Bed Site Teaching

SYOK DAN VASOPRESSOR : STATE OF THE ART UPDATE

Oleh :
Novi Putri Dwi Iriani, S. Ked
712019076

Pembimbing:
dr. Susi Handayani, Sp. An, M. Sc, MARS.

SMF ILMU ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PALEMBANG
2020
 SYOK DAN VASOPRESSOR : STATE OF THE ART UPDATE

Pengantar
Syok terjadi ketika sistem kardiovaskular tidak dapat mempertahankan aliran
darah yang sesuai ke organ vital. Perfusi jaringan yang tidak adekuat (hipoperfusi
jaringan) ditentukan oleh beberapa kombinasi hipotensi, oliguria, dan peningkatan
laktat dan mengakibatkan gangguan pengiriman nutrisi ke jaringan, terutama
oksigen. Berdasarkan jenis syok, beberapa kombinasi cairan intravena (atau
darah), agen inotropik, dan vasopresor digunakan untuk meningkatkan perfusi
pada keadaan patofisiologis tersebut. Dengan pengecualian syok hipovolemik,
vasopresor adalah komponen kunci dari terapi syok. Bahkan pada syok
hipovolemik, vasopresor pada awalnya mungkin diperlukan untuk
mempertahankan tekanan darah selama resusitasi cairan dan / atau darah. Di
bawah ini, kami menyajikan kasus shock dan pendekatan praktis untuk
manajemen. Pada setiap tahap manajemen dalam kasus ini, kami akan berhenti
sejenak untuk menjelaskan alasan dan literatur di balik setiap keputusan klinis.
Kami mendorong pembaca untuk menjawab setiap pertanyaan klinis sebelum
melanjutkan

Presentasi Kasus
Seorang pria 67 tahun datang ke bagian gawat darurat melalui layanan medis
darurat dengan keluhan utama hampir sinkop. Tanda-tanda vital triase adalah
sebagai berikut:
Denyut jantung (HR) 122 kali per menit (bpm), laju pernapasan (RR) 32 kali
per menit, tekanan darah (BP) 72/44 mmHg, oksimetri nadi 93% pada udara
kamar, dan suhu 101,7oF. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak
terkontrol, hiperlipidemia, dan hipertrofi prostat jinak (urgensi, frekuensi).
Keluarga mengatakan pasien mengeluh pusing selama 2 hari.
Pada pemeriksaan, respon pasien lambat tetapi berorientasi pada orang,
tempat, dan waktu. Selaput membran pasien kering tanpa lesi. Pasien mengalami

1
takikardia dengan suara nafas yang jernih dan seimbang secara bilateral.
Ekstremitasnya hangat dengan capillary refill > 3 detik. Perutnya agak lunak di
daerah suprapubik tanpa rebound. Tidak ada lesi kulit yang terlihat. Kekuatan
pasien 5/5 secara bilateral tanpa dismetria. Pasien tidak memiliki kekakuan
nuchal.
Pasien saat ini sudah pensiun tanpa riwayat penyakit lainnya. Pasien tidak
menjalani rawat inap baru-baru ini dan tinggal di rumah bersama istrinya. Pasien
tidak minum obat baru baru-baru ini.
Pengujian di tempat perawatan menunjukkan glukosa normal dan laktat 5,1
mmol/L. Akses intravena (IV) diperoleh, dan pemeriksaan laboratorium telah
dilakukan.
Anda melakukan penilaian ultrasonografi samping tempat tidur terfokus yang
menunjukkan collapsible vena kava inferior (IVC) dengan
pernapasan, tidak ada cairan bebas di kantong Morrison, dan aorta abdominal
berukuran 2,7 cm dengan diameter maksimum. Anda perhatikan ventrikel kanan
tidak divisualisasikan dengan baik. Ventrikel kiri mengalami depresi kontraktilitas
sedang. Catatannya menunjukkan ekokardiogram baru-baru ini dengan fungsi
ventrikel kiri normal.
Apa diagnosis banding Anda untuk kondisinya saat ini?
Diagnosis banding untuk pasien ini pada awalnya harus mencakup semua
etiologi syok. Riwayat tidak konsisten dengan syok anafilaksis, neurogenik, atau
hemoragik. Fungsi ventrikel kiri pasien ini tertekan dengan ekokardiogram
sebelumnya yang normal dan dapat dilihat dengan syok kardiogenik, septik, atau
anafilaksis. Tanda-tanda syok distributif atau vasodilatasi termasuk hipovolemia
relatif (venodilatasi), hipovolemia absolut (kebocoran kapiler), vasodilatasi arteri,
dan pada beberapa pasien depresi kontraktilitas jantung. Kardiomiopati yang
diinduksi sepsis menjadi komplikasi lebih dari setengah dari semua kasus sepsis.
Diagnosis dugaan syok septik dibuat. Kultur darah diambil, dan antibiotik
spektrum luas dimulai. Kristaloid dalam bentuk ringer laktat diperintahkan untuk
diberikan dimulai dengan dosis 30 ml/kg selama 30 menit.

