Telaah Jurnal

The use of diuretics in heart failure with congestion — a position

statement from the Heart Failure Association of the
European Society of Cardiology

Oleh:

Avi Hurriyatus Sholihah, S.Ked 21360123

Ilham Fauzi Noer Putra, S.Ked 21360152
Rinna Dwi ayu yustika, S.Ked 21360061
Tiswandi, S.Ked 21360222

Pembimbing:
dr. Erwin Mulia,Sp.JP (K).,FAPSC.,FAsCC.,FIHA

BAGIAN PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RSUD JENDRAL AHMAD YANI METRO
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Jurnal:
The use of diuretics in heart failure with congestion — a position
statement from the Heart Failure Association of the
European Society of Cardiology
Oleh:

Avi Hurriyatus Sholihah, S.Ked 21360123

Ilham Fauzi Noer Putra, S.Ked 21360152
Rinna , S.Ked 21360061
Tiswandi, S.Ked 21360222

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik di Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Malahayati Periode 2021.

Metro, Agustus 2021

dr. Erwin Mulia,Sp.JP (K).,FAPSC.,FAsCC.,FIHA

 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang,
Kami panjatkan syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan telaah kritis jurnal ini
dengan baik.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Erwin Mulia,Sp.JP
(K).,FAPSC.,FasCC.,FIHA selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan
selama penyusunan telaah kritis jurnal ini, serta semua pihak yang telah membantu
hingga selesainya telaah kritis jurnal ini
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan telah
kritis jurnal ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan
saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan di
masa yang akan datang. Semoga telaah kritis jurnal ini dapat memberi manfaat bagi
yang membacanya.

Metro, Agustus 2021

Penulis
 PENELITIAN ASLI

Penggunaan diuretik pada gagal jantung dengan kongesti —

pernyataan

posisi dari Asosiasi Gagal Jantung dari European Society

of Cardiology
Wilfried Mullens1,2*, Kevin Damman3, Veli-Pekka Harjola4, Alexandre Mebazaa5,
Hans-Peter Brunner-La Rocca6, Pieter Martens1,2, Jeffrey M. Testani7, WH Wilson
Tang8, Francesco Orso9, Patrick Rossignol10, Marco Metra11, Gerasimos Filippatos12,
Petar M. Seferovic13, Frank Ruschitzka14 dan Andrew J. Coats16.

Definisi dan mekanisme kerusakan

Kongesti pada gagal jantung didefinisikan sebagai tanda dan gejala akumulasi cairan
ekstraseluler yang mengakibatkan peningkatan tekanan pengisian jantung.Tekanan
pengisian adalah hasil terintegrasi dari fungsi sistolik dan diastolik jantung, volume
plasma,dan kapasitansi/kepatuhan vena. Gagal jantung dengan peningkatan aktivasi
neurohumoral menginduksi keadaan peningkatan natrium ginjal dan aviditas air yang
mengakibatkan peningkatan volume plasma. Juga, peningkatan output simpatis
menyebabkan penyempitan arteri dan vena splanknik yang mengakibatkan redistribusi
darah dari pembuluh darah kapasitansi splanknik ke volume sirkulasi. Ini meningkatkan
volume sirkulasi efektif dengan redistribusi, dalam keadaan di mana ekspansi volume
sudah ada. Akibatnya, aliran balik vena dan tekanan pengisian jantung meningkat.
Memang, fungsi kapasitansi vena menjadi terganggu selama keadaan kongesti vena
yang berlangsung lama dan/atau peningkatan aktivasi simpatis pada gagal jantung akut.
Yang penting, istilah kelebihan volume dan kemacetan sering digunakan secara
bergantian. Namun, telah ditunjukkan bahwa 54% pasien yang dirawat di rumah sakit
karena gagal jantung akut mengalami peningkatan≤1 kg selama sebulan sebelum masuk
rumah sakit, menunjukkan bahwa kelebihan volume secara tidak lengkap mencirikan
patofisiologi gagal jantung akut dan redistribusi volume juga dapat berkontribusi pada
perkembangan tanda dan gejala kongesti. Selanjutnya, gagal jantung sering dikaitkan
dengan cachexia yang membuat interpretasi perubahan berat badan menjadi sulit. Selain
itu, cachexia dapat mengakibatkan hilangnya protein plasma, mengurangi tekanan
onkotik plasma, menghambat pengisian ulang plasma dari interstitium. Selain itu,
penurunan berat badan selama rawat inap tidak selalu terkait dengan peningkatan
 2

morbiditas atau mortalitas di rumah sakit atau pasca pulang, namun penambahan berat
badan telah dikaitkan dengan hasil yang buruk.Oleh karena itu, pedoman European
Society of Cardiology (ESC) untuk diagnosis dan pengobatan gagal jantung akut dan
kronis merekomendasikan untuk membedakan redistribusi cairan akut dari kelebihan
volume yang sebenarnya pada pasien dengan kongesti (tidak ada rekomendasi kelas).
Karena diuretik terutama digunakan untuk menghilangkan volume yang berlebihan, sisa
naskah ini akan fokus pada kemacetan dengan kelebihan volume yang berlebihan.
Mendeteksi kemacetan pada gagal jantung

Meskipun hubungan tekanan-volume intravaskular dapat bervariasi antar individu dan

kondisi klinis, standar emas untuk mendiagnosis kongesti pada gagal adalah tekanan
kateterisasi jantung dengan pengukuran langsung jantung dan pulmonal tekanan baji
kapiler atrium kanan (PCWP). Namun, invasif sifat teknik ini membatasi penggunaan
rutinnya dalam praktik klinis. Lebih lanjut, penggunaan kateterisasi arteri pulmonalis
untuk memandu terapi dekongestif tidak meningkatkan hasil dalam Studi Evaluasi
Gagal Jantung Kongestif dan Studi Efektivitas Kateterisasi Arteri Paru (ESCAPE)
dibandingkan dengan penilaian klinis serial, meskipun meningkat secara signifikan.
hemodinamik. Akurasi diagnostik penilaian klinis dan teknis noninvasif kemacetan
telah divalidasi terhadap evaluasi hemodinamik invasif dan menunjukkan sensitivitas
dan spesifisitas variabel (Meja 1). Tanda dan gejala fisik kongesti didasarkan pada
deteksi peningkatan tekanan pengisian dan/atau penumpukan cairan ekstravaskular
sekunder akibat peningkatan tekanan pengisian. Dengan demikian, denyut vena
jugularis adalah temuan fisik yang paling berguna untuk menentukan status volume
pasien. Tidak hanya peningkatan pulsasi vena jugularis (JVP) mendeteksi kongesti
sistemik, tetapi ada sensitivitas yang baik (70%) dan spesifisitas (79%) antara JVP
tinggi dan peningkatan tekanan pengisian sisi kiri. Perubahan JVP dengan terapi
biasanya perubahan paralel dalam tekanan pengisian sisi kiri meskipun variabilitas antar
pengamat yang signifikan mengenai tingkat elevasi JVP ada. Namun, dalam
serangkaian 50 pasien dengan gagal jantung kronis, ditunjukkan bahwa tanda-tanda
fisik kongesti (ronki, edema, dan peningkatan JVP) tidak ada pada 42% pasien dengan
PCWP. ≥22mmHg. Selain itu, ada penurunan keterampilan dalam melakukan
pemeriksaan fisik dalam praktik saat ini.Juga, meskipun rontgen dada dapat
menunjukkan tanda-tanda kongesti paru dan cairan pleura, 20% pasien dengan kongesti
 3

menunjukkan rontgen dada normal. Dibandingkan dengan rontgen dada, USG paru
lebih baik dalam menyingkirkan edema interstisial dan efusi pleura. Ultrasonografi paru
mendeteksi garis B yang berasal dari cairan ekstravasasi ke dalam interstitium dan
alveoli. Lebih dari tiga garis B di lebih dari dua ruang interkostal secara bilateral
dianggap diagnostik untuk mendeteksi edema interstisial dan alveolar pada gagal
jantung akut. Parameter ekokardiografi (Meja 1) dapat digunakan untuk memperkirakan
tekanan pengisian sisi kanan dan kiri, meskipun dengan kepastian yang kurang pada
gagal jantung akut. Estimasi tekanan atrium kanan dapat dilakukan dengan menilai
kolapsbilitas dan lebar vena cava. Pencitraan Doppler dan jaringan Doppler dapat
digunakan untuk menilai tekanan pengisian sisi kiri. Dengan meningkatnya tekanan
pengisian, terjadi peningkatan kecepatan aliran masuk mitral diastolik awal (gelombang
E). Ini menunjukkan peningkatan tekanan pengisian dengan adanya e' yang rendah,
terutama jika waktu deselerasi gelombang-E pendek dan kecepatan gelombang-A
rendah. Namun demikian, penggunaan e' mungkin terbatas pada gagal jantung lanjut.
Pedoman menyarankan pengukuran natriuretic peptides (NPs) pada semua pasien
dengan gagal jantung akut, terutama untuk membedakan dari penyebab dispnea non-
jantung (rekomendasi kelas I, tingkat bukti A).7 NP memiliki nilai prediktif negatif
yang tinggi untuk mengesampingkan gagal jantung akut dengan kongesti [ambang batas
untuk mengecualikan gagal jantung akut; Peptida natriuretik tipe-B (BNP) <100 pg/mL,
N-terminal pro BNP (NT-proBNP) <300 ng/mL dan peptida natriuretik pro atrium mid-
regional <120 pg/mL]. Pada pasien dengan riwayat gagal jantung atau penyakit
jantung, kombinasi tanda dan gejala kongesti, rontgen dada indikatif dan pengukuran
peningkatan NP memungkinkan diagnosis kongesti. Menurut ketersediaan lokal, tes ini
dapat dilengkapi dengan ekokardiografi transtoraks atau USG paru. Sejalan dengan
pedoman ESC, evaluasi hemodinamik langsung harus disediakan untuk pasien dengan
syok kardiogenik, edema paru refrakter atau dugaan ketidaksesuaian antara tekanan
pengisian sisi kiri dan kanan (rekomendasi kelas IIb, tingkat
bukti C) atau dalam kasus ketidakpastian status hemodinamik.7
 4

Penentuan euvolemia
Banyak pasien dipulangkan dengan sisa kemacetan klinis.Misalnya, hanya 15% pasien
dinilai euvolemik oleh dokter yang merawat mereka dalam studi Diuretic Optimization
Strategies Evaluation (DOSE-AHF) setelah terapi dekongestif.Yang penting, kemacetan
klinis saat pulang merupakan prediktor kuat dari hasil yang buruk dan penerimaan
kembali, terutama dalam pengaturan fungsi ginjal yang memburuk. Namun, bahkan
pada pasien dengan tanda dan gejala klinis yang terbatas dari kongesti saat keluar,
hasilnya bisa tetap buruk, menunjuk pada peran kongesti subklinis. Relief dispnea
adalah penanda dekongestan yang buruk, karena pasien tanpa dispnea sering kali masih
memiliki kongesti klinis atau hemodinamik yang signifikan. Hal yang sama berlaku
untuk mencapai penurunan berat badan yang sama ketika pasien stabil.Menentukan
euvolemia atau titik penghentian optimal untuk terapi dekongestif tetap menjadi
tantangan utama pada gagal jantung. Saat ini tidak ada tes praktis yang dapat diandalkan
untuk menentukan euvolemia karena belum jelas apa yang tercakup dalam euvolemia.
Secara teoritis, ini berkaitan dengan volume cairan optimal yang memungkinkan tubuh
memenuhi kebutuhan metabolisme tanpa cairan interstisial yang berlebihan atau
perkembangan peningkatan tekanan pengisian jantung yang merugikan. Memang,
sebagian besar tes klinis non-invasif untuk mendeteksi kemacetan telah digunakan
 5

sebagai pengganti untuk adanya peningkatan tekanan pengisian (tekanan atrium kanan >
7 mmHg atau PCWP>18mmHg). Namun, kinerja mereka dalam mendeteksi titik
euvolemik tanpa kongesti hemodinamik residual tidak jelas. Meningkatnya minat
ditempatkan pada biomarker dalam mendeteksi keadaan dekongestan, karena mereka
memiliki keuntungan karena mudah diukur. Untuk menjadi biomarker dekongestan,
marker tidak hanya perlu dikorelasikan dengan kemacetan pada titik waktu tertentu,
tetapi juga perlu merespon perubahan status kemacetan secara cepat dan andal. NP
dilepaskan sebagai respons terhadap peningkatan tekanan dinding miokard, yang
mencerminkan tekanan pengisian intrakardiak. Namun, banyak faktor tambahan yang
dapat mempengaruhi tingkat NP selain tegangan dinding. Sampai saat ini, tidak ada uji
coba terkontrol secara acak yang menunjukkan bahwa terapi dekongestif yang dipandu
NP pada gagal jantung akut meningkatkan hasil klinis. Namun, perubahan konsentrasi
NP dari waktu ke waktu dapat membantu untuk stratifikasi risiko lebih lanjut, karena
penurunan kadar NP yang sebelumnya meningkat, baik yang dicapai secara spontan
atau melalui penerapan terapi medis yang tepat, tampaknya terkait dengan peningkatan
hasil klinis. CD larut , antigen karbohidrat-125 dan adrenomedulin adalah biomarker
baru yang lebih tepat mencerminkan kongesti vaskular. Mereka berpotensi menawarkan
informasi tambahan selain nilai NP mencerminkan kongesti jantung. Namun,
penggunaannya saat ini terbatas pada bidang penelitian dan kurang tertanam dalam
praktik klinis.Peningkatan hemoglobin (hemokonsentrasi) setelah dekongestan telah
diusulkan sebagai penanda pengurangan volume intravaskular. Namun,
hemokonsentrasi hanya memberikan pengganti untuk pengurangan relatif volume
plasma antara dua titik waktu dan karena itu tidak memberikan indikasi volume plasma
absolut (yang mungkin menjadi target). Hanya hemokonsentrasi akhir (misalnya selama
hari-hari terakhir rawat inap) dikaitkan dengan hasil yang lebih baik, menjadikannya
kandidat yang buruk untuk memandu terapi dekongestan. Selain itu, perubahan
hematokrit kecil, dan juga dapat berhubungan dengan perdarahan, flebotomi,
pengumpulan darah limpa dan perubahan postur. Yang penting, peningkatan kreatinin
plasma sering ditafsirkan dalam praktik klinis sebagai penurunan volume sirkulasi
efektif, yang mendorong dokter untuk mengurangi terapi dekongestif, berdasarkan
asumsi yang sering salah bahwa dekongesti lebih lanjut dapat mengakibatkan kerusakan
tubulus ginjal. Memang, selama dekongestan, peningkatan kreatinin seharusnya tidak
 6

