CASE BASED DISCUSSION

Gangguan Psikotik
Skizofrenia Paranoid

Oleh :
1. M Bangun Mangiring Tuah 20184010002
2. Riza Aulya Ihwanah 20184010067
3. M Faisal Irsyad 20184010117

Pembimbing :
dr. Damasus Widiatmoko, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
PERIODE 15 Oktober 2018 – 2 November 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
YOGYAKARTA
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.Z
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : watubelah, purworejo, Magelang
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Belum Menikah
Tanggal masuk RS : 09 Oktober 2018

Identitas Keluarga
Nama : Bp A
Usia : 33 tahun
Alamat : Magelang
Hubungan : Kakak

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama:
Mengamuk dan merusak barang sejak 1 minggu SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada kaka pertama pasien. Sejak 2 minggu SMRS, pasien
merasa tertekan karena pacar pasien sering meminta uang kepada pasien, namun
kondisi ekonomi pasien tidak mendukung. Oleh karena itu, pasien sering melamun,
susah tidur dan berdiam diri di kamar memikirkan hal tersebut. Hingga akhirnya 1
minggu SMRS, gejala semakin memberat. Pasien mulai mengamuk seakan-akan
badannya dirasuki oleh jin. kejadian ini dialami pasien untuk pertama kalinya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat psikiatrik

•Pasien tidak pernah dirawat di RSJ sebelumnya

Riwayat medis umum

•Ada riwayat penyakit medis umum

•( trauma kepala ringan (+), kejang (-), tumor (-), infeksi kepala (-) )

Riwayat obat-obatan dan alkohol

•Minuman keras (-)
•Obat – obatan terlarang (-)
•Merokok 1 bungkus/hari (+)

4. Riwayat Kehidupan Sosial

a. Masa prenatal dan perinatal
• Pasien lahir pada tahun 1991 dan merupakan anak kedua. Pasien merupakan
anak yang diharapkan. Selama masa kehamilan, tidak terdapat masalah
dengan kandungan ibunya. Pasien dilahirkan normal, dengan usia kandungan
9 bulan
b. Masa kanak awal (0-3 tahun)
 Pasien mendapatkan ASI Eksklusif selama 2 tahun dan pasien mendapatkan
imunisasi lengkap.
 Psikomotorik
Tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan pertumbuhan
dan perkembangan seperti: pertama kali mengangkat kepala, berguling,
duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang benda–benda di
tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang benda-
benda di tangannya.
 Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum
saat melihat wajah orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama
 pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain dan bertepuk tangan
dengan orang lain.
 Komunikasi
Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan kata-
kata seperti “ibu” dan “ayah” pada umur satu tahun.
 Emosi
Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang
asing, ketika mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap
lainnya dan pelatihan menggunakan toilet.
 Kognitif
Tidak ada data yang valid usia pasien ketika dapat mengikuti objek, mengakui
ibunya, mengenal anggota keluarganya.

c. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

 Psikomotor
Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda
tiga, jika pasien terlibat dalam olahraga.
 Psikososial
Pasien dapat bergaul dengan baik bersama teman-teman disekolah.
 Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan baik.
 Emosional
Emosi pasien saat usia 3-11 tahun stabil, pasien tidak pernah terlibat dalam
kasus perkelahian di sekolah.
 Kognitif
Pasien merupakan anak yang cerdas dan ranking di kelasnya

d. Masa kanak akhir (11-18 tahun)

 Psikomotor
Pasien dapat melakukan semua aktivitas motorik dengan baik tanpa
hambatan.
  Psikososial
Pasien memiliki teman yang dapat dipercaya
 Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan
komunikasi verbal maupun non verbal.
 Emosional
Emosi pasien tergolong stabil karena tidak pernah terlibat kasus di
lingkungan sekitar.
 Kognitif
Pasien merupakan anak yang pintar dan masuk ranking di kelasnya.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan kurang taat beribadah.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien pendidikan terahir SMP dan berhenti agar dapat bekerja
c. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penjual kue cucur
d. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
e. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada penyimpangan seksual.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien aktif ikut dalam kegiatan di rumah dan lingkungan sekitar rumah.
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
h. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
i. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit psikiatri: ayah kandung (ayah pasien sering berbicara sendiri
saat pasien masih balita)
 Riwayat penyakit umum: -