2
 Hitung darah lengkap menunjukkan leukositosis 22 K, dengan trombosit
110103 / μL.
Panel metabolik dasar terkenal untuk kreatinin 2,2 mEq / L dengan BUN 43
mg / dL, bikarbonat 15 mEq / L, dan anion gap 20.
Foto thoraks diperoleh dan tidak menunjukkan patologi akut. Urinalisis
positif untuk keton, leukosit esterase, dan nitrit. Ada terlalu banyak untuk
menghitung sel darah putih yang ada pada pemeriksaan mikroskopis. Urosepsis
sekarang dianggap sebagai diagnosis.
Ultrasonografi formal dilakukan tanpa menunjukkan hidronefrosis atau
pengumpulan cairan perinefrik.
Setelah bolus cairan 30 ml / kg, pasien tetap mengalami hipotensi dengan
mean arterial pressure (MAP) 55 mmHg dengan pengisian ulang kapiler yang
tertunda.
Anda membuat keputusan untuk memulai vasopresor untuk mempertahankan
perfusi organ akhir. Pertimbangkan pertanyaan-pertanyaan berikut:
 Dalam jangka waktu berapa Anda akan memulai vasopresor pada pasien
dengan hipotensi persisten?
 Apa tujuan MAP Anda secara umum dan secara khusus pada pasien
dengan riwayat hipertensi yang tidak terkontrol?
 Manakah pilihan awal Anda untuk vasopressor, dan mengapa?
 Apakah Anda akan menunda inisiasi vasopressor untuk pemasangan
kateter vena sentral?

 Apakah pasien ini memerlukan penempatan jalur arteri?

The Surviving Sepsis Campaign (SSC) telah mengeluarkan rekomendasi

mengenai vasopressor pada syok septik. Pilihan norepinefrin versus dopamin
sebagai vasopresor lini pertama pernah menjadi area perdebatan sengit. Namun,
penggunaan norepinefrin sebagai vasopresor lini pertama telah menjadi praktik
standar untuk mengobati syok septik. Jika dibandingkan dengan dopamin,
norepinefrin telah menunjukkan peningkatan potensi dalam mencapai tujuan

3
MAP. Keunggulan norepinefrin terutama disebabkan oleh profil efek sampingnya
yang relatif terbatas tanpa mengorbankan kemanjurannya bila dibandingkan
dengan vasopresor alternatif. Norepinefrin biasanya tidak menghasilkan takikardia
yang signifikan karena efek venokonstriksi dan stimulasi yang terkait dengan
baroreseptor atrium kanan menetralkan stimulasi kronotropik beta-1. Jika
dibandingkan dengan dopamin, norepinefrin memiliki insiden kejadian aritmia
yang lebih rendah. Dalam satu meta-analisis, dopamin mungkin memiliki
peningkatan risiko kematian relatif jika dibandingkan dengan norepinefrin.
Informasi ini telah mendorong norepinefrin ke garis depan sebagai vasopresor
pilihan. Dopamin telah diturunkan ke peran khusus sebagai vasopressor yang akan
dibahas nanti.
Meskipun tidak ada uji coba langsung yang menunjukkan bahwa norepinefrin
lebih unggul daripada epinefrin untuk pengobatan syok septik, norepinefrin,
secara umum, dianggap memiliki profil efek samping yang lebih disukai.
Epinefrin telah dikaitkan dengan takikardia, peningkatan sementara dalam
kebutuhan insulin, dan peningkatan kadar asam laktat seperti yang ditunjukkan
pada Gambar 1. Epinefrin, bersama dengan vasopresin dosis rendah, dianggap
sebagai obat pilihan berikutnya pada pasien syok septik yang tidak merespons
norepinefrin.

