Nama : Cendikiane Beninge Oashe (201920401011166)

Kelompok : J-33
Problem Oriented Medical Report
SUMMARY CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING
OF DATA BASE LIST DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
th
Identitas ●
Ny. L, 33 - Kehamilan G2P1001 - Plano test - MRS - Keluhan ibu - Menjelaskan diagnosis
Ny. L, 33th ●
Amenorea Ektopik UK 8-9 - USG - Infus RL 1000 - TTV (Tekanan dan kondisi pasien
●
Abdominal pain Terganggu minggu - Kuldosintesis cc/24 jam 20 darah, nadi, kepada pasien dan
Keluhan Utama : ●
Perdarahan - Anemia dengan - UL tpm suhu, RR) keluarga yang
Nyeri perut hebat pervaginam - leukorea susp. KET - VVP - Nasal kanul 4 - Tanda-tanda kemungkinan adalah
RPS: ● leukorea warna ec susp PID lpm syok terjadi kehamilan
● Nyeri perut hebat sejak kuning, berbau dan - Transfusi darah - Evaluasi ektopik yaitu terjadinya
tadi malam nyeri perut post PRC 2 kolf/ hari Perdarahan pertumbuhan jadi tidak
● Keluar keputihan warna pasang IUD 4 tahun sampai Hb 10 - DL pada tempat semestinya
kuning dan berbau ● anemia gr/dl (di dinding rahim)
- Konsul Sp. OG
- Pro Laparotomi - Menjelaskan
RPD: Pemeriksaan VT kepada pasien dan
Riwayat keputihan dan nyeri ●Nampak perdarahan keluarga pasien bahwa
perut saat memakai kontrasepsi sedikit butuh pemeriksaan
IUD selama 4 tahun ●cavum uteri ukuran lanjutan untuk
normal menentukan diagnosis
●nyeri goyang portio pasti pasien berupa tes
RPK : ●adneksa kiri teraba kehamilan, USG,
tidak ada data massa ukuran 3 cm kuldosintesis, UL, dan
●cavum douglasi VVP.
RP.Sos : menonjol.
tidak ada data - Menjelaskan
kepada pasien dan
Riwayat Menstruasi keluarga bahwa
- Menarche : tidak ada data tindakan yang
- Siklus : tidak ada data dilakukan adalah
- Lamanya haid : tidak ada data operasi untuk
-Banyaknya: tidak ada data mengevakuasi darah
- Dismenorrhea tidak ada data yang ada di rongga
- Haid teratur perut dan memperbaiki
- HPHT : 15-09-2021 organ reproduksi pasien
- UK: 8-9 minggu
- menjelaskan kepada
Riwayat Menikah: pasien dan keluarga
1x, selama 7 tahun untuk selalu menjaga
kebersihan diri
Riwayat Kehamilan dan
Persalinan
1. Anak usia 7 tahun

2. Hamil ini

Riwayat ANC :
-

Riwayat Kontrasepsi:
IUD selama 4 tahun, kemudian
2,5 tahun tidak memakai
kontrasepsi

Pemeriksaan Fisik :
- BB: tidak ada data
- TB: tidak ada data
- IMT: tidak ada data
- Keadaan umum: nampak
kesakitan
- GCS : 456
- Vital sign :
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 102 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 o C
SpO2: 97%

Pemeriksaan fisik:
Kepala : A/I/C/D = +/-/-/-
Leher: Tidak ada data
Thorax : tidak ada data
Abdomen :
o Inspeksi: tidak ada data
o Auskultasi : tidak ada data
o Palpasi : nyeri tekan
abdomen
o Perkusi : tidak ada data

Ekstremitas :
tidak ada data

Pemeriksaan Ginekologi:

Pemeriksaan VT
Nampak perdarahan sedikit,
cavum uteri ukuran normal,
nyeri goyang portio, pada
adneksa kiri didapatkan massa
ukuran 3 cm, cavum douglasi
menonjol.

Pemeriksaan Darah:
Hb: 6,3 mg/dl
Leukosit: 8700
Trombosit: 159.000
Hematokrit: 31,5