POMR (Problem Oriented Medical Record)

SKENARIO 1 KELOMPOK 9
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 38 Tahun

Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Planning

Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education

Identitas
Ny. K DD:
Wanita -
Usia 38 Tahun

Anamnesis
KU: Lemah
Kesadaran: CM

RPS:

RPD:
DM (-), Asma (-),
Hepatitis (-)

RPK:
RPSos:
termasuk keluarga
dengan kesulitan
ekonomi, Tn. J/39 th,
suami yang bekerja
serabutan setelah
diberhentikan dari
pabrik karena kondisi
pandemi.

TTV
Nadi : 128 x/menit
TD : 82/32 mmHg
RR : 24 x/menit
Suhu : 36.20C
TB: 158 cm
BB: 45 kg.

R. Haid:
Menarche usia 13 tahun,
siklus haid teratur 28
hr, lama haid 5-7 hari,
kadang nyeri haid

Riwayat KB:
Suntik depot setiap 3
bulan

R. Obstetri:
I : Spontan/Lk/A/3700
gr/13 th
II : Spontan/Pr/A/3500
gr/10 thn
III : Spontan/Pr/A/3900
gr/5 th
IV: Spontan/Lk/A/3800
gr/3 th
V: Spontan/Pr/A/2500
gr/3 jam

Pemeriksaan fisik

K/L : anemia (+)/

icterus (-)/ cyanosis (-)/
dyspneu (-)

Thoraks
I : simetris, retraksi -/-
P : nyeri tekan -
P : sonor di seluruh
lapang paru, batas
jantung normal
A : ves/ves, rh -/-, wh
-/-, S1S2 tunggal,
murmur -, gallop -
Abdomen
I: flat, tampak massa -,
bekas operasi (-), tanda
peradangan (-), bekas
operasi (-)
A: BU + N
Pa: soepel, nyeri tekan
(-), H/L ttb, uterus
teraba lunak, TFU 2 jari
diatas umbilikus,
kontraksi lembek.
Pe: timpani

Ekstremitas
Akral dingin, edema (–)

Pemeriksaan Genitalia
Kemaluan tampak
perdarahan banyak dan
bergumpal, tidak
ditemukan adanya luka
laserasi pada jalan lahir,
dinding vagina tidak ada
laserasi, uterus intak
(tidak ada robekan).
Placenta lahir lengkap,
tidak ada sisa placenta.
Pemeriksaan Lab
Hb; 6.2 gr/dl.
Hct 19,1%,
Lekosit 8900uL,
Trombosit 360.000 uL,
GDS 91mg/dl,
Faal Homesotasis :
PPT 13.22/14.18 detik,
aPTT 30.95/31.72 detik,
INR 0.93