4
 Gambar 1. Perbandingan antara epinefrin dan norepinefrin pada denyut jantung
(atas), laktat arteri (tengah), dan rata-rata dosis insulin harian (bawah).

Studi pada syok septik telah mengungkapkan rendahnya kadar vasopresin

yang bersirkulasi, temuan yang tidak terduga karena peningkatan kadar
diharapkan dengan hipotensi, stimulus untuk pelepasan vasopresin. Argumen
untuk defisiensi vasopresin relatif ini telah dibuat oleh beberapa orang untuk
mendukung penggunaan vasopresin dosis rendah (hingga 0,03-0,04 unit per
menit) sebagai terapi pengganti fisiologis pada syok septik. Penggunaan
vasopresin dosis tinggi meningkatkan risiko iskemia jantung, digital, dan
splanknikus. Uji coba VANISH menggunakan dosis menengah vasopresin
(hingga 0,06 U / menit) untuk pengobatan syok septik. Tujuan akhir dari
penelitian ini adalah kejadian gagal ginjal pada syok septik. Meskipun tidak ada
perbedaan dalam gagal ginjal yang ditunjukkan dengan penggunaan vasopresin

5
dosis tinggi, kelompok vasopresin memiliki 2,5% peningkatan risiko efek
samping (lihat pembahasan lebih rinci tentang vasopresin untuk mengikuti).
Waktu mulai vasopresor tidak dibahas dalam pedoman SSC. Pengukuran
kualitas sepsis Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS) memberikan
kredit positif untuk mencapai MAP 65 mmHg atau lebih dalam 6 jam pertama
diagnosis syok septik dan setelah bolus kristaloid 30 ml/kg. Ajaran klasik tentang
"mengisi tangki" dengan resusitasi cairan sebelum memulai vasopresor seringkali
merupakan pendekatan klinis. Tetapi ini meninggalkan pertanyaan: berapa lama
pasien harus tetap hipotensi sebelum memulai vasopresor? Studi terbaru telah
melihat inisiasi vasopressor dini versus tertunda tanpa jawaban yang jelas untuk
pertanyaan ini. Dalam tinjauan retrospektif, Bai et al. menunjukkan peningkatan
kelangsungan hidup dengan pemberian norepinefrin dini. Studi ini mencatat
peningkatan 5,3% dalam mortalitas dengan penundaan setiap jam dalam memulai
vasopressor. Beck dkk. hanya mampu menunjukkan korelasi yang lemah antara
keterlambatan vasopressor dan kematian di rumah sakit. Penulis penelitian ini
mencatat efek yang akan didorong oleh pasien dengan penundaan lebih dari 1 jam.
Terakhir, tinjauan retrospektif ketiga oleh Waechter et al. menemukan kematian
terendah ketika vasopresor dimulai 1-6 jam setelah onset syok dan lebih dari 1
liter cairan IV telah selesai. Tanpa uji coba acak yang jelas, tidak mungkin
memberikan rekomendasi pasti untuk waktu penggunaan vasopresor. Namun,
tingkat keparahan dan durasi hipotensi dianggap mendorong cedera organ akhir.
Oleh karena itu, pendekatan yang masuk akal untuk memulai vasopresor dalam 1–
6 jam pertama resusitasi untuk mencapai MAP dan perfusi yang memadai. Pada
pasien dengan hipotensi berat atau gejala hipotensi berat, keputusan untuk
memulai lebih awal dan bersamaan dengan resusitasi cairan awal tampaknya
tepat.
Keputusan selanjutnya setelah memulai pengobatan vasoaktif adalah target
MAP yang harus dipilih. Hipotensi persisten (MAP <60-65 mmHg) telah
dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk termasuk peningkatan risiko kematian
[15]. Pada tahun 2014, Asfar et al. melakukan uji coba terkontrol acak label
terbuka yang membandingkan kelompok MAP target rendah (65-70 mmHg)

