BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Kasus Besar

RSJ DR. SOEPARTO HARDJOHUSODO Oktober 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO

EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

(F32.3)

Oleh :

Freeska Aprianti Burhan, S.Ked

K1A1 15 067

Pembimbing :

dr. Junuda RAF, M. Kes, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJ DR. SOEPARTO HARDJOHUSODO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2019
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepanitraan Klinik
FAKULTAS KEDOKTERAN 04 Oktober 2019
UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN
No. Status/Reg : 06 79 75

NAMA DOKTER MUDA : Freeska Aprianti Burhan, S.Ked

NAMA PASIEN : Tn. A

1
No. Status / No. registrasi : 06 79 75
Masuk RS : Jum’at, 04 Oktober 2019

Nama : Tn. As’ar

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir : 08 April 1964

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Wawonii

Pekerjaan : PNS

Alamat : Kel/Desa Labuan Bajo, Kec. Wakorumba Utara,

KAB. Buton Utara, Sulawesi Tenggara

No. Hp : 08219377991

Dikirim Oleh : Istri pasien

Dokter yang Mengobati : dr. Nur Eddy, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Episode Depresi Berat Dengan Gejala

Psikotik (F32.3)

Gejala-gejala utama : Pasien kurang bersemangat dan aktivitas sehari-

hari pasien menurun.

2
LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ
Pasien kurang bersemangat dan aktivitas sehari-hari pasien menurun.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan gejala
Pasien datang ke Poli RSJ Kota Kendari diantar oleh istrinya
dengan keluhan pasien kurang bersemangat. Berdasarkan alloanamnesis
dari istri pasien, pasien telah mengalami mati kemaluan / hilang syahwat
selama 10 tahun tanpa memberitahukannya kepada istrinya. Wajah
pasien saat datang berobat tampak terlihat murung seperti kehilangan
kegembiraan. Menurut pasien, pasien sering mendengar suara-suara
yang berbisik-bisik kepadanya sejak 1 tahun yang lalu. Pasien cepat
merasa lelah dan sering merasakan pinggangnya sakit, namun dianggap
biasa oleh pasien dan keluarga karena faktor usia. Pasien tidak
mengalami masalah terhadap pola tidurnya maupun terhadap makannya.
Ide bunuh diri (-).
Pasien tinggal berdua bersama istrinya. Pasien memiliki 4 orang
anak kandung, 3 orang perempuan dan 1 orang laki-laki. Hubungan
pasien dengan anggota keluarga lainnya harmonis. Pasien masih bekerja
sebagai seorang guru di Sekolah Dasar. Pasien rajin beribadah. Salah
satu anak pasien diketahui adalah seorang bidan. Pendidikan terakhir
pasien adalah Sarjana Pendidikan (S.Pd).
Pasien mengalami disfungsi ereksi / impotensi sejak 10 tahun yang
lalu. Pasien juga memiliki asma. Penyakit yang sama dalam keluarga (-).
Riwayat pengobatan sebelumnya (-). Riwayat merokok (-). Riwayat
penggunaan NAPZA (-). Riwayat sering meminum kopi (+).

3
 2. Hendaya/ disfungsi
Hendaya sosial
 Ada. Pasien tidak mampu atau tidak mau melaporkan atau
memberitahukan gejalanya secara rinci.
Hendaya pekerjaan
 Ada, pasien merasa saat melakukan aktivitas sehari-hari seperti sudah
menurun.
Hendaya waktu senggang
 Tidak ada. Pasien tidak gelisah dan pasien tidur cukup.
3. Faktor stress psikososial
 Pasien sudah 10 tahun mengalami hilang syahwat (disfungsi
ereksi/impotensi).
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya : Ada
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat fisik : Disfungsi Ereksi / Impotensi, Asma
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
 Tidak ada
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
 Tidak ada
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat pranatal dan perinatal
Kelahiran pasien merupakan kelahiran yang diharapkan. Pasien dilahirkan
secara normal, tanpa kelainan kongenital dengan usia kandungan cukup
dengan bantuan dukun. Saat hamil keadaan ibu pasien dalam keadaan
sehat.
2. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya, pasien tidak
mengalami keterlambatan dalam perkembangan dan pertumbuhannya.

