POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Umur Alamat Pekerjaan : tn mustari : 60 tahun : dukoh rt 3/1 sukolali sukodadi

lamongan : pedagang DATA BASE Anamnesis: KU : nyeri dada RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri di dada padadada kiri, nyeri kurang lebih 1 minggu sebelum MRS, nyeri tidak menjalar ke punggung & tangan, nyeri hilang timbul kurang lebih 3-4x/hari, nyeri terjadi saat px sedang berjalan dan aktivitas ringan, pasien juga mengeluhkan sesak dan ndrodok, hal ini dirasakan pasien sejak 2 minggu ini, sesak dirasakan secara tibatiba, meskipun beraktivitas px tidak mengeluhkan sesak, sesak hilang timbul kurang lebih 58x/hari. px merasakan nyaman tidur menggunakan 1 bantal, px juga mengeluhakan sering kencing waktu malam hari 45xhari, nyeri BAK (-), nafsu makan juga berkurang sehingga waktu datang ke RS px tampak lemah, px tidak mengeluhkan batuk, pilek, dan panas sebelumnya, RPD : Riwayat HT disangkal DM disangkal Sakit jantung sebelumnya disangkal RPK: Pemeriksaan Fisik : GCS : 456 TD: 143/79 mmHg N: 104x/menit RR:20x/menit T: 360C CLUE AND CUE - tn.m/ 60 th - nyeri dada sebelah kiri 1 mgu - penjalaran nyeri (-) - kumat-kumtan 34x/hari (wktu aktifitas ringan) - sesak 2 mgu - tidak tergantung aktifitas yg dilakukan Tidur dengan 1 bntl - CK 256 Ckmb: 25 - tn.m/ 60 th - poliuria -anoreksia - Ph: 7,494 A1C: 9,8 Hco3: 23,5 Pco2: 24,5 Gda: 244 PROBLEM LIST 1. Chest discomfort PLANNING MONITORING - Keluhan subjektif pasien - Produksi urin - Kadar gula darah

INITIAL DX 2.1 stemi 2.2 unstable angina 2.3 ima 2.4 dc st II

DIAGNOSIS Ecg Dl Se echocardiografi

THERAPY O2 3 lpm Futrolit 500cc/24 jam furosemid -0-0 Spirola 25-0-0 Ca1x1 Plavix1x1 Statin: 1x1 Lantus: 12-0-0 Novorapid 3x4 iu

EDUCATION KIE kepada keluarga px tentang penyakit, komplikasi dan prognosis penyakit px - Hindari aktifitas berlebih -

2.

dm

2.1 dm 2

Gda ulang

Kesadaran: CM K/L : a/i/c/d : -/-/-/Thorax : simetris +/+, retraksi dada -/Pulmo : sonor +/+, vesikuler (+)/vesikuler(+) , rh:-/-, wh :-/Cor :S1S2 tunggal, murmur (-) Abdomen : slight distended, BU( +) normal, nyeri epigastrium ( -), meteorismus (-) Extremitas : oedema -/-, ektremitas lain dbn, Pemeriksaan Penunjang : Diff count : 3/0/72/15/10(1-2/01/49-67/25-33/3-7) Hematokrit : 44,9 %(L 40-54%) Hemoglobin : 15,2 mg/dl LED : 10/24 jam Lekosit : 7400 mm3 Trombosit : 192.000mm3 SGOT : 29 U/L SGPT : 22 U/L Serum kreatinine: 0,8 Urea: 17 (10-50 mg/dl) Uric acid: 5,4 (p:1,9-5,1 l: 3,17,9 mg/dl) Cholesterol: 130 Hdl cholesterol: 29,8 Ldl holesterol: 86,3 Tg: 112 Gda: 244 Ck: 256 Ckmb: 25 Kalium: 4,17 Natrium: 125.5 Hco3: 23,5 Ionized clcium: 1.16 O2 saturation: 99,1 Pco2: 24,5 Ph: 7,494 Po2: 145,4 Tco2: 24,5 A1C: 9,8