Nama : Lisa Aprilia

NIM : 201810401011063

POMR

Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 56 thn Alamat : Jl. Joyoboyo, Kediri
Pekerjaan ` : Ibu Rumahtangga Pendidikan : SMA

Summary Of Data Clue & Cue Problem List Initial Planning

Base Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
- Ny. K / 56th - Ny. M, 56th - Ny. M, 56th - Sirosis 1. MRS - Keluhan - Menjelaskan
- Keluhan Utama : - Nausea - Sirosis Hepatis - SAAG 2. IVFD NaCl pasien kepada
Perut Membesar - Perut Hepatis - Gagal jantung (serum- 0,9% 14tpm - TTV pasien dan
- Anamnesis : membesar - Asites kongestif ascites 3. Inj. Ranitidin - Produksi keluarga
RPS : - Riwayat - Sindrom albumin 2x1 amp urin tentang
- Perut membesar hematemesis nefrotik gradient) 4. Inj. - Kadar penyakit
sejak ± 1 bulan dan melena - Kanker Furosemide elektrolit pasien.
sebelum masuk - Penurunan BB ovarium 1x1 amp serum - Menjelaskan
rumah sakit, perut - Abdominal - Peritonitis TB 5. Spironolakto tentang
dirasakan semakin discomfort n tab 3x50mg pemeriksaan
hari semakin - Asites 6. Non penunjang
membesar, keluhan - Edema farmakologi: yang akan
ini diserta dengan ekstremitas - Varises - Endoskopi Diet rendah dilakukan
perut yang terasa inferior - RPD: esofagus garam untuk
begah, perut - Hipoalbumin hematemesis - ulkus gaster (5,2gr/hari = menunjang
semakin terasa - USG: cirrhosis dan melena - gastritis 1sdt) diagnosis dan
begah seiring hepatis erosiva terapi.
dengan perut yang - ulkus - Menjelaskan
semakin lama duodenum tentang
semakin membesar. terapi yang
Sesak disangkal. diberikan
- Mual juga dirasakan kepada

1
 sejak 1 bulan ini. pasien.
Hilang timbul. -
Dirasakan lebih
berat ketika makan.
Keluhan ini juga
disertai perut yang
terasa penuh dan
cepat kenyang.
Muntah (-).
- Kedua kaki bengkak
sejak ± 1 minggu
sebelum masuk
rumah sakit,
semakin bengkak
jika pasien duduk
dengan kaki
mengantung dan
saat berdiri lama,
keluhan ini tidak
disertai nyeri.
- BB turun ± 10 kg
dalam ± 8 bulan.
- BAB seperti
biasanya, setiap
hari, berwarna
coklat, darah (-).
- Buang air kecil
seperti biasanya,
berwarna kuning
jernih, darah (-),
tidak nyeri saat
berkemih.

2
 RPD :
- Pernah MRS di RS
Aura Syifa pada
september 2018
dengan
hematemesis
melena. Pasien
mengatakan saat itu
dirinya mengeluh
muntah darah segar
dan BAB hitam.

RPK :
DM (-)

RPSos :
- Pasien tidak pernah
minum obat setelan
dan jamu-jamuan,
kecuali jamu yang
dibuatnya sendiri
seperti jamu kunir
- Tidak merokok dan
minum alkohol

-Pmx Fisik :
- KU : compos mentis
- GCS : 456
- TTV
TD : 120/80
Nadi : 82x/mnt
reguler
RR : 20x/mnt,

3
 Tax : 36,6 C
- Kepala : a/i/c/d -/-
/-/-
- Tonsil T-0
- Faring hiperemi(-)
- Leher : distensi
vena jugularis (-)
- Thorax
Inspeksi :
normochest,
simetris, tidak ada
penggunaan otot
nafas tambahan,
tak tampak ictus
cordis
Palpasi :tak teraba
ictus.
Perkusi : sonor
Auskultasi:ves/ves
+/+, ronchi (-),
wheezing (-),
S1/S2 tunggal,
gallop(-),
murmur(-)
- Abdomen
Inspeksi : frog-
shape, caput
medusa -, warna
kulit tidak
mengkilap,
umbilicus
menonjol -
Auskultasi : bising

4
 usus + normal
Perkusi : shifthing
dullness +, pekak
pada traube
space(-)
Palpasi : seluruh
regio supel, tes
undulasi +, hepar
dan lien tidak
teraba, tidak ada
nyeri tekan
- Extremitas :
Akral hangat,
CRT <2dtk,
pitting edema
pada kedua
ekstremitas
inferior

- Lab :
- SGOT 38
- SGPT 24
- Albumin 2.53
- GDA 129
- BUN 14
- Creat 0.7
- Hb 9.8
- RBC 2.49
- HCT 28,8
- WBC 5.680
- PLT 151.000
- HbsAg (+)

5
- EKG :
- Sinus Rhytm
- HR : 78 x/mnt
- Axis : Normal

- USG Abdomen
Total (30/07/2019):
- Cirrhosis
hepatis, saat ini
tidak tampak
tanda portal
hypertension
maupu
degenerasi
maligna
- Ascites