4
3. Riwayat masa kanak pertengahan (Usia 4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sama seperti anak lainnya. Pasien mampu
menyelesaikan jenjang pendidikannya di Sekolah Dasar.
4. Riwayat masa kanak akhir (Usia 12-18 tahun)
Pasien mampu melanjutkan pendidikannya disekolah dengan baik dan
bersosialisasi dengan teman sebayanya dengan baik.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien lulus dengan gelar Sarjana Pendidikan (S.Pd)
b. Riwayat pekerjaan
Pasien merupakan seorang guru PNS.
c. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah dengan wanita pilihannya sendiri dan
memiliki 4 orang anak
d. Riwayat kehidupan sosial
Pasien dulunya merupakan pribadi yang terbuka dan senang
bersosialisasi
e. Riwayat kehidupan spiritual
Pasien merupakan pribadi yang taat beribadah/sholat
f. Riwayat forensik
Pasien tidak pernah terlibat proses hukum maupun polisi.

6. Riwayat kehidupan keluarga

Ket : Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal

5
 7. Riwayat kehidupan sekarang
Pasien saat ini tinggal dirumahnya bersama istrinya.
8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien sadar jika dirinya sedang sakit

I. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (04 Agustus 2019, Pukul 10.00)

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan umum :
Keadaan umum Baik. Pasien berusia 54 tahun. Wajah sesuai dengan usia.
Pasien menggunakan baju kemeja berwarna kuning bergaris hitam,
memakai celana kain berwarna hitam dan memakai alas kaki berupa sendal
berwarna abu-abu. Penampilan pasien bersih dan rapi. Saat anamnesis
pasien tidak kooperatif.
2. Kesadaran : Composmentis
3. Perilaku dan Afek Psikomotor : Baik
4. Pembicaraan : Kurang merespon saat dilakukan
anamnesis, sehingga diperlukan
alloanamnesis dari istri pasien.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif
B. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati
1. Mood : Hipotimia
2. Ekspresi afektif : Depresi
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirasakan
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan umum: Sesuai taraf
pendidikan
2. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik

6
 c. Orang : Baik
3. Daya ingat
a. Panjang : Baik
b. Sedang : Baik
c. Pendek : Baik
4. Daya konsentrasi dan Perhatian : baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik. Pasien mandiri dalam
melakukan kebersihan dan perawatan diri sendiri.
D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Halusinasi Auditorik (+). Pasien mendengar

suara-suara yang berbisik padanya.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derialisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Normal
b. Kontinuitas : Baik
c. Hendaya bahasa : Ada. Pasien tidak mau memberitahukan detail
gejala yang dirasakannya secara rinci.
2. Daya ingat
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikir : Tidak ada
F. Pengendalian impuls : Tidak ada
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Normal
3. Penilaian realitas : Terganggu

7
 4. Tilikan
Derajat “6” Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi
untuk mencapai perbaikan.
H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

II. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus
Tekanan darah : 130/80mmHg
BB : 61 kg
TB : 160 cm
IMT : 23,8kg/m2(Interpretasi Gizi Baik)
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36,oC
B. Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Pupil bulat isokor
Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : tidak ada

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn. A berusia 54 Tahun, Islam, Bugis. Pendidikan Terakhir Sarjana
Pendidikan (S.Pd). Pasien diantar oleh istrinya dengan keluhan kurang
bersemangat. Berdasarkan alloanamnesis dari istri pasien, pasien telah
mengalami mati kemaluan / hilang syahwat selama 10 tahun tanpa
memberitahukannya kepada istrinya. Wajah pasien saat datang berobat
tampak terlihat murung seperti kehilangan kegembiraan. Menurut pasien,
pasien sering mendengar suara-suara yang berbisik-bisik kepadanya
sejak 1 tahun yang lalu. Pasien cepat merasa lelah dan sering merasakan
pinggangnya sakit, namun dianggap biasa oleh pasien dan keluarga karena

