UJIAN LONG CASE

Penguji I : dr. Nindita Pinastikasari, Sp. KJ

Penguji II: dr. Diana B Wardanita

Disusun oleh:

Muhammad Zulfan Rifqiawan

201910401011032

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wedyodiningrat Lawang
 STATUS PASIEN

I. Identitas pasien

Nama : Tn. E

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 15 Mei 1985

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Marital : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan Terakhir : Pekerja Pabrik Kayu

Alamat : Kediri

Waktu Pemeriksaan : 04-12-2019 Jam: 17.30 WIB

II. Anamnesis (5W+1H)

a. Keluhan Utama: Marah-marah

b. Autoanamnesis

Pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Lawang diantar oleh kakaknya

menggunakan mobil. Pasien berjalan dengan digandeng petugas dan

kakaknya dari mobil menuju bed. Pasien laki laki, berpenampilan rapi,

tidak berbau, roman wajah sesuai usia, dan kooperatif.

 Saat menjawab pertanyaan, Pasien Menjawab sesuai pertanyaan,

pasien menjawab dengan lancar, relevan dan terdapat kontak mata. Pasien

dapat menjawab (nama, usia, tanggal lahir dan alamat) saat ditanya

identitas, pasien dapat menjawab dengan benar yakni bernama Tn.E, Usia

34 tahun, tanggal lahir 15 mei 1985 dan berasal dari kediri. Saat ditanya

waktu, tempat dan orang yang mengantar, pasien dapat menjawab dengan

baik yakni sekarang sore hari, saat ini di rumah sakit, namun tidak tahu

rumah sakit mana, dan diantar oleh kakak kandungnya.

Pasien dapat mengingat dengan baik tahun sekarang yakni tahun 2019

dan kendaraan yang digunakan menuju RSJ yaitu mobil. Pasien menjawab

kesini karena ingin kontrol saat ditanya alasan ke RS. Pasien juga merasa

tidak sedang sakit. Saat diajak bicara pasien kadang senyum senyum

sendiri. Saat pemeriksaa bertanya kenapa senyum-senyum sendiri pasien

menjawab tidak apa apa. Saat ditanya apakah ada yang lucu, pasien hanya

diam dan sambil tersenyum.

Saat pemeriksa bertanya apakah pernah mendengar suara bisikan atau

suara suara, pasien menjawab iya, seperti ada yang mengajak bicara. Saat

pemeriksa mengkonfirmasi apakah dalam bentuk bisikan dalam telinga

apa dalam pikiran saja, pasien menjawab iya terdengar ditelinga. Saat

pemeriksa bertanya bisikannya laki laki atau perempuan, pasien menjawab

banyak suaranya sambil tersenyum. Pasien mengaku pernah melihat

maklampir diluar rumahnya, saat ditanya sosok itu bicara atau tidak pasien
menjawab tidak, apa disana ada orang atau tidak pasien hanya tersenyum

dan pasien tidak bisa menggambarkan seperti apa yang dilihat.

Pasien dapat menjawab bahwa pasien merupakan anak ketiga dari

empat bersaudara saat ditanya anak keberapa dan berapa saudara. Pasien

juga dapat menyebutkan masing-masing nama saudaranya. Saat ini pasien

merasa masih tinggal Bersama orangtuanya dan kakaknya padahal orang

tua pasien sudah meninggal. Pasien mengaku sulit tidur tapi tidak tahu

kenapa, pasien suka pergi dari rumah. Saat ditanya kenapa sering keluar

berjalan kaki sendirian dan tidak pulang pasien menjawab hanya ingin

main saja.

c. Heteroanamnesis

1. Rincian keluhan utama

Pasien marah-marah sejak lebih dari satu bulan terakhir dan memberat

1 minggu terakhir hingga pasien mencekik keponakannya saat

dirumah kakaknya.

2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama

 Jika ada yang bertanya dan menyinggung, pasien langsung

marah dan ambil benda tajam.

 Pasien saat 1 bulan ini sering bicara sendiri dan senyum

senyum sendiri
  Pasien suka keluyuran dari rumahnya, saat 1 minggu yang

lalu keluyuran hampir sampai tuban dan tidak pulang selama

1 hari 1 malam.

 Pasien seperti bicara dengan orang dan melihatnya seperti

ada orangnya padahal tidak ada siapa siapa.

 Pasien bertambah parah saat orang tuanya meninggal dunia,

karena pasien terbiasa dimanjakan oleh orangtuanya, tidak

pernah disuruh apa-apa.

