Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Umur : 74 th
Jenis kelamin :laki-laki
Alamat : Semolowaru indah

Initial Planning
Summary of Data Base Clue-Cue Problem list Education
Dx Dx Tx Monitoring
Tn.S/laki-laki/ 74 tahun - Laki-laki 74 1. Nyeri ulu 1.1 Gastritis - USG abdomen -infus RL 14 - keadaan - Menjelaskan
tahun hati - endoskopi tpm umum kepada keluarga
Keluhan Utama : nyeri ulu hati - nyeri ulu hati 2. Vomiting -Serologi -ranitidin 2x1 -Keluhan tentang
- pusing 3. Pusing 1.2 S. AKI H.pylori 25mg subyektif perjalanan
RPS : - mual -DL -sucralfat p.o pasien penyakit sampai
Pasien datang dengan keluhan - muntah -FL 3x1 - Vital sign prognosis dan
nyeri di ulu hati sejak hari rabu, - maag (+) -elektrolit 500mg/5ml (hemodinami komplikasinya
rasanya seperti di remas dan - leukosit : 19,400 -UL -antasida 3x1 k) - Menjelaskan
menjalar hingga punggung. Pada /mm3 200mg mengenai
hari rabu pasien sudah ke IGD dan - SK : 6,1 mg/dl -omeprazol p.o rencana
di beri obat injeksi lalu 2x1 20mg diagnosis dan
diperbolehkan untuk pulang. Hari rencana terapi
sabtu pasien merasa sakit lagi dan
minum mylanta tidak hilang,
sehingga pergi ke IGD lagi dan
diberi injeksi lalu pulang. Senin dini
hari, pasien merasa sakit lagi lalu
ke IGD lagi dengan kepala terasa
pusing , muncul keringat dingin.
Mual (+) muntah (+) BAK normal,
belum BAB selama seminggu. Pada
tahun 2010 pasien pernah operasi
batu ginjal.
RPD
- HT: (+)
1
- DM: (-)
- Vertigo (+)
- Maag (+)
- Asma (-)

RPK :
- HT (-)
- DM (-)
- CVA (-)
- Kuning (-) , asma (-)

R.Sos :-
- Merokok (-)
-Alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum : Tampak sakit
ringan
- GCS : 456
- Vital sign :
- Tensi : 150/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 19 x/menit
- Tax : 36,9 oC
- SpO2 : 99%
- BB : 63 kg, TB: 165 cm

STATUS GENERALIS
KEPALA
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva anemis (-)
icteric (-)
- Telinga : dbn
- Hidung : deviasi septum (-)
2
 pch (-)
- Mulut : bibir sianosis (-)
- Lidah thypoid (-)

LEHER
- Trakea : tengah, deviasi (-)
- KGB : tidak membesar

THORAK
Pulmo
I : Normochest simetris, Retraksi
(-), ICS dbn
P : Simetris, Krepitasi (-)
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas : ICS II parasternal
line sinistra, batas kanan : ICS IV
sternal line dextra, batas kiri : ICS
IV garis midklavikula sinistra
A : S1S2 tunggal, regular, Gallop (-),
Murmur (-)

Abdomen
I : simetris, umbilikus dbn
P : timpani
P : supel, Shifting dullness (-), nyeri
tekan pada hipokondria kanan
hingga iliaca kanan , H/L tidak
teraba
3
A : Bising Usus (+) N
F

Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+/+),
Sianosis (-/-), edema (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+),
Sianosis (-/-), edema (-/-)
Turgor kulit normal
CRT <2 detik
LABORATORIUM
Darah Lengkap
Hb : 13,5 g/dl
Leukosit : 19,400 /mm3
HCT : 37,4%
Trombosit : 364.000 /mm3
(150.000-400.000)

Kimia Klinik
GDA stick : 137 mg/dL
BUN : 63 mg/dL
SK : 6,1 mg/dL
Kalium : 4,6 mmol/L
Natrium : 134 mmol/L
Chlorida : 97 mmol/L