COURSE DIGESTIF

MINGGU II JUNI 2020

Divisi Bedah Digestif
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
 Laporan Operasi Bedah Digestif
Minggu II Juni
(3-9 Juni 2020)
Darurat 4 Senior
Jumlah 1
Operasi Trainee
Elektif 2 0
Operator
TOTAL 6 PPDS Mandiri 4

Laki-laki 2 PPDS
Jenis 1
Bimbingan
kelamin
Perempuan 4

Tepat 6

Diagnosis Missed 0

Under 0
 Identitas
• Nama : Ny J
• Usia : 80 tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Kupang Panjaan 3B/11A
• MRS : 7/6/2020
• DPJP : dr. Tomy Lesmana, SpBKBD
• RM : 12824031
Anamnesa
Keluhan Utama: Tidak bisa BAB
Riwayat Penyakit Dekarang :
Pasien mengeluhkan tidak bisa BAB sejak 5 hari SMRS dan tidak bisa
kentut sejak 3 hari SMRS. Mual dan muntah setiap makan, masih bisa
minum.
Nyeri perut disangkal.
Benjolan di lipatan paha disangkal.
Riwayat BAB kecil-kecil seperti kotoran kambing disangkal.
Diare disangkal, change of bowel habit disangkal.
BB turun drastis disangkal
Batuk (-) Sesak (-) Riwayat berpergian (-)
ANAMNESA
Riwayat penyakit lain :
• Hipertensi (+)
• Diabetes Melitus (-)
• Alergi (-)
Riwayat penyakit keluarga:
• Keganasan pada keluarga disangkal
Riwayat Pengobatan:
• Captopril
• Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Pemeriksaan Fisik
• BMI: BB:50kg TB:152 cm BMI: 21.6
• Vital Sign : TD 180/100mmHg , N: 90 x/menit,
RR: 20 x/menit t: 36,60 c
• Status Generalis :
– Kepala/Leher : anemis-/ikterik-/cyanosis-/dyspneu-

– Thoraks : simetris, retraksi (-)

cor: S1S2 tunggal, murmur(-), gallop(-)
pulmo: vesikuler/vesikuler, rhonki -, wheezing -.
Pemeriksaan Fisik
– Abdomen :
I: Distensi, darm contour (-), darm steifung (-) (NGT 800ml, fecal content)
A: BU (+) normal
P: Tidak defans muskuler, tidak teraba massa, Howship-Romberg sign (+)
P: Tympani, pekak hepar (+)

– Ektremitas : akral Hangat Kering Merah, edema -/-

- Regio Inguinal : Tidak terlihat dan teraba adanya massa.

- RT: TSA (+) normal, mukosa licin, massa (-), ampula recti kesan kolaps.
HS: Feses (+) darah (-) lendir (-)
BOF LLD RSDS (07/06-2020)
 Laboratorium (7/06/2020) RSDS
• BUN 52 • Na/K/Cl 125/3,4/81
• SK 1,3 • APTT 10,3
• Hb 14,8 • PPT /20,6
• WBC 21.630 • HbsAg NR
• PLT 433.000 • CRP 10,3
• SGOT/SGPT 51/41 • Rapid covid NR
• Alb/GDA 3,38/139 • pH/pC02/p02/HC03/BE/Sp02
7,5/ 35/ 73/ 27,3/ 4,1/96
Diagnosa

Diagnosa Primer Small Bowel Obstruction ec Susp Hernia Obturator

Diagnosa
Sekunder Hipertensi st. II (JNC VII)

Diagnosa
Komplikasi Total Bowel Obstruction + Hiponatremia (125)

16
Pre Op
Identitas Ny Jaukah/80 th/12824031 Minggu, 7 Juni 2020
DPJP: dr. OMY, Sp. B-KBD
Dx Primer : Small Bowel Obstruction ec susp. Hernia Obturator D (K45.0)
Diagnosa Dx Sekunder : Geriatri (R54) + Hipertensi St. II (I.10)
Dx Komplikasi :Total Bowel Obstruction (K56.6) + Hiponatremia (125) (E87.1)
Tindakan Laparotomi eksplorasi(54.11)+ Repair hernia obturator (53.59) + Reseksi ileum End to End Anastomosis (45.91)

