TUTORIAL 1

SKENARIO 1
Pasien wanita 40 tahun datang ke poli umum RSU UMM dengan
keluhan nyeri kepala sebelah kanan atas sejak 3 bulan yang lalu. nyeri
kepala terasa seperti tersengat listrik, tersayat, dan kadang juga
berdenyut. nyeri kepala hilang timbul dan makin lama makin
memberat, muncul terutama saat terkena angin, cuci muka, gosok gigi.
terjadi kurang lebih 5x/hr dengan durasi sekitar 2 menit. Nyeri
berkurang bila pasien minum asam mefenamat tetapi beberapa saat
kemudian timbul lagi. melihat silau (+), mual (-), muntah (-), pasien
sudah pergi ke dokter gigi untuk mencabut gigi berlubangnya dan ke
psikiater tetapi keluhan masih tetap muncul.Pasien sudah pergi ke
PUSKESMAS, tetapi keluhan masih tetap.
RPD:
• - -riwayat trauma kepala (-)
• - -riwayat alergi obat (-)
• - -HT (-)
• - -riwayat bintil2 pada wajah (-) (post herpes)
RPK:
• - HT(-), DM(-),
R.Sos:
• - riwayat stres disangkal
• -
Pem.fisik :
• - Keadaan umum: cukup
• - VS:
• - TD :130/80 mmHg
• - N 72x/mnt
• - T.ax. 36° C,
• - RR: 18x/mnt
Status generalis: • N V : motorik : dbn
• Kepala: A/I/C/D : -/-/-/- • sensorik : hipoestesi frontal Dekstra, alodinia
• Leher: dbN, pembesaran KGB(-) • RC +/+
• Thorax: • Motorik
Cor : S1 S2 tunggal m(-), g(-) 55
Pulmo : v/v, rh -/-, wh -/- 55
• Abdomen: supel, NT (-), BU(+)N • Sensorik tungkai, lengan, tubuh: dbn
• Ekstr: • Reflek fisiologi
AH (+), edema (-) BPR +2 +2 KPR +2 +2
TPR +2 +2 APR +2 +2
Pemeriksaan Neurologis: • Reflek patologi (-)
• GCS 456 • Columna vertebralis : dbn
• Meningeal sign (-) • System otonom : dbn
• N.cranialis : PBI diameter 3mm/3mm, RCL+/+
RCTL +/+
 KLARIFIKASI ISTILAH
• Meningeal Sign : sebuah tanda rangsangan meningeal yang timbul bila
ada iritasi pada meningeal atau selaput otak baik pada otak maupun
medspin (Pradana, 2013).
• Hipoestesia : berkurangnya sensitivitas rangsang sensoris (Rizaldi,
2012)
• Reflek fisiologis : regangan otot yang disebabkan oleh rangsangan
dan sebagai jawabannya otot akan berkontraksi (Bahar, 2015)
• Allodynia : nyeri yang diakibatkan oleh stimulus tidak berbahaya
(Arif, 2015)
• Allodynia : Nyeri yang diakibatkan oleh stimulus yang pada keadaan
normal tidak menyebabkan nyeri (Jensen, 2015)
• Reflek patologis : reflek-reflek yang tidak dapat dibangkitkan pada
orang-orang sehat kecuali pada bayi dan anak kecil (Departemen
Neurologi UNHAS, 2015)
 RUMUSAN MASALAH
1. Mengapa saat diberikan asam mefenamat nyeri berkurang tapi timbul lagi?
2. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan neurologis pada skenario?
3. Bagaimana mekanisme nyeri yang memberat pada saat terkena angin, cuci
muka, dan gosok gigi?
4. Mengapa setalah pasien mencabut gigi dan ke psikiater keluhannya masih
tetap muncul? Apa hubungannya dengan skenario?
5. Apa saja pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan untuk menegakkan
diagnosis?
6. Apa diagnosis sementara untuk kasus tersebut?
7. Bagaimana tatalaksana awal untuk kasus tersebut?
MENGAPA SAAT DIBERIKAN ASAM MEFENAMAT
NYERI BERKURANG TAPI TIMBUL LAGI?

• Asmef pereda nyeri  mengahambat sintesis prostaglandin ( hanya sebagai

simptomatis)
• Asmef kurang efektif, harus dianjurkan anti konvulsan untuk meredakan
contohnya yaitu carbamazepin
BAGAIMANA INTERPRETASI PEMERIKSAAN
FISIK DAN NEUROLOGIS PADA SKENARIO?

Pemeriksaan Fisik Normal

Pemeriksaan Neurologis didapatkan positif pada sensoris N.V yaitu
hipoestesi frontal dextra dan allodynia yang menandakan adanya
Neuropatic Pain
 BAGAIMANA MEKANISME NYERI YANG
MEMBERAT PADA SAAT TERKENA ANGIN, CUCI
MUKA, DAN GOSOK GIGI?
• Nyeri kepala dari intra dan ekstrakranial
Nyeri kepala sebelah kanan unilateral, bisa menyingkirkan DD tension
(bilateral) dan etiologi psikologis
• Stimulus cuci muka yang tidak menimbulkan nyeri  disfungsi saraf
 rangsangan berlebih
• Allodynia disertai dengan hipostesi karena serabut saraf yang
terganggu
MENGAPA SETALAH PASIEN MENCABUT GIGI DAN KE
PSIKIATER KELUHANNYA MASIH TETAP MUNCUL?
APA HUBUNGANNYA DENGAN SKENARIO?
• Bisa menyingkirkan keluhan dari psikiater tidak ada hubungannya dengan
skenario
• Adanya kerusakan serabut n. inferior alveolar, kemungkinan setelah cabut gigi
terdapat komplikasi pada nervus tersebut
• Malformasi Pembuluh dara, cabut gigi  perdarahan  berhubungan dengan n.
trigeminus
• Penyakit neuralgia trigeminal, penekanan a. cerebri superior yang dekat dengan
n. trigeminus.
• Penyebab nya banyak, sepsis di daerah gigi ataupun abses.
APA SAJA PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG
HARUS DILAKUKAN UNTUK MENEGAKKAN
DIAGNOSIS?
• MRI : bisa mendeteksi kelainan struktural (tumor, infark) (3D)
• Diffusion tension : mendeteksi aliran air, gambaran yang didapatkan
bisa kompresi a. cerebral superior yang ada di N.V
• MRI juga bisa menyingkirkan dx lain, karna kemungkinan besar Dx
adalah Neuralgia trigeminal, MRI bisa mendeteksi jenis NT yaitu
klasik dan secondary
 APA DIAGNOSIS SEMENTARA UNTUK
KASUS TERSEBUT?
• Neuralgia Trigeminus
• Glossopharyngeal Neuralgia
• Migrain
• Tension Headache
• Cluster Headache
 BAGAIMANA TATALAKSANA AWAL
UNTUK KASUS TERSEBUT?
• Tatalaksana ; obat antikonvulsan, menghambat ke saraf langsung
(carbamazepin, phenitoin)
• Asmef  masih tetap kambuh, bisa dinaikkan dosisnya
• Jika sudah terdiagnosis Neuralgia Trigeminal bisa diberikan
carbamazepin, bs menyebabkan reaksi alergi bisa diberikan
Gabapentin
 LO
• Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan tentang
1. Anatomi dan perjalanan N.V
2. Klasifikasi Cephalgia
3. Cephalgia Primer, Tension, Migrain, Cluster (def, etio, patofis, manifestasi klinis,
dx, dd, tatalaksana, prognosis, komplikasi)
4. Neuropatic dan Nociceptic Pain
5. Neuropatic Pain (Neuralgia trigeminal, Post Herpetic Neuralgia dan
Glossopharyngeal Neuralgia)(def, etio, patofis, manifestasi klinis, dx, dd,
tatalaksana, prognosis, komplikasi)
6. POMR
 A N AT O M I D A N
PERJALANAN N. V
WIA BUNGA R.
NYERI KEPAL A
PRIMER
FA D H I L A N U R A I N I H A F I D H
TENSION-TYPE HEADACHE
CLASSIFICATION Frecuent
Episodic
TTH Infrecuent

Kronik
CLINIC

•Rasa terikat/ menekan seluruh kepala/bilateral

•Tidak berdenyut
•Tidak dipengaruhi aktifitas
•Tidak ada mmual muntah
•Photofobia/phonofobia
FAKTOR RISIKO

-jenis kelamin
-Kesehatan buruk
-Jam tidur kurang
-Tidak bisa relaks setelah bekerja
-Stres
-Terlambat makan
-Menstruasi
-alkohol
DIAGNOSIS BANDING

1. Migren
2. Cluster-type hedache (nyeri kepala kluster)
PATOFISIOLOGI

• Belum diketahui secra pasti

• S. Nosiseptif di jar miofacial perikranial
DIAGNOSIS

• Klinis
• Pemeriksaan menunjang -lab
PEMERIKSAAN FISIK

• Neuro motorik-sensorik
• Palpasi otot perikranial
TERAPI

1. Farmakoterapi
a. Episodic  analgetik + NSID

b. Kronik  Amitriptilin 75 mg
dosis awal : 10-25mg

2. terapi fisik
-relaksasi
PROGNOSIS

146 subjek setelah pengobatan:

45% sembuh
39% sama
16% TTH kronis
MIGRAINE
KRITERIA MIGREN

•Nyeri kepala episodik dalam waktu 4-72 jam dengan gejala dua dari nyeri kepala unilateral,
berdenyut, bertambah berat dengan gerakan, intensitas sedang sampai berat ditambah satu dari
mual atau muntah, fonofobia atau fotofobia.
•familiel
PATOFISIOLOGI

Gen – gen mutasi :

• C677T
• Kromosom 19 linked
• CACN A1A
• Q1489K
KLINIS

1. Nyeri moderat sampai berat, kebanyakan penderita migren merasakan nyeri hanya pada satu
sisi kepala, namun sebagian merasakan nyeri pada kedua sisi kepala.
2. Sakit kepala berdenyut atau serasa ditusuk-tusuk.
3. Rasa nyerinya semakin parah dengan aktivitas fisik.
KLINIS

4. Rasa nyerinya sedemikian rupa sehingga tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
5. Mual dengan atau tanpa muntah.
6. Fotofobia atau fonofobia.
7. Sakit kepalanya mereda secara bertahap pada siang hari dan setelah bangun tidur, kebanyakan
pasien melaporkan merasa lelah dan lemah setelah serangan.
8. Sekitar 60 % penderita melaporkan gejala prodormal, seringkali terjadi beberapa jam atau
beberapa hari sebelum onset dimulai. Pasien melaporkan perubahan mood dan tingkah laku dan
bisa juga gejala psikologis, neurologis atau otonom.
FAKTOR PREDISPOSISI

1. Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya/ perubahan hormonal.
2. Puasa dan terlambat makan
3. Makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahan.
4. Cahaya kilat atau berkelip.
5. Banyak tidur atau kurang tidur
6. Faktor herediter
7. Faktor kepribadian
DIAGNOSIS BANDING

Arteriovenous Malformations, Atypical Facial Pain, Cerebral Aneurysms, Childhood Migraine Variants,
Chronic Paroxysmal Hemicrania, Cluster-type hedache (nyeri kepala kluster)
PENGOBATAN

1. Pada saat serangan pasien dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan.
2. Bila memungkinkan beristirahat di tempat gelap dan tenang dengan dikompres dingin.
a. Perubahan pola hidup dapat mengurangi jumlah dan tingkat keparahan migren, baik pada pasien
yang menggunakan obat-obat preventif atau tidak.
b. Menghindari pemicu, jika makanan tertentu menyebabkan sakit kepala, hindarilah dan makan
makanan yang lain. Jika ada aroma tertentu yang dapat memicu maka harus dihindari. Secara
umum pola tidur yang reguler dan pola makan yang reguler dapat cukup membantu.
c. Berolahraga secara teratur, olahraga aerobik secara teratur mengurangi tekanan dan dapat
mencegah migren.
d. Mengurangi efek estrogen, pada wanita dengan migren dimana estrogen menjadi pemicunya
atau menyebabkan gejala menjadi lebih parah, atau orang dengan riwayat keluarga memiliki
tekanan darah tinggi atau stroke sebaiknya mengurangi obat-obatan yang mengandung estrogen.
e. Berhenti merokok, merokok dapat memicu sakit kepala atau membuat sakit kepala menjadi
lebih parah (dimasukkan di konseling).
f. Penggunaan headache diary untuk mencatat frekuensi sakit kepala.
g. Pendekatan terapi untuk migren melibatkan pengobatan akut (abortif) dan preventif
(profilaksis).
3. Pengobatan Abortif: Melihat kembali rujukan yang ada .
a. Analgesik spesifik adalah analgesik yang hanya bekerja sebagai analgesik nyeri kepala. Lebih
bermanfaat untuk kasus yang berat atau respon buruk dengan NSAID. Contoh: Ergotamin,
Dihydroergotamin, dan golongan Triptan yang merupakan agonis selektif reseptor serotonin pada
5-HT1.
b. Ergotamin dan DHE diberikan pada migren sedang sampai berat apabila analgesik non spesifik
kurang terlihat hasilnya atau memberi efek samping. Kombinasi ergotamin dengan kafein
bertujuan untuk menambah absorpsi ergotamin sebagai analgesik. Hindari pada kehamilan,
hipertensi tidak terkendali, penyakit serebrovaskuler serta gagal ginjal.
c. Sumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotobia dan fonofobia. Obat ini diberikan pada migren
berat atau yang tidak memberikan respon terhadap analgesik non spesifik. Dosis awal 50 mg
dengan dosis maksimal 200 mg dalam 24 jam.
d. Analgesik non spesifik yaitu analgesik yang dapat diberikan pada nyeri lain selain nyeri kepala,
dapat menolong pada migren intensitas nyeri ringan sampai sedang.
 CLUSTER
HEADACHE
Diagnostic criteria:

A. Ada lima serangan yg memenuhi kriteria b-d

B. nyeri unilateral orbital, supraorbital dan atau temporal selama 15-180 menit
C. salah satu atau keduanya dari :
1. gejala seperti gelisah dan risau
a) conjunctival injection (perdrahan) and/or lacrimation
b) nasal congestion and/or rhinorrhoea
c) eyelid oedema
d) forehead and facial sweating
e) miosis and/or ptosis
2. a sense of restlessness or agitation
D. Terjadi pada frekuensi antara 1-8x /hari
E. Tidak ditutupi oleh diganosis lain berarti cluster
• 3.1.1 Episodic cluster headache
• Description: kalo ada serangan dari 7hari sampe 1 tahunan tp di tengah2 ada gejala ga nyeri
sama sekali minimal 3 bulan.
Diagnostic criteria:
A. Kriteria yg cluster terpenuhi dlu
B. Dari serangan 7 hari sampai 1 tahun ada periode remisi 3 bulan
• 3.1.2 Chronic cluster headache
Terjadi > 1 tahun tanpa remisi atau dg periode remisi < 3 bulan
Diagnostic criteria:
A. Terpenuhi kriteria sebelumnya
B. Terjadi tanpa periode remisi atau ada tapi < 3 bulan (tidak signifikan).
KLASIFIKASI NYERI
K E PA L A
(SEKUNDER)
I N G G I T N DA RU
 Primer
Nyeri
kepala
Sekunder

Nyeri kepala sekunder  nyeri kepala yang

didasari oleh adanya kerusakan struktural atau
sistemik.
 Nyeri kepala karena trauma kepala

Nyeri kepala karena gangguan vaskular

Nyeri kepala karena gangguan intrakranial non-vaskular

Nyeri kepala karena substansi / zat tertentu

Nyeri kepala karena infeksi

Nyeri kepala karena kelainan metabolik

Nyeri kepala / wajah karena kelainan wajah / struktur kranial

INT ER NAT I ONAL H EA DA CHE SO CI ET Y
 • Pasca-trauma (akut maupun kronik)
Trauma • Hematoma intrakranial traumatik
kepala •
•
Post-kraniotomi
Cedera whiplash (akut maupun kronik)

• Gangguan pembuluh darah intrakranial

Gangguan • Stroke iskemik
vaskular •
•
Perdarahan intrakranial non-traumatik
Trombosis vena cerebral

