STATUS PSIKIATRI
Nama : Nadya Marsha Fitri Yulistya
NIM : 030.11.206
dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ
Tanda Tangan
........................................
: Tn.A
: Nadya Marsha
: Jumat 24 Juni 2016
: Diantar oleh keluarga (anak kandung)
: terlampir di bawah
IDENTITAS PASIEN
1. Nama (inisial)
: Tn. A
2. Tempat dan Tanggal Lahir
: Minang, 07-Mei- 1946
3. Usia
: 70 tahun
4. Jenis Kelamin
: Laki-laki
5. Suku Bangsa
: Indonesia
6. Agama
: Islam
7. Pendidikan
: SMA
8. Pekerjaan
: Pensiun
9. Status Perkawinan
: Menikah
10. Alamat (inisial)
: Jl. Duren Sawit No.46 Jakarta Pusat
KERABAT PASIEN (pemberi keterangan)
1. Nama (inisial)
: Tn. A
2. Tempat dan Tanggal Lahir
: Minang, 20-Februari-1966
3. Usia
: 50 tahun
4. Jenis Kelamin
: Laki-laki
5. Hubungan
: Anak ke-2
6. Agama
: Islam
7. Pendidikan
: S1
8. Pekerjaan
: PNS
9. Status Perkawinan
: Menikah
10. Alamat (inisial)
: Jl. Duren Sawit No.46 Jakarta Pusat
Tanggal 24 Juni 2016 Jam 11.00 WIB di ruang IGD RSJ dr Soeharto Heerdjan
A. Keluhan Utama
Os mengamuk sejak 1 minggu SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1
Os datang ke IGD RSJ-SH diantar oleh anaknya karena mengamuk sejak 1 minggu
SMRS. Selain itu os juga sering marah-marah serta banting-banting barang dirumahnya
tanpa sebab yang jelas. Selain itu os mengatakan bahwa os sering mendengar suara-suara
yang mengatakan disekitarnya banyak yang mengintai dan ingin membunuh dirinya
karena os merupakan salah satu agen rahasia yang dimiliki Indonesia sehingga
keberadaannya mengancam musuh Indonesia. Selain itu menurut keterangan dari anak os
bahwa os memang sering mengalami gangguan tidur terutama malam hari dan lebih sering
mengurung diri, selain itu os juga sering mengatakan hal-hal aneh yang tidak dimengerti
oleh orang lain, dan os juga sering lupa bahkan dengan nama-nama keluarganya dan
nama-nama benda di sekitarnya, serta os juga sudah membutuhkan bantuan keluarganya
untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan dan mengganti pakaian sudah sejak
sekitar 1 tahun yang lalu, tetapi tidak pernah dibawa berobat karena keluarga menganggap
hal ini merupakan keluhan yang wajar pada orang tua.
Anak os juga mengatakan bahwa sejak 1 tahun yang lalu os terlihat lebih lemas jika
menggunakan ekstremitas kiri untuk bergerak, tetapi tidak pernah mau memeriksakan diri
ke dokter.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Tidak ditemukan riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medik
Os mempunyai riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, tetapi os jarang kontrol
tekanan darahnya dan tidak minum obat. Sejak 1 tahun yang lalu os terlihat lemas jika
menggunakan ekstremitas kiri untuk bergerak tetapi tidak pernah mau memeriksakan
diri ke dokter. Riwayat gangguan medik lainnya tidak ditemukan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkoho sebelumnya
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
2015 :
<2015:
Tidak ditemukan
gangguan
psikiatrik apapun
Gangguan dalam
aktivitas sehari-hari
Juni 2016:
Os sering mengamuk,
banting-banting dan marah
marah tanpa sebab yang
jelas, disertai dengan
waham paranoid dan
halusinasi auditorik 2
2012
2015
2016
Pasien sudah menikah selama kurang lebih 55 tahun dengan 1 pasangan dengan pilihan
sendiri. Tidak ada masalah yang berarti dalam pernikahan selama ini. Os mempunyai 3
anak dari hasil pernikahannya, semua anaknya sudah kerja dan sukses, os tinggal bersama
anak ke-2nya.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Os tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
E. Riwayat Keluarga
: pasien
: Laki-laki
: Wanita
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Pasien Laki-laki berusia 70 tahun tampak sesuai Usia, mengenakan kemeja
putih, kancing ke3 terbuka dan celana pendek hitam. Berjalan berpegangan dengan
anaknya dan terlihat ekstremitas kiri terlihat lebih lemas.
2. Kesadaran
- Kesadaran sensorium/neurologik: compos mentis.
- Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Sebelum wawancara: pasien sedang makan dirungan, dan dipanggil oleh perawat
untuk diwawancara dengan dokter muda. Saat menghampiri dokter muda, tidak ada
ekspresi yang bermakna.
4. Selama wawancara: pasien dapat duduk dengan tenang di samping kanan pemeriksa.
Pasien terlihat cuek saat menjawab pertanyaan pemeriksa.
