Identitas Pasien

Nama : Tn. Gunarto

Usia : 77 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Blimbing - Jombang
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Suku : chinesse

SUMMARY OF PROBLEM INITIAL PLANNING

CLUE AND CUE
DATABASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Tn.G, laki-laki, 77 Laki-laki/77 th - Hematemesi - Hematemesis - Endoskopi - infus PZ - Vital sign - Menjelaskan
tahun - Hematemesis s Melena e.c - Faal 2800 - Keluhan kepada
- Melena - Melena Susp.Gastritis hemostasis 38tpm pasien pasien dan
KU: BAB warna - Nausea erosive dd - Inj. asam - Perdarahan keluarga
hitam - Nyeri Ulkus peptikum traneksamat - BAB dan tentang
RPS : epigastrium e.c NSAID 3x500 mg BAK penyakit,
- Pasien datang ke - Letargi (iv) - LFT perjalanan
IGD RSU Haji - Riw. Konsumsi - Inj penyakit,
Surabaya NSAID omeprazole terapi dan
dengan keluhan (aspilet) 2x1 amp tindakan
BAB warna - PO : serta
hitam sejak 4 Sukralfat syr komplikasi
hari sebelum 3x1 yang
MRS. - Pasang NGT mungkin
Dalam 1 hari - GC /8jm terjadi.
BAB sudah >5x, sampai - Menjelaskan
tiap bab kira- bersih kepada
kira sebanyak 1 - Puasakan pasien dan
gelas aqua (250 sementara keluarga
ml), berwarna hingga tentang
kehitaman hematemesis terapi yang
seperti petis, (-) akan
 konsistensi dikerjakan
lembek ampas (- efek
), tidak berbau samping dan
busuk. Keluhan komplikasi
BAB ini pasien - Transfusi DL - Menjelaskan
obati dengan Laki-laki/77 th - Anemia - Anemia e.c PRC 1 tindakan
membeli obat - Anemia (Hb 5,8 Perdarahan kolf/hari yang akan
Diatabs di g/dL) sampai Hb ≥ dilakukan
apotik (sabtu 2x, 9,9 g/dl serta
minggu 2x) komplikasi
namun keluhan yang
tidak membaik. mungkin
- Pasien juga terjadi
mengeluh nyeri - Menjelaskan
perut di sebelah kpd pasien
kiri sudah 1 agar
minggu sebelum Laki-laki/77 th - AKI - AKI USG ginjal - RFT (BUN, mengubah
MRS, nyeri - Azotemia - DD ACKD SC) lifestylenya
perut seperti dan rajin
ditusuk-tusuk, berolahraga
perih, sebah (+),
kembung (+)
nyeri dirasakan
hilang timbul,
nyeri timbul
sesaat setelah
makan. 2 hari
ini keluhan
dirasakan Laki-laki/77 th
semakin - Riwayat HT - HF - HF FC II CKMB Konsul Sp. J - EKG serial
memberat dan sudah ± 20 th
dirasakan terus - FC II
menerus. - Cardiomegali
- Pasien juga - EKG : RBBB
mengeluhkan
 mual (+), mual
dirasakan terus-
menerus sudah 5
hari , muntah
(+) 1 kali saat di Laki-laki/77 th
ruangan muntah - RR 24x/menit
berupa lendir, Leukositosis - SIRS - SIRS - Kultur - inj. - DL
sisa makanan (- (24.980/mm3) darah Ceftriaxon
), darah (+) - Kultur 2x1 amp
sebanyak ±1 sesitivitas
sendok makan. antibiotik
- Pasien juga
mengeluhkan
bila aktivitas
sehari-hari
sering merasa
mudah
kelelahan dan
ngos-ngosan.
Keluhan ini
sudah dirasakan
sejak 2 tahun
terakhir.
- Nyeri kepala
(+), demam dan
batuk disangkal,
nyeri pinggang
disangkal,
- Nafsu makan
pasien menurun
sejak sakit ini,
setiap makan
selalu terasa
mual dan ingin
muntah, pasien
 mengatakan
terakhir makan
5 hari yang lalu
- Pasien minum
1,5L /hari,
pasien tidak
merasa haus.
- BAK pada hari
senin dari jam
04.00-14.00
baru BAK 2x
dan sedikit
spontan, warna
jernih, tidak
nyeri, rasa
panas, darah (-),
BAK
sebelumnya
dalam 1 hari ±
5-6x, riwayat
BAK tidak
tuntas (-)