8
 faktor usia. Pasien tidak mengalami masalah terhadap pola tidurnya maupun
terhadap makannya. Ide bunuh diri (-).
Pasien tinggal berdua bersama istrinya. Pasien memiliki 4 orang anak
kandung, 3 orang perempuan dan 1 orang laki-laki. Hubungan pasien dengan
anggota keluarga lainnya harmonis. Pasien masih bekerja sebagai seorang
guru di Sekolah Dasar. Pasien rajin beribadah. Salah satu anak pasien
diketahui adalah seorang bidan.
Pasien mengalami disfungsi ereksi / impotensi sejak 10 tahun yang
lalu. Pasien juga memiliki asma. Penyakit yang sama dalam keluarga (-).
Riwayat pengobatan sebelumnya (-). Riwayat merokok (-). Riwayat
penggunaan NAPZA (-). Riwayat sering meminum kopi (+).
Hasil pemeriksaan fisis dan status neurologi : IMT pasien adalah
23,8kg/m2 (Gizi Baik), tekanan darah 130/80 mmHg. Nadi, suhu dan
pernapasan pasien normal. GCS : E4V5 M6. Pupil isokor, bulat, refleks
fisiologis normal. Refleksi Patologi : tidak ada

IV. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
1. Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan pola perilaku yang secara klinik
bermakna, keadaan sakit yang diderita mengakibatkan hendaya sosial dan
hendaya pekerjaan yang nyata, hal ini digolongkan sebagai Gangguan
Jiwa.

2. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis, tidak didapatkan penyakit dengan

gangguan sistemik, yang dapat menyebabkan difungsi otak, oleh karena itu
dapat digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non Organik.

3. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis ditemukan bahwa pasien mengeluh

kurang bersemangat dan aktivitas sehari-hari menjadi menurun, pasien
terlihat kehilangan minat dan kegembiraan atau depresif, disertai adanya

9
 halusinasi auditorik (+), tampak depresif, yang berlangsung kurang lebih 1
tahun, diagnosis sementara adalah: Episode Depresi Berat Dengan Gejala
Psikotik (F32.3)
1.

Aksis III
Dari hasil anamnesis terhadap riwayat kehidupan pasien ditemukan bahwa
pasien mengalami Gizi Baik, N00-N99 Terdapat penyakit sistem
genitourinaria.

Aksis IV
Dari hasil anamnesis terhadap pasien, pasien memiliki masalah berkaitan
dengan lingkungan sosial dan pekerjaan.

Aksis V
Global Assessment of Functioning (GAF Scale) 50-41 gejala berat (serious),
disabilitas berat.

V. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik :
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan
psikofarmaka.
2. Psikologik :
Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga membutuhkan
psikoterapi.
3. Sosiologik :
Terdapat hendaya pekerjaan, dan waktu senggang sehingga membutuhkan
sosioterapi.
4. PROGNOSIS
A. Faktor pendukung
- Tidak ada riwayat keluarga

10
 - Keluarga mendukung pengobatan dan tidak mengucilkan keadaan
pasien
- Pasien di dampingi keluarga saat berobat
- Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif
- Tidak ada riwayat kejang atau trauma sebelumnya
- Keluarga cepat menyadari perubahan perilaku pasien
- Pasien diberikan resep pengobatan sehingga memudahkan monitoring
pengobatan pasien.
- Pasien menyadari dirinya sakit
B. Faktor penghambat :
- Akses pelayanan kesehatan yang jauh
- Pasien tidak kooperatif
- Terdapat faktor stressor
- Pasien mudah frustasi
Prognosis : Dubia ad Bonam

5. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka : Amitriptilin 25 mg
Alprazolam 1 mg

B. Psikoterapi : Terapi suportif, pasien diberi pengertian tentang

penyakitnya bahwa pasien harus berobat serta patuh
minum obat. Keluarga pasien pun diharapkan untuk setia
mendampingi pasien selama mengatasi faktor pencetus
stres pasien.
C. Sosioterapi : Memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan

11
 lingkungan yang kondusif dimana agar pasien merasa
nyaman berada di lingkungan keluarganya sehingga proses
penyembuhan pasien dapat terlaksana dengan baik.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
D. Fisik-biologis : Tidak ada
E. Psikometri : Tidak ada

7. DISKUSI

PEDOMAN DIAGNOSTIK
Berdasarkan PPDGJ III, episode Depresif harus memenuhi:
Gejala utama:
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah dan menurunya aktivitas
Gejala lainnya:
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan terganggu
Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
- Episode depresi berat yang memenuhi kriteria :
 Semua 3 gejala utama depresif (F32)
 Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya episode
depresif (F32), dan beberapa diantaranya harus berintensitas
berat.

12
  Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi
psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau
atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara
rinci.
 Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya
2 minggu, akan tetapi jika gejalanya amat berat dan beronset
sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan
diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.
 Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan
sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf
yang sangat terbatas.
- Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Waham biasanya
melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang
mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.
Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang
menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.
Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai
serasi atau tidak serasi dengan afek (mood-congruent).

8. DIALOG ANAMNESIS

DM : Dokter Muda

P : Pasien

IP : Istri Pasien

DM : Assalamu’alaikum pak, bu. (sambil mengulurkan tangan)

IP dan P : Wa’alaikumsalam dok (sambil menjabat tangan)

DM : Perkenalkan, saya Freeska Aprianti Burhan, Dokter muda yang bertugas

pada hari ini. Dengan Tn. A ?

13
P : Iya, dok. Saya sendiri.

DM : Kalau ibu, dengan siapa ?

IP : Saya istrinya, nama saya, Ny. R.

DM : Apa keluhannya, pak ?

P : ...... (Diam)

DM : Bapak kenapa ya, bu ?

IP : Beginilah dok, seperti yang bisa dokter lihat, terlihat lesu, tidak

bersemangat.

DM : Sudah sejak kapan bapak begini, bu ?

IP : Kurang lebih sudah 1 tahun ini, dok.

DM : Ini awalnya bagaimana, bu ?

IP : Begini dok, ternyata sudah 10 tahun ini bapak mati kemaluannya, hilang

syahwat. Dan baru kemarin bapak baru jujur ke saya.

DM : Mohon maaf, bu. Bagaimana hubungan bapak dan ibu dirumah ?

IP : Baik- baik saja dok.

DM : Kalau di keluarga, ada yang menderita keluhan yang sama ?

IP : Tidak ada, dok.

DM : Ibu pernah lihat bapak bicara sendiri, bu ?

IP : Tidak pernah, dok. Hanya bapak sering bilang kalau dia sering dengar

suara-suara , dok. Berbisik-bisik , dok.

DM : Apa yang suara nya bilang ?

IP : Kata suami saya, hanya suara-suara begtu dok. Tidak jelas. Karena

bisikan-bisikan yang terdengar

14
DM : Sudah berapa lama bapak dengar suara begitu ?

IP : Mulai dari 1 tahun yang lalu itu dok.

DM : Sebelumnya pernah berobat ke RSJ, bu ?

IP : belum pernah, dok. Baru ini datang, dok.

DM : Bapak punya penyakit magh ?

IP : Tidak, dok

DM : Bapak punya penyakit asma ?

IP : Kalau asma punya, dok.

DM : Bagaimana tidurnya bapak ? nafsu makannya baik ?

IP : Tidur baik , makan juga baik

DM : Bapak merokok, bu ?

IP : Sudah lama sekali berhenti, dok.

DM : Bapak minum alkohol ?

IP : Tidak, dok

DM : Kalau memakai obat-obatan ?

IP : Tidak juga dok

DM : Bagaimana sholatnya bapak di rumah , bu ?

IP : Alhamdulillah rajin sholat berjamaah di rumah dok.

DM : Baik bu. Terima kasih atas informasinya. Nanti akan saya panggil lagi ya,

bu.

IP : Baik, dok. Terima kasih dok.

DM : Iya bu. Terima kasih juga, bu.

15
XII. FOLLOW UP

Pasien Rawat Jalan

16