Gangguan • Tekanan cairan serebrospinal

intrakranial • Tumor intrakranial
• Penyakit radang non infeksi
non-vaskular
Substansi / • Penggunaan / paparan narkoba
• Penggunaan obat berlebih
zat • Efek samping dari pemakaian
tertentu obat jangka panjang

• Infeksi intrakranial
Infeksi • Infeksi sistemik
• Pasca-infeksi
 • Hipoksia
Kelainan •
•
Hipertensi
Hipotiroidisme
metabolik • Hipoglikemia
• diallisis

Kelainan • Gangguan tulang tengkorak

• Gangguan mata
wajah / • Gangguan telinga

struktur •
•
Rinosinusitis
Gangguan gigi atau rahang
kranial • Gangguan sendi temporomandibular join
TENSION TIPE
HEADACHE
GHEA APRILLIA
DEFINISI

Nyeri kepala jenis ini sering dikaitkan dengan stress dan

dikeluhkan menahun

Karakteristik bilateral, terasa seperti tertekan atau

diikat dengan intensitas ringan atau sedang.

Mual muntah (-), fonofobia (+) dan fotofobi (+)

sakit kepala psikogenik, sakit kepala stres, sakit kepala

psikomotor, sakit kepala kontraksi otot dll.
ETIOLOGI

Kebiasaan Sleep
Stress
makan disorder

Bad
Eyestrain
posture
PATOFISIOLOGI

Nosisepsi miofasia merupakan mekanisme nyeri kepala tegang

 Jaringan miofasial perikanial Nosisepsi berkepanjangan

mempengaruhi mekanisme
perifer dan menimbulkan
peningkatan aktivitas otot
Sensitisasi sentral
perikanial atau pelepasan
neurotransmitter pada
jaringan miofasial.

• Sensitisasi sentral tersebut dapat bertahan bahkan setelah factor

pencetus awal telah dihilangkan sehingga menimbulkan konversi dari
nyeri kepala tegang episodik menjadi kronik
GEJALA KLINIS
Perasaan tidak enak

Kepala seperti di ikat

Leher kaku

Sulit tidur

Tegang pada otot pundak

Kelainan neurologis (-)

Tekanan darah meningkat

DIAGNOSIS

(Chowdhury, 2012)
DIAGNOSIS BANDING
TATALAKSANA
Untuk TTH kronik,
Pada TTH akut, Terapi non-farmakologis
dapat diberikan
• Aspirin 1000 mg/hari • Kontrol diet
• Antidepresan
• Asetaminofen 1000  Amitriptilin • Terapi fisik (latihan
mg/hari (terapeutik dan postur, Massage,
• NSAID (Naproxen preventif) Manual terapi)
660-750 mg/hari, • Antiansietas  • Terapi perilaku
ketoprofen 25-50 Benzodiazepin
mg/hari, ibuprofen 800
mg/hari, diklofenak 50-
100 mg/hari)
• Kafein (analgetik
ajuvan) 65 mg
• Kombinasi: 325 mg
Asetaminofen + 40 mg
kafein

Merujuk pasien ke SpS atau SpKJ jika ada tanda depresi

Prognosis

Komplikasi
MIGRAIN
K A R I M A H P E R M ATA A . P.
Migraine adalah nyeri kepala sesisi yang berlangsung beberapa jam (2-
72 jam) dan disertai gangguan mata (berkunang-kunang) dan gangguan
GIT (Mual Muntah)
 PREVALENSI
• Anak – anak, dewasa, jarang > 40 tahun
• Pasien wanita (65-75%)
• Serangan migrain sering muncul pada saat menstruasi, perasaan
tegang, makanan pemicu.
 KLASIFIKASI MIGRAIN
1. Migren tanpa aura (migren umum)
2. Migren dengan aura (migren klasik)
3. Migren oftalmoplegik
4. Migren retinal
5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial
6. Migren dengan komplikasi
7. Migren yang tidak terklasifikasikan
 COMMON MIGRAIN (TANPA AURA)

Aura adalah gejala yang mendahului serangan

• Common migraine  sebelum serangan tidak didapatkan aura
• Nyeri unilateral dan bilateral terutama pada frontotemporal
• Rasa berdenyut dan memberat terutama pada satu mata atau telinga
• Sering terjadi pada orang dewasa, remaja, dan terkadang anak dan wanita
• Biasanya muncul setelah bangun tidur
 KLASIK MIGRAIN (DENGAN AURA)
• Klasik migraine  sebelum serangan didapatkan aura
• Aura berlangsung antara 4 menit dan tidak lebih dari 60 menit, dapat berupa :
- Gangguan penglihatan
- Kesemutan unilateraal
- Kelumpuhan / kelemahan unilateral, dengan atau tanpa afasia (gangguan fungsi
bicara pada seseorang akibat kelainan otak)
• Gejala lain hampir sama dengan Common Migrain tetapi pada Klasik Migrain
cenderung ada faktor genetik.
 PATOFISIOLOGI MIGRAIN
• Sampai saat ini masih belum jelas mengenai patofisiologi migraine
• Teori terdahulu menyatakan bahwa serangan migrain adalah masalah vaskuler
karena dilatasi pembuluh darah
 KOMPLIKASI MIGRAIN

1. Status Migraine  Serangan > 72 jam

2. Infark Migraine  Kriteria migrain dengan aura,

defisit neurologik menetap setelah 3 minggu
CT. Scan  Hipodensitas
 TERAPI
• Terapi non spesifik
- Analgesik, NSAID
- antihistamin
- anti emetik : metoklopramid 10 mg,
domperidon 10 mg
• Terapi spesifik
- ergotamin tartrat, dihidroergotamin
- 5 HT1 agonis :
sumatriptan,nasatriptan, zolmitriptan
 KIE