6
dengan kelompok target tinggi (80-85 mmHg). Tidak ada perbedaan dalam
mortalitas 30- atau 90 hari. Kelompok target rendah menunjukkan lebih sedikit
aritmia (terutama fibrilasi atrium). Pada pasien dengan riwayat hipertensi kronis,
menargetkan MAP yang lebih tinggi memang menurunkan kejadian peningkatan
kreatinin dan tingkat terapi penggantian ginjal dari hari ke 1 sampai 7. Secara
keseluruhan, tidak ada perbedaan dalam efek samping utama antara kedua
kelompok. Literatur ini dapat diinterpretasikan dengan berbagai cara. Sasaran
MAP yang lebih tinggi dapat dianggap aman dan berguna pada pasien dengan
hipertensi kronis dengan harapan mengurangi gangguan ginjal (analisis
subkelompok). Pandangan lain akan mempertimbangkan tujuan MAP yang lebih
tinggi sama dengan tujuan MAP yang lebih rendah dengan risiko aritmia yang
lebih tinggi (analisis primer). Pedoman SSC terbaru merekomendasikan tujuan
MAP 65 mmHg. Sasaran MAP 65 mmHg harus dipertimbangkan pada sebagian
besar pasien tetapi disesuaikan dengan individu berdasarkan perfusi organ akhir
dan efek samping yang diamati.
Setelah memilih vasopressor awal dan tujuan MAP, kami beralih ke
keputusan bagaimana memberikan obat vasoaktif. Apakah kateter vena sentral
(CVC) diperlukan untuk memulai terapi? Seberapa amankah peripheral IV (PIV)?
Pengajaran klasik telah memasukkan kebutuhan CVC untuk pengiriman
vasopresor. Praktik umum ini didorong oleh banyak laporan kasus ekstravasasi
vasopresor dan cedera jaringan. Namun, penelitian terbaru mempertanyakan
pengajaran klasik ini. Pada 2013 Ricard et al. pasien secara acak untuk menerima
CVC atau kateter vena perifer pada awal resusitasi cairan dan secara bersamaan
digunakan untuk pemberian vasopressor. Penulis penelitian ini menyimpulkan
CVC lebih unggul daripada akses vena perifer, dengan alasan komplikasi yang
lebih ringan, termasuk tingkat ekstravasasi 14% pada pasien yang menerima
vasopressor melalui IV perifer. Namun, sebagian besar komplikasi yang terdaftar
adalah eritema dan kesulitan dengan insersi atau pemeliharaan tempat IV. Lokasi
akses perifer dan hasil klinis mengenai cedera jaringan tidak dilaporkan. Dari
catatan, sekitar setengah dari kelompok akses vena perifer dari penelitian ini
dialihkan ke CVC. Pada 2015, Cardenas-Garcia et al. mempublikasikan data pada

7
periode 20 bulan di mana vasopresor diberikan melalui akses perifer. Dalam studi
lokasi tunggal ini, penulis mencatat ekstravasasi hanya pada 2% pasien dan tidak
ada cedera jaringan setelah pengobatan protokol termasuk pemeriksaan lokasi
setiap 2 jam dan pengobatan phentolamine dan nitrogliserin jika ekstravasasi
ditemukan. 13% pasien membutuhkan transisi ke penempatan CVC. Penelitian ini
tidak memiliki kelompok kontrol yang diacak hanya untuk CVC.
Ekstravasasi vasopresor adalah risiko yang nyata. Tetapi tingkat keparahan
dan frekuensi risiko itu tidak sepenuhnya jelas. Tinjauan sistematis oleh Loubani
et al. pada tahun 2015 ditemukan 83,5% dari semua ekstravasasi terjadi pada
penempatan IV perifer di distal fosa antekubital atau poplitea. Waktu median
pemberian vasopresor perifer sebelum cedera jaringan lokal adalah 24 jam. Oleh
karena itu, tampaknya pendekatan yang masuk akal untuk memulai vasopresor
melalui akses perifer untuk tidak menunda pengobatan. Berdasarkan literatur di
atas, lebih disukai IV proksimal dari fossa antekubiti. Situs ini harus diperiksa
minimal setiap 2 jam dan digunakan kurang dari 24 jam. Ini dapat membatasi
kebutuhan CVC jika vasopresor dapat disapih dengan cepat dengan resusitasi
lebih lanjut. Kami tidak merekomendasikan penggunaan IV perifer yang
diperpanjang untuk infus vasopressor.
Pada pasien yang membutuhkan vasopresor untuk syok, jalur arteri harus
dipasang jika tersedia. Uji coba acak besar yang membandingkan pemantauan
tekanan darah noninvasif versus invasif tidak tersedia. Namun, penelitian yang
lebih kecil telah menunjukkan tidak dapat diandalkannya pemantauan tekanan
darah noninvasif pada syok. Insersi dan pemeliharaan jalur arteri telah terbukti
memiliki tingkat komplikasi kurang dari 1%. Risiko komplikasi yang terbatas ini
dan pemantauan non-invasif yang tidak dapat diandalkan mengarah pada
rekomendasi untuk penggunaan jalur arteri. Meremehkan MAP akan
menyebabkan penggunaan vasopresor secara berlebihan atau berlebihan.
Kembali kepada kasus, antibiotik dan resusitasi cairan intravena telah selesai.
Norepinefrin dimulai, tetapi pasien terus menurun. Ia tetap syok dengan dosis
norepinefrin 50 μg / menit dan MAP 55 mmHg.