secara otomatis menghentikan terapi dekongestan lebih lanjut, terutama jika kemacetan
berlanjut. Selain itu, peningkatan kreatinin selama dekongesti tidak berhubungan
dengan kerusakan tubulus ginjal intrinsik. Hasil klinis sangat buruk jika pasien
dipulangkan dengan kemacetan terus-menerus dalam menghadapi memburuknya fungsi
ginjal. Selain itu, penekanan berlebihan pada penilaian tingkat biomarker serial sebagai
pengganti untuk perubahan status volume dapat menyebabkan peningkatan dosis
diuretik loop yang tidak tepat di antara pasien tanpa kongesti residual yang signifikan,
berpotensi meningkatkan tingkat hipotensi, disfungsi ginjal, dan efek samping lainnya.
Sebaliknya, tingkat biomarker yang ditingkatkan dapat memberikan jaminan palsu
bahwa dekongestan telah tercapai. Sejalan dengan makalah posisi sebelumnya,
penggunaan evaluasi berbasis multi-parameter dari kemacetan pra-pembuangan,
menggunakan penilaian klinis saat istirahat dan selama manuver dinamis serta
biomarker, dilengkapi dengan penilaian teknis menurut keahlian lokal, mungkin
merupakan strategi kontemporer terbaik (Angka 1), tetapi belum pernah dievaluasi
secara prospektif.
7
 8

Mekanisme kerja diuretik pada gagal jantung

Dalam kasus kongesti dengan kelebihan volume, retensi kronis natrium dan air
meningkatkan volume intravaskular lebih lanjut, mengakibatkan penumpukan cairan
ekstravaskular yang berlebihan. Selain ultrafiltrasi, satu-satunya jalan untuk membuang
natrium dan air adalah melalui peningkatan natriuresis dan diuresis ginjal. Diuretik
meningkatkan keluaran natrium dan air ginjal. Pengetahuan menyeluruh tentang
farmakokinetik dan farmakodinamik mereka adalah wajib untuk pekerjaan mereka yang
sukses. Situs aksi mekanisme seluler diuretik yang berbeda tercantum dalam Gambar 2
dan sinopsis dari sifat farmakologis mereka disajikan di Meja 2.64

Respon dan resistensi diuretik pada gagal jantung

Dalam mencapai euvolemia, derajat kelebihan volume dan respon diuretik akan
menentukan keberhasilan terapi. Kapasitas menginduksi natriuresis atau diuresis setelah
pemberian diuretik didefinisikan sebagai respon diuretik. Resistensi diuretik
didefinisikan sebagai gangguan sensitivitas terhadap diuretik yang mengakibatkan
penurunan natriuresis dan diuresis yang membatasi kemungkinan untuk mencapai
euvolemia.Respon diuretik harus selalu diinterpretasikan berdasarkan dosis dan jenis
agen diuretik yang diberikan dan derajat kelebihan volume, komposisi tubuh, dan fungsi
 9

ginjal. Sebagai diuretik loop bentuk andalan terapi diuretik pada gagal jantung, istilah
resistensi diuretik dan resistensi diuretik loop sering digunakan secara bergantian.
Untuk menilai respons terhadap rejimen diuretic yang dimulai, dokter memerlukan
indikator respons diuretik. Saat ini, keluaran cairan bersih dan perubahan berat badan
sering digunakan. Sementara penilaian berat mungkin tampak sebagai pengukuran
sederhana, secara teknis menantang dan fluktuasi berat mungkin tidak mewakili
perubahan redistribusi volume. Selain itu, ada korelasi yang buruk antara penurunan
berat badan dan keluaran cairan. Karena tujuan terapi diuretik adalah untuk
menghilangkan natrium yang berlebihan (dan air yang menyertainya), pengukuran kadar
natrium urin baru-baru ini mengalami minat baru sebagai indikator respons diuretik.
Selain mengukur natrium dalam pengumpulan urin terus menerus, sampel urin spot 1-2
jam setelah pemberian diuretik loop baru-baru ini menunjukkan korelasi yang sangat
baik dengan output natrium urin total dalam pengumpulan urin 6 jam.Strategi ini
memungkinkan klinisi untuk menentukan respons loop diuretik secara sistematis dan
tepat waktu, berpotensi memungkinkan penyesuaian terapi yang lebih tepat waktu.
Namun, selama hari berturut-turut terapi loop diuretik pada gagal jantung akut,
komposisi natrium urin berubah secara signifikan. Meskipun peningkatan volume urin
persisten (diuresis), output natrium ginjal (natriuresis) berkurang dari waktu ke waktu.
Oleh karena itu, urin yang semakin hipotonik diproduksi selama beberapa hari berturut-
turut dari terapi loop diuretik, yang mungkin berhubungan dengan banyak faktor
termasuk perubahan hemodinamik ginjal, substrat diferensial.
 10

Mekanisme kerja diuretik pada gagal jantung

Dalam kasus kongesti dengan kelebihan volume, retensi kronis
natrium dan air meningkatkan volume intravaskular lebih lanjut,
mengakibatkan penumpukan cairan ekstravaskular yang berlebihan.
Selain ultrafiltrasi, satu-satunya jalan untuk membuang natrium dan air
adalah melalui peningkatan natriuresis dan diuresis ginjal. Diuretik
meningkatkan keluaran natrium dan air ginjal. Pengetahuan menyeluruh
tentang farmakokinetik dan farmakodinami mereka adalah wajib untuk
pekerjaan mereka yang sukses. Situs aksi mekanisme seluler diuretik yang
berbeda tercantum dalam gambar 2 dan sinopsis dari sifat farmakologis
mereka disajikan di Meja 2.64
 11

Respon dan resistensi diuretik pada gagal jantung

Dalam mencapai euvolemia, derajat kelebihan volume dan respon

diuretic akan menentukan keberhasilan terapi. Kapasitas menginduksi
natriuresis atau diuresis setelah pemberian diuretik didefinisikan sebagai
respon diuretik. Resistensi diuretik didefinisikan sebagai gangguan
sensitivitas terhadap diuretik yang mengakibatkan penurunan natriuresis
dan diuresis yang membatasi kemungkinan untuk mencapai euvolemia.
Respon diuretic harus selalu diinterpretasikan berdasarkan dosis dan
jenis agen diuretik yang diberikan dan derajat kelebihan volume,
komposisi tubuh, dan fungsi ginjal. Sebagai diuretik loop bentuk andalan
terapi diuretik pada gagal jantung, istilah resistensi diuretik dan
resistensi diuretik loop sering digunakan secara bergantian. Untuk
menilai respons terhadap rejimen diuretik yang dimulai, dokter
memerlukan indicator respons diuretik. Saat ini, keluaran cairan bersih
dan perubahan berat badan sering digunakan. Sementara penilaian berat
mungkin tampak sebagai pengukuran sederhana, secara teknis
menantang dan fluktuasi berat mungkin tidak mewakili perubahan
redistribusi volume. Selain itu, ada korelasi yang buruk antara penurunan
berat badan dan keluaran cairan. Karena tujuan terapi diuretik adalah
untuk menghilangkan natrium yang berlebihan (dan air yang
menyertainya), pengukuran kadar natrium urin baru-baru ini mengalami
minat baru sebagai indikator respons diuretik. Selain mengukur natrium
dalam pengumpulan urin terus menerus, sampel urin spot 1-2 jam
setelah pemberian diuretik loop baru-baru ini menunjukkan korelasi
yang sangat baik dengan output natrium urin total dalam pengumpulan
urin 6 jam. Strategi ini memungkinkan klinisi untuk menentukan respons
loop diuretik secara sistematis dan tepat waktu, berpotensi
memungkinkan penyesuaian terapi yang lebih tepat waktu.

Namun, selama hari berturut turut terapi loop diuretik pada gagal
jantung akut, komposisi natrium urin berubah secara signifikan.
 12

Meskipun peningkatan volume urin persisten (diuresis), output natrium

ginjal (natriuresis) berkurang dari waktu ke waktu. Oleh karena itu, urin
yang semakin hipotonik diproduksi selama beberapa hari berturut-
turut dari terapi loop diuretik, yang mungkin berhubungan dengan
banyak faktor termasuk perubahan hemodinamik ginjal, substrat
diferensial. pengiriman (natrium dan / atau diuretik), faktor
neurohormonal dan perubahan struktural ginjal. Meskipun beberapa
penelitian telah menggambarkan nilai prognostik natrium urin setelah
pemberian pertama diuretik loop, nilai prognostiknya selama beberapa
hari berturut-turut masih belum dipelajari.

Patofisiologi resistensi diuretik adalah multi-faktorial dan melibatkan

aktivasi sistem saraf simpatik, aktivasi sistem renin-angiotensin-
aldosterone (RAAS), remodelling nefron, perubahan fungsi ginjal yang
sudah ada sebelumnya, gangguan farmakokinetik dan dinamika
diuretik dan penipisan cairan intravaskular karena lambat pengisian
plasma. Oleh karena itu, pendekatan

farmakologis bertahap yang berfokus pada pencapaian dekongestan

yang berhasil dengan perubahan terapi diuretik berdasarkan penilaian
pengobatan dini dan berulang disarankan untuk lebih unggul daripada
diuretik loop dosis tinggi standar pada pasien dengan perburukan
fungsi ginjal (peningkatan kreatinin serum > 0,3 mg). /dL dalam
sebelumnya 12 minggu sebelum dekompensasi), sebagaimana dinilai
dalam analisis post-hoc dari DOSE- AHF dan uji coba Evaluasi Strategi
Optimalisasi Ginjal (ROSE-AHF).

Penggunaan praktis diuretik pada gagal jantung akut

Tujuan terapi pada gagal jantung dekompensasi akut

Sebelum memulai terapi dekongestif pada pasien dekompensasi akut,
perbedaan harus dibuat jika kelebihan volume atau redistribusi volume
berkontribusi terhadap kemacetan. Tujuan terapi pada pasien dengan
kongesti dan kelebihan volume terdiri dari :
13
 14

(i) mencapai dekongestan menyeluruh tanpa kelebihan volume

residu. Namun demikian, titik penghentian optimal dari terapi
dekongestif seringkali sulit ditentukan, seperti yang disinggung di
atas.
(ii) Memastikan tekanan perfusi yang memadai untuk menjamin
perfusi organ.
(iii) Mempertahankan terapi medis yang diarahkan oleh pedoman
karena obat-obatan ini juga dapat meningkatkan respons diuretik
dan meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang. Ketika
pasien dengan gagal jantung dengan pengurangan (HFrEF) atau
fraksi ejeksi yang diawetkan (HFpEF) dekompensasi, mereka sering
dapat hadir dengan profil kemacetan yang serupa. Oleh karena itu,
tujuan terapi dekongestif serupa dalam hal penggunaan diuretik
pada pasien dengan HFrEF dan HFpEF. Pendekatan langkah
praktis untuk pengobatan dan penilaian diuretik pada gagal
jantung akut tercermin dalam: Gambar 3. Setelah euvolemia
tercapai, terapi loop diuretik harus dilanjutkan dengan dosis
terendah yang dapat mempertahankan euvolemia. Selain itu,
pendaftaran pasien dalam program manajemen perawatan gagal
jantung multi- disiplin yang terperinci, mempromosikan
kepatuhan pengobatan, peningkatan terapi modifikasi penyakit,
rehabilitasi jantung, pengobatan komorbiditas yang mendasari,
tindak lanjut tepat waktu dengan tim perawatan kesehatan, dan
skrining untuk terapi intervensi medis dan berbasis perangkat
aditif sangat penting.

Loop diuretik

Diuretik loop merupakan tulang punggung terapi diuretik pada

gagal jantung akut, digunakan pada lebih dari 90% pasien.3 Loop
diuretik.Percobaan DOSE-AHF menunjukkan bahwa dosis diuretik loop tinggi (2,5
kali dosis rumah biasa, dengan setidaknya setara furosemide 80 mg/hari)
dibandingkan dengan dosis rendah menghasilkan efek yang menguntungkan pada
 15

titik akhir sekunder pereda sesak napas. , perubahan berat badan dan kehilangan
cairan bersih.

