Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Tn. P
Umur : 61 tahun
Alamat : Ngasem, Kediri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa

Problem Planning
Summary Of Database Clue and Cue Initial Diagnosis
List Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas : - Laki Abdominal Abdominal pain -Foto Non 1. Keluhan - Menjelaskan
- Nama : Tn. P laki, 61 th pain et causa suspect Abdomen 3 medikamentosa : pasien kepada pasien
- Umur : 61 tahun - Nyeri ileus obstruktif posisi - MRS 2. Vital sign dan keluarga
- kolik perut - Pasien mengenai kondisi
Anamnesis - Nausea dipuasakan pasien saat ini
Keluhan Utama: - Vomitti - Pemasangan
Nyeri perut ng NGT - Menjelaskan
RPS: - Obstipa - Pemasangan kepada pasien
Pasien datang ke IGD RS si kateter dan keluarga
Bhayangkara Kediri dengan - Riwaya mengenai
keluhan nyeri perut sejak 4 t operasi 5 Medikamentosa : rencana
hari yang lalu. Nyeri tahun yang - Inf NS 20 tpm pemeriksaan
dirasakan pada perut bagian lalu - Amoxicillin tab yang akan
tengah. Nyeri dirasakan - Luka 500 mg : 3x1 dilakukan.
terus-menerus. Pasien juga tablet per hari
bekas operasi
mengeluhkan perut terasa - Menjelaskan
(+)
begah. Pasien merasakan Konsultasi ke kepada pasien dan
- Hiperp
mual dan muntah. Hari ini spesialis bedah keluarga
eristaltik (+)
muntah 6 kali. Pasien mengenai rencana
- nyeri
mengatakan bahwa nafsu terapi yang akan
tekan
makan menurun. Tidak diberikan.
- - -
BAB dan kentut sejak 4 hari
yang lalu. BAK seperti - - -
biasa. Tidak ada keluhan +++
demam.
RPD : 5 tahun yang lalu
pernah operasi dengan
keluhan serupa. HT (-). DM
(-)
RPK: HT (-). DM (-)
R.Sos: -
Pem. Fisik :
KeadaanUmum :
Kesadaran: Compos Mentis
GCS 456
TD : 110/70 mmHg
N : 86x/mnt
RR : 23x/mnt
T: 36,6°C

Status Generalis

- Kepala Leher
A/C/I/D : -/-/-/-
Pembesaran KGB leher
(-)
- Thorax
Cor
I : ictus cordis tak
tampak
P : ictus tidak kuat
angkat, thrill (-)
P : batas jantung normal
A : S1S2 tunggal tak ada
suara tambahan
Pulmo
I : bentuk dada simetris,
retraksi dinding dada (-)
P : nyeri tekan (-)
 P : sonor +/+
A : ronkhi -/- , wheezing
-/-

Ekstremitas

- Akral hangat +/+

- Edema (-)
- CRT <2 detik +/+

Status Lokalis:

Abdomen

I : luka bekasi operasi (+)

A : bising usus (+)
meningkat
P : timpani (+), shifting
dullness (-) undulasi (-)
P : nyeri tekan
- - -
- - -
+++
Hepar dan lien tidak
teraba, defans muscular
(-), rebound tenderness
(-)

Rectal Tuse
• Tonus sphincter ani
kuat
• Mukosa licin
• Ampula tidak kolaps
• Massa (-)
• Handscoen feces (-)
darah (-)