Oleh:

I Made Adhi Setia W

Perceptor:
dr. Faisol Darmawan Sp. BA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU-ILMU BEDAH

RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
2019
 Nama : Ahmad Saudi H
 Usia : 10 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Wonosobo, Tanggamus
 Agama : Islam
 No. Rekam Medis : 00.60.38.20
 Keluhan
Keluhan Utama
Tambahan
1. Demam (39 C) 3 hari SMRS
2. Mual dan mutah 6x sehari
Nyeri perut di seluruh 3. Perut terasa kembung dan
lapangan perut agak kaku
4. Belum BAB sejak 3 hari
SMRS
3 Hari SMRS 2 hari SMRS 1 hari SMRS

• Demam dan nyeri • Demam • Nyeri abdomen

perut yang cukup • Mual Muntah 6x yang berat
mengganggu sehari • Demam
• Perut agak • Mual muntah
cembung dan kaku • Belum BAB sejak 3
• Nyeri perut makin hari
memberat dan
pusatnya dibagian
kanan baawah
Riwayat Riwayat
penyakit penyakit
dahulu keluarga

Tidak ada anggota

keluarga yang memiliki
Tidak ada keluhan seperti pasien
(paman pasien ada
riwayat usus buntu)
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis (E: 4, V:5, M:6)
HR 80x/menit
RR 20x/menit
TD 90/60mmHg
SpO2 98%
Suhu 36,9 C
BB 24Kg
 KETERANGAN

 PAS < 5 berisiko rendah untuk terjadi

apendisitis.
Anak dengan PAS < 5 dapat dirawat jalan.
Namun, nyeri perut yang menetap atau adanya
keluhan tambahan lain harus dievaluasi ulang
 PAS 6 – 8 lebih sering dijumpai apendisitis
sederhana.
Anak dengan PAS 6 – 8 juga dioperasi
apendektomi.
 PAS > 9 berisiko tinggi untuk terjadi
apendisitis komplikata.
Anak dengan PAS > 9 harus dioperasi
apendektomi.
 INDIKATOR SKOR
Nyeri saat batuk/ perkusi/ melompat 2
Penurunan nafsu makan 1
Peningkatan suhu tubuh 1
Mual dan muntah 1
Nyeri perut kuadran kanan bawah 2
Leukositosis >10.000 1
Neutrofilia 1
Migrasi Nyeri 1
TOTAL 10
Kesimpulan
PAS > 9 berisiko tinggi untuk terjadi apendisitis komplikata.
Anak dengan PAS > 9 harus dioperasi apendektomi
 Laboratorium

Radiologi
 3 AGUSTUS 2019 Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 11,6 11,5-16,50 g/dL
Leukosit 31.400 4.800-10.800/uL
Eritrosit 4,2 4,2-5,4 juta/Ul
Hematokrit 32 37-47%
Trombosit 412.000 150.000-450.000/uL
SGOT 15 < 37
SGPT 12 < 41
GDS 93 <140 mg/dL
chlorida 97 96-106
- Basofil 0 0-1%
- Eosinofil 0 2-4%
- Batang 0 3-5%
- Segmen 85 50-70%
- Limfosit 10 25-40%
- Monosit 5 2-8%
kalium 3,8 3,5-5,0
natrium 135 135-145
kalsium 8,7 8,6-10
Ureum 25 13-43 mg/dL
Creatinin 0,34 0,72-1,18 mg/dL
1
 Diagnosis
Diagnosis
Banding 1. Peritonitis susp
Peritonitis+Adhesi perforasi gaster
Susp Apendisitis
Akut Perforasi 2. Peritonitis susp
Volvulus
 Appendektomi per Laparoskopi