Memburuknya fungsi ginjal (kreatinin >0,3 mg/dL) lebih banyak terjadi pada
kelompok dosis tinggi. Namun, analisis post-hoc dari percobaan DOSE-AHF
menggambarkan bahwa peningkatan kreatinin ini tidak menunjukkan hasil yang buruk.
Selain itu, kelompok dosis tinggi dikaitkan dengan hasil yang lebih baik bila
disesuaikan dengan jumlah total diuretik loop yang diterima, menunjukkan bahwa
kecukupan dosis diuretik loop untuk mencapai ambang batas 'ceiling' adalah
kuncinya.Menentukan dosis plafon individu pada pasien sulit dan dipengaruhi oleh
banyak faktor, termasuk pengobatan sebelumnya dengan diuretik loop, komposisi
tubuh, tingkat kelebihan volume dan fungsi ginjal. Namun, dosis intravena berkisar
antara 400-600 mg furosemide vs.10–15mg bumetanid umumnya dianggap sebagai
dosis harian total maksimal di atas yang diharapkan natriuresis tambahan terbatas tetapi
efek samping akan terus meningkat. Dalam percobaan DOSE-AHF, tidak ada perbedaan
yang terlihat pada titik akhir primer antara infus kontinu atau bolus. Namun, infus
kontinu tidak didahului dengan dosis pemuatan bolus yang mungkin mengakibatkan
tidak mencapai dosis ambang batas pada kelompok infus kontinu. Jika infus bolus
diberikan, dosis harus dibagi menjadi dosis dengan interval minimal 6 jam, untuk
memaksimalkan waktu di atas ambang natriuretik dan untuk menghindari retensi
natrium rebound. Infus terus menerus harus didahului dengan dosis muatan, yang
menjamin tercapainya konsentrasi diuretik loop plasma secara cepat. samping akan
terus meningkat. Dalam percobaan DOSE-AHF, tidak ada perbedaan yang terlihat pada
titik akhir primer antara infus kontinu atau bolus. Namun, infus kontinu tidak didahului
dengan dosis pemuatan bolus yang mungkin mengakibatkan tidak mencapai dosis
ambang batas pada kelompok infus kontinu. Jika infus bolus diberikan, dosis harus
dibagi menjadi dosis dengan interval minimal 6 jam, untuk memaksimalkan waktu di
atas ambang natriuretik dan untuk menghindari retensi natrium rebound. Infus terus
menerus harus didahului dengan dosis muatan, yang menjamin tercapainya konsentrasi
diuretik loop plasma secara cepat.

Penatalaksanaan Farmakologi

Evaluasi awal dan intensifikasi loop diuretik

 16

Selain evaluasi tanda-tanda vital, berat badan harian, dan tanda/gejala kongesti
sebagaimana disahkan oleh pedoman ESC, Kelompok Studi Disfungsi Kardio-Renal ini
mengusulkan evaluasi aktif dari respon diuretik awal setelah dimulainya terapi. Respon
diuretik dapat dievaluasi dengan menggunakan output volume urin dan kandungan
natrium urin pasca-diuretik (spot).Gambar 3. Untuk memungkinkan standarisasi dan
hasil yang dapat diandalkan, pasien dengan kongesti perlu mengosongkan kandung
kemih mereka sebelum pemberian diuretik. Tingkat pengosongan kandung kemih
berpotensi diperiksa menggunakan pemindaian kandung kemih. Setelah itu, penentuan
kadar natrium spot urin memungkinkan dokter untuk menginterpretasikan respons
diuretik, sehingga menghasilkan peluang untuk melakukan intervensi jika kadar natrium
rendah. Dalam menghadapi kongesti dengan kelebihan volume, kadar natrium urin spot
<50-70 mEq/L setelah 2 jam, dan/atau keluaran urin setiap jam<100–150mL selama 6
jam pertama, umumnya mengidentifikasi pasien dengan respons diuretik yang tidak
mencukupi. Pada pasien yang menghasilkan volume urin yang cukup setelah pemberian
diuretik loop intravena pertama, natrium urin hampir secara universal tinggi. Namun,
data yang lebih baru menunjukkan bahwa pada pasien dengan output volume rendah
hingga sedang, kandungan natrium urin spot menawarkan informasi prognostik
independen tentang penerimaan gagal jantung di atas output volume urin
17
18
 19

Penggandaan dosis loop diuretik yang cepat mungkin memungkinkan

pencapaian dosis loop diuretik loop lebih awal. Setelah dosis ini tercapai, penambahan

agen diuretik lain harus dipertimbangkan, karena peningkatan dosis loop diuretik lebih

jauh tidak menginduksi diuresis/natriuresis tambahan. Dalam Studi Penyelamatan

Kardiorenal pada Gagal Jantung Dekompensasi Akut (CARRESS-HF), strategi terapi

farmakologis bertahap dibandingkan dengan ultrafiltrasi pada pasien gagal jantung

dekompensasi akut dengan fungsi ginjal yang memburuk dan kongesti persisten

Gambar S1. Pendekatan perawatan farmakologis menggunakan penilaian awal haluaran

urin dengan penyesuaian dosis diuretik loop dan penambahan diuretik seperti thiazide,

menghasilkan dekongestan yang sama dibandingkan dengan ultrafiltrasi, namun dengan

efek samping serius yang lebih sedikit. Perbandingan post-hoc dengan uji DOSE-AHF

dan ROSE-AHF menunjukkan bahwa pendekatan perawatan farmakologis bertahap

juga dikaitkan dengan cairan bersih dan penurunan berat badan yang lebih besar, tanpa

mengorbankan fungsi ginjal. Karena kandungan natrium urin jarang berubah secara

tidak selaras dengan keluaran urin selama hari pertama terapi dekongestif tampaknya

masuk akal untuk menilai kadar natrium urin selalu bersama dengan volume urin untuk

menyesuaikan intensitas diuretik selama hari pertama. hari. Data yang tersedia tidak

cukup untuk mendukung penggunaan natrium urin selama hari-hari dekongestan

berturut-turut. Dalam percobaan CARRESS-HF, pengeluaran urin >5 L per hari

memungkinkan dokter untuk mengurangi intensitas diuretik, namun kelanjutan dari

regimen diuretik dapat diterima jika fungsi ginjal dan tekanan darah tetap stabil.
 20

Pemberian bersama tiazid atau mirip tiazid

Diuretik seperti thiazide dan thiazide mencakup kelas besar agen yang

memblokir co-transporter natrium-klorida (NCC) di tubulus kontortus distal. Oleh

karena itu, dari sudut pandang teoritis, mereka sebagian dapat mengatasi peningkatan

aviditas natrium distal disertai dengan penggunaan diuretik loop kronis. Besar

perbedaan geografis ada dalam penggunaan diuretik mirip tiazid dengan metolazon

menjadi diuretik mirip tiazid yang paling banyak digunakan di Amerika Serikat.

Molekul yang berbeda memiliki efek pemblokiran NCC yang serupa, namun mereka

berbeda dalam hal waktu paruh dan efek di luar target (Meja 2). Berbeda dengan

diuretik loop, metolazone dan chlorthalidone memiliki penyerapan gastrointestinal yang

lambat (waktu puncaknya hingga 8 jam) dan waktu paruh yang sangat lama, oleh karena

itu jika dosis oral rendah dimulai, mereka harus diberikan beberapa jam sebelum

diuretik loop intravena diberikan. diberikan karena akan memakan waktu lama sampai

keadaan tunak tercapai. Namun, chlorothiazide memiliki waktu paruh yang pendek

sehingga harus diberikan lebih dekat dengan loop diuretik. Pada individu yang sehat,

efek diuretik maksimal dari thiazide terbatas, menghasilkan respon diuretik maksimum

30-40% dari loop diuretik bila digunakan dalam monoterapi. Tiazid juga terikat protein

yang membutuhkan aliran darah ginjal yang memadai untuk disekresikan ke dalam

tubulus. Selanjutnya, tiazid dapat menginduksi kaliuresis yang signifikan, karena ion

natrium yang hilang 2-3 ion kalium diekskresikan. Efek kehilangan kalium ini terutama

terlihat pada keadaan aldosteron tinggi, seperti gagal jantung.

Alasan penggunaan tiazid pada gagal jantung akut didasarkan pada temuan

peningkatan aviditas natrium nefron distal dalam kasus pemberian diuretik loop

(berkepanjangan). Memang, data hewan menunjukkan bahwa hipertrofi nefron distal

 21

terjadi setelah pemberian diuretik loop kronis, yang mungkin menjelaskan resistensi

loop diuretik sampai batas tertentu.101 Berbeda dengan pengajaran konvensional, bukti

yang lebih baru mendukung efektivitas tiazid pada pasien dengan penurunan laju filtrasi

glomerulus (<30mL/menit). Tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang diterbitkan

dalam pengujian gagal jantung penggunaan diuretik thiazide. Saat ini, ada penelitian

yang sedang berlangsung membandingkan Metolazone Versus Chlorothiazide untuk

Gagal Jantung Dekompensasi Akut Dengan Resistensi Diuretik (NCT03574857).

Sebuah meta-analisis dari data pengamatan yang ada menggarisbawahi sering terjadinya

hipokalemia. Dalam analisis pencocokan kecenderungan penggunaan dunia nyata tiazid

(dikombinasikan dengan diuretik loop dosis rendah) dan diuretik loop dosis tinggi pada

pasien gagal jantung, tiazid, tetapi bukan diuretik loop dosis tinggi, adalah prediktor

independen terjadinya hiponatremia dan hipokalemia dengan indikasi risiko yang lebih

tinggi untuk semua penyebab kematian. Mengingat keamanan relatif diuretik loop dosis

tinggi dalam percobaan DOSE-AHF, preferensi mungkin diberikan untuk intensifikasi

awal dosis loop diuretik sebelum menambahkan diuretik thiazide. Namun, dalam

percobaan CARRESS-HF, penambahan metolazon adalah bagian intrinsik dari

algoritma farmakologis bertahap, menghasilkan rekomendasi tiazid sebagai agen lini

kedua di Jantung.

Reseptor mineralokortikoid antagonis

Mineralokortikoid efek pleiotropik, reseptor antagonis (MRA) pameran tetapi

efek ginjal mereka terdiri dari modulating ekspresi/aktivitas saluran natrium dan kalium

di nefron distal. MRA memiliki rekomendasi kelas I sebagai agen terapi pengubah

penyakit pada HFrEF kronis simtomatik, yang menangkal pelepasan aldosteron yang

dihasilkan oleh aktivasi berlebihan neurohormonal. Baru-baru ini pada gagal jantung
 22

akut, efek diuretik tambahan dari terapi MRA dosis tinggi di samping terapi loop

diuretik standar telah diuji dalam percobaan Aldosteron Targeted Neurohormonal

Combined with Natriuresis Therapy in Heart Failure (ATHENA-HF). efek diuretik

tambahan dari terapi MRA dosis tinggi di samping terapi loop diuretik standar telah

diuji dalam percobaan Aldosteron Targeted Neurohormonal Combined with Natriuresis

Therapy in Heart Failure (ATHENA-HF). Terapi dengan 100 mg spironolakton per hari

tidak lebih baik dari 25 mg per hari dalam mengurangi NT-proBNP atau meningkatkan

keluaran urin setelah 96 jam. Namun, seperti yang diilustrasikan dalamMeja 2,

spironolactone adalah pro-obat dengan onset kerja hanya 48-72 jam setelah asupan oral,

yang dapat menjelaskan efek nihil yang diamati. Namun, MRA dosis tinggi aman,

karena tidak menyebabkan hiperkalemia atau perburukan fungsi ginjal. Selanjutnya,

terapi MRA mungkin berguna dalam mengimbangi efek hipokalemia dari loop

pemborosan kalium dan diuretik thiazide. Yang penting, data menunjukkan kurangnya

pemanfaatan MRA sebagai kelas obat pengubah penyakit di HFrEF. Ini adalah pendapat

dari panel ahli bahwa inisiasi dini MRA, dalam dosis reguler (25mg), mungkin berguna

dalam mengurangi hipokalemia yang diinduksi pengobatan dan dapat menyebabkan

kemungkinan lebih tinggi pasien HFrEF dipulangkan dengan terapi modifikasi penyakit

yang dioptimalkan. rejimen. Namun, penggunaan MRA pada keadaan akut perlu

disesuaikan secara individual dengan penghentian sementara jika terjadi perkembangan

hiperkalemia.

