Refleksi Kasus Psikiatri

SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID (F20.1)

Disusun oleh : Fenda Adita G0007072

Pembimbing : dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA SURAKARTA 2011

STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan II. : Tn. A : 28 tahun : Laki-laki : Sangrah 03/04, Sukoharjo : Tidak Bekerja : Belum Menikah : Kristen : Jawa : SMEA : 14 November 2011 : 14 November 2011

RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan autoanamnesis.
-

Alloanamnesis dilakukan: Pada tanggal 14 November 2011 dengan Tn. B (ayah pasien), 54 tahun, bertempat tinggal di Sukoharjo, tingkat pendidikan SMA, pekerjaan wiraswasta, dan tinggal serumah dengan pasien Autoanamnesis pada tanggal 14 November 2011 di IGD RSJD Keluhan Utama

Surakarta A. Pasien marah-marah tanpa sebab B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesa

Menurut ayah pasien, pasien marah-marah tanpa sebab tadi pagi sekitar 10 jam SMRS. Pasien marah dengan teriak teriak tanpa didahului pemicu masalah. Sejak Juli 2011, pasien sudah 4 kali marah. Pasien sempat memukul saudara kandung ketika marah dan sering melempar barang. Pasien juga semakin sering membuat tato di tubuhnya. Tato tersebut dibuat dengan cara melukai tubuhnya dengan menggunakan tutup botol dan beberapa peralatan saat dia bekerja sebagai tukang las. Kata ayahnya, ibunya juga sering memperingatkan agar pasien tidak terus melakukannya, namun pasien menolak karena dianggap perilaku ini agar pasien lebih kuat dan untuk melindungi dirinya. Pasien juga sering melihata sesosok orang laki-laki yang dianggap itu gurunya. Ayahnya dan keluarnya beragama islam semua, kecuali pasien. Kata ayahnya pasien mulai berpindah agama sejak 9 tahun yang lalu. 2. Autoanamnesa Pasien mengaku marah-marah 10 jam SMRS. PAien tidak tahu kenapa dia marah-marah. Pasien juga sering membuat tato pada sekujur tubuhnya dengan cara melukai kulitnya. Hal itu dilakukannya dengan menggunakan tutup botol yang sudah tak terpakai dan beberapa alat dari tempat dia bekerja sebagai tukang las. Pasien mengaku hal itu bertujuan untuk memperkuat ketahanan dirinya. Pasien mengaku pernah berghuru ke sebuah padepokan pada sekitar tahun 2002. Disana dia diajari banyak ilmu oleh gurunya. Beberapa waktu kemudian, pasien pindah agama dari islam menjadi kristen. Pasien merasa orang-orang yang sedang beribadah didalam masjid itu seperti sedang makan daging manusia. Karena itu, pasien tidak suka dengan orang-orang yang berada di masjid. Pasien juga sering mengar bisikan yang salah satunya adalah fufu yang diartikannya

untuk menenangkan dirinya ketika dia marah. Pasien juga sering melihat bayangan seorang laki-laki yang dia sebut itu gurunya, namun orangorang disekitarnya tidak melihat wujud dari laki-laki itu. Pasien juga pernah melihat harimau putih yang juga tidak dilihat oleh orang lain. Harimau itu tampak setelah dia melempar seekor ulat bulu hingga ulat bulu tersebut berubah wujud menjadi seekor harimau putih.
C.

Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. 2.

3. -

Gangguan psikiatri Gangguan medis Riwayat asma Riwayat jatuh Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat kejang Kondisi medik Riwayat penyalahgunaan zat : tidak ada Riwayat merokok Riwayat alkohol : tidak ada : tidak ada : disangkal. : disangkal : disangkal. : disangkal. : disangkal.

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit jiwa.

D.

Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien termasuk anak yang diharapkan, terlahir sebagai anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien dilahirkan saat usia ibunya 30 tahun. Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, secara normal, langsung menangis saat lahir dan ditolong oleh bidan. Berat badan pasien saat lahir 3,4 kg. Pasien mendapatkan ASI eksklusif dari ibunya hingga usia 2 tahun.

