Anda di halaman 1dari 10

Praktik Klinik Psikiatri

STATUS PSIKIATRI
Nama : Nadya Marsha Fitri Yulistya
NIM : 030.11.206
dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ

Tanda Tangan
........................................

Nama Pasien (Inisial)


Nama Dokter muda
Datang RS pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat perawatan
I.

: Tn.A
: Nadya Marsha
: Jumat 24 Juni 2016
: Diantar oleh keluarga (anak kandung)
: terlampir di bawah

IDENTITAS PASIEN
1. Nama (inisial)
: Tn. A
2. Tempat dan Tanggal Lahir
: Minang, 07-Mei- 1946
3. Usia
: 70 tahun
4. Jenis Kelamin
: Laki-laki
5. Suku Bangsa
: Indonesia
6. Agama
: Islam
7. Pendidikan
: SMA
8. Pekerjaan
: Pensiun
9. Status Perkawinan
: Menikah
10. Alamat (inisial)
: Jl. Duren Sawit No.46 Jakarta Pusat
KERABAT PASIEN (pemberi keterangan)
1. Nama (inisial)
: Tn. A
2. Tempat dan Tanggal Lahir
: Minang, 20-Februari-1966
3. Usia
: 50 tahun
4. Jenis Kelamin
: Laki-laki
5. Hubungan
: Anak ke-2
6. Agama
: Islam
7. Pendidikan
: S1
8. Pekerjaan
: PNS
9. Status Perkawinan
: Menikah
10. Alamat (inisial)
: Jl. Duren Sawit No.46 Jakarta Pusat

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Autoanamnesis

Tanggal 24 Juni 2016 Jam 11.00 WIB di ruang IGD RSJ dr Soeharto Heerdjan

A. Keluhan Utama
Os mengamuk sejak 1 minggu SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1

Os datang ke IGD RSJ-SH diantar oleh anaknya karena mengamuk sejak 1 minggu
SMRS. Selain itu os juga sering marah-marah serta banting-banting barang dirumahnya
tanpa sebab yang jelas. Selain itu os mengatakan bahwa os sering mendengar suara-suara
yang mengatakan disekitarnya banyak yang mengintai dan ingin membunuh dirinya
karena os merupakan salah satu agen rahasia yang dimiliki Indonesia sehingga
keberadaannya mengancam musuh Indonesia. Selain itu menurut keterangan dari anak os
bahwa os memang sering mengalami gangguan tidur terutama malam hari dan lebih sering
mengurung diri, selain itu os juga sering mengatakan hal-hal aneh yang tidak dimengerti
oleh orang lain, dan os juga sering lupa bahkan dengan nama-nama keluarganya dan
nama-nama benda di sekitarnya, serta os juga sudah membutuhkan bantuan keluarganya
untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan dan mengganti pakaian sudah sejak
sekitar 1 tahun yang lalu, tetapi tidak pernah dibawa berobat karena keluarga menganggap
hal ini merupakan keluhan yang wajar pada orang tua.
Anak os juga mengatakan bahwa sejak 1 tahun yang lalu os terlihat lebih lemas jika
menggunakan ekstremitas kiri untuk bergerak, tetapi tidak pernah mau memeriksakan diri
ke dokter.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Tidak ditemukan riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medik
Os mempunyai riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, tetapi os jarang kontrol
tekanan darahnya dan tidak minum obat. Sejak 1 tahun yang lalu os terlihat lemas jika
menggunakan ekstremitas kiri untuk bergerak tetapi tidak pernah mau memeriksakan
diri ke dokter. Riwayat gangguan medik lainnya tidak ditemukan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkoho sebelumnya
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
2015 :
<2015:
Tidak ditemukan
gangguan
psikiatrik apapun

Gangguan dalam
aktivitas sehari-hari

Juni 2016:
Os sering mengamuk,
banting-banting dan marah
marah tanpa sebab yang
jelas, disertai dengan
waham paranoid dan
halusinasi auditorik 2

2012

2015

2016

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat prenatal dan perinatal
Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien
merupakan anak yang diinginkan, dan merupakan anak tunggal.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a. Masa kanak kanak:
Pasien adalah anak yang sangat mudah bergaul dengan teman temannya, pasien
memiliki banyak teman.
b. Masa remaja
Pasien tetap melanjutkan sekolah sampai SMA, mempunyai banyak teman-teman.
3. Riwayat Pendidikan
Os sekolah sampai SMA, selama ini os mempunyai riwaya prestasi yang cukup baik, dan
tidak pernah tinggal kelas maupun berganti tempat sekolah. Pergaulan os dengan teman
di sekitar baik.
4. Riwayat Pekerjaan
Os merupakan pensiunan pegawai negeri sipil
5. Kehidupan Beragama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam yang rajin mengikuti sholat 5 waktu. Pasien
bisa membaca alquran dengan baik.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
3