 IVFD RL XX tpm
 Ceftriaxone 2x1g IV (skin test)
 Ranitidine 1 mg/KgBB tiap 6-8jam IV
 Ketorolac 0,5-1mg/KgBB tiap 8 jam IV
 Paracetamol 3x500 mg per oral
 Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum (lapisan serosa yang
menutupi rongga abdomen dan organ-organ abdomen di dalamnya).
Suatu bentuk penyakit akut dan merupakan kasus bedah darurat.
Dapat terjadi secara lokal maupun umum, melalui proses infeksi
akibat perforasi usus maupun non infeksi
 Peritoneum adalah lapisan serosa yang
paling besar dan paling komleks yang
terdapat dalam tubuh. membran serosa
tersebut membentuk suatu kantung tertutup
(coelom) dengan batas-batas:
 anterior dan lateral : permukaan bagian
dalam dinding abdomen
 posterior : retroperitoneum
 inferior : struktur ekstraperitoneal di pelvis
 superior : bagian bawah dari diafragma
 Peritoneum dibagi atas :
 peritoneum parietal
 peritoneum viseral
 peritoneum penghubung yaitu
mesenterium, mesogastrin,
mesocolon, mesosigmidem, dan
mesosalphinx.
 peritoneum bebas yaitu omentum
Normalnya jumlah cairan peritoneal
kurang dari 50 ml. Cairan peritoneal
terdiri atas plasma ultrafiltrasi dengan
elektrolit serta mempunyai kadar protein
kurang dari 30 g/L, juga mempunyai
sejumlah kecil sel mesotelial deskuamasi
dan bermacam sel imun.
Perdarahan, misalnya pada ruptur lien, ruptur hepatoma, kehamilan ektopik terganggu

Asites, yaitu adanya timbunan cairan dalam rongga peritoneal sebab obstruksi vena porta pada
sirosis hati, malignitas

Adhesi, yaitu adanya perlekatan yang dapat disebabkan oleh corpus alienum, misalnya kain
kassa yang tertinggal saat operasi, perforasi, radang, trauma

Radang, yaitu pada peritonitis

 • misalnya peritonitis yang disebabkan
karena asam lambung, cairan empedu,
Peritonitis kimia cairan pankreas yang masuk ke rongga
abdomen akibat perforasi

• merupakan peritonitis yang disebabkan

kuman. Misalnya karena ada perforasi
Peritonitis septik usus, sehingga kuman-kuman usus dapat
sampai ke peritonium dan menimbulkan
peradangan
 • Merupakan peritonitis yang infeksi kumannya berasal dari
penyebaran secara hematogen disebut juga sebagai
Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP). Disebabkan oleh
perforasi atau nekrose (infeksi transmural) dari kelainan
Peritonitis primer organ visera dengan inokulasi bakterial pada rongga
peritoneum oleh infeksi monobakterial terutama oleh
bakteri gram negatif ( E.coli, klebsiella pneumonia,
pseudomonas, proteus) , bakteri gram positif ( streptococcus
pneumonia, staphylococcus)
• Disebabkan oleh : invasi bakteri oleh adanya kebocoran
traktus gastrointestinal atau traktus genitourinarius ke dalam
rongga abdomen, misalnya pada : perforasi appendiks,
Peritonitis
perforasi gaster, perforasi kolon oleh divertikulitis, volvulus
sekunder
dll, Iritasi peritoneum akibat bocornya enzim atau keluarnya
asam empedu akibat trauma ataupun infeksi dan Benda
asing, misalnya peritoneal dialisis catheters
 • Terjadi pada pasien dengan Continuous
Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), dan
pada pasien imunokompromise.
• Organisme penyebab biasanya organisme
yang hidup di kulit, yaitu coagulase negative
Peritonitis tersier
Staphylococcus, S.Aureus, gram negative
bacili, dan candida, mycobacteri dan fungus.
• Gambarannya adalah dengan ditemukannya
cairan keruh pada dialisis. Biasanya terjadi
abses, phlegmon, dengan atau tanpa fistula
 Appendicitis
penyakit hati dengan ascites
kerusakan ginjal
compromised immune system
pelvic inflammatory disease
ulkus gaster
infeksi kandung empedu
colitis ulseratif / chron’s disease
trauma
CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dyalisis)
pankreatitis
 Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada
Appendix vermicularis, dan merupakan penyebab
abdomen akut yang paling sering pada anak-anak
maupun dewasa.
 Apendiks merupakan organ berbentuk
tabung, panjangnya kira-kira 10cm (kisaran
3- 15cm), dan berpangkal di caecum.
Lumennya sempit di bagian proksimal dan
melebar di bagian distal.
 Persarafan parasimpatis berasal dari
cabang n.vagus yang mengikuti
a.mesenterica superior dan
a.apendikularis, sedangkan persarafan
simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh
karena itu, nyeri visceral pada appendicitis
bermula di sekitar umbilicus 5.
 MANIFESTASI KLINIS
.
Gejala yang cukup sering ditemukan (60%)
• Anoreksia
• Nyeri periumbilikalis, mual, muntah
• Rasa sakit Mc Burney berkembang selama 24 jam
Anoreksia dan nyeri paling sering

