KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS KESEHATAN GIGI ANAK

Dokter Yang Mengajukan :

…………………………………………………………………………………………………..
Lulusan : Tahun :
………………………………………………. ……………………………………………….

Petunjuk :
Untuk Dokter Gigi Spesialis Kesehatan Untuk Tim Kredensial :
Gigi Anak : 1. Lakukan telaah setiap kategori
1. Tulislah angka pada kolom kewenangan klinis yang diajukan dan
kewenangan yang diajukan, dengan diberikan pada tanda “V” pada kolom
ketentuan sebagai berikut : rekomendasi dengan ketentuan
 Angka 1 : Diajukan karena sebagai berikut :
kompetensi penuh  Angka 1 : Disetujui karena
 Angka 2 : diajukan dengan kompetensi penuh
supervise  Angka 2 : disetujui dengan
 Angka 3 : Tidak diajukan karena supervise
kurang keahlian  Angka 3 : tidak diajukan karena
 Angka 4 : tidak diajukan karena kurang keahlian
keterbatasan fasilitas  Angka 4 : tidak diajukan karena
2. Tulis “X” untuk kewenangan klinis keterbatasan fasilitas
yang tidak diajukan 2. Berkas ditandatangani oleh seluruh
3. Berkas ditandatangani tim kredensial
Bagian 1.
Rekomendasi
No. Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1. Melakukan tindakan promotif dan preventif
2. Melakukan perawatan restoratif
3. Melakukan perawatan maloklusi sederhana
4. Melakukan tindakan pencabutan
5. Mendisain dan memasang gigi tiruan
lengkap, sebagian sederhana

Keterangan Kemampuan Klinis Dokter Gigi :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Bagian 2.
 Rekomendasi
No. Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Ketrampilan Klinis
1 2 3 4
1. DHE
2. Pencabutan gigi sulung
3. Pencabutan gigi tetap
4. Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
5. Perawatan gigi dewasa dengan karies
enamel / dentin
6. Perawatan gigi dewasa dengan gangrene
pulpa
7. Perawatan gigi dewasa dengan pulpitis
ireversibel
8. Perawatan periodontitis / gingivitis / ulkus
9. Pembersihan karang gigi / scaling
10. Perawatan resesi gingiva
11. Aplikasi fluor pada
gigi anak
12. Perawatan gigi sulung dengan karies
enamel
13. Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
14. Perawatan gigi sulung non vital / gangrene
pulpa
15. Perawatan gigi sulung dengan hiperemi
pulpa
16. Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
ireversibel
17. Pembuatan mahkota jaket / bridge akrlik /
porcelain
18. Pembuatan gigi tiruan lengkap
19. Pembuatan gigi tiruan sebagian
20. Perbaikan gigi tiruan yang patah
21. Perbaikan gigi tiruan yang longgar
22. Perawatan ortodonsi sederhana

Keterangan ketrampilan klinis dokter gigi dan mulut :

Tingkat ketrampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat ketrampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan ketrampilan ini
Tingkat ketrampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise
Tingkat ketrampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Bagian 3.

Rekomendasi
No. Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1. Melakukan tindakan promotif dan preventif
pada anak
2. Melakukan deteksi dini karies, penyakit
jaringan periodontal, maloklusi dan
 kebiasaan buruk
3. Melakukan perawatan restoratif pada gigi
anak
4. Melakukan perawatan pulpa pada gigi anak
5. Melakukan perawatan kasus trauma dental
6. Melakukan perawatan estetik pada gigi
anak
7. Melakukan perawatan maloklusi tipe dental
dengan alat lepas dan cekat
8. Mendisain dan memasang gigi tiruan pada
anak sesuai indikasi

Keterangan Kemampuan Klinsi Dokter Gigi Spesialis Kesehatan Gigi Anak :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Bagian 4.

Rekomendasi
No. Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Ketrampilan Klinis
1 2 3 4
1. DHE
2. Aplikasi fluor pada gigi anak
3. Perawatan fissure sealant
4. Pencabutan gigi sulung
5. Pencabutan gigi tetap muda
6. Perawatan gigi tetap muda dengan karies
enamel / dentin
7. Perawatan gigi tetap muda dengan gangrene
pulpa
 8. Perawatan gigi tetap
muda dengan pulpitis ireversibel
9. Perawatan periodontitis / gingivitis/ ulkus
10. Pembersihan karang gigi / scaling
11. Perawatan gigi sulung dengan karies
enamel
12. Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
13. Perawatan gigi sulung non vital / gangrene
pulpa
14. Perawatan gigi sulung dengan hiperemi
pulpa
15. Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
ireversibel
16. Pembuatan space maintainer/space regainer
17. Perawatan orthodontic interseptif dan bad
habit
18. Perawatan fraktur mahkota gigi sulung
19. Perawatan fraktur mahkota gigi tetap muda
Pembuatan gigi tiruan

Keterangan ketrampilan klinis dokter gigi spesialis kesehatan gigi anak :

Tingkat ketrampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat ketrampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan ketrampilan ini
Tingkat ketrampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise
Tingkat ketrampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas