POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Nn. R Tanggal Periksa : 18 November 2021

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Banjar, Kediri
Usia : 65 Tahun Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF DATABASE CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. R, 65 tahun, pekerjaan - Ny. R 65 th - Colic P3003A000  Biopsi PA - MRS - Keluhan pasien - Menjelaskan
petani - Nyeri di regio Abdomen Suspect  USG - RL 20 tpm - TTV pada pasien &
hypogastric - Perdaraha Carsinoma sambal - DL Ulang keluarga tentang:
 UL
sejak 1 tahun yll n Servix menunggu - Hasil biopsi kondisi pasien,
Keluhan Utama: Perut - Keluar darah  RFT
pervagina dengan PRC penyakit,
terasa sakit pervaginam
m Anemia - Transfusi pemeriksaan fisik
- sering
- Anemia darah (PRC) dan pemeriksaan
RPS: memakan ikan
s.d > Hb 10 penunjang yang
bakar
- Perut bagian bawah - Konjungtiva
g% akan dilakukan,
terasa sakit anemis +/+ - Sulfas tindakan yang
- Rasa sakit timbul - Abdomen: Ferrous 2x1 akan dilakukan,
palpasi  nyeri - Ketorolac prognosis dan
secara tiba-tiba
di regio 3x20 mg prn komplikasi yang
- Sakit perut sejak hypogastric - Diet TKTP akan terjadi
hampir 1 tahun yll - Status - Konsul - Menjelaskan
- Sakit hilang timbul ginekologi Sp.OG pada pasien &
- Sakit di rasakan - Inspekulo: keluarga tentang
portio tampak efek samping
sepanjang hari massa
- Pernah berobat ke terapi/ tindakan
berdungkul-
dungkul.
yang dilakukan
klinik, sembuh
- VT: dan jika tidak
kemudian sakitt lagi
 - Sakit perut sampai - V/V : Flux (+), dilakukan
membuat sulit tidur fluor (+)
- Portio: tertutup
- Saat buang air kecil berdungkul-
keluar darah dungkul, rapuh
- BAK keluar darah - RT: mukosa
sejak 1 minggu yll rectum
berdungkul –
- Pusing di rasakan sejak dungkul
5 hari yll - Hb : 6,4 gr/dL
- Kalau perut terasa sakit -
kemudian pusing
-
RPD : ht -, dm -, asma -,
alergi -,
RPK: ht -, dm -, asma -,
alergi -
Rpsos: aktivitas bekerja
berat sebagai petani, sering
memakan ikan bakar .bpjs
+
R Mens:
▫Menarche umur 12 tahun
▫Lama haid 5-7 hari
▫Dismenorroe : kadang-
kadang
menopause ± 14 tahun yll)
R. Obs:
1. L/45th/normal
2. L/35th/normal
3. L/26th/normal
R. Menikah:
1x lama menikah 40 thn
R. Kontrasepsi: -

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: tampak
lemah,
GCS 456.
Vital Sign:
T: 140/70 mmHg
N: 84 x/menit
Suhu: 36,4 oC
RR: 20x/menit
TB: 155 cm
BB: 45 kg

Pemeriksaan fisik umum

Status Generalis
Kepala: Oedem kelopak mata
-/-, Konjungtiva anemis +/+
sklera ikterus -/-
Leher: Pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-),
bendungan vena leher (-)
Thorax: Bentuk normal,
gerak simetris
Pulmo: Suara nafas
vesikuler, Rh - /-, Wh - / -
Cor: S1S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen:
I = datar
P = nyeri tekan di regio
hypogastric
P = Timpani
A = BU dalam batas
normal
Ekstremitas: dbn, AHKM,
CRT <2 detik

Status ginekologi
Inspekulo: portio tampak
massa berdungkul- dungkul.
VT:
V/V : Flux (+), fluor (+)
Portio : tertutup
berdungkul-dungkul, rapuh
RT : mukosa rectum
berdungkul - dungkul
Darah lengkap
Hb : 6,4 gr/dL
Leukosit : 20.500
Hct : 19,8
Trombosit : 1.870.000
Eritrosit 350.000