Pasien sudah menikah selama kurang lebih 55 tahun dengan 1 pasangan dengan pilihan
sendiri. Tidak ada masalah yang berarti dalam pernikahan selama ini. Os mempunyai 3
anak dari hasil pernikahannya, semua anaknya sudah kerja dan sukses, os tinggal bersama
anak ke-2nya.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Os tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

E. Riwayat Keluarga

: pasien

: Laki-laki
: Wanita

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang


Os saat ini tinggal bersama anaknya yang bekerja sebagai pegawai negeri sipil dan cukup
untuk kehidupan ekonomi sehari-hari dari hasil pensiunannya.
III. STATUS MENTAL (Tanggal 24 Juni 2016, pukul 11.00 WIB)
4

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Pasien Laki-laki berusia 70 tahun tampak sesuai Usia, mengenakan kemeja
putih, kancing ke3 terbuka dan celana pendek hitam. Berjalan berpegangan dengan
anaknya dan terlihat ekstremitas kiri terlihat lebih lemas.
2. Kesadaran
- Kesadaran sensorium/neurologik: compos mentis.
- Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Sebelum wawancara: pasien sedang makan dirungan, dan dipanggil oleh perawat
untuk diwawancara dengan dokter muda. Saat menghampiri dokter muda, tidak ada
ekspresi yang bermakna.
4. Selama wawancara: pasien dapat duduk dengan tenang di samping kanan pemeriksa.
Pasien terlihat cuek saat menjawab pertanyaan pemeriksa.
5. Pembicaraan: pembicaraan pasien lancar, pasien dapat menjawab semua pertanyaan
dan dapat memberikan ekspresi yang kurang tertarik dan mudah tersinggung. Pembicaraan
pasien bersifat spontan dengan volume kecil, pasien berbicara kurang jelas terutama dalam
B.
1.
2.
3.
C.
1.
2.
3.
4.
5.

D.

menyebutkan huruf r.
Alam Perasaan (Emosi)
Suasana perasaan (mood)
: Iritable
Afek
: sempit
Keserasian
: kurang serasi
Gangguan Persepsi
Halusinasi
: Auditorik
Perilaku halusinasi : tidak ada
Ilusi
: tidak ada
Depersonalisasi
: tidak ada
Derealisasi
: Ada

MMSE Test (Fungsi Intelektual)

E.

ISKEMIK HACHINSKI
6

F.

Proses Pikir
1. Arus pikir
- Produktifitas
: Cukup
- Kontinuitas
: Koheren
- Hendaya bahasa : Ada
2. Isi pikir
- Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
- Waham
: Kejar
- Obsesi
: tidak ada
- Fobia
: tidak ada
G. Pengendalian Impuls: baik.
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
: baik, pasien mengetahui bahwa mencuri itu berdosa dan
merugikan orang lain.
2. Uji daya nilai
: baik, pasien mengatakan bila ada yang mencuri maka harus
ditangkap dan dibawa ke polisi.
3. Daya nilai realitas
: tidak terganggu.
I.
Tilikan: derajat 4
J.
Reliabilitas: dapat dipercaya.
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Status internus
1. Keadaan umum
: Baik
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Tensi
: 160/100 mmHg
4. Nadi
: 96x/menit
5. Suhu badan
: 36,7oC
6. Frekuensi pernafasan
: 20x/menit
7. Bentuk tubuh
: normal
8. Sistem kardiovaskular
: dalam batas normal
7

9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem musculosceletal
12. Sistem urogenital
B. Status neurologik
1. Saraf kranial (I-XII)

: dalam batas normal


: dalam batas normal
: Kelemahan gerak ekstremitas kiri
: dalam batas normal

paresis N.XII sentral dextra


2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
5.
6.
7.
8.
9.

Motorik
Sensibilitas
Sistem saraf vegetatif
Fungsi luhur
Gangguan khusus

: Hemiparesis sinistra, paresis N.VII sentral dextra,


: negatif
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, udem -/: pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
: 5555/4444
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: terganggu
: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot
(N), resting tremor (-), distonia (-), cogwheel
Phenomenon(-)