8
 Berapa dosis maksimum vasopressor lini pertama sebelum menambahkan
agen kedua untuk bergabung atau berpotensi menggantikan norepinefrin
berdasarkan respons?
Manakah agen pilihan kedua Anda pada pasien ini? Dosis apa yang akan
Anda gunakan?
Seperti yang telah dibahas sebelumnya, norepinefrin direkomendasikan
sebagai vasopresor lini pertama pada syok septik terutama berdasarkan profil efek
sampingnya yang relatif jinak. Tidak ada dosis maksimum yang jelas yang
direkomendasikan sebelum memulai vasopressor kedua. Ambang batas untuk
menambahkan vasopressor kedua bervariasi menurut benua (dosis lebih tinggi
digunakan di beberapa negara Eropa bila dibandingkan dengan Amerika Serikat)
dan dengan preferensi individu. Laporan kasus mencatat risiko iskemia
ekstremitas ketika dosis melebihi 1,2 ug / kg / menit. Namun logika di balik
asosiasi ambang dosis untuk iskemia ekstremitas ketika dosis norepinefrin yang
lebih tinggi digunakan untuk mengobati syok "vasodilatasi" refrakter tampaknya
cacat. Alasan yang mungkin untuk penggunaan dosis yang lebih tinggi adalah
refraktori vasodilatasi dan, dengan adanya vasodilatasi yang lebih intens
mendorong dosis yang lebih tinggi, kurang terkait dengan iskemia jaringan dari
dosis vasopressor. Faktanya, kami lebih memilih penggunaan istilah “kurang
responsif” daripada norepinefrin ketika dosis yang lebih tinggi dan lebih tinggi
tidak mencapai target MAP. Kami percaya ini lebih disukai daripada norepinefrin
yang sering diekspresikan dengan “maxed out”. Satu uji coba terkontrol secara
acak menggunakan dosis norepinefrin 0,5 μg/kg/menit sebagai batasan untuk syok
vasodilatasi yang “resisten katekolamin”. Tampaknya tidak ada batasan yang jelas
untuk norepinefrin. Penulis panduan pengguna pedoman SSC telah memilih titrasi
hingga 35–90 ug/menit sebagai batas waktu. Batas dosis harus
mempertimbangkan toleransi dan respons individu terhadap titrasi norepinefrin
lebih lanjut. Dosis maksimum harus diturunkan dengan munculnya efek samping
seperti aritmia.

9
 Saat menambahkan agen kedua, yang paling sering adalah keputusan antara
vasopresin dosis rendah dan epinefrin. Terkait syok septik, keduanya berada
dalam rekomendasi yang diberikan oleh SSC untuk mempertahankan MAP yang
sesuai.
Meskipun vasopresin dosis rendah tidak direkomendasikan sebagai agen awal
dalam pengobatan syok septik, vasopresin dapat ditambahkan ke norepinefrin
ketika norepinefrin gagal mencapai target MAP atau sebagai agen hemat
norepinefrin setelah target MAP dicapai dengan norepinefrin saja (penggantian
fisiologis).
Walaupun norepinefrin adalah vasopresor lini pertama yang
direkomendasikan, baik epinefrin maupun vasopresin memiliki karakteristik unik
sehingga berguna sebagai obat lini kedua.
Vasopresin adalah hormon vasopresor endogen yang menyebabkan
vasokonstriksi dengan bekerja pada reseptor V1 pada otot polos. Ini adalah
vasopressor murni tanpa efek jantung kecuali stimulasi tidak langsung dari
baroreseptor atrium kanan. Pada keadaan fisiologis normal, kadar vasopresin
rendah. Uji coba VASST pada tahun 2008 membandingkan norepinefrin dengan
norepinefrin dan vasopresin (0,01-0,03 U/menit). Penelitian ini tidak
menunjukkan perbedaan mortalitas. Itu benar-benar menunjukkan efek vasopresin
"hemat katekolamin" di mana dosis norepinefrin yang lebih rendah diperlukan.
Sebuah subkelompok apriori dengan syok yang tidak terlalu parah dalam
penelitian ini memiliki mortalitas yang lebih rendah (risiko relatif mortalitas 28
hari, 0,74 (95% CI, 0,55-1,01) P = 0,05). Kelompok ini didefinisikan dengan
membutuhkan norepinefrin <15 µg/menit secara acak. Beberapa penelitian
sebelumnya telah menunjukkan penurunan kebutuhan norepinefrin dan
peningkatan curah jantung dengan dimulainya vasopresin pada syok yang resisten
katekolamin. Studi ini termasuk dosis yang lebih tinggi dari yang
direkomendasikan oleh SSC. Pada dosis yang lebih tinggi tampaknya ada risiko
yang lebih tinggi untuk iskemia jantung, digital, dan splanknikus. Oleh karena itu,
dosis yang lebih rendah hingga 0,03 U/menit (beberapa mengatakan 0,04