- Istirahat fisik dan mental

- Hindari faktor pencetus: stres fisik & psikis
- Hindari makanan tertentu
- Migren  kompres dingin

Bachrudin, Moch. 2017. Neurologi Klinis. Malang: UMM Press

CLUSTER
HEADACHE
Baiq Intan
DEFINISI

Merupakan kelainan nyeri yang hebat, bersifat unilateral dan terjadi selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan yang dipisahkan oleh periode remisi selama berbulan-bulan atau bertahun-
bertahun.
PATOFISIOLOGI

Melibatkan saraf trigeminovaskular  yang melepaskan neuropeptide vasoaktif 

mengakibatkan inflamasi neurogenic steril.
Triger serangan cluster  menyebabkan system trigeminovaskular  mengeluarkan mediator-
mediator rasa nyeri.
Implikasi dari periodesitas dan regularitas serangan menyebabkan disfungsi hipotalamik dan
menyebabkan perubahan ritme sirkardian pada pathogenesis cluster.
GEJALA KLINIS

• Laki-laki 90%
• Malam hari
• Nyeri berat, berlangsung sekitar 30 menit kemudian timbul serangan lagi
• Nyeri mengenai separuh dari kepala terutama berkisar sekitar mata kemudian meluas ke
rahang dan pelipis.
• Ada gejala otonom
• Nyeri yang timbul akibat dari gangguan saraf simpatis yang menginvasi arteri temporalis
sehingga terjadi vasodilatasi
TERAPI

• Abortif : O2 murni dengan memakai masker 8-10 / menit selama 15 hari

ergotamine tartrat atau sumatriptan, tetes hidung lidocaine 4%
methysergide, kortikosteroid, valproic acid, verampamil
 Preventif : metisergid, kortikosteroid ergotamine tartrat-klorpromasin, lithium karbonat
verampamil.
N Y E R I N E U R O PAT I
Saifuddin Zuhdi
APA ITU NEUROPATI
KLASIFIKASI NEUROPATI

• Autonomic Nerves (Tanpa sadar)

• Motorik
• Sensorik
DIAGNOSIS
ANAMNESIS

• Menentukan dulu neuropati atau bukan

• Nyeri timbul spontan (?)
• Sifat nyeri
• Perjalanan penyakit
• Faktor perberat dan peringan
• Intensitas nyeri
• Rasa nyeri
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum
• Vital sign
• Ada tidaknya kelainan sistemik
• Ekspresi wajah
Pemeriksaan Fisik neurologis:
– Pemeriksaan saraf kranialis
– Pemeriksaan motorik
– Pemeriksaan sensorik
– Pemeriksaan autonomik
CONT…

• Perlu juga dilakukan status lokalis (luka, massa, nyeri tekan dan nyeri gerak
• Pemeriksaan Khusus
– Untuk menentukan alodinia dan hiperalgesia
• Pemeriksaan Penunjang :
– Radiologi : foto polos, CT Scan, MRI
– Neurofisiologik : EEG, EMG
– Laboratorium : DL, tumor marker
 NYERI NEUROPATIK DAPAT DIBEDAKAN
MENJADI :
1. Intensitas nyeri
a. Numerik Pain Intensity Scale
1-3 Nyeri Ringan
4-6 Nyeri Sedang
6-10 Nyeri Berat
b. Visula analog scale
c. Face pain rating pain
2. Penyebab
a. Tumor f. Kompresi
b. Infeksi g. Gangguan Metabolik
c. Toxin h. Gangguan Vaskuler
d. Keganasan
e. Autoimun
CONT …

3. Lokasi
a. Nyeri Neuropatik Sentral (Nyeri talamik, pasca stroke, siringomielia)
b. Nyeri Neuropati Perifer (Neuralgia trigeminal, neuropati diabetik)
4. Gejala dan Tanda
a. Spontan
b. Dibangkitkan
NYERI NOSISEPTIF
NESRIN ZAHARAH
Nosiseptor adalah suatu reseptor nyeri pada ujung saraf bebas yg ditemukan pada jaringan tubuh,
kecuali otak.

Rangsangan termal, kimia dan mekanik akan mengaktifkan nosiseptor, dengan jalan melepaskan
prostaglandin, kinin dan ion kalium

Etiologi bermacam-macam, dapat berupa :

• Mekanik
• Proses inflamasi
• Viseral
• Dsb.
S E R A BU T A S E R A BU T C
• Dirangsang oleh mekanik dan suhu • Dirangsang oleh bahan kimia, mekanik dan
• Kecepatan 6-10 m/s suhu
• Kecepatan 0.5-2 m/s

Large A
fibers

Dorsal root
ganglion Dorsal Horn
A
Small
fibers
C Peripheral sensory
Nerve fibers
THE PAIN PATHWAY
Pain Perception
Brain

Dorsal Root Dorsal Horn

Ganglion

Spinal Cord
Nociceptor
STAGE OF NOCICEPTION

Conversion of noxious stimuli (mechanical,

1. Transduction
thermal, chemical into electrical activation

Communication of the nerve impulse from the

2 Transmission periphery to the spinal cord, up to spinothalamic
track to the thalamus and cerebral cortex

Process by which impulse travel from the brain

3 Modulation back down to the spinal cord to selectiveley
inhibit (or sometimes amlpify) pain impulse

Net result of three events – the subjective

4 Perception
experience of pain
PAIN PERCEPTION

1. Nociception without pain

2. Nociception with pain
3. Pain without Nociception
GALUH C.P.
DEFINISI

Nyeri mendadak, singkat, menusuk, dan berulang dalam distribusi satu atau lebih cabang nervus
trigeminal (N.V). NT biasanya disebut juga Tic douloureux
EPIDEMIOLOGI