Biasanya mual, kadang muntah

Diare, terutama dengan lokasi panggul

Biasanya lunak untuk palpasi

Rebound adalah penemuan selanjutnya

 Classic Triad  Nyeri tekan pada titik McBurney
 WBC 11-16000/mm³ significantly higher  Hyperesthesia kulit pada dermatoma T 10
in cases of perforation[8] sampai 12
 RBC’s, WBC’s and protein common in  Tanda Rovsing
urine
 Tanda Psoas
 No evidence CRP superior to WBC count
 Tanda obturator
in children – unnecessary expence[9]
 Normal WBC and CRP doesn’t exclude Dx
 KETERANGAN

 PAS < 5 berisiko rendah untuk terjadi

apendisitis.
Anak dengan PAS < 5 dapat dirawat jalan.
Namun, nyeri perut yang menetap atau adanya
keluhan tambahan lain harus dievaluasi ulang
 PAS 6 – 8 lebih sering dijumpai apendisitis
sederhana.
Anak dengan PAS 6 – 8 juga dioperasi
apendektomi.
 PAS > 9 berisiko tinggi untuk terjadi
apendisitis komplikata.
Anak dengan PAS > 9 harus dioperasi
apendektomi.
 Rontgen abdominal tidak ada disarankan karena kurang manfaatnya kecuali untuk
melihat pengaturan obstruksi usus pada pasien muda
 Ultrasonografi, aman untuk dilakukan, non-invasif, terdapat radiasi dan bebas
kontras, tetapi tergantung pada operator
 Ulasan beberapa seri pediatrik (N = 5000 +)
 Sensitivitas 78-94% Spesifisitas 89-98%
 Sensitivitas dan Spesifisitas CT Scan 95%
 MRI sangat akurat (tidak ada radiasi)
 Perawatan dimulai perbaikan cairan dengan pemasangan infus dan pemberian
antibiotic yang sesuai
 Apendisitis tanpa komplikasi: penelitian menunjukkan dosis tunggal dapat
diberikan saat pre-op. Antibiotik pasca op diindikasikan pada apendisitis akut
dengan perforasi. Durasi pengobatan ditentukan oleh keluhan dirasakan.
Berdasarkan pedoman CDC untuk apendisitis perforasi, antibiotic dapat diberikan
selama 7-10 hari
 Terapi kombinasi (ampisilin, gentamisin, metronidazol) dapat diberikan. Namun
pemberian ceftriaxone dan metronidazole setiap hari sama efektifnya dengan
kombinasi tersebut (keuntungannya lebih menghemat biaya dan lama waktu
konsumsi)
 APENDISITIS AKUT
Apendisitis akut dapat ditatalaksana
dengan operasi. Tindakan Apendektomi
dapat dilakukaan sebagai pilihan utama
tatalaksana.
Apendisitis dapat ditatalaksana dengan
antibiotik saja. Jenis antibiotic dosis tinggi
dapat digunakan dan diubah menjadi
elektif saat sudah mencapai dosis terapi
APENDISITIS PERFORASI
Tindakan Appendicectomy pada kasus
perforasi masih kontroversial.
Kejadian Apendisitis jangka pendek
berulang pada 8-14% kasus. 86%
responden APSA melakukan
apendisektomi interval
Demam Temperatur lebih dari 38,0 C, pada kondisi sepsis berat dapat
hipotermia

Mual dan muntah Timbul akibat adanya kelainan patologis organ visera
atau akibat iritasi peritoneum

