RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS
KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Swansea Tridua, S.Ked TandaTanga

NIM FAB 118 073 n
Tanggal 25 November 2019
Rumah sakit RSUD dr. Doris Sylvanus
Gelombang Periode Rotasi / 2019

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. L
Alamat rumah : Jln. Mendawai Gang Mandiri RT 02
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Pemeriksaan : 22 November 2019

B. Anamnesis
Keluhan utama : Penglihatan kedua mata kabur sejak ± 1 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang kontrol ulang post operasi katarak OD sejak 3 bulan yang lalu.
Sebelum operasi pasien mengeluhkan pandangan kedua matanya kabur sejak ± 1 tahun
yang lalu. Keluhan perlahan-lahan, semakin lama semakin kabur dan berkabut. Keluhan
memberat sejak 5 bulan yang lalu. Penglihatan kabur dirasakan terus menerus sepanjang
hari, baik saat melihat dekat maupun jauh. Keluhan dirasakan bertambah parah ketika
pada malam hari dan pada siang hari keluhan membaik. Pasien juga mengeluhkan silau
jika melihat cahaya matahari atau lampu. Keluhan mata merah (-), nyeri (-), berair (-),
gatal (-), keluar kotoran mata berlebihan (-), penglihatan ganda (-), melihat pelangi
disekitar sumber cahaya (-), melihat seperti benda beterbangan yang mengikuti
penglihatan (-), sering menabrak saat berjalan (-). Pasien merasakan kesulitan ketika
mengendarai motor.
Keluhan dirasakan semakin memberat sehingga pasien merasa terganggu untuk
beraktivitas. Kemudian pasien datang berobat ke poli mata RSUD dr. Doris Sylvanus dan
 pasien ada mengikuti operasi katarak 3 bulan yang lalu. Saat ini mata kanan pasien bisa
melihat lebih baik dari sebelumnya sedangkan mata kiri masih terasa kabur.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat penggunaan kacamata disangkal
 Riwayat trauma pada mata disangkal
 Riwayat operasi mata sebelumnya (+) 3 bulan yang lalu
 Riwayat penyakit mata lain sebelumnya disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak tahun 2017, kontrol rutin, obat = amlodiplin
 Riwayat diabetes mellitus (+)sejak tahun 2017, kontrol rutin, obat + acarbose

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama
 Riwayat diabetes melitus dalam keluarga tidak diketahui
 Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga (+) pada kedua orang tua pasien

Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi pasien :

 Pasien seorang pekerja swasta
 Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik Umum (Status Generalisata)

 Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 175/116 mmHg
- Respiratory rate : 19 kali/menit
- Laju nadi : 94 kali/menit
- Suhu : 36,7oC
 Kepala : Normosefali
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), peningkatan JVP (-)
 Thoraks : Simetriskiri = kanan
Vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Datar, peristaltik usus (+) 6x/menit, supel, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : Akral hangat +/+, capillary refill time <2 detik, pucat -/-, edema -/-

D. Pemeriksaan Mata (Status Oftalmologi)

AVOD : 3/60 pinhole tetap
AVOS : 1/60 pinhole tetap
Addisi : Tidak ada data
PD : Tidak ada data
Kacamata lama : OD : Tidak ada data
 OS : Tidak ada data

Tekanan Intra Okuler = 10,2 mmHg

OD OS
Posisi Bola Mata XT / Ortho / ET

PERGERAKAN

Tenang [spasme (-), edema (-)]...PALPEBRA...Tenang [spasme (-), edema (-)]

Tenang [injeksi (-), sekret (-)] ...KONJUNGTIVA...Tenang [injeksi (-), sekret (-)]

Jernih...KORNEA...Jernih

Segmen anterior tenang ...BILIK MATA DEPAN... Segmen anterior tenang

Coklat, kripta (+), shadow test (-)...IRIS... Coklat, kripta (+), shadow test (+)

Bulat, sentral, regular,Ø 3mm,RC(+) ...PUPIL…Bulat, sentral, regular,Ø 3mm,RC(+)

Terpasang IOL.….....LENSA…….. Keruh sebagian

Dalam batas normal...VITREOUS.................Sulit dinilai

Lebih cemerlang ...FUNDUS………......degenerasi makula (+)

Tes Ishihara : Tidak dilakukan

Tes Konfrontasi : Tidak dilakukan
Resume : Sejak ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh pandangan kedua mata kabur dan
terus memberat secara perlahan-lahan. Penglihatan dirasakan kabur terus
menerus sepanjang hari, baik saat melihat dekat maupun jauh. Pasien juga
mengeluhkan silau jika melihat cahaya. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus
terkontrol pada pasien ini. Keluhan dirasakan semakin memberat sehingga
 pasien datang ke Rumah Sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan AVOD = 3/60
PH Tetap, AVOS = 1/60 PH Tetap, dan lensa ODS keruh sebagian, shadow test
(+)

E. Diagnosis
 Diagnosa Kerja
OD : Pseudofakia
OS : Katarak senilis imatur
Hipertensi grade II
Diabetes Melitus

 Diagnosa Banding
OD : Retinopati Diabetika
Retinopati Hipertensi
OS : Katarak komplikata
Glaukoma sudut tertutup
Retinopati Diabetika
Retinopati Hipertensi

F. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan mata : Biometri, Perimetri,Tonometri dan USG B-Scan.
b. Pemeriksaan sistemik : Pemeriksaan darah (darah rutin, profil lipid,gula darah, CT
dan BT).

G. Pengobatan
 KIE :
 Menghindari mata terpapar sinar matahari berlebihan (menggunakan kaca
mata pelindung)
 Jangan mengangkat beban terlalu berat
 Mengkonsumsi makanan yang mengandung nutrisi dan vitamin yang baik
untuk mata
 Rutin melakukan kontrol mata ke fasilitas kesehatan
 Pasien dirujuk kedokter spesialis mata
 Pro Operasi Katarak OS + IOL
H. Prognosis
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad fungsionam : dubia ad bonam
c. Ad sanasionam : dubia ad bonam
Palangka Raya, 25 November 2019

Swansea Tridua, S.Ked

FAB 118 073