III. GENOGRAM

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Vital Sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut nadi : 93 x/menit
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu : 36,1° C
2. Status Internus
Keadaan umum : Baik, sesuai usia, rawat diri cukup baik
Kesadaran : Compos Mentis
Kepala (mata dan THT)
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Arcus Senilis -/-
Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-, Septum Deviasi -/-
Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-, Serumen +/+, Liang Telinga
Lapang +/+
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)
Leher : KGB & Kelenjar Tiroid tidak membesar, JVP tidaak meningkat
Thorax
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal Fremitus Simetris
Perkusi : Sonor/ Sonor
Auskultasi : BND Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 4 Linea Mid Clavicularis Sinistra
Perkusi : Batas Jantung Kiri di ICS 4 Linea Aksilaris Anterior
Sinistra, Batas Jantung Kanan di ICS Linea
Parasternalis Sinistra
Auskultasi : BJ 1 & 2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut Tampak Medatar
Auskultasi : BU (+) 6x/ menit
Palpasi : Supel, Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Timpani, Nyeri Ketuk Ginjal (-)
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Akral Hangat (+/+), CRT <2 detik, Oedema (-/-)
Ekstremitas Bawah : Akral Hangat (+/+), CRT <2 detik, Oedema (-/-)
 3. Status Neurologis :
1. GCS : E4 V5 M6
2. Kaku kuduk : Tidak ditemukan
3. Saraf kranialis I - XII : Tidak ada penemuan bermakna
4. Refleks fisiologis : Dalam batas normal
5. Refleks patologis : Dalam batas normal
6. Sensorik : Dalam batas normal
7. Motorik : Pasien tidak ada kesulitan menggerakan anggota tubuh

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Autoanamnesis
Pasien datang dengan keluhan sering merasa marah, dan merusak barang dikarenakan
dikendalikan oleh sesuatu yang bernama dadjal sejak 3 minggu SMRS. Keluhan
dimulai ketika pasien ditinggal pacarnya dikarenakan tidak bisa meminjamkan uang
sebanyak 2 juta untuk membantu perawatan orang tua dari pacarnya di karenakan sakit
ginjal. Awal gejala muncul pasien sering mengurung diri di kamar dan bersedih, nafsu
makan berkurang, dan disertai gangguan tidur. Kejadian ini baru pertama kali dialami
pasien dan belum pernah berobat sebelumnya.

1. Deskripsi Umum
Sikap dan tingkah laku : Kooperatif, Normoaktif
Tanda jenis kelamin : Laki-laki, sesuai umur
Pakaian dan kerapihan : Rawat diri baik, berpakaian rapi
Perhatian dengan pemeriksa : Mudah ditarik, mudah dicantum
Hubungan jiwa : Mudah
2. Mood : Eutimik
3. Afek : Tumpul
4. Bentuk pikir : Nonrealistik
5. Isi Pikir : Waham Bizzare (+), Waham Kebesaran (+),
6. Persepsi
 Halusinasi : Olfactorti (+), Taktil (+), Visual (+)
Ilusi : Disangkal
7. Orientasi W/T/O/S : Baik/Baik/Baik/Baik
8. Tilikan diri : Derajat 3

VII. Kumpulan Gejala/ Sindrom

Symptom : Waham Bizzare, waham curiga, magic mistik, halusinasi olfactori,

halusinasi taktil, halusinasi visual
Sindrom : skizofrenia, paranoid

VIII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

F 20.0 Skizofrenia paranoid
F 20.3 Skizofrenia tak terinci
F 25.0 Skizoafektif tipe manik

XI. Diagnosa Multiaksial

• Aksis I : F 20.0 Skizofrenia paranoid

• Aksis II : kepribadian extrovert

• Aksis III : belum ada diagnosis

• Aksis IV : masalah ekonomi dan percintaan

• Aksis V : GAF 40-31

X. Tatalaksana

• Farmakologi (dari Poli)

• Clozapin 50 mg / 12 jam

• Haloperidol 5mg/12 jam

• Frimania 400 mg/12 jam

 • THP oral 2 mg / 12 jam

• Edukasi

• Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan

dan efek samping pengobatan.
• Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
• Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah
pulang dari perawatan.

XI. PROGNOSIS
Premorbid

• Riwayat gangguan jiwa pada keluarga : Ada (Buruk)

• Status pernikahan : Belum menikah (Baik)
• Dukungan keluarga : Ada (Baik)
• Dukungan sosial : Ada (Baik)
• Status ekonomi : Kurang (Buruk)
• Stressor : Ada (Buruk)
Morbid
• Jenis penyakit : Psikotik (Buruk)
• Onset : > 1 bulan (Buruk)
• Perjalanan penyakit : Akut (Baik)
• Penyakit organik : tidak ada (baik)
• Kepatuhan minum obat : Patuh (Baik)
• Insight : Buruk (buruk)

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungtionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
 DAFTAR PUSTAKA

• Maslim, Rudi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ-III dan
DSM-5. 2013.Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-UNIKA Atmajaya.

• Kusumawardhani, A, et al. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. 2014. Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.

• Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ke-3. 2007. Jakarta : Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa UNIKA Atmajaya.

• Kaplan, HI, Sadock, BJ & Grebb, JA, 2010 Gangguan Kecemasan. Dalam : Sinopsis Psikiatri
Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid 2. EDS 7. Bina Rupa Aksara, Jakarta