• Menurut AANS (American Association of Neurological Surgeons) 150.000 orang didiagnosis NT

setiap tahunnya
• The National Institute of Neurological Disorder and Stroke mengatakan bahwa penyakit ini dapat
terjadi pada semua umur namun yang terbanyak adalah umur 50 tahun keatas
• Perempuan > laki laki
ETIOLOGI

Classic Symptomatic

• kompresi pada • multiple

N. trigeminus sclerosis
• tumor
• Proses
inflamasi
PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS

• Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik,

yaitu nyeri berat paroksimal, tajam,
seperti menikam, tertembak, tersengat
listrik, terkena petir, atau terbakar

• Lokasi yeri timbul di daerah distribusi

nervus trigeminus

• Nyeri dirangsang dengan stimulus

DIAGNOSIS

Anamnesis

Pmx Fisik & Neurologis

Pmx Penunjang
PMX PENUNJANG
MRTA (high-
CT Scan definition MRI
angiography)
• Untuk mendeteksi • menunjukkan
tumor daerah nervus
yang tertekan oleh
vena atau arteri.
TATALAKSANA

Medikamentosa
• Antikonvulsan: Carbamazepine,
Gabapentin, phenytoin
• Muscle relaxant: Baclofen
Operatif
• Dekompresi Mikrovaskular
DIAGNOSIS BANDING

• Post herpetic neuralgia

• Cluster headache
• Glossopharyngeal neuralgia
• Costen’s syndrom
PROGNOSIS

• Terapi farmakologi memberikan hasil yang bervariasi pada masing masing individu. Dekompresi
mikrovaskular umumnya memberikan hasil yang baik dan jarang relaps.
DAFTAR PUSTAKA

• Yadav,Yad Ram., Nistha,Yadav., Donjjay, Pande, dkk, 2017, Trigeminal neuralgia. Vol 12 (4), pp. 585
– 597
• Khan, Mohammad., Nishi, Shamima., Hasan, Siti. 2017. Trigeminal Neuralgia, Glossopharyngeal
Neuralgia, and Myofascial Pain Dysfunction Syndrome. Community Medicine, School of Dental
Sciences, Universiti Sains Malaysia.
• Bachrudin, Moch. 2017. Neurologi Klinis. Malang: UMM Press
Post Herpetic Neuralgia

Dani P.
 POSTHERPETIC NEURALGIA / NYERI
PASCA HERPES
 Definisi:
Nyeri yang masih menetap selama 3 bulan atau lebih setelah ruam kulit
menghilang.

 Dapat berlangsung sampai berbulan-bulan atau menahun.

 NPH meningkat 27 kali lipat pada umur > 50 tahun (usia >60 tahun
meningkat 40%)

 Walaupun mendapat terapi antivirus, NPH tetap terjadi pada 10-20%

pasien HZ

Bouhasira D et al. Pain 2012;153:342-9

POSTHERPETIC NEURALGIA / NYERI
PASCA HERPES
Etiologi
• infeksi virus herpes zoster dalam famili
herpesviridae. Struktur virus terdiri dari sebuah
icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh
selubung lipid. Ditengahnya terdapat DNA untai
ganda. Virus varisella zoster memiliki
diameter sekitar 150-200 nm.
• Infeksi primernya secara klinis dikenal dengan
Varicella(chicken pox), umumnya terjadi pada
anak-anak.
• Tipe Virus yang bersifat patogen pada
manusia adalah herpes virus-3 (HHV-3) /
varisellazoster virus (VZV). Virus ini berdiam di
ganglion posterior susunan saraf tepidan ganglion
kranialis terutama nervus kranialis V (trigeminus)
pada ganglion gasseri cabang oftalmik dan vervus https://www.scribd.com/doc/171423072/Referat-Post-
kranialis VII (fasialis) pada ganglion genikulatum Herpetic-Neuralgia
 Data Epidemiologi NPH Dari 13 RS Pendidikan (2011-2013)

Data 2232 pasien herpes zoster pada 13 rumah sakit

pendidikan di Indonesia (2011-2013)
Epidemiologi
Prevalensi NPH Berdasarkan Usia
300
Male 287
Total kasus NPH adalah 593 250 Female 306 42%

kasus (26.5% dari total kasus HZ) Total 593

200
Puncak kasus NPH pada usia
150 23.6%
45-64 yaitu 250 kasus NPH (42%
dari total kasus NPH) 16.1%
100

65.7% terjadi pada usia ≥ 45 50

4.2%
tahun 0 0.8%
0
<5 5-14 15-24 25-44 45-64 >65

Indonesia HZ Study Group. Indonesian Herpes Zoster Book 2014

 MEKANISME NYERI PASCA HERPES
KRONIS B
A, B: Reprinted from Herpes Zoster and
Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised
and Enlarged Ed2i1tion. Vol 11.
Watson CPN, Oaklander AL, Deck JH,
Skin The neuropathology of herpes zoster
with particular reference to postherpetic
Patofisiologi
neuralgia and its pathogenesis, pp167–
182, 2001, with permission from
Elsevier.

