POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Umur

: Ny R
: 71 tahun

DATA BASE
KU : kedua mata berair dan seperti ada daging
tumbuh pada mata kanan
Anamnesis :
-RPS:
Pasien mengeluhkan kedua mata berair sejak 1
minggu sebelum ke poli mata, disertai ngeres.
Pada mata kanan pasien mengeluhkan ada seperti
daging tumbuh dan mengganjal. Keluhan ini
dirasakan sejak sekitar 4 bulan sebelum ke poli
mata kadang-kadang disertai rasa gatal.
Pada kedua mata pasien juga mengeluhkan
pandangan kabur pada kedua mata baik melihat
jauh maupun melihat dekat , melihat seperti kaca
burem, keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang
lebih 4 tahun yang lalu. Pasien mengeluhkan kabur
baik melihat pada keadaan kurang cahaya maupun
pada keadaan terang.
RPD
Diabetes Melitus sejak tahun 1995 rutin kontrol,
pasien lupa obatnya apa saja
Kelopak mata kiri atas turun sejak lahir
Riwayat alergi disangkal
RPK
DM disangkal
Hipertensi disangkal

CLUE AND
CUE

PROBLEM
LIST

INITIAL DX

1.ODS Epifora
2. OD daging
tumbuh
sampai pupil
3. OD mata
terasa
mengganjal
4 visus
OD : 3/60
OS : 2/60

1.OD
pterigium

1. OD pterigium
grade IV

1.ODS mata
putih
2.ODS mata
kabur
perlahan
3. visus
OD : 3/60
OS : 2/60
4. fundus
reflek (+)
5. iris shadow
(+)

2. ODS
Katarak
Imature

2. ODS Katarak
Imature

PLANNING
DIAGNOSIS

THERAPY

MONITORING

1.ekstirpasi (pasien
menolak)
2. sodium diclofenac
0,1 % eye drop OD

1. segmen anterior
2. visus
3. segmen posterior

1. ECCE
2. catarlent 4ddgtt1
ODS

1. segmen anterior
2. visus
3. segmen posterior

EDUCATION
- Menjelaskan kondisi Px pada keluarga
- Menjelaskan tentang Pmx. Penunjang
yang akan dilakukan untuk
menunjang Dx
- Menjelaskan tentang faktor resiko yang
dapat menyebabkan penyakit

Rpsos
Pekerjaan pensiunan
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Tidak diperiksa

1.

Status Lokalis mata

2.1 Tajam Penglihatan
OD : 3/60
OS : 2/60
2.2 Tekanan Intra Okuler
OD : 14,6 mmHg
OS : 14,6 mmHg
2.3 Pergerakan Bola Mata
OD

OS

ODS baik segala arah

2.4 Segmen Anterior
OD

OS

Palpebra
OD : Hiperemi (-) edema (-) tumor (-)
OS : Hiperemi (-) edema (-) tumor (-) Ptosis (+)
Konjungtiva
OD : CVI (-) PCVI (-) Pterigium (+)
OS : CVI (-) PCVI (-)
Kornea
OD : Jernih, Pterigium (+)
OS : Jernih
Bilik Mata Depan
OD : Jernih, dalam
OS : Jernih, dalam
Iris
OD : radial, warna coklat, iris shadow (+)
OS : radial, warna coklat, iris shadow (+)
Pupil
OD : 8 mm Isokor
OS : 8 mm Isokor
Lensa
OD : Tampak keruh
OS : Tampak keruh
Segmen posterior
Fundus Reflex
OD : (+)
OS : (+)
Papil N.II
OD : warna normal, batas tegas, CD ratio 0,3
OS : warna normal, batas tegas, CD ratio 0,3
Retina
OD : warna normal,
OS : warna normal,
Vaskuler
OD : Sulit dievaluasi
OS : Sulit dievaluasi
Makula :
OD : Reflek fovea sulit dievaluasi

OS : Reflek fovea sulit dievaluasi

Vitreus
OD : jernih
OS : jernih
Pemeriksaan lainnya
AR
OD : error
OS : error