Asetazolamid

Karena perubahan hemodinamik pada gagal jantung dengan penurunan aliran

darah ginjal dengan peningkatan fraksi filtrasi yang sesuai, peningkatan penting dalam

aviditas natrium nefron proksimal terjadi. Dari sudut pandang patofisiologi,

 23

menargetkan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal memiliki beberapa manfaat

potensial pada gagal jantung. Pertama, sebagian besar natrium direabsorbsi di nefron

proksimal, terutama pada gagal jantung dekompensasi. Kedua, pengiriman klorida yang

lebih besar ke sel makula densa menurunkan produksi renin, mengurangi aktivasi

neurohumoral. Ketiga, peptida natriuretik endogen (yang bekerja di nefron distal)

mungkin akan mendapatkan kembali efeknya. Inhibitor karbonat anhidrase

acetazolamide menghambat reabsorpsi natrium di tubulus proksimal. Sebuah studi

observasional pada pasien dengan gagal jantung dekompensasi dan kelebihan volume

yang ditandai menunjukkan bahwa penambahan acetazolamide (500mg bolus intravena

di atas loop diuretik) meningkatkan respons loop diuretik dengan~100mmol Na+

diekskresikan per 40mg dosis setara furosemide. Selain itu, asetazolamid secara efisien

meningkatkan respons diuretik dalam kombinasi dengan diuretik loop, seperti yang

diilustrasikan oleh satu percobaan acak kecil termasuk 24 pasien dengan kelebihan

volume akut yang refrakter terhadap terapi loop diuretik. Uji klinis multisenter, acak,

double-blind, fase IV dari efek diuretik Acetazolamide pada gagal jantung

dekompensasi dengan Volume Overload (ADVOR, NCT03505788) akan menyelidiki

apakah terapi kombinasi dengan acetazolamide meningkatkan respons loop diuretik

untuk meningkatkan diuresis pada pasien gagal jantung dekompensasi . Studi

observasional hanya menilai peran asetazolamid intravena, dan tidak ada data yang

mendukung peran asetazolamid oral.

Agen potensial lainnya

Selain itu, kelas obat diabetes baru dari transporter-2 terkait natriumglukosa

(inhibitor SGLT2) juga menghambat natrium proksimal. penyerapan (Gambar 2). Dua

percobaan pada pasien diabetes dengan sebagian besar penyakit kardiovaskular,

 24

menggambarkan bahwa inhibitor SGLT2 mengurangi rawat inap gagal jantung dan

menghasilkan penurunan laju filtrasi glomerulus yang tidak terlalu curam dari waktu ke

waktu. Namun, potensi penghambat SGLT2 pada gagal jantung dengan atau tanpa

diabetes masih belum diketahui. Beberapa percobaan sedang berlangsung dalam

menguji efek pengubah penyakit dari inhibitor SGLT2 dalam pengaturan gagal jantung

kronis dan akut. Amiloride menghambat saluran natrium epitel distal (ENaC), dan bukti

anekdotal menunjukkan bahwa penghambatan ENaC dapat mengakibatkan dekongestan

dengan penurunan tekanan pengisian. Lebih lanjut, ekspresi berlebihan kronis dari

ENaC telah terlibat dalam retensi volume yang dimediasi thiazolidinedione yang

disaksikan pada penderita diabetes. Akhirnya, antagonis vasopresin membatasi

pengambilan kembali air bebas nefron distal dengan menangkal vasopresin arginin,

yang menghasilkan ketersediaan terbatas saluran air aquaporin luminal di saluran

pengumpul ginjal. Ini menghasilkan peningkatan aquaresis tanpa memengaruhi respons

natriuretik secara signifikan. yang selektif V2- antagonis reseptor tolvaptan tidak

menghasilkan pengurangan morbiditas atau mortalitas dalam Khasiat Antagonisme

Vasopresin dalam Studi Hasil Gagal Jantung Dengan Tolvaptan (EVEREST) studi pada

pasien gagal jantung akut ketika ditambahkan ke terapi standar.

Ini membatasi penggunaannya pada gagal jantung dengan kongesti, karena

ekspansi volume ekstraseluler terutama didorong oleh retensi natrium. Namun, pada

tahap gagal jantung yang lebih lanjut, kadar arginin vasopresin yang tinggi secara tidak

tepat berkontribusi pada ekspansi plasma dan hiponatremia pengenceran. Baru-baru ini,

penggunaan awal tolvaptan dan penggunaan pada pasien dengan resistensi diuretik,

disfungsi ginjal atau hiponatremia, menghasilkan lebih banyak penurunan berat badan,

tetapi tidak ada peningkatan yang signifikan dalam meredakan dispnea. Saat ini,
 25

antagonis vasopresin hanya diindikasikan pada pasien dengan hiponatremia berat, dan

penggunaannya secara luas mungkin dibatasi oleh biaya obat yang tinggi. Di Eropa,

tolvaptan tersedia tetapi tidak secara resmi disetujui untuk gagal jantung oleh European

Medicines Agency.

Ultrafiltrasi

Ultrafiltrasi menghilangkan air plasma melintasi membran semipermeabel yang

digerakkan oleh gradien tekanan transmembran yang dihasilkan mesin. Ada bukti kuat

yang terbatas untuk mendukung ultrafiltrasi sebagai terapi lini pertama diuretik loop

pada pasien dengan gagal jantung akut. Oleh karena itu, di sebagian besar pusat,

ultrafiltrasi dicadangkan sebagai terapi bail-out untuk meredakan kemacetan jika

perawatan farmakologis bertahap gagal. Sebagai catatan, percobaan Ultrafiltrasi Perifer

untuk Pertolongan Dari Kemacetan pada Gagal Jantung (PURE-HF) (NCT03161158)

sedang mengevaluasi apakah disesuaikan, perifer veno-vena ultrafiltrasi (Sistem

CHIARA) komplementer dengan diuretik dosis rendah dikaitkan dengan penurunan

mortalitas kardiovaskular dan rawat inap gagal jantung dalam 90 hari setelah

pengacakan dibandingkan dengan perawatan biasa termasuk diuretik intravena bertahap

pada dekompensasi akut gagal jantung kronis dengan kelebihan cairan (tidak

sepenuhnya responsif terhadap terapi diuretik). Terapi penggantian ginjal

memungkinkan untuk pengelolaan komplikasi metabolik anuria/oliguria seperti

hiperkalemia, asidosis dan uremia, meskipun dalam sebagian besar kasus penggunaan

tersebut memiliki prognosis jangka panjang yang buruk, terutama ketika perfusi

sistemik tekanan rendah. Selain itu, dalam percobaan CARRESS-HF, proporsi pasien

dengan perdarahan dan infeksi yang berhubungan dengan akses kateter secara numerik

lebih tinggi pada kelompok ultrafiltrasi.

26
 27

Penggunaan diuretik dan kelainan elektrolit

Abnormalitas elektrolit akibat aktivasi neurohormonal, disfungsi ginjal, atau iatrogenik

karena regimen diuretik yang digunakan sering terjadi selama episode gagal jantung

akut, sebagian besar mempengaruhi penanganan natrium dan kalium. Baru-baru ini,

juga perubahan dalam metabolisme klorida telah diakui secara independen memprediksi

hasil yang merugikan. Hiponatremia, didefinisikan sebagai konsentrasi natrium plasma

<135mEq/L), merupakan kelainan utama homeostasis natrium yang terjadi pada gagal

jantung akut sedangkan hipernatremia jarang terjadi. Sebuah sub-analisis dari Program

Terorganisir untuk Memulai Perawatan Penyelamatan Jiwa pada Pasien Rawat Inap

dengan Gagal Jantung (OPTIMIZE-HF) menggambarkan bahwa 20% pasien

mengalami hiponatremia pada saat masuk. Insiden hiponatremia didapat di rumah sakit

selama terapi dekongestif untuk gagal jantung akut berkisar antara: 15–25%.

Patofisiologi hiponatremia pada gagal jantung adalah baik karena ketidakmampuan

untuk mengeluarkan air bebas (hiponatremia pengenceran) atau karena deplesi natrium

(deplesi hiponatremia), atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut. Pendekatan praktis

untuk hiponatremia tercermin dalam Tabel 3. Setelah konfirmasi osmolalitas serum

yang rendah, perbedaan antara pengenceran dan deplesi dibuat berdasarkan gambaran

klinis dan analisis urin. Kelainan dalam homeostasis kalium biasanya merupakan hasil

dari terapi farmakologis yang digunakan pada gagal jantung dalam kombinasi dengan

gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya. Hipokalemia (plasma K <3,5mEq/L)

terjadi secara khas pada gagal jantung akut sekunder akibat diuresis yang diinduksi

diuretik dengan pemborosan kalium. Dalam praktek klinis, penggunaan loop diuretik

adalah alasan paling umum untuk hipokalemia, namun diuretik thiazide menunjukkan

efek kaliuretik yang lebih kuat Pengobatan terdiri dari menambahkan terapi MRA
 28

dimuka selama dekongestan, meningkatkan blokade RAAS dan suplementasi kalium

(Tabel 3). Selain pemborosan kalium, diuretik sering menyebabkan hilangnya

magnesium, yang berpotensi mengakibatkan hipokalemia refrakter terapi. Meskipun

tidak didukung oleh bukti yang kuat, suplementasi magnesium dapat dipertimbangkan

selama pengobatan diuretik. Meskipun kurang umum daripada hipokalemia selama

gagal jantung akut, hiperkalemia (K>5,0mEq/L) dapat terjadi pada pasien dengan

blokade RAAS, terutama pada kasus gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya.

Pendekatan klinis untuk hiperkalemia tercermin dalam Tabel 3.

Diuretik pada gagal jantung kronis

Dosis diuretik loop rawat jalan bervariasi

Diuretik loop direkomendasikan pada gagal jantung kronis untuk mencegah

tanda dan gejala kongesti. Rekomendasi ini berlaku di seluruh spektrum ejeksi ventrikel

kiri pecahan. Memang, diuretik adalah satu-satunya kelompok obat dengan rekomendasi

kelas I pada pasien dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang berkurang, sedang,

atau dipertahankan. Namun, efek diuretik pada gagal jantung kronis pada morbiditas

dan mortalitas belum dipelajari dalam uji coba terkontrol acak prospektif yang besar.

Beberapa studi observasional telah menghubungkan penggunaan loop diuretik dengan

peningkatan mortalitas, bahkan setelah penyesuaian multivariat atau pencocokan

kecenderungan. Namun, bias potensial tetap ada karena pasien yang lebih sakit

umumnya diberi resep diuretik loop (dosis lebih tinggi). Sebuah metaanalisis Cochrane

telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan gagal jantung kronis, diuretik loop dan

thiazides dapat mengurangi risiko kematian dan memburuknya gagal jantung

dibandingkan dengan plasebo dan dapat menyebabkan peningkatan kapasitas latihan.86

 29

Namun, meta-analisis ini hanya mencakup studi kecil dengan tindak lanjut terbatas,

menunjukkan pengurangan kejadian yang tidak realistis. Selain itu, analisis ini tidak

diperbarui di 2016 sebagaimana diminta oleh Cochrane Institute dan kemudian ditarik

kembali. Oleh karena itu, efek prognostik terapi diuretik masih belum diketahui. Jelas,

pasien dengan risiko kongesti akan mendapat manfaat dari terapi pemeliharaan dengan

diuretik loop. Namun, pada pasien dengan risiko rendah untuk mengembangkan

kongesti yang memburuk, penggunaan diuretik loop memang dapat menyebabkan

gangguan elektrolit, aktivasi neurohormonal lebih lanjut, penurunan fungsi ginjal yang

dipercepat, dan hipotensi simtomatik.

Yang terakhir mungkin terutama relevan pada pasien dengan HFrEF karena

dapat mengakibatkan pengobatan dengan dosis yang lebih rendah dari penghambat

neurohormonal. Oleh karena itu, umumnya disarankan untuk menggunakan dosis

diuretik serendah mungkin dan dosis diuretik loop sering perlu disesuaikan dengan

kebutuhan individu. Yang penting, kebutuhan diuretik individu berubah secara

signifikan dari waktu ke waktu. Hal ini diilustrasikan dengan jelas oleh analisis post-hoc

dari Cardio MEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes

in Class III Heart Failure (CHAMPION), yang menunjukkan bahwa peningkatan tetapi

juga penurunan dosis diuretik loop adalah perubahan terapi yang paling umum.

dilakukan oleh dokter yang merawat.

Namun demikian, ada ketidakpastian tentang dosis optimal diuretik loop setelah

pelepasan. Untuk pasien yang mengalami episode gagal jantung akut saat sebelumnya

menggunakan diuretik loop sebelum masuk, dosis yang lebih tinggi setelah keluar

mungkin perlu digunakan. Selain itu, dalam kasus diuretik loop sebelumnya adalah

furosemide, peralihan ke bumetanid atau torsemide dapat dipertimbangkan, karena

 30

mereka memiliki pola penyerapan dan bioavailabilitas yang lebih dapat diprediksi,

terutama dalam menghadapi kemacetan subklinis. Namun, menentukan dosis diuretik

rawat jalan yang paling tepat bisa jadi sulit dan memerlukan tindak lanjut yang cermat,

terutama pada awal periode pasca-pemulangan. Penggunaan kronis tiazid dalam

pengaturan rawat jalan yang stabil (pemblokiran nefron berurutan) harus dihindari, jika

memungkinkan, karena praktik ini sering menyebabkan gangguan elektrolit parah yang

bisa tidak terdeteksi dalam pengaturan rawat jalan. Penelitian tambahan diperlukan

untuk mengevaluasi metrik rawat jalan (selain tekanan paru) status volume, yang

memungkinkan adaptasi lebih mudah dari terapi loop diuretik. Data registrasi

menunjukkan bahwa pasien gagal jantung dengan gejala ringan [New York Heart

Association (NYHA) kelas I dan II] umumnya diobati dengan dosis diuretik loop yang

sama dengan pasien gagal jantung yang lebih bergejala (NYHA kelas III dan IV). Ini

menggarisbawahi pentingnya untuk menilai kembali kebutuhan diuretik loop setelah

inisiasi terapi yang memperbaiki status jantung (seperti terapi sinkronisasi ulang jantung

atau sacubitril/valsartan). Sebuah studi percontohan baru-baru ini menggambarkan

potensi kadar klorida urin yang dapat diukur sendiri setelah asupan loop diuretik

menggunakan dipstick untuk menentukan kebutuhan diuretik loop pemeliharaan pada

pasien gagal jantung rawat jalan yang stabil. Terlepas dari rekomendasi pedoman untuk

menggunakan dosis diuretik serendah mungkin dan menghentikan diuretik loop jika

memungkinkan, sedikit informasi yang tersedia tentang penghentian diuretik loop pada

pasien gagal jantung yang dirawat saat ini.