Deskripsi Didapatkan
• Cairan peritoneum jernih
• Terdapat segmen ileum 50 cm proximal dari ICJ masuk ke obturator canal kanan  Hernia Obturator Dextra
• Defek hernia sebesar 1 cm
Dilakukan
• Reduksi segmen ileum yang masuk ke foramen obturator  Evaluasi segmen ileum yang terjerat
• Segment yang terjerat: nekrosis (+) , terdapat perforasi 2/3 sirkumferensia
• Reseksi ileum dan dilakukan end to end anastomosis
• Tutup defek di obturator canal secara primer
• Cuci cavum abdomen, pasang drain ke cavum douglas 1 buah

Diagnosa post Dx Primer : Hernia Obturator D (K45.0)

op Dx Sekunder : Geriatri (R54) + Hipertensi St. II (I.10)
Dx Komplikasi :Total Bowel Obstruction (K56.6) + Hiponatremia (125) (E87.1)

Operator SIM/FNH
Durante Op
Durante Op
Spesimen
Hernia Obturator
 Definisi
• Pertama kali dijelaskan oleh Pierre Roland Arnaud de Ronsil pada tahun
1724 di Perancis
• Hernia Obturator : Masuknya organ visceral intraabdomen atau jaringan
ekstraperitoneal ke foramen obturator (suatu kanal osteofibrous yang
menghubungkan rongga pelvis ke paha sisi proximal, dilalui oleh obturator
neurovascular bundle)

Yeo, Charles J. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2019. Open WorldCat, https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20151008547.
 Anatomi dan Klasifikasi

• Foramen Obturator dibatasi

oleh:
• Superior: ramus pubis
superior
• Inferior: ramus inferior dan
corpus os pubis et os ischium

Yeo, Charles J. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2019. Open WorldCat, https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20151008547.
 Anatomi dan Klasifikasi

• Terdiri dari beberapa bentuk herniasi:

• Melalui kanalis obturatorius externa,
berjalan bersama cabang anterior dari
nervus obturatorius, kantong umumya
berada di bawah musc. Pectineus
• Melalui fasciculi superior dan media
dari musc. obturator eksterna, berjalan
dengan cabang posterior nervus
obturatorius, kantong hernia terletak
posterior dari musc. adductor brevis
• Melalui celah antara musc. Obturator
interna dan eksterna

Yeo, Charles J. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2019. Open WorldCat, https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20151008547.
 Epidemiology
• Sering ditemukan pada wanita kurus usia tua (70-90 tahun)  Little Old
Lady’s Hernia
• Faktor resiko:
• Wanita  berkaitan dengan bentuk pelvis yang lebih lebar dan dan oblique
• Malnutrisi atau postur tubuh kurus  berkurangnya preperitoneal fat yang
menutupi foramen obturator
• Multiparitas, kehamilan
• Umum pada sisi kanan  foramen obturator kiri terdapat sigmoid

Yeo, Charles J. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2019. Open WorldCat, https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20151008547.
 Stadium Hernia Obturator
• Terbagi dalam 3 stadium:
• Stadium awal  masuknya jaringan
ikat preperitoneal dan lemak ke
foramen obturator
• Stadium kedua  penonjolan
peritoneum diatas foramen obturator
sehingga menyebabkan pembentukan
kantong hernia
• Stadium akhir  masuknya organ
visceral ke dalam kantong hernia yang
tidak bisa reduksi spontan  muncul
gejala

Mantoo, et al. Obturator hernia: diagnosis and treatment in the modern era. Singapore Med J 2009; 50(9) : 866
 Anamnesis

• Wanita, usia tua (dekade ke-7 dan 8), penurunan BB >10kg.

