POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Antok Tanggal Periksa : 22 Juni 2020

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Sumbersari, Malang
Usia : 60 tahun
Pekerjaan : Swasta (penjual toko bahan pokok)

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS Diagnosis Terapi Monitoring Education
Identitas: -laki-laki,60 1. Dys CHF grade II -Foto -MRS -Keadaan
Nama : Tn. Antok tahun pne thorax -Nasal canul umum -Menjelaskan kepada
Jenis kelamin : Laki-laki -dyspnea (+) 1 u -EKG 1- 2 l/menit -TTV pasien dan keluarga
Usia : 60 tahun bln memberat -Oxymetri -furosemide -keluhan tentang penyakit yang
diderita pasien.
Pekerjaan : Swasta (penjual saat aktivitas, (SpO2) 20 mg IV pasien
toko bahan pokok) berkurang saat - Bolus -saturasi -Menjelaskan
Alamat : Sumbersari, Malang istirahat SGOT/SG -bisoprolol oksigen pemeriksaan tambahan
-batuk kering PT 1×1,25 mg - urin output yang diperlukan untuk
Anamnesis 1 bln - Spironolacton (urin menyingkirkan
KU: Sesak napas -badan lemas 1×25 mg PO tampung) diagnosis banding dan
- Mual muntah -Omeprazole 40 menegakkan
RPS: (+) sejak 2-3 mg IV diagnosis.
- Sesak napas sejak 1 minggu yang -Konsul Sp.
bulan lalu, dialami 1- PD dan Sp.JP - Menjelaskan terapi
- Sesak napas memberat 2x/hari setiap yang diberikan.
ketika beraktivitas dan kali ingin
makan - Menjelaskan pada
berkurang saat istirahat. pasien dan keluarga
- Sesak napas muncul
- Riwayat
hipertensi (+) prognosis dan
terlebih dahulu baru -Riwayat gula komplikasi dari
batuk. darah tinggi penyakit yang diderita.
- Batuk kering sejak 1 -RPK: DM (+)
 bulan ini kadang & HT(+)
berdahak. - Hipertensi - menyarankan pasien
- Mual muntah (+) sejak (190/110 untuk tidak melakukan
mmHg) aktivitas berlebihan
2-3 minggu yang lalu,
dialami 1-2x/hari setiap - Takikardi
(122 x/mnt) -Edukasi kepatuhan
kali ingin makan. minum obat
- Takipneu (32
- Badan lemas x/mnt)
- Sudah berobat ke - JVP: R+6 - Edukasi cara
puskesmas tetapi tidak mengatasi bila terjadi
cm/H20
perburukan sesak
sembuh -iktus cordis nafas
RPD: (+)
- Belum pernah sakit - Thrill (+), -Edukasi pasien untuk
seperti ini iktus kuat menjaga pola makan
- Riwayat hipertensi (+) angkat 1 jari sehat
- Riwayat gula darah - Batas kiri
tinggi saat pemeriksaan jantung ICS 6
terakhir, tp tidak diberi anterior
obat
axillary line,
RPK: Pinggang
- Orangtua DM(+) dan HT jantung (-)
(+) - Ronchi
- Tidak ada riwayat sesak Basah Kasar +
RPSos: - murmur (+)
- Tidak sering makan di katup
yang asin-asin mitral, grade
- Sejak menderita sesak 3/6, menjalar
ke axilla, sifat
tidak pernah olahraga
blowing
- Tidak ada riwayat -
alergi hepatomegali
- Asites(+)
Pemeriksaan fisik - Edema
Keadaan Umum : Sangat sesak minimal (+),
GCS: 456 pitting edema
Vital Sign : (+)
T : 36,8° C, TD: 190/110 mmHg,
Nadi 122 x/mnt, RR 32 x/mnt

BB : 60 kg
TB : 170 cm

Pemeriksaan head to toe:

Kepala dan Leher :

(a/i/c/d): +/-/-/+
Napas cuping hidung (-), bibir -laki-laki,60 -GDA
tdk pucat, Lidah kotor (-), tahun -DM type 2 -Hba1c -HbA1c
cairan keluar dari telinga (-) - Riwayat gula -Stress -GDP -Insulin short
KGB (-), trakea simetris, JVP: darah tinggi - hiperglikemi -TTGO acting
R+6 cm/H20 saat Hiperglike -GD2JPP (Humulin R
pemeriksaan mi 30 U/hari)
Thorax : -RPK DM+
Inspeksi: bentuk dada normal, - GDA
simetris, ketinggalan gerak -, : 280 mg/dl
retraksi dinding dada -,
voussure cardiac -, iktus
cordis (+)
-laki-laki,60 -Serum -Hb
Palpasi: tahun CKD elektrolit -Ureum dan
P/ Fremitus kanan=kiri, - Riwayat - -profil - rujuk Sp.PD kreatinin
krepitasi (-) hipertensi (+) Insufisiensi lipid untuk
C/ Thrill (+), iktus kuat Riwayat gula renal -urinalisis dilakukan
angkat 1 jari darah tinggi
-anemia -golongan hemodialisis
saat
pemeriksaan darah dan kemudian
Perkusi:
P/ sonor kiri kanan - RPK: DM(+) rhesus dilakukan
C/ Batas kanan jantung sternal dan HT (+) -GFR tranfusi prc
line dextra, Batas kiri jantung -Konjungtiva -diet tinggi
ICS 6 anterior axillary line, anemis kalori minimal
Pinggang jantung (-) - Hipertensi 30-35
(190/110 kkal/kgBB/har
Auskultasi: mmHg) i
P/ RBK + -Hb 6,2gr%) -diet rendah
C/ S1 S2 normal, murmur (+) - protein 0,6-0,8
di katup mitral, grade 3/6, Ureum : gr/kgBB/hari
menjalar ke axilla, sifat 230 mg/dl -diet rendah
blowing Kreatinin : garam <2
4,2 g/dl g/hati
Abdomen - GDA
Inspeksi: frog shape (+), : 280 mg/dl
inflamasi -, hernia -, vena
kolateral -, caput medusa -

Palpasi: nyeri tekan -, defans

muscular -, murphy sign (-),
Hepar teraba 3 cm dac, tepi
tumpul perm.rata,
Limpa: dbN
Ginjal: dbN

Perkusi : Liver span

memanjang, Traube space (-),
Undulasi (+), Shifting
dullness (+)

Auskultasi: BU normal

Ekstremitas : Edema
minimal (+), pitting edema
(+), akral kering, CRT dbn,
clubbing finger (-)

Pemeriksaan lab:

Hemoglobin : 6,2 gr%,

Leukosit : 8.600/mm3
Thrombosit : 350.000/mm3,
Eritrosit : 2.500.000/mm3,
GDA : 280 mg/dl
Ureum : 230 mg/dl
Kreatinin : 4,2 g/dl