Sebuah studi intervensi prospektif pada 50 pasien gagal jantung rawat jalan yang

stabil menilai kelayakan titrasi dan penghentian loop diuretik.Pada 30 hari, titrasi turun

tetap berhasil pada 62% pasien, namun pemeriksaan dasar termasuk pemeriksaan fisik,
 31

ekokardiografi, dan pengukuran NP tidak mampu memprediksi pasien mana yang akan

berhasil atau tidak titrasi loop diuretic

Strategi manajemen penyakit gagal jantung

Tujuan perawatan gagal jantung bersifat dinamis dan bervariasi sesuai dengan

stadium gagal jantung. Pada pasien rawat jalan, perawatan harus fokus pada obat

pengubah penyakit yang dapat dititrasi, mengevaluasi kebutuhan akan terapi berbasis

perangkat, mendaftarkan pasien dalam program modifikasi penyakit multidisiplin,

berfokus pada manajemen diri, aktivitas fisik, dan intervensi diet. 7 Selanjutnya, upaya

harus dilakukan untuk mengurangi penerimaan kembali dan meningkatkan kualitas dan

umur panjang. Dengan rata-rata asupan garam di dunia barat mencapai 6-8 g, telah

direkomendasikan oleh pedoman ESC untuk menghindari asupan garam tinggi yang

berlebihan (>6g NaCl= 2,4 g Na per hari) dan asupan cairan yang berlebihan (tidak ada

rekomendasi kelas ) Pembatasan garam dan cairan sering digarisbawahi dalam program

modifikasi penyakit. Namun, data hewan dan epidemiologi menunjukkan bahwa asupan

natrium yang terlalu rendah (<2g Na+ per hari) dikaitkan dengan remodeling jantung

dan hasil klinis yang lebih buruk. Saat ini empat uji coba sedang mengevaluasi manfaat

pembatasan natrium, termasuk satu uji coba yang menilai titik akhir klinis yang sulit.

Sebuah meta-analisis pada pembatasan cairan tidak menunjukkan manfaat atau bahaya

ketika dilakukan pada pasien gagal jantung. Oleh karena itu, pembatasan diet harus

disesuaikan dengan konteks klinis. Dalam kasus gagal jantung akut dengan

hiponatremia pengenceran, pembatasan cairan yang lebih ketat diperlukan.

 32

Kesenjangan dalam pengetahuan dan arah masa depan

Pengobatan berbasis bukti sehubungan dengan pengobatan diuretik pada gagal

jantung tetap sulit karena hanya sejumlah kecil studi prospektif yang telah dilakukan.

Penelitian yang sedang berlangsung diperlukan untuk menentukan strategi diuretik yang

ideal dan untuk mengevaluasi dekongesi penuh (euvolemia) secara optimal pada gagal

jantung. Peran natrium urin untuk menilai kecukupan terapi diuretik pada gagal jantung

akut harus dinilai lebih lanjut secara prospektif. Peran infus NaCl hipertonik dalam

hubungannya dengan diuretik loop dosis tinggi pada pasien dengan kelebihan volume

hiponatremia perlu untuk dipelajari karena konsep ini didukung oleh beberapa analisis,

namun mengalami kendala metodologis. Uji coba terkontrol secara acak diperlukan

untuk menilai sifat dekongestif diuretik selain diuretik loop atau MRA. Diperlukan

metode farmakologis atau mekanis baru yang efektif dan aman untuk mencapai

dekongesti tanpa menyebabkan kerusakan organ akhir. Selanjutnya, beberapa penelitian

yang akan datang akan menyelidiki penggunaan optimal dari pilihan pengobatan

diuretik saat ini. TRANSFORM-HF akan menilai keunggulan torsemide dibandingkan

dengan furosemide dalam mengurangi semua penyebab kematian. Selanjutnya,

penelitian yang sedang berlangsung sedang menguji efek furosemide subkutan

dibandingkan dengan furosemide oral.

 33

PICO VIA

1. Population
-
2. Intervention
-
3. Comparison
-
4. Outcome
-.

5. Validity
a. Apakah fokus penelitian sesuai dengan tujuan penelitian?
-

b. Apakah subjek penelitian diambil dengan cara yang tepat?

-

c. Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian?

-

d. Apakah penelitian memiliki jumlah subjek yang cukup untuk meminimalisasi

kebetulan?
-
e. Apakah analisis data dilakukan dengan cukup baik?
-
6. Importance
Apakah penelitian ini penting?
Ya, penelitian ini penting karena dokter memiliki peran penting dalam memberikan
konseling dan pengobatan agar dapat di aplikasikan kepada pasien gagal jantung
kongesti dengan baik dan benar.
 34

7. Applicability
a. Apa pasien anda sangat berbeda dengan penelitian ini sehingga hasilnya
mungkin tidak dapat diaplikasikan ke mereka?
-