Dorsal root ganglion

Spinal cord
Neuralgia pasca herpetika terjadi akibat
kerusakan saraf ireversible akibat A
inflamasi berat pada ganglion saraf
dorsalis
 GAMBARAN DAN FAKTOR RISIKO NEURALGIA POST
HERPETIK
90% Allodynia
Manifestasi Klinis
Nyeri yang diprovokasi oleh stimulus
yang normalnya tidak menyebabkan
nyeri , seperti sentuhan tangan ,
sentuhan dengan sprei
75% nyeri (tajam, terbakar)
Berkurangnya sensasi
Postherpetic scarring
terhadap suhu dan sentuhan
Risiko terjadinya NPH
• Usia > 50 tahun
• Nyeri prodromal lebih lama dan lebih hebat
• Nyeri hebat saat erupsi kulit
• Lesi kulit hebat, luas dan berlangsung lama
• Risiko lain
• Distribusi di daerah oftalmik
Reprinted from Schmader K et al, The epidemiological, clinical, and • Ansietas, depresi, kurangnya kepuasan
pathological rationale for the herpes zoster vaccine, J Infect Dis, 2008,
Vol 197, Suppl 2, p S207-S215, by permission of Oxford University
hidup
Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. • Wanita
• Diabetes
• PHN=postherpetic neuralgia.
1. Watson CPN et al. In: Watson CPN, Gershon AA, eds. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition. Vol 11.
 TINGKAT NYERI AKUT DAN NEURALGIA
PASCA HERPES
Keadaan nyeri Keadaan Nyeri
akut Nyeri berat Kronik
Histerektomi Tingkat Nyeri Akut
Abdominal dan Nyeri
Sakit kepala Akut Fibromyalgia neuralgia pasca
Herpes zoster Herpes Tergolong
Nyeri Pasca Herpes
Nyeri Berat
Nyeri melahirkan Nyeri wajah Atipikal
Nyeri paska operasi Nyeri otot dan tulang
“Nyeri Akut HZ
Radang Mukosa
Artritis/osteoarthritis lebih nyeri dari
Angioplasty Rheumatoid arthritis sakit melahirkan”
sheath removal
Nyeri pada kanker kronik
Nyeri Ringan

*SF-MPQ : Short-Form McGill Pain Questionnaire Katz J & Melzack R. Measurement of Pain. Surgical
Clinics North America. 1999;79(2):231-252.
 HZ dan NPH Mempengaruhi 4
Kualitas Hidup11
FISIK PSIKOLOGIS
Kelelahan Depresi
Susah Makan Gelisah
Penurunan Berat badan Tekanan Emosional
Susah Tidur Susah Berkonsentrasi
Keterbatasan Gerak
Meningkatnya Risiko Stroke

SOSIAL AKTIVITAS SEHARI-HARI TERGANGGU

Berpakaian
Menarik Diri dari Lingkungan Mandi
Kurang Percaya Diri Makan
Perubahan Peran Sosial Berpergian
Penurunan Aktivitas Sosial Pekerjaan Rumah
Berbelanja, dll

HZ=herpes zoster; PHN=postherpetic neuralgia.

1. Johnson RW et al. BMC Medicine. 2010;8:37–49.
DIAGNOSIS
1. Anamnesis
• Nyeri erupsi vesikuler sesuai dengan area dermatom merupakan gejala tipikal herpes zoster.
• Seiring dengan terjadinya resolusi pada erupsi kulit, nyeri yang timbul berlanjut hingga 3 bulan atau
lebih, atau yang dikenal sebagai nyeri post herpetik.
• Nyeri ini sering digambarkan sebagai rasa terbakar, tertusuk-tusuk, gatal atau tersengat listrik.

https://www.scribd.com/doc/171423072/Referat-Post-Herpetic-
Neuralgia
 DIAGNOSIS (2)
2. Pemeriksaan Fisik
1. Nyeri kepala, yang timbul sebagai respon dari viremia
2. Munculnya area kemerahan pada kulit 2-3 hari setelahnya
3.Daerah terinfeksi herpes zoster sebelumnya mungkin terdapat skar kutaneus
4. Sensasi yang ditimbulkan dapat berupa hipersensitivitas terhadapsentuhan maupun suhu, yang
sering misdiagnosis sebagai
miositis, pleuritik, maupun iskemia jantung, serta rasa gatal dan baal yangmisdiagnosis sebagai
urtikaria
5. Muncul blister yang berisi pus, yang akan menjadi krusta (2-3 minggukemudian)
6. Krusta yang sembuh dan menghilangnya rasa gatal, namun nyeri yangmuncul tidak hilang dan
menetap sesuai distribusi saraf (3-4 minggusetelahnya).
7.Alodinia, yang ditimbulkan oleh stimulus non-noxius, seperti sentuhanringan
8.Perubahan pada fungsi anatomi, seperti meningkatnya keringat padaarea yang terkena nyeri ini.
https://www.scribd.com/doc/171423072/Referat-Post-Herpetic-
Neuralgia
 DIAGNOSIS (3)
3. Pemeriksaan Penujang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu:
1.Pemeriksaan neurologis pada nervus trigeminus dan pemeriksaan neurologis lainnya.
2.Elektromiografi (EMG) untuk melihat aktivitas elektrik pada nervus
3.Cairan cerebrospinal (CSF) abnormal dlm 61% kasus
4.Pleositosis ditemui pada 46% kasus, peningkatan protein 26% danDNA VZV 22% kasus.
5.Smear vesikel dan PCR untuk konfirmasi infeksi.
6.Kultur viral atau pewarnaan immunofluorescence bisa digunakanuntuk membedakan herpes
simpleks dengan herpes zoster
7.Mengukur antibodi terhadap herpes zoster. Peningkatan 4 kali lipat mendukung diagnosis herpes
zoster subklinis.
https://www.scribd.com/doc/171423072/Referat-Post-Herpetic-
Neuralgia
TATALAKSANA

