TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

JOURNAL READING
FLUID MANAGEMENT IN PERIOPERATIVE AND CROTICALLY ILL PATIENT

Oleh:

Rahmat Dani Yamsun J510215294

Tyas Hanurita Subekti J510215299
Izzah Tsaqoofah Jati J510215310
Nabila Safhira Titan K. J510215348
Sri Rahayu Rendra A. J510215374

Pembimbing:

dr. Mochamad Fauzi Hanafia, Sp. An.

dr. Eka Prasetyawan, Sp. An. M.Ked. Klin

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

RSUD DR. SAYIDIMAN MAGETAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2023
 HALAMAN PENGESAHAN
TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS
JOURNAL READING
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Judul : Fluid Management In Perioperative And Critically Ill Patients
Penyusun : Rahmat Dani Yamsun J510215294
Tyas Hanurita Subekti J510215299
Izzah Tsaqoofah Jati J510215310
Nabila Safhira Titan K. J510215348
Sri Rahayu Rendra A. J510215374

Pembimbing : dr. Mochamad Fauzi Hanafia, Sp. An.

dr. Eka Prasetyawan, Sp. An. M.Ked. Klin

Magetan, 06 Juli 2023

Menyetujui,
Pembimbing Pembimbing

dr. Mochamad Fauzi Hanafia, Sp. An. dr. Eka Prasetyawan, Sp. An. M.Ked. Klin.

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

dr. Sulistyani, Sp. N

 MANAJEMEN CAIRAN PADA PASIEN PERIOPERATIVE DAN SAKIT KRITIS

ABSTRAK

Terapi cairan digunakan untuk memulihkan atau mempertahankan perfusi jaringan

dapat memengaruhi pasien dalam perawatan perioperatif, darurat, dan intensif. Analisis kinetik
dan studi orientasi hasil telah memberikan lebih banyak pengetahuan tentang manajemen
cairan. Kristaloid secara perlahan didistribusikan ke ruang interstitial, dan proporsi cairan infus
yang tertahan dalam aliran darah adalah 50%-75% selama infus berlanjut dan dapat meningkat
hingga 100% ketika tekanan arteri menurun. Ekskresi Cairan infus selama anestesi umum dan
operasi sangat lambat, hanya sebesar 10% -20% dibandingkan dengan pasien sadar. Ketika
lapisan glikokaliks endotel terdegradasi pada sepsis atau peradangan sistemik yang diinduksi
trauma, pergantian koloid dan kristaloid dipercepat dan efisiensinya berkurang, yang dapat
menyebabkan edema jaringan, peradangan, penyembuhan luka yang buruk, dan disfungsi
organ. Kristaloid seimbang adalah cairan resusitasi awal pragmatis dan meningkatkan hasil
pasien dibandingkan dengan saline (natrium klorida 0,9%). Albumin mungkin bermanfaat,
tetapi koloid sintetik lainnya tampaknya meningkatkan risiko cedera ginjal akut dan kematian
di antara pasien di unit perawatan intensif. Kinetika cairan cenderung berubah berdasarkan
kondisi fisiologis pasien (misalnya, anestesi umum, pembedahan, stres, dehidrasi, tekanan
darah, atau peradangan) dan jenis cairan. Untuk memaksimalkan kemanjuran dan
meminimalkan efek samping iatrogenik, cairan harus diresepkan berdasarkan faktor masing-
masing pasien, keadaan penyakit, dan pengobatan pengobatan lainnya.

Kata kunci: Koloid; Larutan Kristaloid; Terapi Cairan; Glikokaliks; Perawatan Intensif
PENDAHULUAN

Terapi cairan intravena merupaka terapi penting untuk pasien dalam kondisi kritis dan
pasien yang sedang menjalani operasi besar. Tingkat distribusi dan eliminasi cairan infus
dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti anestesi umum , stres, dehidrasi, usia, dan tekanan arteri.
Misalnya, 5%-10% dari volume infus diekskresikan dalam waktu 2 jam selama anestesi umum
dan pembedahan, sedangkan 75%-90% diekskresikan dalam waktu 2 jam dalam keadaan sadar.
Efisiensi atau proporsi cairan infus yang tertahan dalam aliran darah adalah 50%-75% selama
infus berlanjut, meskipun fraksi ini dapat meningkat hingga 100% ketika tekanan arteri
menurun sebesar 20%-30%, seperti pada perdarahan akut. atau selama induksi anestesi.infus
kristaloid pada pasien yang menjalani operasi dengan anestesi umum memiliki efek jangka
pendek yang jauh lebih baik pada ekspansi volume plasma. Endotel glycokalyxs layer
terganggu di keadaan patofisiologis seperti sepsis, cedera iskemia-reperfusi, syok hemoragik,
trauma, dan operasi abdomen. dengan cairan infus yang cepat terutama saline akan
meningkatkan aliran transkapiler. Komposisi cairan IV juga dapat mempengaruhi fungsi organ
dan hasil pasien. Volume garam yang besar pada natrium klorida 0,9% telah dikaitkan dengan
asidosis hiperkloremik dan cedera ginjal akut (AKI). saline dikaitkan dengan peningkatan
insiden kematian, terapi pengganti ginjal baru, dan disfungsi ginjal persisten selama kritis atau
penyakit akut dibandingkan dengan kristaloid. Di sisi lain, hydroxyethyl starch (HES)
menunjukkan efek nefrotoksik pada sepsis.

A. FISIOLOGI KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUH DAN HOMEOSTASIS CAIRAN

Distribusi Air Tubuh

Pada pria 70 kg, jumlah total air tubuh adalah sekitar 42 L (60% dari berat badan);
sekitar 28 L di antaranya berada di dalam sel (cairan intraseluler, 40% dari berat badan),
sedangkan sisanya 14 L berada di luar sel (cairan ekstraseluler [ECF], 20% dari berat badan).
CES selanjutnya terkotak menjadi cairan interstisial (11 L) dan plasma (3 L).

Lapisan Glikokalis Endotel

GL adalah sekitar 2-μm-tebal, terikat membran, seperti spons mesh yang terdiri dari
glikoprotein dan proteoglikan. EGL mencakup seluruh lumen vaskular, menempati 700-1.00
ml ruang intravaskular. Komponen plasma, terutama albumin, tertanam dalam jalinan EGL.
Kombinasi meshwork dan protein yang terperangkap menentang filtrasi transkapiler dan
memiliki peran regulasi dalam adhesi leukosit dan trombosit pada permukaan endotel. Baru-
baru ini, tingkat sirkulasi biomarker EGLshedding heparan sulfat, syndecan-1, dan asam
hialuronat dievaluasi dalam skenario klinis yang rentan sebagai penanda diagnostic dan target
terapeutik (Gambar 1).
 Gambar 1. Presentasi skem lapisan glikokalis endotel (EGL) dan struktur sekitarnya. EGL
adalah jaringan yang terdiri dari pepteoglikan yang terikat pada membran dalam dan
glikosaminoglikan luar.

EGL mengecualikan molekul yang lebih besar dari 70 kDa. Namun, protein plasma
dapat bocor ke interstitium melalui sejumlah kecil pori-pori besar (yaitu, kebocoran kapiler),
yang bertanggung jawab untuk peningkatan aliran transkapiler (Jv) yang diamati pada tahap
awal peradangan. Laju pelepasan albumin transkapiler ke jaringan merupakan indeks
permeabilitas vascular dan biasanya 5% dari albumin plasma per jam. Tingkat pelarian dapat
berlipat ganda selama operasi dan meningkat hingga lebih dari empat kali lipat pada syok
septik.