 Sulit tidur, makan teratur 3-4 kali sehari

 Mandi teratur namun harus disuruh terlebih dahulu baru

pasien mandi

3. Gejala prodromal

Pasien pernah dekat dengan wanita, namun wanita tersebut

menikah dengan orang lain kurang lebih 6 tahun lalu, sehingga

pasien menjadi pendiam, suka melamun, dan pasien tidak pernah

cerita ke keluarganya. Namun setelah itu keadaan pasien membaik

seperti biasa.

4. Peristiwa terkait dengan keluhan utama

 Pasien tidak minum obat selama 5 bulan terakhir

5. Riwayat penyakit dahulu

 Pasien sakit seperti ini kurang lebih 4 tahun, namun 6 bulan

lalu pasien dijemput oleh puskesmas, dirawat dipuskesmas

lalu dianjurkan pulang karena dirasa sudah membaik oleh

dokter dipuskesmas. Lalu pasien ikut tinggal dirumah

kakak keduanya tanpa konsumsi obat karena kehabisan

obat dan tidak pernah control.

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak

 Pasien merupakan anak yang direncanakan dan di

kehendaki, Selama proses kehamilan, keluarga mengaku ibu

pasien tidak memiliki permasalahan dalam kehamilan dan

tidak memiliki riwayat sakit apapun. Proses kelahiran cukup

bulan, dengan persalinan normal. Proses perkembangan

pasien baik dan tumbuh sesuai usia

7. Riwayat sosial dan pekerjaan

1. Sosial : Pasien merupakan orang yang biasa bergaul dengan

orang

2. Pekerjaan: Pasien pernah bekerja di pabrik kayu namun jarang

masuk kerja karena malas

8. Factor kepribadian premorbid

 Pasien cenderung tertutup

 9. Factor keturunan

 Tidak terdapat keluarga yang memiliki gejala dan penyakit

yang sama dengan pasien

10. Factor organic

 Tidak ditemukan ( tidak di dapatkan Riwayat trauma kepala,

demam tinggi, kecelakaan, kejang, penggunaan zat

psikoaktif atau narkoba, pasien juga tidak mempunyai

Riwayat minum alcohol dan merokok sebelumnya.

11. Riwayat penggunaan NAPZA: tidak ada data

12. Factor pencetus

Pasien bertambah parah saat orangtuanya meninggal karena pasien

biasa dimanjakan orang tuanya dan Pasien tidak minum obat

selama 5 bulan.

d. Tambahan informasi yang diperlukan

 Dari autoanamnesis perlu diperjelas lagi mengenai apa yang

dibisikkan kepada pasien, apakah berupa ancaman, atau perintah.

 Pada heteroanamnesis perlu ditanyakan apa yang menyebabkan

pasien mencekik ponakannya, adakah factor yang memicu

peristiwa tersebut dan digali secara lengkap mengenai hal tersebut.

 Pada heteroanamnesis dikatakan pasien sakit seperti ini kurang

lebih 4 tahun, Perlu ditanyakan sebelumnya apakah pernah

dirawat? Jika pernah dirawat dimana? Apakah keluhannya sama

 seperti saat ini, ataukah sekarang lebih berat gejalanya, perlu juga

diperjelas mengenai apakah ada remisi atau penurunan gejala yang

dialami pasien ini.

 Pada heteroanamnesis dikatakan bahwa pasien di jemput oleh

pihak puskesmas, perlu diperjelas lagi bahwa dijemputnya karena

factor apa? Apakah setelah pulang dari puskesmas di beri obat oleh

pihak puskesmas, mengapa pasien tidak kontrol

 Perlu ditanyakan kapan terakhir kali bekerja, kesehariaan pasien 1

tahun terakhir untuk mencari tahu GAF Scale terbaik pasien 1

terakhir ini.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status Internistik

o Tekanan darah : 107/67 mmHg

o RR : 20 kali/menit

o Frek Nadi : 74 kali/menit

o Temp : 36,1oC

o Keadaan Umum : Compos Mentis

o Kepala/Leher : anemis (-) icterus (-) cyanosis (-) dyspneu (-)

KGB tidak teraba, JVP dbn, Tiroid tidak membesar

o Thorax : Cor  s1 s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo  vesikuler/vesikuler seluruh lapang paru, Rhonki (-),