RPD : pasien belum

pernah mengalami
bab kehitaman, sakit
maag (-) anemia (-),
DM (-), sakit kuning
(-), ASMA (-) HT
(+) sejak ± 20 tahun
yang lalu, Stroke (+),
alergi obat (+)
penicillin/alergi
makanan (-). Pasien
post op. Lutut kanan
1 minggu yang lalu

Riwayat
Pengobatan :
Irbesartan 300 mg
Concor 2,5 mg
Aspilet
Simvastatin 10 mg
(Rutin berobat sejak
5 tahun yang lalu)
Cefixime
Natrium Diklofenak
(Obat post op. Lutut
kanan)

RPK : DM (-) HT(-)

sakit -kuning (-).

R. Sos : pola makan

tidak teratur, suka
makanan pedas,
bersantan, asin dan
minum kopi.
Merokok (-) sejak 5
tahun terakhir,
Alkohol (-)

Pemeriksaan fisik
KU : tampak lemah
GCS : 456
Kesadaran : compos
mentis
Vital sign
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 21x/menit
Temp : 36.8oC
BB/TB : 70 kg/160
cm
IMT : 27,34
(Overweight)

Status Generalis
Kepala
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva
anemis (+), ikterik
(-), mata cowong (-
)
- Pupil isokor,
refleks cahaya +/+
- Telinga : dbn
- Hidung : deviasi
septum (-) pch (-)
- Mulut : bibir
sianosis (-) mulut
kering (-)

Leher
- Trakea : tengah,
deviasi (-),
peningkatan JVP (-
)
- KGB : tidak
membesar
- Tiroid dbn, teraba
lunak, ikut dengan
gerakan menelan,
 struma (-), Atrofi
papil lidah (-)

Thoraks
Pulmo
I : Normochest,
pergerakan dinding
dada simetris,
retraksi intercostalis
(-)
P: gerakan dinding
dada simetris,
fremitus taktil dbn,
Krepitasi (-), ICS
dbn,
P: Sonor di semua
lapang paru
A: Vesikuler +/+,
Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

Cor
I : Ictus cordis tidak
tampak
P : Ictus cordis tidak
kuat angkat,
Thrill (-)
P : Batas kanan atas :
ICS II parasternal
line
Batas kanan
bawah :
 ICS VI
parasternal line
dextra
Batas kiri atas :
ICS II parasternal
line sinistra
Batas kiri bawah :
ICS VI
mibclavicula line
sinistra
A : S1S2tunggal,
murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
I : fatty, frog shape
(-), pulsasi
epigastrium (-) caput
medusa (-)
A : BU (+)
meningkat
P : soepel, nyeri
tekan (+)
epigastrium,
undulasi (-), Hepar
dan lien, ginjal tidak
teraba
P : timpani seluruh
regio abdomen
Murphy sign (-)
NKCVA: -

Ekstremitas atas :
akral hangat, kering,
pucat, edema (-)
CRT< 2 detik.
Eritema palmaris (-)
Ekstremitas bawah
: akral hangat,
kering, pucat, edema
(-) CRT< 2 detik.

RT: tidak dilakukan

karena pasien
menolak

Laboratorium :
Hb : 5,8 g/dL
Leukosit :
24.980/mm3
HCT : 17,5%
Trombosit :
290.000/mm3
GDA stik : 92
mg/dL

SGOT : 60 U/L
SGPT : 27

BUN : 57 mg/dL
Creatinin serum :
1,8 mg/dL

K : 4,3 mmol/L
Na : 138 mmol/L
Cl : 103 mmol/L

Diff count
Eo :0,7 %
Baso : 0,0 %
Neut : 78,7 %
Lymph : 11,0 %
Mono : 9,6 %

Foto Thorax PA :
Pulmo : normal
Cor : tampak
cardiomegali

EKG : Complete
Right BBB