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien diasuh sendiri oleh kedua orangtuanya. Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia. Pasien juga diberi kasih sayang oleh keempat kakaknya dimana rentang usia antara kakak keempat dengan pasien adalah 10 tahun. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien sekolah SD saat usia 6 tahun. Pasien senang pergi ke sekolah. Kemampuan belajar pasien sama dengan teman-teman sebayanya. Pasien merupakan anak yang menurut kepada kedua orang tuanya. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pasien berhubungan baik dengan saudara-saudaranya. Prestasi pasien saat SMP termasuk biasa-biasa saja, tidak pernah mendapat ranking dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien juga mampu berteman dengan teman-teman sebayanya dengan baik. Lulus dari SMP, lalu pasien masuk SMEA. 5. Riwayat Masa Dewasa
a.

Riwayat pekerjaan Setelah lulus dari SMEA, pasien langsung kerja jadi tukang las.

b. Riwayat perkawinan Pasien belum pernah menikah.

c.

Riwayat agama Pasien adalah seorang pemeluk agama Kristen. Sebelumnya, pasien pemeluk agama islam kemudian pindah agama.

d. Riwayat aktivitas sosial Aktivitas pasien bersifat normal selama di rumah dan dilingkungan
e.

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

f.

Riwayat psikoseksual Pasien tidak pernah mendapatkan pelajaran tentang seks dari kedua orangtuanya. Tidak melakukan hubungan seks diluar nikah. Pasien tidak memiliki pacar dan juga tidak sedang menyukai lawan jenis.

E.

Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga dengan gangguan jiwa. F. Pohon Keluarga

Keterangan Gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan yang meninggal dunia : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki yang meninggal dunia : blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa : tinggal dalam satu rumah

G.

Situasi Sekarang

Pasien merupakan anak pertama yang tinggal bersama orang tuanya. III. STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan Seorang laki-laki, 28 tahun tampak sesuai umurnya, rambut pendek warna hitam, kulit warna cokelat sawo matang, memakai baju biru RS Jiwa Daerah Surakarta, perawatan diri cukup baik. 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Normoaktif 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. B. Kesadaran
1. Kuantitatif 2. Kualitatif

: compos mentis, GCS E4V5M6 : berubah

C. Pembicaraan Jawaban spontan, intonasi jelas, artikulasi jelas, volume kecil. D. Alam Perasaan
1. Mood 2. Afek 3. Keserasian

: euthimik : menyempit : tidak serasi (inappropriate)

E. Gangguan Persepsi
1.

Halusinasi

:.auditorik (pasien sering mendengar

bisikan dari

seorang laki-laki) visual (pasien sering melihat sosok laki-laki)

2.

Ilusi

(+), pasien mengira ulat bulu adalah

harimau putih
3. 4.

Depersonalisasi : Tidak didapatkan Derealisasi : : tidak relevan : normal : waham kebesaran (bahwa pasien percaya dengan melukai tubuhnya dengan menggunakan tutup botol dapat membuat dirinya terlindung dari bahaya. : Tidak didapatkan

F. Proses Pikir 1. Arus Pikir

a. Kontinuitas b. Produktivitas

c. Hendaya berbahasa : asosiasi longgar

2. Isi Pikir

3. Bentuk

: nonrealistik

G. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi

a.

Orang : Tempat Waktu : Situasi :

baik, :

pasien

dapat

mengenali

keluarganya
b.

baik, pasien merasa di rumah

sakit
c.

baik, pasien mengetahui waktu saat baik, pasien dapat mengenali kondisi

dilakukan pemeriksaan
d.

sekitar saat ... pemeriksaan. 2. Daya Ingat :

a. Jangka panjang : baik (pasien mampu mengingat nama ayah, kakak

dan riwayat pendidikannya).

b. Jangka sedang : baik, (pasien dapat menyebutkan apa yang

dilakukan sebelum masuk RSJ).

c. Jangka pendek : jelek (pasien tidak mampu menyebutkan apa yang

dimakan saat sarapan). 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

a. b.