• Nyeri akut pada lipat paha, atau gejala abdomen mulai dari obstruksi
usus halus sampai rasa tidak nyaman yang tidak jelas sumbernya di
abdomen 80%  Keluhan obstruksi usus.
• 30%  riwayat keluhan obstruksi berulang  sembuh tanpa
intervensi

Yeo, Charles J. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2019. Open WorldCat, https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20151008547.
Zinner, M. J., Schwartz, S. I., Ellis, H., & Maingot, R. (2013). Maingots abdominal operations. East Norwalk (Conn.): McGraw-Hill
Zinner, M. J., Schwartz, S. I., Ellis, H., & Maingot, R. (2013). Maingots abdominal operations. East Norwalk (Conn.): McGraw-Hill
 Manifestasi Klinis

• Tanda klinis yang paling sering ditemukan adalah obstruksi usus, yang
terjadi pada 80% pasien.
• Massa di sisi medial paha 20% (dapat dipalpasi saat kondisi paha
fleksi, abduksi dan eksternal rotasi)
• Ecchymoses pada sisi medial paha atas  jarang
• Massa hernia juga dapat dipalpasi pada dinding lateral pada
pemeriksaan VT.

Yeo, Charles J. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2019. Open WorldCat, https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20151008547.
 4 Tanda Kardinal Hernia Obturator
1. Intestinal Obstruction : 80% kasus  Akut!
2. Howship-Romberg Sign : Ekstensi, abduksi, medial rotasi dari
ekstremitas inferior ipsilateral  Nyeri sepanjang sisi medial paha yang
bisa menjalar sampai ke lutut dan sendi panggul. Ditemukan pada 15-
50 % pasien.
Hannington-Kiff sign : Hilangnya refleks adduktor pada paha, karena
kompresi nervus obturatoria.
3. Keluhan obstruksi berulang yang cepat membaik tanpa intervensi
(30%)
4. Teraba massa di sisi paha ipsilateral bagian medial  20% kasus

Zinner, M. J., Schwartz, S. I., Ellis, H., & Maingot, R. (2013). Maingots abdominal operations. East Norwalk (Conn.): McGraw-Hill
 Manifestasi Klinis dan Diagnosis
• Gambaran radiologis X-ray polos 
gambaran dilatasi usus dan
peningkatan gas usus
• Namun dapat terlihat adanya
dilatasi small bowel yang terlihat
di daerah foramen obturator
• Pemeriksaan CT Scan lebih baik
dalam menggambarkan hernia
obturator  namun diagnosa
terbaik dilakukan saat durante
operasi

Yeo, Charles J. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2019. Open WorldCat, https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20151008547.
 USG Inguinal

Tampak gambaran
hipoekoik (udara) diatas
gambaran hiperekoik
(tulang ramus os pubis)
 CT Scan Pelvis

Tampak gambaran massa dengan densitas heterogen yang mengesankan

dinding dan lumen usus pada irisan setinggi os pubis
 Tatalaksana

• Resiko strangulasi 50-75%  butuh tindakan operasi segera

• Dapat berupa eksplorasi laparotomi atau laparoskopik
• Reduksi hernia dapat dilakukan dengan gentle traction dari segmen
yang terjepit, namun bila tidak berhasil kadang diperlukan:
• Insisi pada membrane obturator downward and medial
• Pubic bone osteotomy
• Penggunaan water pressure method  kateter nelaton dimasukkan ke dalam
kantong hernia, kemudian dimasukkan air  dengan tekanan air diharapkan
segmen usus dapat tereduksi

Yeo, Charles J. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2019. Open WorldCat, https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20151008547.
 Tatalaksana

Mantoo, et al. Obturator hernia: diagnosis and treatment in the modern era. Singapore Med J 2009; 50(9) : 866
 Surgical Approach
• Ada 3 pendekatan operatif untuk perbaikan hernia obturatoria
1. Low Midline Transperitoneal Approach
2. Low Midline Ekstraperitoneal Approach
3. Anterior thigh Approach

Zinner, M. J., Schwartz, S. I., Ellis, H., & Maingot, R. (2013). Maingots abdominal operations. East Norwalk (Conn.): McGraw-Hill
 1. Low Midline Transperitoneal Approach