Dinamika Fluida Jaringan Kapiler

Prinsip dasar yang mengatur pertukaran cairan transkapiler antara plasma dan ruang
interstitial didirikan oleh Starling pada tahun 1896. Menurut prinsip Starling klasik, Jv
bergantung pada keseimbangan antara gradien tekanan hidrostatik dan onkotik melintasi
dinding kapiler; cairan diperas oleh tekanan hidrostatik dominan ke interstitium di bagian
arteriol, dan jumlah cairan yang hampir sama diserap kembali oleh daya tarik osmotik di ujung
venula. Namun, pada awal abad ini, efek tekanan onkotik pada Jv ditentukan terlalu lemah
untuk membalikkan pergerakan cairan yang digerakkan secara hidrostatik di ujung venular.

Levick dan Michel [31] merevisi persamaan Starling dengan memasukkan EGL, di
mana Jv=Kf ([Pc–Pis]–σ [πC–πsg]): Kf, konduktansi hidrolik; Pc, tekanan hidrostatik kapiler;
Pis, tekanan hidrostatik interstisial; , refleksi osmotik co-efisien; π.C, tekanan onkotik pada sisi
plasma ESL; dansg, tekanan onkotik di ruang sub-glikokaliks. EGL memisahkan plasma dari
ruang subglikokaliks yang mengandung cairan rendah protein, sehingga menghasilkan tekanan
onkotik yang dapat diabaikan (sg) yang merupakan determinan penting dari Jv (Gambar 1).
Perbedaan tekanan onkotik melintasi EGL berlawanan tetapi tidak membalikkan Jv melalui
kapiler vena dan venula. Akibatnya, cairan bocor ke interstitium dari kapiler dan dari venula
di bawah gradien tekanan hidrostatik yang dominan, dan penyerapan transkapiler tidak
mungkin terjadi (aturan "tidak ada penyerapan"). Sebagian besar filtrat kemudian kembali ke
sirkulasi melalui sistem limfatik. Konsep ini menunjukkan bahwa semua cairan infus dapat
terakumulasi tergantung dosis di ruang interstisial dan berkontribusi pada pembentukan edema
interstisial, terutama dalam kondisi inflamasi di mana cairan resusitasi digunakan secara
berlebihan.

B. KINETIK DISTRIBUSI CAIRAN SELAMA ANESTESI DAN OPERASI

Dalam studi volume kinetik, kristaloid dapat mendistribusikan ke seluruh ruang cairan
ekstraseluler dengan waktu paruh sekitar 8 menit dan membutuhkan 30 menit untuk
menyeimbangkan dalam kondisi fisiologis normal. Distribusi yang lambat membuat kristaloid
menjadi plasma volume expander yang cukup baik dengan efisiensi 50%-75% selama infus
dilanjutkan. Selama operasi dan anestesi, terjadi penurunan jumlah cairan infus kira-kira sekitar
10%-20% dari keadaan sadar. Pembedahan dan stres secara signifikan mengubah
keseimbangan cairan, sehingga akan menyebabkan retensi cairan, yang terjadi melalui
modulasi aktivitas adrenergik dan kadar aldosteron, hormon antidiuretik, dan renin.

Waktu paruh dari kristaloid terbukti 10 kali lebih lama selama pembedahan dengan
anestesi umum, sehingga mengakibatkan peningkatan volume plasma dengan resiko akumulasi
cairan perifer secara bersamaan. Usia tua dan tekanan darah rendah dapat menyebabkan
kehilangan cairan yang lebih banyak selama operasi. Waktu paruh untuk tiap kristaloid berbeda
yakni dipengaruhi oleh jenis kristaloid dan jenis kelamin.Urutan kristaloid dengan waktu paruh
dari yang terlama yakni untuk salin (110 menit) dibandingkan larutan asetat (56 menit) dan
Ringer laktat (50 menit). Waktu untuk kekosongan pertama untuk garam adalah dua kali lebih
lama untuk laktat Ringer dan tiga kali lebih lama untuk glukosa 5%. Selain itu, Ringer asetat
menunjukkan waktu paruh yang lebih panjang pada laki-laki dibandingkan perempuan (38
menit vs 24 menit).

