Nama : Muhamad Ifan Fadhil Gelombang :3

NPM : 21360171 Stase : Interna

Preseptor : dr. Toumi Shiddiqi, Sp.PD, M.Kes

CASE REPORT

A. BIODATA
- Nama : Ita Fitriani
- TL : 10/09/1991
- Usia : 30 Tahun
- JK : Perempuan
- Alamat : Lampung Timur
- Ruangan : A1 Muzdalifah
- Masuk RS : 13/10/2021

B. ANAMNESIS
- Keluhan Utama : Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS
- RPS : Nyeri seperti disayat-sayat serta ditusuk-tusuk. Nyeri muncul ketika 1 hari yll.
Penderita tidak sengaja menelan alcohol (hand rub). Nyeri ulu hati tidak menjalar,
namun bersifat menetap, sehingga menyulitkan untuk beraktivitas. Penderita juga
lemas, mual muntah, pusing dan terkadang sesak. Batuk (-), muntah darah (-), dada
terasa panas (-)
- RPD : DM (-), HT (-), Penyakit lainnya (-)
- RPK : Tidak ada penyakit tertentu
- RSLK : Sering begadang (-), merokok (-), alkoholisme (-)
- R/ Alergi : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1) TANDA-TANDA VITAL
- KU : Lemah - TD: 135/100mmHg - T : 36,2’C
- KS : Compos Mentis - HR: 109x/mnt - SPO2 : 98%
- GCS : 15 (E4M6V5) - RR: 20x/mnt
2) STATUS LOKALIS
- Kepala : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera kuning (-/-), PCH (-), Stomatitis (-), Sianosis (-), Serumen (-)
- Leher : JVP 5cm + 1cm H2O, KGB dan Massa tidak teraba
- Toraks
Ins : Simetris, datar, pernafasan kanan = kiri, IC terlihat pada posisi lateral decubitus
Pal : VF paru kanan = kiri, nyeri tekan (-), IC teraba di SIC V LMC (S)
Per : Sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar SIC V-SIC VII Dextra, batas jantung yaitu
(SIC II LPS (D), SIC III LPS (S), SIC IV LMA (S))
Aus : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
- Abomen
Ins : Simetris, tampak cembung, spider nevi (-), caput medusa (-)
Aus : BU (+)
Per : Timpani, tidak ada redup dibawah arcus costalis, area trobe pekak (-), BU
Pal : Nyeri tekan epigastrium (+), Hepar tidak teraba, spleen tidak teraba, nyeri flank (-/-),
ballottement (-/-)
- Extremitas: Tampak kulit jeruk, CRT <2s, akral hangat, edema (-/-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) LAB
- GDS : 128 mg/dL - Ur : 19 mg/dL
- SGOT : 20 mg/dL - Cr : 0,6 mg/dL
- SGPT : 11 mg/dL - Darah lengkap normal
2) EKG
- Sinus - HR 90x/menit - QRS: 0,094s
- Reguler - P: 0,04s - NSTEMI Septal (T Inversi lead V1 dan V2)
- Normoaxis - PR: 0,196s

E. DIAGNOSA
- Intoksikasi alcohol 70%
- Dyspepsia syndrome

F. TERAPI
1) Non Farmakologi
- Bilas cairan lambung
- Perbanyak minum air putih
- Diet Cairan
2) Farmakologi
- IVFD RL 20tpm
- IV Ondansetron 4mg 3x1
- IV OMZ 40mg 1x1
- Drip Neurosanbe 1amp/hr
- Norit 3x2tab
- Sucralfate susp. 500mg 3x1