1. Terapi Farmakologis
• Antivirus: Replikasi virus dapat dikurangi dengan pemberian asiklovir,Valacyclovir, Famciclovir.
• Analgesik:Terapi sistemik umumnya bersifat simptomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik.
Jika diserta infeksi sekunder deberikan antibiotic. Analgesik nonopioid seperti NSAID dan
parasetamol mempunyai efek analgesik perifer maupun sentral walaupun efektifitasnya kecil
terhadap nyeri neuropatik.
• Anti epilepsy: Mekanisme kerja obat epilepsi ada 3, yakni dengan 1) memodulasivoltage-gated
sodium channel dan kanal kalsium, 2) meningkatkan efek inhibisi GABA, dan 3) menghambat
transmisi glutaminergik yang bersifateksitatorik.

https://www.scribd.com/doc/171423072/Referat-Post-Herpetic-
Neuralgia
TATALAKSANA (2)
2. Terapi non farmakologis:
• Akupunktur
• TENS (stimulasi saraf elektris transkutan)
• Vaksin

https://www.scribd.com/doc/171423072/Referat-Post-Herpetic-
Neuralgia
 Komplikasi Serius Pada Mata
50-72% akan mengalami gangguan
mata kronis dan hilang penglihatan

Acute Zoster Ophthalmicus 2 bulan Post Acute Zoster

Ophthalmicus
PHN=postherpetic neuralgia.
1. Pavan-Langston D. In: Arvin AM et al, eds. Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge, UK:
Cambridge University Press; 2000:276–298. Pavan-Langston D, Ophthalmic zoster, In: Arvin AM, Gershon AA, eds,
Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management, 276–298, © 2000 Cambridge University Press. Reprinted with
permission.
 KOMPLIKASI PADA THT
DAN KULIT
Ramsay Hunt Syndrome
peripheral facial nerve palsy disertai
Super Infeksi Bakteri
zoster vesicles di telinga, langit-langit
mulut, atau lidah

Nyeri , vertigo, Hilang Pendengaran, HZ=herpes zoster.

Sensitivitas terhadap suara, tinnitus,
hilang kemampuan mengecap
1. Harpaz R et al. MMWR. 2008;57(RR–5):1–30.
Image courtesy of Manolette Roque, MD, Ophthalmic
Consultants Philippines Co, EYE REPUBLIC
Ophthalmology Clinic. Image courtesy of University of
Washington, HIV Web Study (www.hivwebstudy.org),
http://depts.washington.edu/hivaids/derm/case4/discus
sion.html
• Umumnya prognosisnya baik, di mana ini bergantung pada
tindakan perawatan sejak dini. pada umumnya pasien dengan neuralgia postherpetika respon
terhadap analgesik seperti antidepressan trisiklik. Jika terdapat pasien dengan nyeri yang
menetap dan lama dan tidak respon terhadap terapi medikasi maka diperlukan pencarian
lanjutan untuk mencari terapi yang sesuai.
• Prognosis ad vitam dikatakan bonam karena neuralgia paska herpetic tidak menyebabkan
kematian. Kerusakan yang terjadi bersifat lokal dan hanyamengganggu fungsi sensorik. Prognosis
ad functionam dikatakan bonam Karena setelah terapi didapatkan perbaikan nyata, dan pasien
dapat beraktivitas baik seperti biasa.
• Prognosis ad sanactionam bonam karena walaupun risiko berulangnya HZ masih mungkin terjadi
sebagaimana disebutkan dari literatur, selama pasien mempunyai daya tahan tubuh baik
kemungkinan timbul kembali kecil.
G LO S S O P H A R Y N G E A L
N E U R A LG I A ( G P N )
Anina N.J
APAKAH ITU ??

• Hiperaktivasi dari N.IX (Nervus Glossopharyngeal).

• Nyeri wajah yang berlangsung dari sepersekian detik sampai menit dan dialami di telinga, dasar
lidah, fosa tonsil, atau di bawah sudut dari rahang.
EPIDEMIOLOGI

• Perempuan > laki – laki

• 50 tahun keatas
• Jarang terjadi - langka
• 0,5 – 1 dari 100.000 orang
• Lebih sering menyerang bagian kiri
KLASIFIKASI
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

• Idiopatic
– Blood vessels pressing on the glossopharyngeal nerve
– Growths at the base of the skull pressing on the glossopharyngeal nerve
– Tumors or infections of the throat and mouth pressing on the glossopharyngeal nerve
• Sekunder
– Neoplasma
– Vascular malform
– Infeksi
– trauma
UJI KLINIS

• Blood tests to rule out any infection or tumor

• CT scan of the head
• MRI of the head
• X-rays of the head or neck

To find out whether a blood vessel is pressing on the nerve, pictures of the brain arteries may be
taken using:
• Magnetic resonance angiography (MRA)
• CT angiogram
• X-rays of the arteries with a dye (conventional angiography)
PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
• Antikonvulsan (carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine),
• Antidepressant (amitriptyline)

Non medikamentosa
• Operasi (prosedur intracranial (kraniotomi dengan dekompresi mikrovaskuler / MVD),
prosedur perkutan / percutaneous rhizotomy)
• Radiasi
• Prognosis
Tergantung dari penyebab dan tindakan awal

Complications
• Pingsan, denyut lambat
• Susah menelan dan berbicara
• Efek samping dari obat yang digunakan
• Damage to the carotid artery or internal jugular artery due to injuries, such as a stab wound