kurang nafsu makan
berhubungan alergi dan intoleransi tidak menghabiskan
dengan makanan porsi makan
ketidakmampuan Hasil: pasien O:Pasien tampak lemas,
mencerna makanan mengatakan tidak ada mukosa bibir kering
ditandai dengan alergi atau pantangan A:Defisit nutrisi belum
Pasien mengatakan makan teratasi
nafsu makan 11.00 P: Intervensi
menurun tidak Memonitor asupan dilanjutkan pasien
menghabiskan makanan dibantu keluarga
porsi makan, Hasil: pasien tidak dirumah
Pasien tampak menghabiskan porsi
lemas, mukosa makanannya
bibir kering 11.10
Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
Hasil: sediakan
makanan yang masih
hangat

Profesi_Ners_UCB
 CATATAN PULANG
Obat pasien :
Omeprazole 1x20 mg
Cefixime 2x 200mg
Sucralfat syrup 3x1
Alprazolam 1x 0,5mg
Pesan untuk pasien:
minum obat yang rajin
dan jangan terlambat
makan

Jadwal control
berikutnya Tanggal 10
Februari 2023 di poli
penyakit dalam RSUD
S.K Lerik Kota
Kupang.

Profesi_Ners_UCB