C. JENIS CAIRAN IDEAL SELAMA DAN PERAWATAN INTENSIF

Cairan intravena dibagi menjadi 2 : Kristaloid, yang mengandung elektrolit dalam air
yang bebas melintasi lapisan glikokaliks endotel dan dinding kapiler ke dalam interstitium, dan
Koloid, yang terdiri dari makromolekul yang terkurung dalam ruang vaskular oleh lapisan
glikokaliks endotel dan dinding kapiler.

Kristaloid
Kristaloid dibagi menjadi 2 yaitu tidak seimbang (saline) dan seimbang (ringer laktat,
ringer asetat dan plasma-lyte).
Kristaloid yang paling umum digunakan di seluruh dunia yaitu saline. Saline
mengandung konsentrasi klorida 50% lebih tinggi dari plasma. Pemberian saline secara cepat
dan dalam jumlah besar menghasilkan asidosis metabolik hiperkloremik. Infus 2 L saline
selama 1-2 jam pada orang sehat menurunkan laju filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal.
Penggunaan salin, dibandingkan dengan kristaloid seimbang, secara konsisten dikaitkan
dengan komplikasi pasca operasi laparatomi. Dalam studi observasi pada orang dewasa yang
sakit kritis, penggunaan saline telah dikaitkan dengan tingkat kation yang lebih tinggi,
termasuk AKI dan mortalitas di rumah sakit. Mekanisme yang mendasari cedera ginjal terkait
dengan hiperkloremia termasuk penurunan aliran darah ginjal karena vasokonstriksi arteriol
aferen, peradangan, dan edema. Klirens cairan ginjal adalah 35%-40% lebih rendah untuk
saline daripada Ringer Asetat atau Ringer laktat, menunjukkan diuresis yang kurang jelas.
Meskipun balance kristaloid dianggap sebagai pilihan pertama cairan IV dalam praktik klinis
modern, saline dicadangkan untuk indikasi khusus, seperti hiponatremia atau alkalosis
metabolik hipokloremik yang berhubungan dengan muntah. Saline juga dapat digunakan untuk
irigasi dan sebagai penghantar untuk pemberian obat IV.
Larutan seimbang adalah kristaloid yang mengandung komposisi elektrolit yang
mendekati cairan ekstraseluler. Pemberian cairan dalam pengaturan perawatan perioperatif dan
kritis dan harus digunakan saat saline tidak diindikasikan. Ringer Laktat menggantikan
sebagian kandungan klorida dengan buffer Laktat, memberikan konsentrasi klorida yang lebih
fisiologis. Namun, laktat Ringer relatif sedikit hipotonik terhadap plasma dan dapat
memperburuk edema serebral dan meningkatkan tekanan intrakranial pada pasien dengan
cedera otak. Ringer Laktat tidak dianjurkan pada pasien dengan hipoperfusi atau insufisiensi
hati karena metabolisme laktat sepenuhnya bergantung pada fungsi hati yang terjaga. Untuk
mengkompensasi kelemahan ini, dalam asetat Ringer Laktat diganti dengan asetat, yang
dengan cepat dioksidasi oleh hati, otot, dan jantung untuk menghasilkan HCO3. Di antara
kristaloid seimbang, Plasma-Lyte adalah yang paling mendekati keseimbangan asam-basa dan
perspektif tonisitas. Karena mengandung buffer anionik organik yang stabil dari asetat dan
glukonat. Selain itu, Plasma-Lyte tidak mengandung Ca2+ sehingga digunakan untuk
pengenceran sel darah merah sebelum transfusi. Selain itu, Plasma-Lyte menjadi pilihan terbaik
untuk pasien dengan ketoasidosis diabetik di mana koreksi asidosis metabolik berat dan
intervensi cairan diindikasikan.