Konsentrasi : baik Perhatian : baik

4. Kemampuan Abstrak

Pasien dapat menyebutkan arti perumpamaan yang ditanyakan pemeriksa kepadanya 5. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik. Pasien dapat makan, mandi, dan minum tanpa bantuan orang lain.
H. Tilikan 1. 2.

Penilaian realitas : baik Tilikan : derajat 1

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya. J. Pengendalian Impuls Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik dan tidak menunjukkan agresivitas. IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan fisik A. Status interna :

1. 2.

Keadaan Umum: baik, kesan status gizi normoweight. Tanda vital : : 110/70 mmHg : 86 x/menit : 36,5 oC Kepala Mata Thoraks : mesochepal, rambut hitam : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik :

Tekanan Darah Frekuensi Nadi Suhu

3. 4.

Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit

(-/-)
5.

Pulmo Cor
6.

:.suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), suara ..tambahan (-/-) : .bunyi jantung I, II normal, reguler, bising (-) Abdomen : supel, bising usus (+) normal, timpani, hepar

dan lien tidak teraba membesar Kesan B. Status Neurologi

1. 2. 3. 4.

: Pemeriksaan status interna dalam batas normal Fungsi kesadaran Fungsi luhur Fungsi kognitif Fungsi sensorik N N N N : baik Tonus otot N N N N : GCS E4V5M6 : baik : baik : baik

5.

Fungsi motorik

Kontraksi otot +5 +5 +5 +5 Reflek fisiologis

Reflek patologis

10

+2 +2 +2 +2
6.

- Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan

: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

C. Laboratorium Tanggal 14 November 2011 : Pemeriksaan GDS SGOT SGPT Hemoglobin Leukosit V. Hasil 95 30 19 13,8 g/dL 7900 Nilai normal < 130 < 31 < 32 12 18 4100 10900

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Dari autoanamnesis didapatkan bahwa pasien tidak tahu mengapa dirinya tiba-tiba marah. Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara aneh di telinganya. Suara tersebut berupa suara laki-laki yang sering membisikkan kata fufu. Pasien juga sering melihat sosok laki-laki itu yang dianggap sebagai gurunya. Pasien juga pernah melihat harimau putih yang orang sekitarnya tidak dapat melihat. Pasien juga menyakiti diri sendiri dengan menggunakan tutup botol yang di las yang menurutnya agar dapat lebih melindungi dirinya dari bahaya apapun. Dari alloanamnesis (ayah pasien) didapatkan bahwa pasien marah-marah tanpa sebab tadi pagi sekitar 10 jam SMRS. Pasien marah dengan teriak teriak

11

tanpa didahului pemicu masalah. Sejak Juli 2011, pasien sudah 4 kali marah. Pasien sempat memukul saudara kandung ketika marah dan sering melempar barang. Pasien juga semakin sering membuat tato di tubuhnya. Tato tersebut dibuat dengan cara melukai tubuhnya dengan menggunakan tutup botol dan beberapa peralatan saat dia bekerja sebagai tukang las. Kata ayahnya, ibunya juga sering memperingatkan agar pasien tidak terus melakukannya, namun pasien menolak karena dianggap perilaku ini agar pasien lebih kuat dan untuk melindungi dirinya. Pasien juga sering melihata sesosok orang laki-laki yang dianggap itu gurunya. Ayahnya dan keluarnya beragama islam semua, kecuali pasien. Kata ayahnya pasien mulai berpindah agama sejak 9 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang laiki-laki, usia 28 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri kurang, dengan perubahan perilaku berupa halusinasi dan ilusi. Kontak mata dengan pemeriksa cukup adekuat dan sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Kesadaran pasien compos mentis, berubah, mood euthimik, afek menyempit, persepsi berupa halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), ilusi (+), bentuk nonrealistik, produktivitas kurang, kontinuitas relevan, asosiasi longgar, isi pikir waham kebesaran, pengendalian impuls baik, orientasi baik, konsentrasi tidak terganggu, tilikan derajat 1. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Axis I Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan

12

yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya kejang ataupun trauma kepala yang berat sehingga sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Dengan mempertimbangkan onset pasien kambuh lebih dari 1 bulan, dengan gejala afek menyempit, keserasian antara mood dan afek yang tidak sesuai, produktivitas berpikir kurang, gangguan isi pikir berupa waham kebesaran, gangguan persepsi halusinasi auditorik, halusinasi visual, ilusi, waham kebesaran, maka diagnosis skizofrenia belum dapat disingkirkan. Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas, maka sesuai dengan kriteria PPGDJ III diusulkan diagnosis axis 1 pasien ini dengan: F.20.1 yaitu skizofrenia paranoid Diagnosis axis II Didapatkan kurangnya impuls pengendalian diri sehingga pasien terus menerus melakukan hal-hal yang menyakiti tubuhnya yang menurutnya agar menambah kekebalan dirinya. Hal itu sesuai pada cirri-ciri gangguan kepribadian emosi yang tak stabil. Diagnosis axis III Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna, neurologis, dan pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan. Diagnosis axis IV Aspek psikososial dan lingkungan lain. Diagnosis axis V

13

Skala GAF saat ini adalah 60-51

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I Axis II : F.20.1 Skizofrenia Paranoid DD F.20.6 Skizofrenia Simplek : Ciri kepribadian emosi tak stabil Axis III : Tidak ada diagnosa Axis IV : Masalah Psikososial dan lingkungan lain Axis V : GAF saat ini 60-51

VII. DAFTAR MASALAH

1.

Organobiologik Psikologik

: tidak ada kelainan

2.

a. Gangguan Pembicaraan b. Gangguan Alam Perasaan (mood dan afek )

c. Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik, visual, ilusi) d. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir) e. Gangguan tilikan diri

VIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Psikofarmaka Halloperidol 3 x 5mg Clorpromazine (CPZ) 1x100 mg Trihexilphenidine (THP) 3x2 mg B. Psikoterapi 1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan.

14

2. 3. 4. 5. C. Psikoedukasi

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki.

kontrol setelah pulang dari perawatan.

sehari-hari secara bertahap.

Kepada keluarga : 1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien.
2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan

yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien.

3. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan

pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur IX. PROGNOSIS GOOD PROGNOSIS : NO Ciri Ciri Prognosis Baik 1. Onset lambat 2. Faktor pencetus jelas 3. Onset akut 4. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik 5. Gangguan mood 6. Mempunyai pasangan 7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood 8. Sistem pendukung yang baik 9. Gejala positif POOR PROGNOSIS No. Ciri Ciri Prognosis Buruk 1. Onset usia muda 2. Faktor pencetus tidak jelas Checklist

Checklist + +

15

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Onset perlahan lahan dan tidak jelas Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid yang jelek Perilaku menarik diri dan autistik Tidak menikah, cerai,janda/duda Riwayat keluarga skizofren Sistem pendukung yang buruk Gejala negatif Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi selama 3 tahun Terjadi banyak relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat Penyerangan ad vitam ad sanam : ad bonam : dubia ad bonam

+ +

Prognosis :

ad fungsionam: dubia ad bonam

16

17

TIME TABLE

2002

2005

2011

September 2011

13 Oktober 2011

1. Pengerjaan skripsi

yang terlalu lama 2. Pasien sering merasa tegang dan bingung 3. Ditemukan pingsan di kamar kos sehingga dirawat inap di RS Puri Waluyo selama 16 hari 4. Periksa ke RS Puri waluyo dengan pengawasan dr. Aris S., SpKJ

Kontrol rutin sebulan sekali di RS Puri Waluyo dan mendapat obat dan ECT selama 2 kali

Kontrol tidak rutin di RS Puri Waluyo

1.Kematian ibu pasien 2. Pasien sering bingung, jalan mondarmandir sambil menggerakkan tangannya dan terkadang mengurung diri dalam kamar

pasien sering diam dan tidak mau diajak berbicara. Selain itu, pasien sering mondarmandir di dalam rumah sambil menggerakkan kedua tangannya naik turun. Pasien sulit tidur dan tidak mau makan karena sakit menelan.

18