Nama : Ny. LR Nama Suami : Tn.

AL Alamat : Bululawang Malang

Usia : 24 thn Usia : 36 thn Tanggal datang : 13/12/2019 Jam 4.30
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1

Summary of database Clue and cue Problem List Initial Dx Planning

Dx Tx Monitoring Edukasi
KU : Kenceng-kenceng - Wanita, 24 th GIIP1001A0 UK GIIP1001A0 -DL -MRS - keluhan -Menjelaskan kepada
RPS : - G2 P1001 A0 38-39 minggu T/H UK 38-39 -Golongan - IVFD RL 20 dan kondisi pasien dan keluarga
-Kenceng-kenceng sejak tanggal -UK 38-39 minggu IU presentasi minggu T/H darah dan rhesus tpm pasien mengenai kondisi
12/12/2019 Jam 22.30 - his sejak 1 hari yang kepala IU presentasi -CTG - apabila terjadi - TTV pasien sudah
-Keluar cairan pervaginam sejak lalu kepala inpartu ruptur dan syok - memasuki kala
11/12/2019 jam lupa - keluar cairan 1.Inpartu kala 1 kala 1 fase diberikan kemungkin persalinan
-Nyeri hebat dibagian abdomen pervaginam sejak 2 fase laten laten dengan -resusitasi cairan an - menjelaskan kepada
terutama regio abdomen bagian hari yang lalu 2. ruptur uteri ruptur uteri double iv line perdarahan keluarga dan pasien
bawah -Colic abdomen regio iminens iminens dan RL 1000 ml - DJJ dan mengenai faktor
-Sebelumnya sudah ke bidan bawah 3. Bekas SC bekas SC dalam 1 jam gerak janin resiko yang dimiliki
tanggal 12/12/2019 jam 23.00 - Riwayat persalinan tetes cepat pasien
dikatakan sudah pembukaan SC -O2 2-4 l/mnt -menjelaskan kepada
2cm - Bandl ring + -Antibiotik inj pasien dan keluarga
-ANC 4x (bulan ke 3,4,5 ke -Leopold I Ceftriaxone 1 gr mengenai kondisi
bidan, bulan ke 7 ke dokter)  TFU : setinggi pusat, IV janin
diberi vitamin dan penambah lunak, kurang -menjelaskan kepada
darah melenting - Rujuk Sp.OG pasien dan keluarga
Leopold II untuk dilakukan untuk mengenai
Riwayat Menstruasi : Punggung kiri, BJA + laparotomi rencana proses
-menarche usia 13 thn 132x/mnt persalinan
-siklus mens 28 hari, lama mens Leopold III - Menjelaskan dan
7-8hari (Sesudah lepas KB) Letak kepala, divergen meminta
-HPHT 20-03-2019 Leopold IV 4/5 persetujuan kepada
-VT: Pembukaan 2 keluarga untuk
Riwayat Persalinan : cm, eff 50%, Ketuban
melakukan
1. Aterm/9 bl/SC/3000g / 3 +, Hodge I, UUK jam
th 5
tatalaksana kepada
2. Hamil ini His : 10.2 25 pasien
Summary of database Clue and cue Problem List Initial Dx Planning
Dx Tx Monitoring Edukasi
Riwayat KB :Suntik 3 bulan 2x, -menjelaskan kepada
suntik 1 bulan 2x -USG : kehamilan pasien dan keluarga
dengan bayi tunggal mengenai prognosis
RPD : hidup UK 38-39 mgg, dan komplikasi
Riwayat BAB BAK : dbN Segmen bawah rahim -menjelaskan kepada
- mual muntah saat trimester I 0,29 cm pasien dan keluarga
- keputihan : warna seperti susu, bahwa pasien akan
bau seperti air kelapa, gatal (-) dirujuk ke SP.OG
RPK :-HT (-), DM (-) untuk dilakukan
RPSos : (-) laparotomi

Pemeriksaan Fisik
-KU : cukup
-TTV :
GCS 456
Pupil : 3mm/3mm
Suhu : 36,5⁰ C
RR : 20x/mnt
TD : 120/80 mmHg
SpO2 : 98%
Nadi : 108x/menit
Ekstremitas : akral hangat,
CRT<2detik
Pemeriksaan head to toe
- Kepala/leher :
An (-/-), ikt (-/-)
-Thorax
o Cor : s1 s2 single,
murmur -, gallop
o Pulmo dbN, rh -, wh –

-Abdomen :
Supel, BU (+), Bandl’s ring (+)
Summary of database Clue and cue Problem List Initial Dx Planning
Dx Tx Monitoring Edukasi
1 jari atas umbilikusu

Leopold I
TFU : setinggi pusat, lunak,
kurang melenting
Leopold II
Punggung kiri, BJA + 132x/mnt
Leopold III
Letak kepala, divergen
Leopold IV 4/5

-Genetalia :
Pemeriksaan VT (jam 4.45)
Pembukaan 2 cm, eff 50%,
Ketuban +, Hodge I, UUK jam 5
-Ekstremitas :Akral hangat,
edema –

His : 10.2 25

Pemeriksaan USG :
-kehamilan dengan bayi tunggal
hidup UK 38-39 mgg, Segmen
bawah rahim 0,29 cm