b. Apa lingkungan anda sangat berbeda dengan penelitian ini sehingga

hasilnya tidak dapat diaplikasikan disana?
-

KESIMPULAN
Jurnal ini valid dan penting, sehingga dapat diterapkan sebagai referensi untuk
memberikan pengobatan pelayanan kesehatan kepada pasien gagal jantung kongesti
dengan baik.
 DAFTAR PUSAKA
1. Filippatos G, Zannad F. Pengantar sindrom gagal jantung akut: definisi
dan klasifikasi. Gagal Jantung Rev 2007;12:87–90.
2. Mosterd A, Cangkul AW. Epidemiologi klinis gagal jantung.Jantung
2007;93:1137–1146.
3. Chioncel O, Mebazaa A, Harjola VP, Coats AJ, Piepoli MF, Crespo-Leiro
MG, Laroche C, Seferovic PM, Anker SD, Ferrari R, Ruschitzka F, Lopez-
Fernandez S, Miani D, Filippatos G, Maggioni AP ; Investigator Registri
Jangka Panjang Gagal Jantung ESC. Fenotipe klinis dan hasil pasien
yang dirawat di rumah sakit karena gagal jantung akut: ESC Heart
Failure Long-Term Registry.Eur J Heart Fail 2017;19:1242–1254.
4. Gheorghiade M, Pang PS. Sindrom gagal jantung akut.J Am Coll Kardiol
2009;53:557–573.
5. Nunez J, Nunez E, Fonarow GC, Sanchis J, Bodi V, Bertomeu-Gonzalez V,
Minana G, Merlos P, Bertomeu-Martinez V, Redon J, Chorro FJ, Llacer
A. Efek prognostik diferensial tekanan darah sistolik pada kematian
menurut fungsi ventrikel kiri pada pasien dengan gagal jantung akut.
Eur J Heart Fail 2010;12:38–44.
6. Ellison DH, Felker GM. Pengobatan diuretik pada gagal jantung.N Engl J
Med 2017;377:1964–1975.
7. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, Falk V,
Gonzalez- Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C,
Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GM, Ruilope
LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P. 2016 Pedoman ESC untuk
diagnosis dan pengobatan gagal jantung akut dan kronis: Gugus
Tugas untuk diagnosis dan pengobatan gagal jantung akut dan kronis
dari European Society of Cardiology (ESC). Dikembangkan dengan
kontribusi khusus dari Heart Failure Association (HFA) dari ESC.Eur J
Heart Fail 2016;18:891–975.
8. Martens P, Nijst P, Mullens W. Pendekatan saat ini untuk terapi
dekongestif pada gagal jantung akut. Curr Heart Fail Rep 2015;12:367–
378.
9. Mullens W, Verbrugge FH, Nijst P, Tang WH. Aviditas natrium ginjal pada
gagal jantung dari patofisiologi hingga strategi pengobatan.Eur Heart
J 2017;38:1872–1882.
10. Nijst P, Verbrugge FH, Grieten L, Dupont M, Steels P, Tang WH, Mullens
W. Peran patofisiologi natrium interstisial pada gagal jantung. J Am
Coll Kardiol 2015;65:378–388.
11. Verbrugge FH, Dupont M, Baja P, Grieten L, Malbrain M, TangWH,
MullensW. Kontribusi perut untuk disfungsi kardiorenal pada gagal
jantung kongestif. J Am Coll Kardiol 2013;62:485–495.
12. Miller WL. Kelebihan volume cairan dan kongesti pada gagal jantung:
waktu untuk mempertimbangkan kembali patofisiologi dan
bagaimana volume dinilai.Circ Heart Gagal 2016;9:e002922.
13. Fudim M, Jones WS, Boortz-Marx RL, Ganesh A, Green CL, Hernandez
AF, Patel MR. Blok saraf splanknik untuk gagal jantung akut.Sirkulasi
2018;138:951–953.
14. Damman K, van Deursen VM, Navis G, Voors AA, van Veldhuisen DJ,
Hillege HL.
Peningkatan tekanan vena sentral dikaitkan dengan gangguan fungsi ginjal
dan kematian pada spektrum luas pasien dengan penyakit
kardiovaskular.J Am Coll Kardiol 2009;53:582–588.
15. Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, Sokos G, Taylor DO, Jalak RC, Young
JB, Tang WH. Pentingnya kongesti vena untuk memperburuk fungsi
ginjal pada gagal jantung dekompensasi lanjut.J Am Coll Kardiol
2009;53:589–596.
16. Dovancescu S, Pellicori P, Mabote T, Torabi A, Clark AL, Cleland JG. Efek
dari kelalaian jangka pendek dari pengobatan harian pada
patofisiologi gagal jantung.Eur J Heart Fail 2017;19:643–649.
17. Chaudhry SI, Wang Y, Concato J, Gill TM, Krumholz HM. Pola perubahan
berat badan sebelum rawat inap untuk gagal jantung.Sirkulasi
2007;116:1549–1554.
19. Loncar G, Springer J, Anker M, Doehner W, Lainscak M. Cardiac
cachexia: hic et nunc: "hic et nunc" - di sini dan sekarang. Int J Cardiol
2015;201:e1–e12.
20. Metra M, Davison B, Bettari L, Sun H, Edwards C, Lazzarini V, Piovanelli
B, Carubelli V, Bugatti S, Lombardi C, Cotter G, Dei Cas L. Fungsi ginjal
yang memburuk merupakan tanda prognostik yang tidak
menyenangkan pada pasien dengan gagal jantung akut? Peran
kemacetan dan interaksinya dengan fungsi ginjal.Circ Heart Gagal
2012;5:54–62. 21. Ambrosy AP, Cerbin LP, Armstrong PW, Butler J,
Coles A, DeVore AD, Dunlap ME, Ezekowitz JA, Felker GM, Fudim M,
Greene SJ, Hernandez AF, O'Connor CM, Schulte P, Starling RC,
Teerlink JR, Voors AA, Mentz RJ. Perubahan berat badan selama dan
setelah rawat inap untuk gagal jantung akut: karakteristik pasien,
penanda kemacetan, dan hasil: temuan dari percobaan ASCEND-
HF.Gagal Jantung JACC 2017;5:1-13.
22. Gheorghiade M, Follath F, Ponikowski P, Barsuk JH, Blair JE, Cleland JG,
Dickstein K, Drazner MH, Fonarow GC, Jaarsma T, Jondeau G, Sendon
JL, Mebazaa A, Metra M, Nieminen M, Pang PS, Seferovic P, Stevenson
LW, van Veldhuisen DJ, Zannad F, Anker SD, Rhodes A, McMurray JJ,
Filippatos G. Menilai dan menilai kemacetan pada gagal jantung akut:
pernyataan ilmiah dari Komite Gagal Jantung Akut dari Asosiasi Gagal
Jantung European Society of Cardiology dan didukung oleh European
Society of Intensive Care Medicine. Eur J Heart Fail 2010;12:423–433.
23. Binanay C, California RM, Hasselblad V, O'Connor CM, Shah MR, Sopko
G, Stevenson LW, Francis GS, Leier CV, Miller LW; ESCAPE Investigator
dan ESCAPE Study Coordinator. Studi evaluasi gagal jantung kongestif
dan efektivitas kateterisasi arteri pulmonalis: percobaan
ESCAPE.JAMA 2005;294:1625–1633.
24. Nagueh SF. Penilaian non-invasif dari tekanan pengisian ventrikel
kiri.Eurt Heart Fail 2018;20:38–48.
25. Mullens W, Borowski AG, Curtin RJ, Thomas JD, Tang WH. Pencitraan
Doppler jaringan dalam estimasi tekanan pengisian intrakardiak pada
 pasien dekompensasi dengan gagal jantung sistolik lanjut.Sirkulasi
2009;119:62–70.
26. Parrinello G, Greene SJ, Torres D, Alderman M, Bonventre JV, Di
Pasquale P, Gargani L, Nohria A, Fonarow GC, Vaduganathan M,
Butler J, Paterna S, Stevenson LW, Gheorghiade M. Air dan natrium
dalam hati kegagalan: sorotan pada kemacetan. Gagal Jantung Rev
2015;20:13–24.
27. Volpicelli G, Skurzak S, Boero E, Carpinteri G, Tengattini M, Stefanone V,
Luberto L, Anile A, Cerutti E, Radeschi G, Frascisco MF. Ultrasonografi
paru memprediksi air paru ekstravaskular dengan baik tetapi
kegunaannya terbatas dalam prediksi tekanan baji. Anestesiologi
2014;121:320–327.
28. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H,
Edvardsen T, Flachskampf FA, Gillebert TC, Klein AL, Lancellotti P,
Marino P, Oh JK, Popescu BA, Wagoner AD. Rekomendasi untuk
evaluasi fungsi diastolik ventrikel kiri dengan ekokardiografi:
pembaruan dari American Society of Echocardiography dan European
Association of Cardiovascular Imaging.
Ekokardiogra J Am Soc 2016;29:277–314.
29. Caldentey G, Khairy P, Roy D, Leduc H, Talajic M, Racine N, White M,
O'Meara E, Guertin MC, Rouleau JL, Ducharme A. Nilai prognostik
pemeriksaan fisik pada pasien gagal jantung dan atrium fibrilasi:
wawasan dari percobaan AF-CHF (Fibrilasi Atrium dan Gagal Jantung
Kronis). Gagal Jantung JACC 2014;2:15–23.
30. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Marchena E, Futterman L, Kessler
KM, Myerberg RJ. Korelasi klinis, radiografi, dan hemodinamik pada
gagal jantung kongestif kronis: hasil yang bertentangan dapat
menyebabkan perawatan yang tidak tepat.Am J Med 1991;90: 353–359.
31. McGee SR. Pemeriksaan fisik tekanan vena: tinjauan kritis.AmHeart
J 1998;136:10–18.
32. Stevenson LW, Perloff JK. Keandalan terbatas dari tanda-tanda fisik
untuk memperkirakan hemodinamik pada gagal jantung kronis.JAMA
1989;261:884–888.
33. Thibodeau JT, Drazner MH. Peran pemeriksaan klinis pada pasien gagal
jantung.Gagal Jantung JACC 2018;6:543–551.
34. Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, AbrahamWT. Prevalensi hasil
radiografi dada negatif pada pasien gawat darurat dengan gagal
jantung dekompensasi.Ann Emerg Med 2006;47:13–18.
35. Platz E, Merz AA, Jhund PS, Vazir A, Campbell R, McMurray JJ. Perubahan
dinamis dan nilai prognostik kongesti paru dengan USG paru pada
gagal jantung akut dan kronis: tinjauan sistematis.Eur J Heart Fail
2017;19:1154–1163.
36. Al Deeb M, Barbic S, Featherstone R, Dankoff J, Barbic D. Point-of-care
ultrasonografi untuk diagnosis edema paru kardiogenik akut pada
pasien dengan dispnea akut: tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Acad Emerg Med 2014;21:843–852.
37. Maeder MT, Mueller C, Pfisterer ME, Buser PT, Brunner-la Rocca HP.
Penggunaan peptida natriuretik tipe-B di luar unit gawat darurat.Int J
Cardiol 2008;127:5–16.
38. Philipson H, Ekman I, Forslund HB, Swedberg K, Schaufelberger M.
Pembatasan garam dan cairan efektif pada pasien dengan gagal
jantung kronis. Eur J Heart Fail 2013;15:1304–1310.
39. Gheorghiade M, De Luca L, Fonarow GC, Filippatos G, Metra M, Francis
GS. Target patofisiologis pada fase awal sindrom gagal jantung
akut.Am J Cardiol 2005;96:11G-17G.
40. O'Connor CM, Stough WG, Gallup DS, Hasselblad V, Gheorghiade M.
Demografi, karakteristik klinis, dan hasil pasien yang dirawat di rumah
sakit karena gagal jantung dekompensasi: pengamatan dari registri
IMPACT-HF. Kartu J Gagal 2005;11:200-205. 41. Vaduganathan M,
Greene SJ, Fonarow GC, Voors AA, Butler J, Gheorghiade M. Diuresis
dipandu hemokonsentrasi pada gagal jantung. Am J Med
2014;127:1154–1159.
42. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR,
LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO, Anstrom KJ, Hernandez
AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz MM,
Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O'Connor CM;
Jaringan Penelitian Klinis Gagal Jantung NHLBI. Strategi diuretik pada
pasien dengan gagal jantung dekompensasi akut.N Engl J Med
2011;364:797–805
43. Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, Chioncel O, Crespo LM, Drozdz
J, Fruhwald F, Gullestad L, Logeart D, Fabbri G, Urso R, Metra M,
Parissis J, Persson H, Ponikowski P, Rauchhaus M, Voors AA, Nielsen
OW, Zannad F, Tavazzi L; Asosiasi Gagal Jantung dari European Society
of Cardiology (HFA). Program Penelitian Pengamatan EUR: perbedaan
regional dan1-hasil tindak lanjut dari Heart Failure Pilot Survey (ESC-
HF Pilot). Eur J Heart Fail 2013;15:808–817.
44. Rubio-Gracia J, Demissei BG, Ter Maaten JM, Cleland JG, O'Connor CM,
Metra M, Ponikowski P, Teerlink JR, Cotter G, Davison BA, Givertz MM,
Bloomfield DM, Dittrich H, Damman K, Perez -Calvo JI, Voors AA.
Prevalensi, prediktor dan hasil klinis dari kongesti residual pada gagal
jantung akut dekompensasi.Int J Cardiol 2018;258:185–191.
45. Ambrosy AP, Pang PS, Khan S, Konstam MA, Fonarow GC, Traver B,
Maggioni AP, Cook T, Swedberg K, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Udelson JE,
Zannad F, Gheorghiade M; Penyelidik Pengadilan EVEREST. Perjalanan
klinis dan nilai prediksi kemacetan selama rawat inap pada pasien
yang dirawat karena tanda dan gejala gagal jantung yang memburuk
dengan penurunan fraksi ejeksi: temuan dari percobaan EVEREST.Eur
Heart J 2013;34:835–843.
46. Lala A, McNulty SE, Mentz RJ, Dunlay SM, Vader JM, AbouEzzeddine OF,
DeVore AD, Khazanie P, Redfield MM, Tukang Emas SR, Bart BA,
Anstrom KJ, Felker GM, Hernandez AF, Stevenson LW. Relief dan
kambuhnya kemacetan selama dan setelah rawat inap untuk gagal
jantung akut: wawasan dari Evaluasi Strategi Optimalisasi Diuretik
pada Gagal Jantung Dekompensasi Akut (DOSE-AHF) dan Studi
 Penyelamatan Kardiorenal pada Gagal Jantung Dekompensasi Akut
(CARESS-HF).Circ Heart Gagal 2015;8:741–748.
47. Testani JM, Brisco MA, Kociol RD, Jacoby D, Bellumkonda L, Parikh CR,
Coca SG, Tang WH. Perbedaan substansial antara cairan dan
penurunan berat badan selama pengobatan gagal jantung
dekompensasi akut.Am J Med 2015;128:776–783.
48. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Pentingnya prognostik
peningkatan tekanan vena jugularis dan bunyi jantung ketiga pada
pasien dengan gagal jantung.N Engl J Med 2001;345:574–581.
49. Letsas KP, Filippatos GS, Pappas LK, Mihas CC, Markou V, Alexanian IP,
Efremidis M, Sideris A, Maisel AS, Kardaras F. Penentu kadar plasma
NT-pro-BNP pada pasien dengan fibrilasi atrium dan ventrikel kiri yang
diawetkan fraksi ejeksi. Clin Res Cardiol 2009;98:101-106.