V. Pemeriksaan Penunjang
CT scan: terdapat pelebaran gyrus-gyrus dan penyempitan sulcus-sulcus korteks cerebri,
terdapat lesi hipodens multiple terutama pada korters serebri hemisfer dekstra.
VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Os datang ke IGD RSJ-SH diantar oleh anaknya karena mengamuk sejak 1 minggu
SMRS. Selain itu os juga sering marah-marah serta banting-banting barang dirumahnya
tanpa sebab yang jelas. Selain itu os mengatakan bahwa os sering mendengar suara-suara
yang mengatakan disekitarnya banyak yang mengintai dan ingin membunuh dirinya
karena os merupakan salah satu agen rahasia yang dimiliki Indonesia sehingga
keberadaannya mengancam musuh Indonesia. Selain itu menurut keterangan dari anak os
bahwa os memang sering mengatakan hal-hal aneh yang tidak dimengerti oleh orang lain,
dan os juga sering lupa bahkan dengan nama-nama keluarganya dan nama-nama benda di
sekitarnya, serta os juga sudah membutuhkan bantuan keluarganya untuk melakukan
aktivitas sehari-hari seperti makan dan mengganti pakaian sudah sejak sekitar 1 tahun
yang lalu, tetapi tidak pernah dibawa berobat karena keluarga menganggap hal ini
merupakan keluhan yang wajar pada orang tua.
Anak os juga mengatakan bahwa sejak 1 tahun yang lalu os terlihat lebih lemas jika
menggunakan ekstremitas kiri untuk bergerak, tetapi tidak pernah mau memeriksakan diri
ke dokter.
8

Dari pemeriksaan didapatkan, kesadaran neurologisnya compos mentis, dengan tekanan


darah 160/100mmHg. Penampilan umum tampak sedikit terganggu dan terlihat kelemahan
pada sisi kiri, motoriknya ekstremitas kiri berkurang, suasana perasaan (mood) labil, afek
sempit, halusinasi auditorik, terdapat gangguan kognitive definitive. Tilikan pasien adalah
derajat 4. Pemeriksaan status neurologis terdapat hemiparesis sinistra, paresis N.VII dan XII
sentral dekstra. CT scan: terdapat pelebaran gyrus-gyrus dan penyempitan sulcus-sulcus
korteks cerebri, terdapat lesi hipodens multiple terutama pada korters serebri hemisfer
dekstra.
VII.Formulasi Diagnostik
Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke
dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
- Hendaya sosial, hendaya fungsi sehari hari, hendaya pekerjaan
- Distress: mengamuk, marah-marah, banting-banting barang (ketidaknyamanan
pada lingkungan sekitar)
Adanya perilaku halusinasi: os mengatakan bahwa sering mendengar suara
yang sangat mengganggu kesehariannya
Afek terlihat sempit dengan mood iritable
2. Gangguan merupakan gangguan organik karena:
- Disebabkan oleh gangguan medik umum (Riwayat hipertensi dan hasil
pemeriksaan menunjukan bahwa penyebab dari vaskuler)
Aksis II: ciri kepribadian paranoid.
Aksis III: Hipertensi grade II, Hemiparesis sinistra, Paresis N.VII & XII sentral dekstra
Aksis IV: Dukungan dan perhatian keluarga
Aksis V: GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi
Evaluasi Multiaksial
Aksis I : F01. Demensia Vaskular
F01.1 Demensia multi-infark
Aksis II : ciri kepribadian paranoid
Aksis III : Hipertensi grade II, Hemiparesis sinistra, Paresis N.VII & XII sentral dekstra
Aksis IV : Dukungan dan perhatian keluarga
Aksis V : GAF score 40-31
VIII.
1.
2.
3.

Diagnosa Diferensial
F00-2 Demensia Vaskuler dan Alzheimer
F00. Demensia Alzheimer
F30-39 Gangguan Afektif
9

IX. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: Dubia
: Dubia ad malam
: Dubia

X. Terapi
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
- Pasien mengamuk
- Observasi gangguan neurologis
2. Psikofarmaka
- Memantine HCL 1x5mg
- (Anti hipertensi) Captopril 3x10mg
- (Anti Coagulasi) Aspilet 2x80mg
- (Vitamin saraf)
3. Fisioterapi
Untuk memulihkan fungsi fisik dengan mengoptimalkan fungsi yang masih ada.
4. Psikoterapi
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar pasien
rutin minum obat, bila ada isi hati yang mengganjal, maka pasien harus mengungkapkan
isi hatinya dan melatih emosinya serta mengedukasi keluarga yang bertujuan agar
keluarga pasien dapat membantu memastikan pasien meminum obatnya secara teratur dan
tepat.
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan dalam
pekerjaan sehari hari yang masih dapat dilakukan.
6. Edukasi keluarga
Memberitahukan keluarga bahwa pasien butuh supportive dari keluarga. Membuat suasana
rumah yang kondusif sehingga pasien merasa nyaman dirumah. Keluarga lebih
mendekatkan diri atau perhatian ke pasien.

10