5. Pembicaraan: pembicaraan pasien lancar, pasien dapat menjawab semua pertanyaan
dan dapat memberikan ekspresi yang kurang tertarik dan mudah tersinggung. Pembicaraan
pasien bersifat spontan dengan volume kecil, pasien berbicara kurang jelas terutama dalam
B.
1.
2.
3.
C.
1.
2.
3.
4.
5.
D.
menyebutkan huruf r.
Alam Perasaan (Emosi)
Suasana perasaan (mood)
: Iritable
Afek
: sempit
Keserasian
: kurang serasi
Gangguan Persepsi
Halusinasi
: Auditorik
Perilaku halusinasi : tidak ada
Ilusi
: tidak ada
Depersonalisasi
: tidak ada
Derealisasi
: Ada
E.
ISKEMIK HACHINSKI
6
F.
Proses Pikir
1. Arus pikir
- Produktifitas
: Cukup
- Kontinuitas
: Koheren
- Hendaya bahasa : Ada
2. Isi pikir
- Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
- Waham
: Kejar
- Obsesi
: tidak ada
- Fobia
: tidak ada
G. Pengendalian Impuls: baik.
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
: baik, pasien mengetahui bahwa mencuri itu berdosa dan
merugikan orang lain.
2. Uji daya nilai
: baik, pasien mengatakan bila ada yang mencuri maka harus
ditangkap dan dibawa ke polisi.
3. Daya nilai realitas
: tidak terganggu.
I.
Tilikan: derajat 4
J.
Reliabilitas: dapat dipercaya.
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Status internus
1. Keadaan umum
: Baik
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Tensi
: 160/100 mmHg
4. Nadi
: 96x/menit
5. Suhu badan
: 36,7oC
6. Frekuensi pernafasan
: 20x/menit
7. Bentuk tubuh
: normal
8. Sistem kardiovaskular
: dalam batas normal
7
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem musculosceletal
12. Sistem urogenital
B. Status neurologik
1. Saraf kranial (I-XII)
Motorik
Sensibilitas
Sistem saraf vegetatif
Fungsi luhur
Gangguan khusus
V. Pemeriksaan Penunjang
CT scan: terdapat pelebaran gyrus-gyrus dan penyempitan sulcus-sulcus korteks cerebri,
terdapat lesi hipodens multiple terutama pada korters serebri hemisfer dekstra.
VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Os datang ke IGD RSJ-SH diantar oleh anaknya karena mengamuk sejak 1 minggu
SMRS. Selain itu os juga sering marah-marah serta banting-banting barang dirumahnya
tanpa sebab yang jelas. Selain itu os mengatakan bahwa os sering mendengar suara-suara
yang mengatakan disekitarnya banyak yang mengintai dan ingin membunuh dirinya
karena os merupakan salah satu agen rahasia yang dimiliki Indonesia sehingga
keberadaannya mengancam musuh Indonesia. Selain itu menurut keterangan dari anak os
bahwa os memang sering mengatakan hal-hal aneh yang tidak dimengerti oleh orang lain,
dan os juga sering lupa bahkan dengan nama-nama keluarganya dan nama-nama benda di
sekitarnya, serta os juga sudah membutuhkan bantuan keluarganya untuk melakukan
aktivitas sehari-hari seperti makan dan mengganti pakaian sudah sejak sekitar 1 tahun
yang lalu, tetapi tidak pernah dibawa berobat karena keluarga menganggap hal ini
merupakan keluhan yang wajar pada orang tua.
Anak os juga mengatakan bahwa sejak 1 tahun yang lalu os terlihat lebih lemas jika
menggunakan ekstremitas kiri untuk bergerak, tetapi tidak pernah mau memeriksakan diri
ke dokter.
8
Diagnosa Diferensial
F00-2 Demensia Vaskuler dan Alzheimer
F00. Demensia Alzheimer
F30-39 Gangguan Afektif
9
IX. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: Dubia
: Dubia ad malam
: Dubia
X. Terapi
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
- Pasien mengamuk
- Observasi gangguan neurologis
2. Psikofarmaka
- Memantine HCL 1x5mg
- (Anti hipertensi) Captopril 3x10mg
- (Anti Coagulasi) Aspilet 2x80mg
- (Vitamin saraf)
3. Fisioterapi
Untuk memulihkan fungsi fisik dengan mengoptimalkan fungsi yang masih ada.
4. Psikoterapi
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar pasien
rutin minum obat, bila ada isi hati yang mengganjal, maka pasien harus mengungkapkan
isi hatinya dan melatih emosinya serta mengedukasi keluarga yang bertujuan agar
keluarga pasien dapat membantu memastikan pasien meminum obatnya secara teratur dan
tepat.
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan dalam
pekerjaan sehari hari yang masih dapat dilakukan.
6. Edukasi keluarga
Memberitahukan keluarga bahwa pasien butuh supportive dari keluarga. Membuat suasana
rumah yang kondusif sehingga pasien merasa nyaman dirumah. Keluarga lebih
mendekatkan diri atau perhatian ke pasien.
10