Bagus Putra Kurniawan (201810401011064)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
IDENTITAS - Perempuan 1. Ikterus 1. Kolelitiasis - USG MRS -Keluhan pasien – Menjelaskan kemungkinan
Nama : Ny. H 47 tahun Obstruktif 2. Kolesistitis abdomen - Infus RL 2000cc/24 jam (Nyeri ulu hati, mual, diagnosis penyakit pasien
Jenis kelamin : Perempuan - IMT: 27.6 - DL - IV Na Metamizole 500 mg badan kuning) – Menjelaskan pemeriksaan
Usia : 47 tahun - Nyeri - Bilirubin 3x1 -Tanda-Tanda vital yang akan dilakukan
Epigastric direct - IV Omeprazole 40 mg 2x1 pasien (TD, Nadi, kepada pasien
BB: 69 kg - Nausea indirect - IV Ondansetron 8 mg 3x1 suhu, RR) – Menjelaskan
TB: 158 cm - Ikterus - SGOT - IV Ceftriaxone 1gr 1x1 - Laboratorium penatalaksanaan yang
IMT: 27.6 - BAB kuning SGPT - Puasa (Bilirubin direct akan dilakukan kepada
pucat, BAK - Konsul Sp.PD ,indirect, SGOT, pasien.
ANAMNESIS Kuning pekat SGPT) – Menjelaskan prognosis
KU : Nyeri ulu hati - Nyeri tekan - input dan output penyakit pasien
RPS: regio cairan – Asupan makanan dan
- Nyeri dirasa memberat epigastrium, - efek samping obat minuman yang cukup dan
sejak 4 hari SMRS. Nyeri hipokondriu bergizi
terasa seperti di tusuk dan m dextra,
tembus ke belakang lumbal
- Nyeri muncul tiba-tiba dextra, dan
dan terus menerus. Mereda umbilicus
beberapa jam saja apabila - Murphy sign
konsumsi obat anti nyeri (+)
- Keluhan nyeri awalnya
muncul +- 1 tahun yang
lalu. Nyeri muncul setelah
konsumsi makanan pedas
atau berminyak. Nyeri
hilang apabila tidak
konsumsi makanan
tersebut atau konsumsi
obat.
- Keluhan mual juga dirasa
oleh pasien sejak 4 hari
yang lalu. Mual muncul
ketika beberapa suap
mengkonsumsi makanan.
Setelah mual pasien merasa
perutnya sangat penuh,
sehingga tidak melanjutkan
makan
- Selain nyeri dan mual
pasien mengeluhkan mata
dan badannya yang tiba-
tiba berwarna kuning.
Keluhan ini muncul +- 6
jam SMRS. Keluhan
kuning tidak disertai
dengan gatal-gatal pada
kulit.
- BAB pasien bersifat
padat, namun berwarna
kuning pucat. Sedangkan
BAK pasien warnanya
kuning pekat.
- Pasien tidak mengeluh
adanya demam, badan
menggigil, nyeri otot atau
mimisan

RPD :
- HT (-)
- DM (-)
- Keluhan nyeri sering di
rasakan. Namun hilang
ketika konsumsi obat
- Keluhan kuning
sebelumnya (-)

Riw. Alergi (-)

Riw. Pengobatan:
Konsumsi Ibuprofen dan
Ranitidine ketika nyeri.
RPK : Di lingkungan
sekitar pasien tidak ada
yang terkena penyakit
kuning

RPSOS :
- Pasien seorang ibu rumah
tangga. Selalu memasak
makanan sendiri. Bahan
dan alat makan selalu di
cuci dengan bersih
menggunakan sabun
- Apabila makan selalu
mencuci tangan terlebih
dahulu
- Pasien tidak pernah pergi
ke daerah berlumpur atau
terdapat gengan air
- Pasien sangat menyukai
makanan pedas, gorengan,
dan santan.
- Pasien tidak pernah
konsumsi alkohol

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Compos mentis
GCS : 456
TTV
Tekanan darah : 110/70
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 36,0 C
RR: 22 x/menit
SpO2 : 99%
Kepala-Leher : dbn
a/i/c/d : -/+/-/-
- Mata : Konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik
(+), mata cowong (-),
reflex cahaya +/+
Thorax :
Pulmo:
- Inspeksi  : Normochest
dan pergerakan dinding
dada simetris, retraksi (-),
tambahan otot pernapasan
(-)
- Palpasi  Fremitus
kanan dan kiri simetris,
Ekspansi dinding dada
simetris
- Perkusi  Sonor seluruh
lapang paru
- Auskultasi ves +/+, rh
-/-, wh -/-
Cor :
- Inspeksi Iktus cordis
tidak tampak, pulsasi
epigastrium tidak tampak
- Palpasi Thrill (-), iktus
kordis kuat angkat (-)
- Perkusi:
- batas atas: ICS II
parasternal line sinistra
- batas kanan: ICS III
parasternal line dextra
- batas kiri: ICS V
midclavicular line
sinistra
- AuskultasiS1- S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)

Abdomen :
- Inspeksi  Rounded,
Fatty, jejas (-)
- Auskultasi  bising usus
(+) normal,
- Perkusi  timpani,
shifting dullness (-),
Hepatosplenomegali (-)
- Palpasi  soepel,
Hepar, lien, ginjal tidak
teraba. Murphy sign (+),
Nyeri ketok flank kanan
kiri (-/-)
Nyeri tekan
+ + -
+ + -
- - -

Ekstremitas :
- Akral hangat, kering,
merah ; CRT<2dtk, edema
(-/-/-/-), nyeri tekan (-)

HASIL LAB