Koloid
Jarang digunakan karena biaya yang relatif tinggi dan kadang terjadi komplikasi.
Albumin (67 kDa) adalah koloid rujukan yang disuspensi dalam saline dan dapat digunakan
baik untuk koreksi hipoalbuminemia atau hipovolemia dan untuk resusitasi pasien septik awal.
Albumin memiliki potensi untuk mempertahankan glikokaliks dan fungsi ginjal pada pasien
sakit kritis.
Larutan HES adalah koloid yang paling umum digunakan di seluruh dunia. Namun,
persiapan berat molekul tinggi (hetastarch, pentastarch) dikaitkan dengan koagulopati dan AKI
pada sepsis, sehingga tidak digunakan. HES generasi ketiga (tetrastarch) telah mengurangi
konsentrasi (6%) dengan berat molekul 130 kDa dan rasio substitusi molar 0,38-0,45. Larutan
ini telah digunakan untuk mengoptimalkan hemodinamik pada pasien perawatan kritis dan
pada individu yang menjalani operasi besar, terutama sebagai komponen terapi cairan yang
diarahkan pada tujuan untuk mencegah keseimbangan cairan positif yang berlebihan.
Koloid diperlukan ketika penggantian kristaloid melebihi 3-4 L sebelum transfusi pada
pasien dengan defisit cairan intravaskular yang parah akibat perdarahan akut. Koloid bertahan
lebih lama di ruang intravaskular, menghambat perkembangan edema. Dengan demikian,
kombinasi awal penggunaan 3 L kristaloid dengan top-up koloid merupakan pendekatan yang
masuk akal, terutama pada pasien yang membutuhkan volume cairan yang besar.
D. JUMLAH CAIRAN OPTIMAL
Tatalaksana pemberian cairan telah mengalami banyak perubahan sejak 10 tahun
terakhir, sejalan dengan tindakan bedah laparoskopi dan pemulihan pasca operasi yang kian
berkembang. Ilmu tentang kinetika fluida dan peran EGL dalam pertukaran cairan dalam
mikrovaskular juga telah banyak dipelajari. Adanya kelebihan dan kekurangan cairan pada
pasien, mempunyai dampak yang buruk bagi pasien. Hipovolemia menyebabkan penurunan
volume sirkulasi darah dan pengiriman oksigen ke organ dan jaringan perifer, menyebabkan
disfungsi organ, sedangkan kelebihan cairan menyebabkan edema pada jaringan dengan
peningkatan risiko komplikasi paru pasca operasi, infeksi luka, dan disfungsi organ.
Pasien yang menjalani operasi mayor abdomen biasanya sering diberikan volume
kristaloid secara masif selama dan setelah operasi, karena pasien biasanya dipuasakan sebelum
operasi serta akibat adanya third space loss. Pasien bedah seringnya dipuasakan terlalu lama
dari tengah malam sebelum dilakukannya operasi. Pedoman saat ini merekomendasikan asupan
oral cairan atau minuman berkarbohidrat hingga 2 jam sebelum operasi, untuk mengurangi
kebutuhan akan cairan tambahan. Baru baru ini teori third space loss dibantah. Lebih-lebih
lagi, tingkat distribusi dan eliminasi cairan infus tertunda secara signifikan di bawah anestesi