Wheezing (-)
 o Abdomen : Soepl, BU (+) Normal, Perkusi: timpani di 9

kuadran, nyeri tekan (-) di 9 kuadran

o Ekstremitas : AHKM (+) pada 4 ekstremitas, edema (-) pada

4 ekstremitas, CRT < 2 detik, Ulkus (-)

b. Status Neurologis

o GCS : E4V5M6

o Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinki I (-),

Brudzinki II (-)

o Reflek Fisologis : BPR +2/+2, KPR +2/+2,

TPR +2/+2, APR+2/+2

o Reflek Patologis : Babinski (-/-) Chaddock (-/-)

Hoffman (-/-) Tromner (-/-)

IV. Status Psikiatri

 Kesan Umum : Roman wajah sesuai dengan usia, penampilan rapi

dan, tubuh pasien tidak berbau dan kooperatif.

 Kontak : Kontak verbal (+) Kontak Mata (+)

 Kesadaran : Kuantitatif  E4V5M6

Kualitatif  berubah

 Orientasi : Tempat  Baik

Waktu  Baik

Orang  Baik

 Daya Ingat : Sewaktu  baik

 Pendek  Baik

Panjang  baik

 Persepsi : Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual (+)

 Proses Berfikir : Bentuk  Non-realistik.

Arus  Koheren.

Isi  pikiran tak memadai

 Afek/Mood : Inadekuat

 Kemauan : ADL  Menurun

Pekerjaan  Menurun

Sosial  Menurun

 Psikomotor : normal

 Tilikan : Tilikan derajat 1

V. Resume

Pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Lawang diantar oleh kakaknya

menggunakan mobil. Pasien laki laki, berpenampilan rapi, tidak berbau,
roman wajah sesuai usia, dan kooperatif. Pasien sakit seperti ini kurang
lebih 4 tahun, namun 6 bulan lalu pasien dijemput oleh puskesmas,
dirawat dipuskesmas lalu dianjurkan pulang karena dirasa sudah membaik
oleh dokter dipuskesmas. Pasien marah-marah sejak lebih dari satu bulan
terakhir dan memberat 1 minggu terakhir hingga pasien mencekik
keponakannya saat dirumah kakaknya. Kontak verbal (+) ditandai dengan
Pasien Menjawab sesuai pertanyaan, pasien menjawab dengan lancar,
relevan dan terdapat kontak mata (+). Pasien tidak merasa sakit (insight
buruk)
 Saat diajak bicara pasien kadang senyum senyum sendiri (self
absorbed smilling). Halusinasi auditorik (+) ditandai dengan sering
mendengar bisikan ditelinganya, saat ditanya suara laki laki atau
perempuan pasien menjawab banyak suara bisikan sambil senyum
senyum. Halusinasi visual (+) Pasien mengaku pernah melihat maklampir
diluar rumahnya, saat ditanya sosok itu bicara atau tidak pasien menjawab
tidak. Jika ada yang bertanya dan menyinggung, pasien langsung marah
dan ambil benda tajam. Pasien mengaku sulit tidur tapi tidak tahu kenapa
(Gejala negative), pasien suka pergi dari rumah. Saat ditanya kenapa
sering keluar berjalan kaki sendirian (suka menyendiri) dan tidak pulang
pasien menjawab hanya ingin main saja (menunjukkan perilaku tanpa
tujuan dan tanpa maksud). Mandi teratur namun harus disuruh terlebih
dahulu. Pasien pernah bekerja namun sering tidak masuk karena malas
Pasien sudah 5 bulan putus obat.
Pada status interna dan neurologis dalam batas normal.
Status psikiatri kesan umum laki-laki, berpenampilan rapi, tidak berbau,
roman wajah sesuai usia, dan kooperatif terhadap pemeriksa. Kontak mata
(+) verbal (+) non verbal (-) lancar relevan. Kesadaran kualitatif berubah,
kuantitatif E4V5M6. Orientasi W/T/O baik. Daya ingat S/P/Pj baik.
Persepsi halusinasi visual (+), halusinasi auditorik (+). Proses berpikir,
bentuk non realistik, arus koheren, isi pikiran tidak memadai. Mood/afek
inadekuat. Kemauan sosial menurun, pekerjaan menurun, ADL menurun.
Psikomotor meningkat. Tilikan 1.

