RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS
KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Dita Ayu Pertiwi, S.Ked Tanda

NIM FAB 118 065 Tangan
Tanggal 2 Mei 2019
Rumah sakit RSUD dr. Doris Sylvanus
Gelombang Periode Rotasi I / 2019

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Alamat rumah : Jl. DI Panjaitan GG Isur, Kasongan Lama
No. Telp : -
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Supir
Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2019

B. Anamnesis
Keluhan utama : Penglihatan kedua mata kabur sejak ±3 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan pandangan kedua matanya kabur sejak ±3 bulan yang lalu.
Penglihatan kedua mata seperti berkabut, perlahan-lahan, semakin lama semakin kabur.
Penglihatan kabur dimulai dari pasien merasa kesulitan melihat saat menyupir terutama
malam hari merasakan silau saat berkendara pada malam hari apabila melihat cahaya
lampu kendaraan yang berpapasan. Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya
matahari. Penglihatan kabur dirasakan terus menerus sepanjang hari, baik saat melihat
dekat maupun jauh. Tidak ada faktor yang memperburuk atau memperingan keluhan..
Keluhan mata merah (-), nyeri (-), berair (-), gatal (-), keluar kotoran mata berlebihan (-),
penglihatan ganda (-), melihat pelangi disekitar sumber cahaya (-), melihat seperti benda
beterbangan yang mengikuti penglihatan (-), sering menabrak saat berjalan (-).
± 1 bulan yang lalu penglihatan kedua mata dirasakan semakin kabur. Keluhan
dirasakan semakin memberat sehingga pasien merasa terganggu untuk beraktivitas dan
bekerja. Oleh karena itu, pasien datang berobat ke poli mata RSUD dr. Doris Sylvanus.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat penggunaan kacamata disangkal
 Riwayat trauma pada mata disangkal
 Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal
  Riwayat penyakit mata lain sebelumnya disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi (+) tidak rutin berobat
 Riwayat diabetes melitus tidak diketahui karena pasien tidak pernah memeriksakan
diri.
 Riwayat menggunakan obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama
 Riwayat diabetes melitus dalam keluarga (+) Ayah pasien menderita DM
 Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga (+) Ibu pasien menderita hipertensi

Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi pasien :

 Pasien seorang supir mobil barang angkut
 Pasien saat berkendara tidak pernah menggunakan kacamata pelindung
 Pasien pernah merokok selama ±38 tahun dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik Umum (Status Generalisata)

 Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 150/110 mmHg
- Respiratory rate : 20 kali/menit
- Laju nadi : 80 kali/menit
- Suhu : 36,7oC

 Kepala : Normosefali
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), peningkatan JVP (-)
 Thoraks : Simetris kiri = kanan
Vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Datar, peristaltik usus (+) 6x/menit, supel, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : Akral hangat +/+, capillary refill time <2 detik, pucat -/-, edema -/-

D. Pemeriksaan Mata (Status Oftalmologi)

AVOD : 1/60 pinhole tetap
AVOS : 1/60 Pinhole tetap
Addisi : Tidak ada data
PD : Tidak ada data
Kacamata lama : OD : Tidak ada data
OS : Tidak ada data

12 mmHg ...... Tekanan Intra Okuler ..... 13 mmHg

 OD OS
Posisi Bola Mata XT / Ortho / ET

PERGERAKAN

Tenang [spasme (-), edema (-)] ... PALPEBRA ... Tenang [spasme (-), edema (-)]
Tenang [injeksi (-), sekret (-)] ... KONJUNGTIVA ... Tenang [injeksi (-), sekret (-)]
Jernih ... KORNEA ... Jernih
Kedalaman cukup dan jernih ... BILIK MATA DEPAN ... Kedalaman cukup dan jernih
Coklat, kripta (+), shadow test (-) ... IRIS ... Coklat, kripta (+), shadow test (-)
Bulat, sentral, regular, Ø 3mm, RC (+) ... PUPIL … Bulat, sentral, regular, Ø 3mm, RC (+)
Keruh merata dan padat ... LENSA ... Keruh merata dan padat
Sulit dinilai ... VITREOUS ... Sulit dinilai
Sulit dinilai ... FUNDUS ... Sulit dinilai

Tes Ishihara : Tidak dilakukan

Tes Konfrontasi : Tidak dilakukan
Resume : Sejak ±3 bulan yang lalu pasien mengeluh pandangan kedua mata kabur dan
terus memberat secara perlahan-lahan. Penglihatan kabur dimulai dari pasien
merasa kesulitan melihat saat menyupir terutama malam hari merasakan silau
saat berkendara pada malam hari apabila melihat cahaya lampu kendaraan yang
berpapasan. Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya. Penglihatan kabur
dirasakan terus menerus sepanjang hari, baik saat melihat dekat maupun jauh.
Keluhan dirasakan paling memberat dalam ±1 bulan terakhir. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan didapatkan AVOD = 1/60 PH tetap, AVOS = 1/60 PH tetap, dan
lensa ODS keruh merata dan padat dengan Shadow Test ODS (-/-).
E. Diagnosis
 Diagnosa Kerja
OD : Katarak senilis matur
OS : Katarak senilis matur
 Diagnosa Banding
OD : Katarak Komplikata
Retinopati Hipertensi
Retinopati DM
OS : Katarak Komplikata
Retinopati Hipertensi
Retinopati DM
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan mata : Biometri, Perimetri, Tonometri dan USG B Scan.
b. Pemeriksaan sistemik : Pemeriksaan darah (darah rutin, profil lipid, gula darah, CT
dan BT).
G. Pengobatan
 KIE :
 Kontrol penyakit diabetes
 Menghindari mata terpapar sinar matahari berlebihan (menggunakan kacamata
pelindung)
 Mengkonsumsi makanan yang mengandung nutrisi dan vitamin yang baik
untuk mata
 Rutin melakukan kontrol mata ke fasilitas kesehatan
 Pasien dirujuk ke dokter spesialis mata
 Pro ekstraksi katarak ODS dan pemasangan intraocular lens (IOL)

H. Prognosis
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad fungsionam : dubia ad bonam
c. Ad sanasionam : dubia ad bonam
Palangka Raya, 02 Mei 2019

DITA AYU PERTIWI, S.Ked

FAB 118 065