• Saat laparotomi explorasi didapatkan segmen usus yang dilatasi

masuk kedalam pelvis dan masuk kanalis obturatoria disisi pembuluh
darah dan saraf obturatoria.
• Dilakukan reduksi perlahan dengan traksi yang gentle, dan dapat
dibantu dengan palpasi pada sisi medial paha untuk mendorong
kantong dari luar.
• Defek hernia dapat direpair:

• Bila kecil dapat dijahit dengan aproksimasi pada kantong hernia (<1 cm)
• Bila defek besar dapat dilakukan penjahitan pada fascia  penjahitan musc.
pectineus ke periosteum os pubis
• Penggunaan mesh prostetik  dijahitkan ke lig. cooper

Yeo, Charles J. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2019. Open WorldCat, https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20151008547.
Pectineus Muscle Flap
Prolene Mesh
 2. Low Midline Ekstraperitoneal Approach
• Digunakan bila diagnosis hernia obturatoria telah dibuat preoperatif.
• Pendekatan ini memberikan eksposure yang baik dari kanalis obturatoria.
• Insisi dibuat pada garis tengah dari umbilikus ke pubis, dan menyusuri plane
preperitoneal di buka dibawah muskulus rektus
• Kandung kemih dipisahkan dari peritoneum.
• Diseksi dilanjutkan hingga ramus pubis superior dan muskulus obturator
internus terekspose
• Kantong hernia tampak sebagai proyeksi dari peritoneum yang melintas
dibawah kanalis obturatoria.
• Identifikasi kantong  buka isi kantong  evaluasi isi  jahit
 3. Anterior thigh Approach

• insisi vertikal di paha atas

bagian medial diatas
muskulus adduktor longus.
• Otot ditarik ke medial untuk
memberi ekspose otot
pektineus,
• Kantong dipotong perlahan,
isinya dievaluasi dan di
direduksi bila viabel, dan
kantong dieksisi
• Bila usus tidak viabel
Konversi laparotomi
 Komplikasi
• Karena sulitnya diagnosis, angka komplikasi ini cukup tinggi,
mencapai 20%  Obstruksi usus dan sepsis sebagai akibat
dari perforasi usus.

• Faktor penyulit lain adalah usia pasien yang biasanya tua,

disertai dengan status gizi yang buruk.
 Prognosis
• Mortalitas hernia obturator mencapai 12-70% dengan
rekurensi hernia obturator setelah jahit primer 10%
• Hal ini disebabkan kendala dalam diagnosis dan
keterlambatan terapi.
• Disamping itu, usia pasien yang tua dan status gizi yang
biasanya buruk menyebabkan angka mortalitas yang tinggi

Brooks, et al. 2020. Overview of abdominal wall hernias in adults . UpToDate.

 Kesimpulan
• Tingginya mortalitas hernia obturatoria yang mencapai 70%
menyebabkan penyakit ini penting untuk diwaspadai.
• Wanita tua kurus dengan ileus harus mendapatkan perhatian khusus
kemungkinan adanya hernia ini, dengan pemeriksaan khusus yang
terkait dengan kompresi nervus obturatoria obturator neuralgia,
tanda Howship-Romberg, tanda Hannington-Kiff), Foto polos
abdomen penunjang yang cukup baik.
• Tindakan pembedahan segera adalah satu-satunya terapi yang
memadai untuk penyakit ini.
 Daftar Pustaka
• Mantoo, et al. Obturator hernia: diagnosis and treatment in the modern era.
Singapore Med J 2009; 50(9) : 866
• Petrie, A, et al. Obturator Hernia: Anatomy, Embryology, Diagnosis, and
Treatment. Clinical Anatomy 24:562–569 (2011)
• Yeo, Charles J. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2019. Open
WorldCat,
https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20151008547.
• Scott DJ, Danieldaniel. Hernias and Abdominal Wall Defects. In: Norton JA,
Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, et al., editors. Surgery
Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer-Verlag; 2001. p. 818.
• Brooks, et al. 2020. Overview of abdominal wall hernias in adults . UpToDate.