umum, stres, dan dehidrasi, sehingga meningkatkan efisiensi cairan. Konsep-konsep ini
mungkin mendasari perubahan manajemen cairan menuju jumlah cairan yang lebih restriktif.
Sebab kehilangan cairan perioperatif terdiri dari diuresis, keringat yang tidak terasa,
penguapan dari luka, dan akumulasi dalam jaringan trauma tidak lebih dari 1-1,5 ml / kg / jam.
Namun, anestesi umum menghambat kontrol otonom sistem kardiovaskular yang mungkin
menginduksi syok distributif. Darah diarahkan jauh dari saluran gastrointestinal sehingga GI
menjadi titik masalah awal untuk iskemia. Infus dengan 2 ml/kg/jam kristaloid selama
pembedahan dikaitkan dengan insidensi mual yang lebih tinggi. Namun, tambahan kristaloid
bisa meringankan masalah mual ini. Oleh karena itu, rekomendasi saat ini adalah untuk
memberikan kristaloid 3-5 ml/kg/jam selama operasi berlangsung, meskipun lebih banyak
cairan diperlukan dalam situasi ini karena darah yang hilang tidak sedikit. Simulasi kinetik
volume infus kristaloid dalam kisaran ini menunjukkan volume plasma ekspansi 50-170 ml
pada 3 jam setelah operasi.
Manajemen restriktif yang bertujuan untuk mencapai "zero balance" berdasarkan
pengukuran kehilangan darah dan cairan intraoperatif yang sesuai dengan berat badan pasca
operasi mudah dilakukan dan terbukti mengurangi komplikasi pasca operasi pada pasien yang
menjalani operasi kolorektal. Bila diberikan secara berlebihan, kristaloid akan didistribusikan
ke dalam ruang interstisial dari subkutis, usus, dan paru-paru. Oleh karena itu, penggunaan
cairan yang dibatasi adalah tatalaksana umum untuk pasien yang menjalani operasi perut besar,
esofagektomi, atau operasi reseksi paru.
Percobaan Restrictive Versus Liberal Fluid Therapy in Major Abdominal Surgery
(RELIEF) menunjukkan insiden AKI pasca operasi yang tinggi (8,6% vs. 5,0%, P <0,001)
meskipun tingkat kelangsungan hidup yang sama antar kelompok. Kelompok restriksi
menerima bolus 5 ml/kg pada induksi anestesi, diikuti oleh infus kristaloid intraoperatif dengan
kecepatan 5 ml/kg/jam (kira-kira 1,7 L infus intraoperatif); kelompok bebas menerima bolus
10 ml/kg saat induksi, diikuti dengan kecepatan intraoperatif 8 ml/kg/jam (kira-kira 3 L infus),
yang lebih mirip dengan kelompok restriktif dalam uji coba multisenter acak oleh Brandstrup
dkk dan Myles dkk melakukan analisis post hoc data dari RELIEF untuk dievaluasi apakah
oliguria intraoperatif merupakan prediktor independen dari AKI. Mereka menemukan bahwa
oliguria, didefinisikan sebagai keluaran urin <0,5 ml/kg/jam, dikaitkan dengan AKI pasca
operasi. Hasil ini bertentangan dengan tren baru-baru ini menuju pendekatan cairan yang lebih
restriktif selama operasi besar, menunjukkan bahwa tujuan untuk "zero fluid balance" terlalu