Adanya cairan dalam abdomen, yang dapat mendorong diafragma

mengakibatkan kesulitan bernafas

Defans Muscular adanya rangsangan berupa infeksi pada peritoneum

parietale yang menyababkan nyeri tekan seluruh lapangan abdomen

Nyeri tekan Mc. Burney pada palpasi region iliaca dextra yang
disebabkan akibat adanya infeksi/inflamasi pada apendik
 Peritonitis primer
Onset dapat tiba-tiba atau
perlahan ditandai dengan
demam, nyeri perut dan toxic
appearance. Dapat dijumpai
muntah dan diare.
Hipotensi dan takikardi umum
dijumpai bersamaan dengan
nafas cepat dan dangkal karena
rasa tidak nyaman yang
berkaitan dengan pernafasan.
Peritonitis sekunder
Mirip dengan peritonitis primer,
karakteristik gejala meliputi
demam, nyeri abdomen difus,
mual, dan muntah.
Abses peritoneal
Prolong demam, anoreksia,
muntah dan keletihan
menunjukkan adanya abses
intraabdomen. Jika dengan abses
apendiks maka akan ditemukan
tenderness dan teraba masa di
kuadran kanan bawah abdomen.
 Peritonitis primer
Pada palpasi abdomen dapat
dijumpai rebound tenderness
dan rigiditas.
Auskultasi dijumpai bising usus
menurun atau tidak ada.
Peritonitis sekunder
Pemeriksaan fisik ditemukan
inflamasi peritoneal yaitu
rebound tenderness, rigiditas
dinding abdomen, keterbatasan
gerak tubuh, bising usus
menurun atau tidak didapatkan
bising usus. Toxic appearance,
iritabilitas, dan gelisah.
Abses peritoneal
Abses pelvis ditunjukkan dengan
distensi abdomen, tenesmus
rektal dengan atau tanpa tinja
berlendir, dan iritabilitas bladder.
Pemeriksaan colok dubur dapat
ditemukan massa lunak di
anterior. Udara subfrenikus,
elektasis basal, peningkatan
hemidiafragma, dan efusi pleura
dapat dijumpai pada abses
subdiafragma.
 • Pucat, gelisah, mata terlihat cekung karena dehidrasi
• Pernafasan dangkal. Pernafasan abdominal tidak tampak
karena dengan pernafasan abdominal akan terasa nyeri
General akibat perangsangan peritoneum.

• Pasien biasanya menekuk lutut untuk mengurangi

ketegangan di dinding perut.
• Nyeri tekan, nyeri lepas, defans muskuler
• Pada diffus-peritonitis, spasm dari otot abdominal akan
mengakibatkan kekakuan sperti papan pada abdomen
Abdomen “rigidity”
• Suara Bising usus menurun

Rectal Toucher:
Akan terasa nyeri di semua arah, dengan tonus muskulus sfingter ani menurun.

Skipworth RJE, Fearon KCH. Acute abdomen: peritonitis (Emergency Surgery). Elsevier; 2007
 Peritonitis is mainly a clinical diagnosis and urgent laparotomy,
should not be delayed for unnecessary investigations
Darah lengkap
-leukositosis

Elektrolit
-dehidrasi dan acute renal failure

Arterial blood gas

- Asidosis metabolik
 Peritonitis primer Peritonitis sekunder Abses peritoneal
Leukositosis dengan predominan Pemeriksaan laboratorium Peningkatan leukosit
polimorfiknuklear sel. Pada cairan ditemukan hitung leukosit tepi dan LED.
terinfeksi biasanya menunjukkan >12.000 sel/mm3 dengan
bahwa nilai WBC ≥250 sel/mm3 predominan sel polimorfiknuklear.
dengan >50% adalah sel Pada foto polos abdomen
polimorfiknuklear. menunjukkan adanya udara bebas
Pemeriksaan x-ray menunjukkan merata di kavitas peritoneal, bukti
dilatasi usus halus dan usus besar dari ileus atau obstruksi, cairan
dengan pemingkatan separasi peritoneal, dan obliterasi bayangan
dari secondary loop sampai psoas. Protein total >1 g/dL dan
penebalan dinding usus. glukosa <50 mg/dL.
Diagnosis primer peritonitis
ditentukan melalui ct-scan,
laparaskopi, atau laparatomi.
 Peritonitis

Konservatif Definitif

High-flow
Laparotomi
Oxygen
Resusitasi
cairan
Analgesik Laparoskopi

Antibiotik
Drainase
NGT
Perawatan medis Konservatif diindikasikan jika:
 infeksi telah terlokalisasi (mis. Massa apendiks)
 penyebab peritonitis tidak memerlukan pembedahan (mis. Pankreatitis akut)
 pasien tidak cocok untuk anestesi umum (mis. Lansia, sekarat
 pasien dengan komorbiditas parah)
 fasilitas medis tidak dapat mendukung manajemen bedah yang aman.
 Kliegman RM, St Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, Behrman
RE. 2019. Nelson Textbook of Pediatrics 21st Edition. Philadelphia: Elsevier.
 Skipworth RJE, Fearon KCH. 2007. Acute abdomen: peritonitis (Emergency
Surgery). Elsevier;
 Wim de jong, Sjamsuhidayat. R. 2011. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta :
EGC
 Schwartz, Shires, Spencer. 2000. Peritonitis dan abses intraabdomen dalam
intisari prinsip-prinsip ilmmu bedah. Edisi 6. Jakarta : EGC
 Mureșan, Balmoș, Badea, Santini. 2018. Abdominal Sepsis: An Update. Romania
: The Journal of Critical Care Medicine
 Skipworth dan Fearon. 2007. Acute abdomen: peritonitis. Edinburgh : Elsevier