VI. Diagnosis Multiaxial

o Axis I :

F20.13 Skizofrenia Hebefrenik Episode Berulang

o Axis II : Tidak ada (none)

 o Axis III : Tidak ada (none)

o Axis IV : Masalah keluarga (orang tuanya meninggal)

o Axis V : GAF Scale saat ini 20-11. GAF Scale 1 tahun terakhir:

data tidak memadai

VII. Rencana Tindak Lanjut

I. Terapi
- MRS

- Cek Laboratorium: DL, SGOT, SGPT, BUN, GDA

a. Terapi Farmako : Risperidone tab 2 mg 2 x 1

b. Terapi Non Farmako:

 Psikoedukasi pada pasien

- Memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan

mengenai apa yang ia pikirkan dan rasakan

- Memberikan motivasi agar pasien rajin meminum obat

- Memberikan motivasi agar pasien melakukan aktivitas yang

disukai dan melakukan perawatan diri

 Intervensi Keluarga

- Memberikan penjelasan tentang penyakit jiwa yang diderita

oleh pasien

- Mengedukasi untuk memotivasi pasien untuk melakukan

kegiatan
 - Mengedukasi keluarga pasien untuk memberikan dukungan

dan menenangkan pasien

- Keluarga diminta untuk memberikan edukasi pada lingkungan

sekitar agar pasien tidak dikucilkan

 Rehabilitasi

- Memfasilitasi pasien untuk mengembalikan minatnya dalam

hobi dan pekerjaan

- Memfasilitasi pasien untuk tetap berinteraksi social dan

menjalankan Activity Daily Living

II. Prognosis

No. Faktor Prognosis Baik Buruk

1. Usia Dewasa
2. Jenis kelamin Laki-laki
3. Status pernikahan Belum menikah
4. Pendidikan terakhir SMP
5. Kepribadian premorbid Tertutup
6. Faktor pencetus Jelas
7. Faktor keturunan Tidak ada
8. Onset Kronis
9. Jenis Hebefrenik
10. Pengobatan Tidak teratur
11. Gejala Negatif
12. Insight Buruk
Ad vitam : Dubia ad malam

Ad functionam : Dubia ad malam

 Ad sanationam : Dubia ad malam

III. Kesimpulan
Pasien laki-laki usia 34 tahun dibawa ke RSJ Lawang diantar oleh
kakaknya karena marah-marah. Jika ada yang bertanya dan menyinggungnya
pasien langsung marah dan ambil benda tajam. Pasien sakit seperti ini
kurang lebih 4 tahun, namun 6 bulan lalu pasien di jemput puskesmas dan
dirawat selama 1 bulan di puskesmas dan setelahnya di anjurkan pulang
karena dirasa sudah membaik oleh dokter yang merawatnya, lalu ikut tinggal
Bersama kakaknya tanpa konsumsi obat karena obat habis dan pasien tidak
pernah kontrol. Sejak lebih dari satu bulan terakhir pasien marah marah dan
memberat 1 minggu terakhir ini hingga menyekik ponakannya. Saat diajak
bicara pasien sering senyum senyum sendiri. Pasien sering mendengar
bisikan bisikan, pernah melihat maklampir tapi tidak berbicara dengan dia,
keluarga sering melihat pasien seperti bicara dengan orang namun
sebenarnya tidak ada siapa siapa. Pasien terkadang susah tidur, suka keluar
rumah dan berjalan kaki sendirian dan tidak pulang. Mandi teratur namun
harus disuruh terlebih dahulu. Pasien pernah bekerja namun sering tidak
masuk karena malas.
Status psikiatri kesan umum laki-laki, berpenampilan rapi, tidak berbau,
roman wajah sesuai usia, dan kooperatif terhadap pemeriksa. Kontak mata
(+) verbal (+) non verbal (-) lancar relevan. Kesadaran kualitatif berubah,
kuantitatif E4V5M6. Orientasi W/T/O baik. Daya ingat S/P/Pj baik. Persepsi
halusinasi visual (+), halusinasi auditorik (+). Proses berpikir, bentuk non
realistik, arus koheren, isi pikiran tidak memadai. Mood/afek inadekuat.
Kemauan sosial menurun, pekerjaan menurun, ADL menurun. Psikomotor
meningkat. Tilikan 1.
Faktor pencetus memiliki masalah orangtuanya yang meninggal sehingga
pasien makin parah dan putus obat selama 5 bulan. Diagnosis Axis 1
didapatkan F20.13 Skizofrenia hebefrenik episodik berulang, Axis II tidak
ditemukan, Axis III tidak ditemukan, Axis IV masalah keluarga, dan
masalah dengan psikososial dan lingkungan lain, Axis V GAF saat ini 20-11.