restriktif, dan pendekatan bebas mungkin diperlukan. Oleh karena itu, bukti praktik dalam
operasi non-toraks bertolak belakang dari manajemen cairan restriktif menuju pendekatan yang
diarahkan untuk mempertahankan keadaan euvolemik.
Terapi cairan yang diarahkan pada tujuan optimalisasi status hemodinamik untuk
pasien risiko tinggi, pasien diobservasi menggunakan monitor untuk memprediksi pasien yang
mrnunjukkan respon perbaikan setelah pemberian cairan (responsivitas cairan). Baru baru ini
terapi cairan secara individu berdasarkan umpan balik objektif mengenai respon pasien terkait
terapi cairan terbukti meningkatkan hasil yang baik pada pasien. Untuk memperkirakan respon
hemodinamik, langkah-langkah statis dan dinamis telah digunakan. Langkah statis awal
(misalnya, tekanan vena sentral, tekanan oklusi arteri pulmonalis, volume akhir diastolik
global, dan inferior diameter vena cava) memprediksi respon cairan yang buruk. Oleh karena
itu, tindakan tersebut tidak lagi direkomendasikan untuk diberikan. Sebaliknya, tindakan
dinamis di mana efek pada curah jantung sebagai respons terhadap perubahan preload jantung
diamati, baik oleh perubahan selama siklus pernapasan (misalnya, denyut nadi variasi tekanan,
variasi tekanan sistolik, dan variasi volume stroke) atau ditimbulkan oleh manuver tertentu
(misalnya pasif angkat kaki hingga 30°, uji oklusi akhir ekspirasi selama 15 detik, atau bolus
cairan kecil 3 ml/kg), langkah dinamik ini bisa digunakan untuk memonitor pasien.
Sebaliknya, untuk pasien berisiko rendah yang menjalani operasi rawat jalan atau risiko
rendah, strategi cairan liberal 20-30 ml/kg (misalnya, 2 L selama 30 menit pada rata-rata orang
dewasa) terbukti mengurangi mual, muntah, dan nyeri pasca operasi. Manajemen ini juga
dianggap baik untuk pasien yang menjalani kolesistektomi laparoskopi atau penggantian lutut
total.
Dalam operasi toraks, pembatasan cairan secara berkala dianjurkan dengan tujuan
mengurangi tekanan hidrostatik interstisial, membatasi kejadian acute lung injury. Namun, uji
coba terkontrol acak besar di mana manajemen cairan strategi yang dievaluasi dalam operasi
toraks masih kurang. Wu dkk baru-baru ini melakukan analisis retrospektif single-center untuk
menilai efek terapi cairan intraoperatif pada komplikasi paru pasca operasi pada 446 pasien
yang menjalani lobektomi invasif minimal. Kelompok itu diklasifikasikan menjadi empat
kelompok (restriktif, moderat, cukup bebas, dan bebas) berdasarkan tingkat infus cairan
intraoperatif. Mereka menemukan kejadian pneumonia pasca operasi dan komposit komplikasi
paru terendah pada kelompok sedang (9,4–11,8 ml/kg/jam), bersama dengan kejadian pasca
operasi AKI dan lama tinggal di rumah sakit sebanding.