50. Stienen S, Salah K, Moons AH, Bakx AL, van Pol P, Kortz M, Ferreira JP,
Marques I, Schroeder-Tanka JM, Keijer JT, Bayes-Genis A, Tijssen JG,
Pinto YM, Kok WE. Terapi terpandu NT-proBNP (N-terminal pro-B-type
natriuretic peptide) pada gagal jantung akut dekompensasi: uji coba
terkontrol acak PRIMA II (Dapatkah Terapi Terpandu NT- ProBNP
Selama Masuk Rumah Sakit untuk Gagal Jantung Dekompensasi Akut
Mengurangi Kematian dan Penerimaan Kembali? ).Sirkulasi
2018;137:1671-1683.
51. Desai AS. Apakah pengukuran BNP serial berguna dalam manajemen
gagal jantung? Pengukuran peptida natriuretik serial tidak berguna
dalam manajemen gagal jantung: seni pengobatan masih
lama.Sirkulasi 2013;127:509–516.
52. Nunez J, Llacer P, Bertomeu-Gonzalez V, Bosch MJ, Merlos P, Garcia-Blas
S, Montagud V, Bodi V, Bertomeu-Martinez V, Pedrosa V, Mendizabal
A, Cordero A, Gallego J, Palau P, Minana G, Santas E, Morell S, Llacer A,
Chorro FJ, Sanchis J, Facila L; CHANCE-HF Investigator. Antigen
karbohidrat-125 terapi yang dipandu pada gagal jantung akut:
CHANCE-HF: studi acak. Gagal Jantung JACC 2016;4:833–843.
53. Kremer D, Ter Maaten JM, Voors AA. Bio-adrenomedullin sebagai
penanda potensi kemacetan yang cepat, andal, dan objektif pada
gagal jantung.Eur J Heart Fail 2018;20:1363–1365.
54. Gayat E, Caillard A, Laribi S, Mueller C, Sadoune M, Seronde MF, Maisel
A, Bartunek J, Vanderheyden M, Desutter J, Dendale P, Thomas G,
Tavares M, Cohen-Solal A, Samuel JL, Mebazaa A. CD Larut146,
biomarker endotel baru dari gagal jantung akut dekompensasi. Int J
Cardiol 2015;199:241–247.
55. Testani JM, Chen J, McCauley BD, Kimmel SE, Shannon RP. Efek potensial
dari dekongestan agresif selama pengobatan gagal jantung
dekompensasi pada fungsi ginjal dan kelangsungan hidup.Sirkulasi
2010;122:265–272.
56. Testani JM, Brisco MA, Chen J, McCauley BD, Parikh CR, Tang WH. Waktu
hemokonsentrasi selama pengobatan gagal jantung dekompensasi
akut dan kelangsungan hidup berikutnya: pentingnya dekongestan
berkelanjutan.J Am Coll Kardiol 2013;62:516–524.
57. Greene SJ, Gheorghiade M, Vaduganathan M, Ambrosy AP, Mentz RJ,
Subacius H, Maggioni AP, Nodari S, Konstam MA, Butler J, Filippatos G;
Penyelidik Pengadilan EVEREST. Hemokonsentrasi, fungsi ginjal, dan
hasil pasca-pembuangan di antara pasien yang dirawat di rumah sakit
karena gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi: wawasan dari
percobaan EVEREST.Eur J Heart Fail 2013;15:1401-1411.
58. Breidthardt T, Weidmann ZM, Twerenbold R, Gantenbein C, Stallone F,
Rentsch K, Rubini GM, Kozhuharov N, Sabti Z, Breitenbucher D, Wildi
K, Puelacher C, Honegger U, Wagener M, Schumacher C, Hillinger P,
Osswald S, Mueller C. Dampak hemokonsentrasi selama terapi gagal
jantung akut pada kematian dan hubungannya dengan memburuknya
fungsi ginjal. Eur J Heart Fail 2017;19:226–236.
59. Ahmad T, Jackson K, Rao VS, TangWH, Brisco-Bacik MA, Chen HH, Felker
GM, Hernandez AF, O'Connor CM, Sabbisetti VS, Bonventre JV, Wilson
FP, Coca SG, Testani JM. Memburuknya fungsi ginjal pada pasien
dengan gagal jantung akut pasien yang menjalani diuresis agresif
tidak terkait dengan cedera tubulus. Sirkulasi 2018;137:2016–2028.
60. Maisel AS, Wettersten N, DJ van Veldhuisen, Mueller C, Filippatos G,
Nowak R, Hogan C, Kontos MC, Cannon CM, Muller GA, Birkhahn R,
Clopton P, Taub P, Vilke GM, McDonald K, Mahon N , Nunez J, Briguori
C, Passino C, Murray PT. Lipocalin terkait gelatinase neutrofil untuk
cedera ginjal akut selama rawat inap gagal jantung akut: studi
AKINESIS.J Am Coll Kardiol 2016;68:1420–1431.
61. Coiro S, Rossignol P, Ambrosio G, Carluccio E, Alunni G, Murrone A, Tritto
I, Zannad F, Girerd N. Nilai prognostik dari kongesti paru residual saat
pembuangan dinilai oleh pencitraan ultrasound paru-paru pada gagal
jantung. Eur J Heart Fail 2015;17:1172–1181.
62. Thavendiranathan P, Yingchoncharoen T, Grant A, Seicean S, Landers
SH, Gorodeski EZ, Marwick TH. Prediksi risiko masuk kembali spesifik
gagal jantung 30 hari dengan parameter ekokardiografi.Am J Cardiol
2014;113:335–341.
63. Verbrugge FH, Dupont M, Steels P, Grieten L, Swennen Q, Tang WH,
Mullens W. Ginjal pada gagal jantung kongestif: 'apakah natriuresis,
natrium, dan diuretik benar-benar baik, buruk, dan buruk?'. Eur J Heart
Fail 2014;16:133–142.
64. Saudara DC. Farmakokinetik diuretik loop pada gagal jantung
kongestif.Br Hati J 1994; 72:S40–S43.
65. Ter Maaten JM, ValenteMA, Damman K, Hillege HL, Navis G, Voors AA.
Respon diuretik pada gagal jantung akut – patofisiologi, evaluasi, dan
terapi.Nat Rev Cardiol 2015;12:184–192.
66. Ellison DH. Terapi diuretik dan resistensi pada gagal jantung
kongestif.Kardiologi 2001;96:132–143.
67. Testani JM, Brisco MA, Turner JM, Spatz ES, Bellumkonda L, Parikh CR,
Tang WH. Efisiensi diuretik loop: metrik respons diuretik dengan
kepentingan prognostik pada gagal jantung dekompensasi akut .Circ
Heart Gagal 2014;7:261–270.
68. Verbrugge FH, Nijst P, Dupont M, Reynders C, Penders J, Tang WH,
Mullens W. Nilai prognostik perubahan filtrasi glomerulus versus
 respons natriuretik pada gagal jantung dekompensasi dengan
penurunan ejeksi. Kartu J Gagal 2014;20:817–824.
69. Verbrugge FH, Dupont M, Bertrand PB, Nijst P, Penders J, Dens J,
Verhaert D, Vandervoort P, Tang WH, Mullens W. Determinan dan
dampak respons natriuretik terhadap terapi diuretik pada gagal
jantung dengan penurunan fraksi ejeksi dan kelebihan volume. Acta
Cardiol 2015;70:265–273.
70. Ferreira JP, Girerd N, Bettencourt MP, Bento RM, Almeida T, Rola A,
Zannad F, Rossignol P, Aragao I. Kurangnya efisiensi diuretik (tetapi
tidak diuresis rendah) di awal episode gagal jantung dekompensasi
akut dikaitkan dengan ditingkatkan1kematian 80 hari. Obat
Kardiorenal 2017;7:137–149.
71. Brinkley DM Jr, Burpee LJ, Chaudhry SP, Smallwood JA, Lindenfeld J,
Lakdawala NK, Desai AS, Stevenson LW. Tempatkan natrium urin
sebagai triase untuk infus diuretik yang efektif pada unit gagal jantung
rawat jalan.Kartu J Gagal 2018;24:349–354.
72. Singh D, Shrestha K, Testani JM, Verbrugge FH, Dupont M, Mullens W,
Tang WH. Respon natriuretik yang tidak memadai terhadap
furosemide intravena terus menerus dikaitkan dengan hasil jangka
panjang yang buruk pada gagal jantung dekompensasi akut. Kartu J
Gagal 2014;20:392–399.
73. Testani JM, Hanberg JS, Cheng S, Rao V, Onyebeke C, Laur O, Kula A,
Chen M, Wilson FP, Darlington A, Bellumkonda L, Jacoby D, Tang WH,
Parikh CR. Cepat dan prediksi yang sangat akurat dari respon loop
diuretik natriuretik yang buruk pada pasien dengan gagal jantung.
Circ Heart Gagal 2016;9:e002370.
74. Verbrugge FH, Nijst P, Dupont M, Penders J, Tang WH, Mullens W.
Komposisi urinselama pengobatan dekongestif pada gagal jantung
dengan penurunan fraksi ejeksi.Circ Heart Gagal 2014;7:766–772.
75. Damman K, Testani JM. Ginjal pada gagal jantung: pembaruan.Eur
Heart J 2015;36:1437–1444.
76. Filippatos G, Farmakis D, Parissis J. Disfungsi ginjal dan gagal jantung:
hal-hal jarang seperti yang terlihat. Eur Heart J 2014;35:416–418.
77. Grodin JL, Stevens SR, de Las FL, Kiernan M, Birati EY, Gupta D, Bart BA,
Felker GM, Chen HH, Butler J, Davila-Roman VG, Margulies KB,
Hernandez AF, Anstrom KJ, Tang WH. Intensifikasi terapi obat untuk
sindrom kardiorenal pada gagal jantung dekompensasi akut.Kartu J
Gagal 2016;22:26–32.
78. Grodin JL, Carter S, Bart BA, Tukang Emas SR, Drazner MH, Tang WH.
Perbandingan langsung ultrafiltrasi dengan dekongesti farmakologis
pada gagal jantung: analisis per-protokol CARRESS-HF.Eur J Heart Fail
2018;20:1148–1156.
79. Martens P, Mullens W. Cara mengatasi kemacetan pada gagal jantung
akut. Korea J Intern Med 2018;33:462–473.
80. Butler J, Gheorghiade M, Metra M. Beralih dari pengobatan gagal
jantung berbasis gejala: kesalahan persepsi dan risiko nyata bagi
pasien gagal jantung.Eur J Heart Fail 2016;18:350–352. 81. Kula AJ,
Hanberg JS, Wilson FP, Brisco MA, Bellumkonda L, Jacoby D, Coca SG,
 Parikh CR, Tang WH, Testani JM. Pengaruh titrasi antagonis
neurohormonal dan penurunan tekanan darah pada fungsi ginjal dan
dekongestan pada gagal jantung dekompensasi.Circ Heart Gagal
2016;9:e002333.
82. Van Aelst LN, Arrigo M, Placido R, Akiyama E, Girerd N, Zannad F,
Manivet P, Rossignol P, Badoz M, Sadoune M, Launay JM, Gayat E, Lam
CS, Cohen-Solal A, Mebazaa A, Seronde MF. Gagal jantung akut
dekompensasi dengan fraksi ejeksi yang dipertahankan dan dikurangi
hadir dengan kongesti hemodinamik yang sebanding. Eur J Heart Fail
2018;20:738–747.
83. Ambrosy AP, Bhatt AS, Gallup D, Anstrom KJ, Butler J, DeVore AD, Felker
GM, Fudim M, Greene SJ, Hernandez AF, Kelly JP, Samsky MD, Mentz
RJ. Lintasan metrik kemacetan oleh fraksi ejeksi pada pasien dengan
gagal jantung akut (dari Jaringan Gagal Jantung).Am J Cardiol
2017;120:98–105.
84. Felker GM, Mentz RJ. Diuretik dan ultrafiltrasi pada gagal jantung akut
dekompensasi.J Am Coll Kardiol 2012;59:2145–2153.
85. Bikdeli B, Strait KM, Dharmarajan K, Partovian C, Coca SG, Kim N, Li SX,
Testani JM, Khan U, Krumholz HM. Dominasi furosemide untuk terapi
loop diuretik pada gagal jantung: waktu untuk meninjau kembali
alternatif?J Am Coll Kardiol 2013;61:1549–1550.
86. Faris RF, Flather M, Purcell H, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Diuretik untuk
gagal jantung.Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane
2012;2:CD003838.
87. Brisco MA, Zile MR, Hanberg JS, Wilson FP, Parikh CR, Coca SG, Tang WH,
Testani JM. Relevansi perubahan kreatinin serum selama percobaan
gagal jantung dari strategi dekongestif: wawasan dari percobaan
DOSE.Kartu J Gagal 2016;22:753–760.
88. Hanberg JS, Tang WH, Wilson FP, Coca SG, Ahmad T, Brisco MA, Testani
JM. Analisis eksplorasi dari efek bersaing dekongestan agresif dan
terapi loop diuretik dosis tinggi dalam percobaan DOSE.Int J Cardiol
2017;241:277–282.
89. Matsue Y, Damman K, Voors AA, Kagiyama N, Yamaguchi T, Kuroda S,
Okumura T, Kida K, Mizuno A, Oishi S, Inuzuka Y, Akiyama E,
Matsukawa R, Kato K, Suzuki S, Naruke T, Yoshioka K, Miyoshi T, Baba
Y, Yamamoto M, Murai K, Mizutani K, Yoshida K, Kitai T. Waktu-to-
furosemide pengobatan dan kematian pada pasien yang dirawat di
rumah sakit dengan gagal jantung akut. J Am Coll Kardiol
2017;69:3042–3051.
90. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, Collins SP, Ezekowitz JA, Givertz
MM, Katz SD, Klapholz M, Moser DK, Rogers JG, Starling RC, Stevenson
WG, Tang WH, Teerlink JR, Walsh MN. HFSA 2010 pedoman praktik
gagal jantung komprehensif. Kartu J Gagal 2010;16:e1–e194.
91. Harjola VP, Mullens W, Banaszewski M, Bauersachs J, Brunner-la Rocca
HP, Chioncel O, Collins SP, Doehner W, Filippatos GS, Flammer AJ,
Fuhrmann V, Lainscak M, Lassus J, Legrand M, Masip J, Mueller C ,
Papp Z, Parissis J, Platz E, Rudiger A, Ruschitzka F, Schafer A, Seferovic
PM, Skouri H, Yilmaz MB, Mebazaa A. Disfungsi organ, cedera dan
 kegagalan pada gagal jantung akut: dari patofisiologi hingga
diagnosis dan manajemen. Sebuah tinjauan atas nama Komite Gagal
Jantung Akut dari Asosiasi Gagal Jantung (HFA) dari European Society
of Cardiology (ESC).Eur J Heart Fail 2017;19:821–836.
92. Iimura O, Tabei K, Nagashima H, Asano Y. Sebuah studi tentang faktor
pengatur pengisian plasma selama hemodialisis. Nefron 1996;74:19–
25.
93. Pietribiasi M, Katzarski K, Galach M, Stachowska-Pietka J, Schneditz D,
Lindholm B, Waniewski J. Kinetika pengisian plasma selama sesi
hemodialisis dengan status cairan awal yang berbeda. ASAIO J
2015;61:350–356.
94. Buckley LF, Carter DM, Matta L, Cheng JW, Stevens C, Belenkiy RM,
Burpee LJ, Young MA, Weiffenbach CS, Smallwood JA, Stevenson LW,
Desai AS. Terapi diuretik intravena untuk pengelolaan gagal jantung
dan kelebihan volume di unit rawat jalan multidisiplin. Gagal Jantung
JACC 2016;4:1–8.
95. Bart BA, Tukang Emas SR, Lee KL, Givertz MM, O'Connor CM, Bull DA,
Redfield MM, Deswal A, Rouleau JL, LeWinter MM, Ofili EO, Stevenson
LW, Semigran MJ, Felker GM, Chen HH, Hernandez AF, AnstromKJ,
McNulty SE, Velazquez EJ, Ibarra JC, Mascette AM, Braunwald E;
Jaringan Penelitian Klinis Gagal Jantung. Ultrafiltrasi pada gagal
jantung dekompensasi dengan sindrom kardiorenal.N Engl J Med
2012;367: 2296–2304.
96. Knauf H, Mutschler E. Farmakodinamik dan pertimbangan kinetik pada
diuretik sebagai dasar untuk terapi diferensial. Klin Wochenschr
1991;69:239–250.
97. Jentzer JC, DeWald TA, Hernandez AF. Kombinasi diuretik loop dengan
diuretik tipe thiazide pada gagal jantung.J Am Coll Kardiol
