POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Suyitno

Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 63 tahun (Kediri 16 April 1960)
Alamat : Budimulyo Utara 004/002 Branggahan Ngadiluwih Kabupaten Kediri Branggahan, Ngadiluwih, Kabupaten Kediri, Jawa Timur
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 2 Oktober 2023

CLUE AND PROBLEM PLANNING

DATA BASE CUE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Laki-laki, 63 tahun - LK, 63 tahun Dx Klinis : Lab : - MRS -TTV - Menjelaskan pada
- Penurunan
- Chronic Penurunan - DL - Infus NaCl -Kesadaran pasien keluarga pasien
Keluhan Utama : cephalgia kesadaran bahwa penurunan
kesadaran, - Faal Hati 0.9% 500ml -Keluhan Pasien
Penurunan kesadaran, nyeri - Penurunan - Chronic chronic - Mannitol kesadaran dan
- Serum -Pemeriksaan fisik
kepala seperti dihantam kesadaran cephalgia 500ml, drip keluhan yang
cephalgia, elektrolit
benda keras - Hemiparese - Hemiparese 200cc loading dialami pasien
dextra dextra hemiparese diakibatkan oleh
dose
Anamnesis : - Vomit 1x - Vomit 1x dextra UMN Radiologi : - Inj. Citicoline tumor otak yang
RPS : Pasien datang - Vertigo post type, vomit (+), - CT scan 2ml 3x250 diderita pasien
dengan keluhan penurunan MRS nausea (-) kepala - Inj. - Menjelaskan dan
kesadaran, nyeri kepala Mecobalamin meminta persetujuan
seperti dihantam benda Dx Topis : 500mcg/1ml pada keluarga pasien
keras sejak 2 tahun terakhir Hemisfer 2x1 amp terkait tindakan dan
disertai lemah badan Cerebri Sinistra - Inj. Mersibion terapi yang akan
sebelah kanan, tangan dan 5000 3ml 2x1 diberikan pada
kaki terasa kaku sejak satu Dx Etiologis : amp pasien
minggu setelah operasi Brain Tumor - Inj. - Menjelaskan
prostat bulan lalu, pasien Dd. Abcess Lansoprazole prognosis dan
juga mengeluh tidak bisa cerebri 30mg 1x1 vial kemungkinan yang
bicara karena rahang kaku - Inj. dapat terjadi pada
1 minggu setelah operasi, Dexamethason pasien selama proses
pusing (-) mual (-), muntah e 5mg/1ml 3x1 perawatan di rumah
(+) 1x sabtu malam amp sakit
- Inj. Metamizol
500mg/ml 3x1
RPD: Riwayat Penyakit amp
Serupa (-)
HT (-)
DM (-)
Stroke (-)
Vertigo (+) post mrs surya
melati
Operasi (+) bph di rs
Bhayangkara bulan lalu

RPO : Pasien
mengonsumsi obat obatan
yang diberikan pasca
operasi, namun pasien
tidak ingat apa saja
obatnya

RPK : HT (-) DM (-)

stroke (-)

RPSos :
- Pasien sehari hari bekerja
sebagai petani, post MRS
karena vertigo, pasien
dapat beraktivitas secara
normal namun ambruk
setelah operasi prostat
-Riwayat merokok
disangkal
-Pasien biasa konsumsi
makanan masakan
rumahan

Pemeriksaan fisik

TTV :
KU : Lemah
TD : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 89x/menit
Suhu : 36,8 C
SpO2 : 99% on RA

K/L :
Normocephal
A/I/C/D : -/-/-/-
Pembesaran KGB : -
RC +/+, isokor, 3 mm/3
mm

Thorax :
Normochest, gerak
simetris, retraksi (-/-)
COR : S1S2 tunggal, m(-),
g(-)
Pulmo : simetris, retraksi
(-/-), ves/ves, rh -/-, wh -/-

Abdomen :
Flat, soepl, organomegali
(-), nyeri tekan (-),
Timpani, BU (+) Normal
Ekstremitas :
AHKM (+), oedema
tungkai -/-, CRT <2dtk

Status Neurologis:
GCS : 325
Meningeal Sign : Kaku
Kuduk (-) Kernig (-)
Brudzinski (-)
NII, NIII : PBI
3mm/3mm, RC +/+
NIII, NIV, NVI : dbN
NV : Refleks Kornea (+)
otot mastikasi (+)
NVII : dbN
NIX NX : tde
NXII : tde
Motorik: Lateralisasi
dextra
Tonus : hipertoni +/-
Cerebellum : dbN
Sensorik : dbn
R.Fis : APR +2/+2, KPR
+2/+2, BPR +3/+2, TPR
+3/+2
R. Pat : Babinski (+/-),
Chaddock (-) Hoffman (-)
Trommer (-)
ANS : dbN