Manajemen cairan pada pasien sakit kritis

Perubahan mikrosirkulasi sering diamati pada pasien sakit kritis yang menderita sepsis
atau trauma berat dan individu yang menjalani operasi besar. Untuk mendapatkan terapi
resusitasi cairan yang sesuai pada pasien ini, dokter harus mengevaluasi tidak hanya
patofisiologi yang mendasari ketidakstabilan hemodinamik, fase terapi cairan, dan
responsivitas cairan, tetapi juga hasil dari uji klinis.
 Pada sepsis, resusitasi cairan yang diarahkan pada agresifitas, tujuan, kecepatan
pemberian telah menjadi andalan sejak Rivers dkk pada tahun 2001 menunjukkan tingkat
kematian yang lebih rendah pada pasien yang menerima terapi target selama 6 jam
dibandingkan dengan kelompok kontrol (5 vs 3,5 L). Dengan meningkatnya kekhawatiran
tentang peningkatan kematian yang terkait dengan keseimbangan cairan positif pada pasien
sakit kritis, tiga uji klinis acak besar baru-baru ini dilakukan untuk selidiki apakah resusitasi
volume besar sesuai. Hasilnya menunjukkan tingkat kematian yang lebih rendah meskipun
penggunaan volume yang lebih rendah (8,5–9,0 L) selama 72 jam pertama dibandingkan bahwa
(13,4 L) dalam penelitian Rivers dkk, mendukung hipotesis bahwa pemberian cairan yang
terlalu agresif dapat meningkatkan mortalitas pada pasien sakit kritis. Sebaliknya, infus volume
(4,1–5,0 L) selama 6 jam pertama dalam uji coba mirip dengan yang (5 L) dalam penelitian
Rivers dkk. Penemuan ini sesuai dengan uji klinis yang menunjukkan pentingnya resusitasi
cairan pada fase awal saat hemodinamik tidak stabil.
Berdasarkan penelitian Rivers dkk dan uji coba lebih lanjut, dalam pedoman
internasional untuk manajemen sepsis merekomendasikan infus cepat 30 ml/kg kristaloid 1
jam, diikuti dengan pemberian cairan secara terus menerus untuk pasien yang terus
menunjukkan respon cairan . Begitu juga dengan penelitian Casey dkk yang menyarankan
manajemen resusitasi untuk mengelola 2-3 L kristaloid untuk resusitasi awal hipovolemik atau
syok distributif dan cairan tambahan berdasarkan respon hemodinamik. Selain itu, manajemen
cairan saat ini pada pasien yang sakit kritis berubah menjadi penggunaan cairan yang lebih
ketat, dengan pemberian vasopresor dini untuk mencapai target tekanan darah. Dalam sebuah
penelitian terbaru pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik, total volume cairan yang
diberikan dalam waktu 72 jam secara signifikan berkurang menjadi 71 ml/kg (kurang lebih 5
L untuk berat rata-rata 70 kg) dengan bantuan vasopresor tanpa mempengaruhi mortalitas atau
kegagalan organ. Studi lain yang melibatkan pasien septik serupa dianjurkan volume awal
kristaloid seimbang serendah 20 ml/kg, diikuti dengan pemberian berikutnya berdasarkan
respon cairan.
Mengenai jenis cairan resusitasi, bukti baru menunjukkan peningkatan keadaan pasien
dengan penggunaan kristaloid dibandingkan dengan saline pada sebagian besar pasien yang
sakit kritis. Sebaliknya, pemberian 6% HES 130/0.4-0.42 dikaitkan dengan peningkatan risiko
AKI atau kematian dibandingkan dengan pemberian kristaloid pada pasien septik dan sakit
akut. Karena itu, manajemen cairan terbaru saat ini dengan memilih kristaloid daripada cairan
saline atau koloid sintetis untuk resusitasi volume. Pada tahun 2013, Food and Drug
Administration Amerika Serikat merekomendasikan penggunaan HES pada pasien sakit kritis.

E. EFEK SAMPING CAIRAN

Cairan infus bocor dan menumpuk tergantung dosis di interstitium, bahkan pada
individu sehat. Efek samping dari cairan koloid termasuk reaksi anafilaksis, koagulopati,
anemia dilusi, dan edema koloid. Sedangkan efek merugikan dari kristaloid berhubungan
dengan distribusi preferensial mereka ke subkutis, usus, dan paru-paru. Ketika lebih dari 2 Liter
diberikan, waktu pemulihan gastrointestinal tertunda selama 2 hari. Infus kristaloid dalam
jumlah yang lebih besar selama operasi laparatomi dapat menyebabkan gangguan
penyembuhan luka, edema paru, pneumonia, dan pitting edema di kaki.
KESIMPULAN

Pergantian kristaloid menunjukkan variabilitas yang signifikan yang dipengaruhi oleh

anestesi umum dan kondisi fisiologis seperti stres, dehidrasi, dan inflamasi. Jenis dan jumlah
cairan yang diberikan dapat mempengaruhi hasil pasien. Pemahaman yang lebih baik tentang
kinetika fluida dan karakteristik masing-masing fluida dalam kondisi yang berbeda akan
membantu menyempurnakan penerapan terapi cairan yang optimal. Cairan harus dikelola
sebagai obat, dengan jenis dan dosis yang disesuaikan dengan kebutuhan dan toleransi masing-
masing pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Kang, Dongho. Yoo, Kyung Yeon. 2019. Fluid Management In Perioperative and Critically Ill
Patients. Korea. 235-245