2010;56:1527–1534.
98. Sorensen MV, Grossmann S, Roesinger M, Gresko N, Todkar AP,
Barmettler G, Ziegler U, Odermatt A, Loffing-Cueni D, Loffing J.
Defosforilasi cepat dari kotransporter natrium klorida ginjal sebagai
respons terhadap asupan kalium oral pada tikus . Inti Ginjal
2013;83:811–824.
99. Hoorn EJ, Nelson JH, McCormick JA, Ellison DH. Jaringan kinase WNK
mengatur natrium, kalium, dan tekanan darah.J Am Soc Nephrol
2011;22:605–614.
100. Rao VS, Planavsky N, Hanberg JS, Ahmad T, Brisco-Bacik MA, Wilson FP,
Jacoby D, Chen M, Tang WH, Cherney DZI, Ellison DH, Testani JM.
Reabsorpsi distal kompensasi mendorong resistensi diuretik pada
gagal jantung manusia.J Am Soc Nephrol 2017;28: 3414–3424.
101. Kaissling B, Bachmann S, Kriz W. Adaptasi struktural tubulus berbelit-
belit distal untuk pengobatan furosemide berkepanjangan. Am J
Physiol 1985;248(3 Poin 2):F374–F381.
102. Agarwal R, Sinha AD. Diuretik tiazid pada penyakit ginjal kronis lanjut.J
Am Soc Hipertensi 2012;6:299–308.
103. Brisco-Bacik MA, Ter Maaten JM, Houser SR, Vedage NA, Rao V, Ahmad
T, Wilson FP, Testani JM. Hasil Terkait Dengan Strategi Metolazone
 Adjuvant atau Diuretik Loop Dosis Tinggi pada Gagal Jantung
Dekompensasi Akut: Analisis Kecenderungan.J Am Heart Assoc
2018;7(18):e009149.
104. Pitt B, Zannad F, RemmeWJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J,
Wittes J. Pengaruh spironolactone pada morbiditas dan mortalitas
pada pasien dengan gagal jantung berat. Investigator Studi Evaluasi
Aldactone Acak.N Engl J Med 1999;341:709–717.
105. Zannad F, McMurray JJ, KrumH, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H,
Vincent J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone
pada pasien dengan gagal jantung sistolik dan gejala ringan.N Engl J
Med 2011;364:11–21.
106. Butler J, AnstromKJ, Felker GM, Givertz MM, Kalogeropoulos AP,
KonstamMA, Mann DL, Margulies KB, McNulty SE, Mentz RJ,
RedfieldMM, TangWH, Whellan DJ, Shah M, Desvigne-Nickens P,
Hernandez AF, Braunwald E ; National Heart Lung and Blood Institute
Jaringan Penelitian Klinis Gagal Jantung. Khasiat dan keamanan
spironolactone pada gagal jantung akut: uji klinis acak ATHENA-
HF.JAMA Kardiol 2017;2:950–958.
107. Ferreira JP, Santos M, Almeida S, Marques I, Bettencourt P, Carvalho H.
Mineralokortikoid antagonis reseptor pada gagal jantung kronis akut
dekompensasi.Eur J Intern Med 2014;25:67–72.
108. Verbrugge FH, Martens P, Ameloot K, Haemels V, Penders J, Dupont
M, Tang WHW, Droogne W, Mullens W. Spironolactone untuk
meningkatkan natriuresis pada gagal jantung kongestif dengan
sindrom kardiorenal. Acta Cardiol 2018;1–8.
109. Ferreira JP, Rossignol P, Machu JL, Sharma A, Girerd N, Anker SD,
Cleland JG, Dickstein K, Filippatos G, Hillege HL, Lang CC, Ter Maaten
JM, Metra M, Ng L, Ponikowski P, Samani NJ , van Veldhuisen DJ,
Zwinderman AH, Voors A, Zannad F. Pola penggunaan antagonis
reseptor mineralokortikoid pada gagal jantung dengan pengurangan
fraksi ejeksi: temuan dari BIOSTAT-CHF. Eur J Heart Fail 2017;19:1284–
1293.
110. Knauf H, Mutschler E. Blokade nefron berurutan memecah resistensi
terhadap diuretik pada keadaan edema. J Cardiovasc Pharmacol
1997;29:367–372.
111. Mullens W, Verbrugge FH, Nijst P, Martens P, Tartaglia K, Theunissen
E, Bruckers L, Droogne W, Troisfontaines P, Damman K, Lassus J,
Mebazaa A, Filippatos G, Ruschitzka F, Dupont M. Dasar pemikiran
dan desain Percobaan ADVOR (Acetazolamide pada Gagal Jantung
Dekompensasi dengan Volume Overload). Eur J Heart Fail
2018;20:1591-1600.
112. Martens P, Mathieu C, Verbrugge FH. Janji inhibitor SGLT2 pada gagal
jantung: diabetes dan seterusnya.Pilihan Perawatan Curr Cardiovasc
Med 2017;19:23.
113. Butler J, Hamo CE, Filippatos G, Pocock SJ, Bernstein RA, Brueckmann
M, Cheung AK, George JT, Green JB, Januzzi JL, Kaul S, Lam CS, Lip GY,
Marx N, McCullough PA, Mehta CR, Ponikowski P, Rosenstock J, Sattar
N, Salsali A, Scirica BM, Shah SJ, Tsutsui H, Verma S, Wanner C, Woerle
 HJ, Zannad F, Anker SD; Program Percobaan EMPEROR. Peran
potensial dan alasan untuk pengobatan gagal jantung dengan
penghambat co- transporter 2 natrium-glukosa.Eur J Heart Fail
2017;19:1390–1400.
114. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de ZD, Fulcher G, Erondu N, Shaw W,
Law G, Desai M, Matthews DR; Kelompok Kerjasama Program
CANVAS. Canagliflozin dan kejadian kardiovaskular dan ginjal pada
diabetes tipe 2. N Engl J Med 2017;377:644–657.
115. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S,
Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi
SE; EMPA-REG HASIL Investigator. Empagliflozin, hasil kardiovaskular,
dan kematian pada diabetes tipe 2.N Engl J Med 2015;373:2117–2128.
116. Cheitlin MD, Byrd R, Benowitz N, Liu E, Modin G. Amiloride
meningkatkan hemodinamik pada pasien dengan gagal jantung
kongestif kronis yang diobati dengan digoxin kronis dan diuretik.
Obat Kardiovaskular Ada 1991;5:719–725.
117. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Maggioni AP,
Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J, Zimmer C,
Orlandi C; Khasiat Antagonisme Vasopresin dalam Studi Hasil Gagal
Jantung Dengan Peneliti Tolvaptan (EVEREST). Efek tolvaptan oral
pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena gagal jantung yang
memburuk: Percobaan Hasil EVEREST.JAMA 2007;297:1319–1331.
118. Felker GM, Mentz RJ, Cole RT, Adams KF, Egnaczyk GF, Fiuzat M, Patel
CB, Echols M, Khouri MG, Tauras JM, Gupta D, Monds P, Roberts R,
O'Connor CM. Khasiat dan keamanan tolvaptan pada pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan gagal jantung akut.J Am Coll Kardiol
2017;69:1399–1406.
119. Konstam MA, Kiernan M, Chandler A, Dhingra R, Mody FV, Eisen H,
Haught WH, Wagoner L, Gupta D, Patten R, Gordon P, Korr K, Fileccia
R, Pressler SJ, Gregory D, Wedge P, Dowling D, Romeling M, Konstam
JM, Massaro JM, Udelson JE; RAHASIA Investigator, Koordinator, dan
Anggota Komite CHF. Efek jangka pendek tolvaptan pada pasien
dengan gagal jantung akut dan kelebihan volume.J Am Coll Kardiol
2017, 69:1409–1419.
120. Costanzo MR, Negoianu D, Jaski BE, Bart BA, Heywood JT, Anand IS,
Smelser JM, Kaneshige AM, Chomsky DB, Adler ED, Haas GJ, Watts JA,
Nabut JL, Schollmeyer MP, Fonarow GC. Aquapheresis versus diuretik
intravena dan rawat inap untuk gagal jantung.Gagal Jantung JACC
2016;4:95–105.
121. Costanzo MR, Ronco C, Abraham WT, Agostoni P, Barasch J, Fonarow
GC, Gottlieb SS, Jaski BE, Kazory A, Levin AP, Levin HR, Marenzi G,
Mullens W, Negoianu D, Redfield MM, Tang WH, Testani JM , Voors AA.
Ultrafiltrasi ekstrakorporeal untuk kelebihan cairan pada gagal
jantung: status saat ini dan prospek untuk penelitian masa depan.J Am
Coll Kardiol 2017;69:2428–2445.
122. Patarroyo M, Wehbe E, Hanna M, Taylor DO, Starling RC, Demirjian S,
Tang WH. Hasil kardiorenal setelah terapi ultrafiltrasi berkelanjutan
 lambat pada pasien refrakter dengan gagal jantung dekompensasi
lanjut.J Am Coll Kardiol 2012;60:1906–1912.
123. Verbrugge FH, Steels P, Grieten L, Nijst P, Tang WH, Mullens W.
Hiponatremia pada gagal jantung akut dekompensasi: penipisan
versus pengenceran. J Am Coll Kardiol 2015;65:480–492.
124. Verbrugge FH, Grodin JL, Mullens W, Taylor DO, Jalak RC, Tang WH.
Hiponatremia sementara selama rawat inap untuk gagal jantung
akut.Am J Med 2016;129:620–627.
125. Ter Maaten JM, Damman K, Hanberg JS, Givertz MM, Metra M,
O'Connor CM, Teerlink JR, Ponikowski P, Cotter G, Davison B, Cleland
JG, Bloomfield DM, Hillege HL, van Veldhuisen DJ, Voors AA , Testani
JM. Hipokloremia, resistensi diuretik, dan hasil pada pasien dengan
gagal jantung akut.Circ Heart Gagal 2016;9:e003109.
126. Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM, Gattis SW, Greenberg BH,
O'Connor CM, She L, Yancy CW, Young J, Fonarow GC; OPTIMASI-HF
Investigator dan Koordinator. Hubungan antara konsentrasi natrium
serum masuk dan hasil klinis pada pasien yang dirawat di rumah sakit
karena gagal jantung: analisis dari registri OPTIMIZE-HF. Eur Heart J
2007;28:980-988.
127. Konishi M, Haraguchi G, Ohigashi H, Sasaoka T, Yoshikawa S, Inagaki
H, Ashikaga T, Isobe M. Perkembangan hiponatremia dikaitkan
dengan peningkatan kematian jantung pada pasien yang dirawat di
rumah sakit karena gagal jantung dekompensasi akut. Kartu J Gagal
2012;18:620–625.
128. de DS, Tardif JC, White M, Bourassa MG, Racine N, Levesque S,
Ducharme A. Kuantifikasi risiko dan prediktor hiperkalemia pada
pasien dengan disfungsi ventrikel kiri: analisis retrospektif Studi
Disfungsi Ventrikel Kiri (SOLVD ) percobaan. Am Heart J 2006;152: 705–
712.
129. Damman K, Kjekshus J, Wikstrand J, Cleland JG, Komajda M, Wedel H,
Waagstein F, McMurray JJ. Loop diuretik, fungsi ginjal dan hasil klinis
pada pasien dengan gagal jantung dan penurunan fraksi ejeksi.Eur J
Heart Fail 2016;18:328–336.
130. Martens P, Verbrugge FH, Nijst P, Dupont M, Mullens W. Perubahan
dosis diuretik loop dan hasil setelah terapi sinkronisasi ulang jantung
pada pasien dengan gagal jantung dan pengurangan fraksi ejeksi
ventrikel kiri. Am J Cardiol 2017;120:267–273.
131. Galve E, Mallol A, Catalan R, Palet J, Mendez S, Nieto E, Diaz A, Soler-
Soler J. Konsekuensi klinis dan neurohumoral dari penarikan diuretik
pada pasien dengan gagal jantung kronis, stabil dan disfungsi sistolik.
Eur J Heart Fail 2005;7:892–898. 132. Grinstead WC, Francis MJ, Marks
GF, Tawa CB, Zoghbi WA, Young JB. Penghentian terapi diuretik kronis
pada gagal jantung kongestif stabil akibat penyakit arteri koroner
atau kardiomiopati dilatasi idiopatik. Am J Cardiol 1994;73:881–886.
133. Costanzo MR, Stevenson LW, Adamson PB, Desai AS, Heywood JT,
Bourge RC, Bauman J, Abraham WT. Intervensi terkait dengan
penurunan rawat inap gagal jantung selama pemantauan tekanan
arteri paru rawat jalan.Gagal Jantung JACC 2016;4:333–344.
134. Beygui F, Anguita M, Tebbe U, Comin-Colet J, Galinier M, Bramlage P,
Turgonyi E, Lins K, Imekraz L, de Frutos T, Bohm M. Perspektif dunia
nyata tentang prevalensi dan pengobatan jantung kegagalan dengan
fraksi ejeksi berkurang tetapi tidak ada gejala spesifik atau hanya
ringan. Gagal Jantung Rev 2015;20:545–552.
135. Martens P, Belien H, Dupont M, Mullens W. Wawasan implementasi
sacubitril/valsartan ke dalam praktik klinis. Gagal Jantung ESC
2018;5:275–283.
136. Verbrugge FH, Martens P, Boonen L, Nijst P, Verhaert D, Noyens P, De
Vusser P, Dupont M, TangWH, MullensW. Titrasi turun diuretik loop
pada gagal jantung kronis yang stabil seringkali dapat dicapai,
terutama ketika konsentrasi klorida urin rendah.Acta Cardiol
2017;73:335–341.
137. Kapelios CJ, Kaldara E, Ntalianis A, Nana E, Pantsios C, Repasos E,
Margari Z, Sousonis V, Malliaras K, Nanas JN. Menurunkan dosis
furosemide pada pasien gagal jantung kronis yang stabil dengan
penurunan fraksi ejeksi tidak disertai dengan dekompensasi: studi
acak.Int J Cardiol 2014;177:690–692.
138. Martens P, Verbrugge FH, Boonen L, Nijst P, Dupont M, Mullens W.
Nilai pemeriksaan rutin untuk memprediksi keberhasilan titrasi turun
diuretik loop pada gagal jantung stabil. Int J Cardiol 2018;250:171-175.
139. Gupta D, Georgiopoulou VV, Kalogeropoulos AP, Dunbar SB, Reilly CM,
Sands JM, Fonarow GC, Jessup M, Gheorghiade M, Yancy C, Butler J.
Asupan natrium diet pada gagal jantung. Sirkulasi 2012;126:479–485.
140. Colin-Ramirez E, Ezekowitz JA. Garam dalam makanan pada pasien
dengan gagal jantung: apa yang harus direkomendasikan.Curr Opin
Cardiol 2016;31:196-203.
141. Li Y, Fu B, Qian X. Pemberian cairan liberal versus terbatas pada pasien
gagal jantung. Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji
coba secara acak.Int Heart J 2015;56:192–195.
142. Paterna S, Fasullo S, Parrinello G, Cannizzaro S, Basile I, Vitrano G,
Terrazzino G, Maringhini G, Ganci F, Scalzo S, Sarullo FM, Cice G, Di
Pasquale P. Efek jangka pendek dari larutan garam hipertonik pada
gagal jantung akut dan efek jangka panjang dari pembatasan natrium
moderat pada pasien dengan gagal jantung kompensasi dengan
kelas III Asosiasi Jantung New York (Kelas C) (Studi SMAC-HF). Am J Med
Sci 2011;342:27–37.
143. Gilotra NA, Princewill O, Marino B, Okwuosa IS, Chasler J, Almansa J,
Cummings A, Rhodes P, Chambers J, Cuomo K, Russell SD.
Kemanjuran furosemide intravena versus formulasi furosemide pH-
netral baru yang diberikan secara subkutan pada pasien rawat jalan
dengan gagal jantung yang memburuk.Gagal Jantung JACC
2018;6:65–70