POMR ILMU PENYAKIT DALAM

Nama : Tn. P
Tanggal Lahir : 08 November 1972
Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ngeletih-Kediri
MRS : 03 Mei 2021
Pemeriksaan : 05 Mei 2021

Planning
Summary of database Clue and cue Problem List Initial Dx
Dx Tx Monitoring Edukasi
Tn. P, Laki-laki, 49 tahun - Laki-laki, 49 th 1. Sindrom 1.1 Chronic Non Farmakologis: - Vital sign  Menjelaskan
- Nausea uremia Kidney - MRS - Keluhan kepada pasien
Anamnesis : - Vomiting (Gastropati Disease grade - Terapi Nutrisi Medis pasien dan keluarga
KU : - Nyeri perut kiri dan uremika) III A (Diet ) - Serum mengenai
Badan Lemas tengah (ulu hati) 2. GFR 53,72
elektrolit penyakit pasien.
- Cephalgia 3. Hipertensi Farmakologis:
4. Abdominal
- Urine output
RPS : - Leukositosis,
Badan lemas sejak 6 jam sebelum pasien ke pain 1.2 Hipertensi 1. Infus Asering 14tpm - Faal ginjal  Menjelaskan
hiperkloremia 2. Omeprazol 2x40mg - DL serial tentang
IGD. Badan lemas disertai mual dan muntah - Kreatinin ↑ 5. Hipertensi stage II
(6x) sejak 6 jam lalu. Muntah makanan, iv pemeriksaan
- Eritrosituria, 3. Sucralfat 3x1 p.o
darah (-), pasien mengeluh perut terasa penunjang yang
leukosituria 4. CaCO3 3x1 p.o
penuh, dan perih pada perut bagian kiri dan akan dilakukan
- RPK: 5. Na.Bicarbonat 3x1
tengah atas, BAB dan BAK normal, batuk untuk menunjang
(-), pilek (-), sesak (-), nyeri dada (-), nyeri HT (+) IGD 175/108, p.o
nephrolitiasis (S) diagnosis dan
kepala (+) 6. Valsartan 1x80mg
terapi.
Pasien juga mengeluh adanya nyeri pinggang - GFR 53,72 p.o
6 bulan terakhir pada pinggang kiri. - Abdominal pain
Sebelumnya pasien telah melakukan ESWL regio epigastrium  Menjelaskan
th
5 lalu akibat adanya batu pada ginjal kiri. 6 - Rasa penuh pada tentang terapi
bulan terakhir nyeri muncul kembali pada perut yang diberikan
pinggang kiri terutama saat pasien kelelahan - kepada pasien
dan kurang minum. Pasien menyangkal dan keluarga,
adanya nyeri menjalar pada pinggang pasien,
menyangkal adanya darah dan nyeri saat  Menjelaskan
berkemih. 1. Nephrolitiasis 1.3 Nephrolitiasis -USG komplikasi dan
- Nyeri pinggang kiri 2. Infeksi Sinistra abdomen prognosis penyakit
- Riwayat saluran kemih total pd pasien.
RPD : nephrolitiasis 3. 1.3 Sistitis -Foto BOF
- Hipertensi (+) (IGD 175/108) sinistra 5th lalu
- Riwayat penyakit jantung (+) - Leukosituria (103)
- Alergi makanan dan obat disangkal - Bakteriuria
- Riwayat Urosepsis 6 bulan lalu
- Riwayat batu ginjal kiri ESWL 5th lalu
- Pasien jarang minum dan sering
mengkonsumsi kopi
- DM disangkal
- Riw. PJK OMI
RPK : anteroseptal
- DM disangkal
- Hipertensi disangkal

RPSos :
- Merokok telah berhenti sejak 6 tahun lalu
- Alkohol disangkal

Riwayat Pengobatan :
– Obat poli jantung : dikonsumsi rutin
Clopidogrel (1x75mg), Atorvastatin
(1x20mg), Nabic (3x1tab), Allupurinol
(1x100 mg), Osteocal (2x1 tab).

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
KU: Lemah
Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4 V5 M6
BB : 85kg,
TB : 170 cm.
IMT : 29,41 (Overweight)

TTV:
 Tekanan Darah: 120/70mmHg
 Nadi: 88kali/menit
 RR: 20kali/menit
 Suhu: 37,1°C
  SpO2: 98%

Kepala/Leher:
 A/I/C/D: -/-/-/-
 THT dbn
 Pembesaran KGB –
 JVP R+2 (Normal)

Thorax:
Paru :
 Inspeksi: Bentuk dada normal, Gerak
nafas simetris, retraksi (-)
 Palpasi: Ekspansi dinding dada normal.
Fremitus taktil simetris, pelebaran atau
penyempitan ICS (-)
 Perkusi:
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

 Auskultasi:
Ves + +
+ +
+ +

Rh - -
- -
- -

Wh - -
- -
- -

Jantung:
 Inspeksi: Iktus cordis tak tampak
 Palpasi: Iktus tidak teraba, tidak kuat
angkat, Thrill (-)
 Perkusi: batas jantung normal
 Auskultasi: S1S2 Tunggal, Murmur
 (-), Gallop (-)

Abdomen :
 Inspeksi: Simetris,
 Palpasi: Soefl, Turgor kulit dbn, Nyeri
tekan

- - -
- - -
- - -

 Perkusi: Tymphani, undulasi (-),

shifting dullness (-), perbesaran hepar
(-), perbesaran lien (-), ginjal tiak
teraba, nyeri ketok ginjal (-), murphy
sign (-), Cullen sign (-)
 Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:
 Akral hangat
 CRT < 2detik
 Edema (-)

Pemeriksaan Penunjang 03/05/21

Pemeriksaan Darah Lengkap:

- Hb : 14.9 g/dL (13,3-16,6)
- Hct : 41.5% (41,3-52,1)
- Leukosit : 20.62 10^3/µL (4.00-10.00) >
- Trombosit : 232 10^3/µL (150-450)

Pemeriksaan Glukosa Darah

- GDA : 130 mg/dL (70-140)

Pemeriksaan Kimia Darah

- Natrium : 141 mEq/liter (136-145)
- Kalium : 4,0 mEq/liter (3,5-5,1)
- Klorida : 112 mEq/liter (94-110) >
-

Pemeriksaan Faal Hati

- SGOT : 28 UL (11-33)
- SGPT : 31 UL (11-50)

Pemeriksaan Faal Ginjal

- BUN : 19 mg/dL (6-20)
- Creatinin : 2,00 mg/dL (0,50-1,2) >

- GFR = 140 – U x BB / 72 x Creatinin

= 53,72

Pemeriksaan Urin Lengkap

- Warna : Kuning
- pH : 6
- Leukosit ++
- Eritrosit +++
- Nitrit –
- Protein –
- Glukosa –
- Keton –
- Urobilin –
- Bilirubin –

Sedimen
- Eritrosit 329,3
- Leukosit 32021,7
- Sel epitel 32,2
- Silinder16,12
- Bakteria 767,0

Flagging Parameters
- Z’TAL 0,0
- YLC 178,8
- SRC17,6
- Path. CAST 13,0
- MUCUS 0,8
- Sperm 0,0
- Cond 15,4

Pemeriksaan Imuno - Serologi:

– SARS-CoV2 Antigen test : Negatif

Pemeriksaan Rontgen Torax:

Susp. Cardiomegali dengan CTR 0,61

EKG:
Sinus rhythm 118x/m;