10
U/menit) direkomendasikan dengan dosis yang lebih tinggi yang hanya digunakan
dalam terapi penyelamatan (agen alternatif gagal mencapai target MAP).
Epinefrin adalah vasopresor katekolamin yang bekerja pada reseptor alfa dan
beta. Hal ini menghasilkan MAP yang lebih tinggi karena peningkatan tonus
vaskular dan peningkatan curah jantung. Seperti disebutkan sebelumnya, efek
samping utama epinefrin termasuk peningkatan serum laktat dan takikardia
menjadikannya agen lini kedua di belakang norepinefrin. Namun, efek ini belum
terbukti mengubah hasil klinis pasien. Pada tahun 2008, Myburgh dkk.
melakukan uji coba prospektif, tersamar ganda, acak terkontrol yang
membandingkan penggunaan epinefrin dengan norepinefrin untuk pasien yang
mengalami syok. Tidak ada perbedaan mortalitas antara kedua kelompok pada 28
dan 90 hari. Khususnya dalam subkelompok pasien yang didiagnosis dengan
sepsis, tidak ada perbedaan waktu untuk mencapai tujuan MAP (> 70 mmHg) atau
kematian. Meskipun tidak ada perbedaan pada titik akhir primer atau sekunder
yang ditemukan, penelitian ini telah digunakan untuk mengadvokasi norepinefrin
sebagai agen lini pertama karena kemanjurannya yang sebanding dan penurunan
efek samping (Gambar 1).
Manfaat teoritis epinefrin dibandingkan vasopresor lain dalam syok
didasarkan pada aktivitas reseptor beta. Meskipun norepinefrin diharapkan dapat
meningkatkan curah jantung pada syok septik, epinefrin adalah inotropik yang
lebih kuat dan akan menghasilkan peningkatan curah jantung yang lebih besar
pada pasien dengan kardiomiopati yang diinduksi sepsis. Pada tahun 2007,
Annane et al. mempublikasikan sebuah penelitian prospektif, multisenter, acak,
double-blind pada 330 pasien dengan syok septik. Penelitian ini membandingkan
epinefrin dengan norepinefrin plus dobutamin. Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam mortalitas pada 28 hari antara kedua kelompok. Kelompok
epinefrin memang menunjukkan pH arteri yang lebih rendah pada hari 1-4 dan
peningkatan laktat arteri pada hari ke-1. Penemuan ini dihipotesiskan karena
stimulasi beta-2 dari pompa ATPase NA + K di otot rangka daripada dysoxia
jaringan. Nilai laboratorium sementara ini tidak memiliki dampak yang jelas pada
hasil klinis. Dalam 4 hari, tidak ada perbedaan dalam mortalitas, disfungsi organ

11
akhir, atau stabilitas hemodinamik. SSC merekomendasikan pertimbangan
dobutamin pada pasien yang diyakini telah diresusitasi ke volume intravaskular
yang memadai, telah mencapai target MAP, dan tetap melanjutkan hipoperfusi
jaringan dengan tanda-tanda klinis dari curah jantung yang rendah.
Keputusan untuk menambahkan vasopressor ke norepinefrin harus didasarkan
pada kemanjuran dan toleransi pada setiap pasien. Saat ini belum ada uji coba
acak yang membandingkan vasopresin dengan epinefrin pada pasien yang saat ini
menggunakan norepinefrin. Oleh karena itu, kedua opsi tetap menjadi pilihan
yang layak. Vasopresin tampaknya menurunkan kebutuhan norepinefrin dan
mungkin sangat berguna pada pasien yang tidak mentolerir katekolamin dosis
tinggi. Epinefrin mungkin paling berguna pada pasien yang membutuhkan
dukungan inotropik dan kronotropik. Hal ini sangat membantu pada pasien yang
menunjukkan penurunan curah jantung dan tidak akan mentolerir efek vasodilatasi
dari inotropik seperti dobutamin.
Kembali kepada kasus, Vasopresin dimulai dengan dosis 0,03 unit / menit.
Pasien mengalami perbaikan tekanan darah awal tetapi terus mengalami
dekompensasi dengan MAP yang terus-menerus di bawah 65 mmHg. Epinefrin
ditambahkan sebagai agen vasopressor ketiga. Tekanan darah pasien meningkat.
Perawat memanggil Anda untuk mengevaluasi pasien. Monitor menampilkan
irama rumit yang sempit dan tidak teratur dengan laju ventrikel 132. Jika ada
ritme abnormal, MAP berkurang dari 70 menjadi 50 mmHg.
Apakah Anda akan membuat perubahan pada rejimen vasopressor Anda?
Fenilefrin, meskipun tidak direkomendasikan untuk terapi empiris, telah
digunakan dalam pengaturan fisiologi serius yang mengubah takiaritmia yang
diinduksi oleh vasopressor. Fenilefrin adalah agonis alfa-1 selektif tanpa efek
pada reseptor beta. Ini adalah vasokonstriktor murni tanpa stimulasi jantung.
Karena itu, seharusnya tidak menghasilkan takiaritmia. Sebagai vasokonstriktor
murni, diharapkan dapat menurunkan stroke volume dan curah jantung, efek yang
kurang diinginkan. Ada data terbatas yang membandingkan fenilefrin dengan
vasopresor lain. Morelli dkk. melakukan uji coba terkontrol acak prospektif yang
membandingkan fenilefrin dengan norepinefrin sebagai vasopresor lini pertama

12
pada syok septik. Dalam studi ini, fenilefrin memiliki efek serupa pada parameter
kardiopulmoner. Namun, fenilefrin kurang efektif dalam mengobati hipotensi
karena dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk mempertahankan tujuan MAP.
Penelitian ini dibatasi karena hanya melibatkan 32 pasien dan pengukuran
parameter kardiopulmoner hanya diukur pada 12 jam melalui kateterisasi jantung
kanan. SSC telah merekomendasikan penggunaan fenilefrin secara terbatas pada
syok septik (bukan sebagai terapi empiris tetapi pertimbangan pada syok septik
curah jantung yang tinggi atau ketika takiaritmia diinduksi dengan norepinefrin
atau epinefrin). Berdasarkan farmakologi obat ini, mungkin ada peran fenilefrin
dalam populasi pasien ini, tetapi tidak ada data konfirmasi.
Bukan karena berkaitan dengan pasien kita tetapi untuk populasi umum
pasien syok septik, peran apa yang dimainkan dopamin pada pasien syok?
Bagaimana dengan inotrop murni seperti dobutamin?
Dopamin memiliki peran terbatas dalam pengobatan syok septik. Dopamin
memiliki efek pada reseptor alfa dan beta yang mirip dengan norepinefrin dan
epinefrin. Ia memiliki aktivitas tambahan pada reseptor dopamin yang dapat
mengubah perfusi ginjal dan splanknikus. Seperti dibahas sebelumnya, obat ini
telah digantikan oleh norepinefrin sebagai vasopresor lini pertama untuk sebagian
besar populasi pasien ini. Dopamin kemudian menjadi vasopressor niche potensial
untuk pasien dengan syok septik, bradikardia sinus, dan risiko aritmia yang
rendah. Belum ada uji coba terkontrol secara acak menggunakan dopamin pada
populasi pasien ini. Pemikiran ini didasarkan pada farmakologi yang diketahui
daripada hasil studi. Dopamin dosis rendah tidak bermanfaat bagi pasien yang
berisiko mengalami gagal ginjal. Dalam studi multicenter, acak, double-blind,
terkontrol plasebo, Bellomo et al. menunjukkan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam kelangsungan hidup, kreatinin puncak, atau kebutuhan untuk
terapi penggantian ginjal pada pasien yang menerima dopamin dosis rendah
versus plasebo.
Oleh karena itu, penggunaan dopamin harus dilakukan untuk populasi pasien
tertentu atau sebagai bagian dari terapi penyelamatan.

13
 Pada pasien dengan hipoperfusi berlanjut meskipun preload dan MAP
membaik, dukungan inotrope dapat dipertimbangkan. Rekomendasi ini didasarkan
pada data yang terbatas. Sebagaimana dibahas sebelumnya, uji coba terkontrol
secara acak yang membandingkan dobutamin plus norepinefrin dengan epinefrin
saja tidak menunjukkan perbedaan dalam mortalitas. Rekomendasi sebelumnya
untuk penggunaan dobutamin pada resusitasi awal syok septik didasarkan pada
Rivers et al. percobaan terapi terarah tujuan awal. Dobutamin ditambahkan ketika
ScV02 rendah terus-menerus <70% meskipun diobati dengan vasopresor, cairan
IV, dan dengan hematokrit yang sesuai. Rekomendasi saat ini mendukung
mempertimbangkan untuk menambahkan dobutamin nanti dalam resusitasi seperti
yang dibahas di atas.
Pasien dilanjutkan dengan norepinefrin dan vasopresin dosis rendah.
Mengingat perkembangan takiaritmia, ia dialihkan dari epinefrin dan mulai
menggunakan fenilefrin dengan eliminasi aritmia takikardik episodiknya. Ulangi
pengembalian data laboratorium menunjukkan laktat 2,4 mmol/L dan
meningkatkan kreatinin dengan keluaran urin yang memadai sebesar 0,75
cc/kg/jam (target 0,5–1,0 cc kg). Dengan terapi antibiotik lanjutan, dukungan
vasopressor diturunkan selama beberapa hari dengan perbaikan hemodinamik.
Meskipun tidak berdasarkan bukti, kami menarik fenilefrin terlebih dahulu,
kemudian vasopresin, dan kemudian norepinefrin. Beberapa akan membalik
urutan untuk dua vasopresor terakhir.

Tujuan Masa Depan

Masa depan manajemen syok melibatkan deteksi dini disfungsi organ akhir,
pemantauan kinerja kardiovaskular, dan dukungan farmakologis dan mekanis.
Karena perangkat non-invasif yang lebih baru dikembangkan, keandalan alat ini
perlu dievaluasi. Sementara terapi obat sering kali memasukkan norepinefrin
sebagai vasopresor pilihan, literatur yang membandingkan terapi kombinasi
vasopresor masih terbatas. Regimen pengobatan individual dan pilihan dalam
pemberian obat dan cairan kemungkinan besar akan disesuaikan untuk setiap
pasien berdasarkan susunan fisiologis dan respons terhadap terapi.

14
 Angiotensin II (ATII) baru-baru ini ditambahkan ke daftar vasopresor yang
disetujui FDA yang tersedia untuk pengobatan syok distributif. ATII adalah
hormon alami yang berinteraksi dengan sistem renin-angiotensin-aldosterone
(RAAS) yang menyebabkan vasokonstriksi vena dan arteri. Ini adalah vasopressor
murni. Baru-baru ini, uji coba ATHOS-3 mengacak 321 pasien dengan syok
distributif untuk menerima ATII vs plasebo. Sebelum pendaftaran, pasien
diharuskan menerima norepinefrin 0,2 μg/kg/menit atau dosis yang setara dari
vasopressor lain. Hasil utama adalah respon MAP yang didefinisikan sebagai
peningkatan MAP 10 mmHg atau setidaknya 75 mmHg dalam 3 jam. 69,9% dari
kelompok ATII versus 23,4% dari kelompok kontrol mencapai titik akhir primer
ini (Gambar 2). Sementara hasil sekunder memang menunjukkan penurunan
semua penyebab kematian pada hari ke 7 dan 28, ini tidak mencapai signifikansi
statistik. Meskipun penulis melaporkan peningkatan skor penilaian kegagalan
organ sekuensial kardiovaskular (SOFA) pada 48 jam tanpa perbedaan dalam total
SOFA, hal ini agak menyesatkan karena peningkatan ini dicapai hanya dengan
memberikan vasopressor kepada kelompok pengobatan aktif dan plasebo. ke
lengan kendali.
Kritik dari penelitian ini termasuk tujuan MAP yang lebih tinggi dari yang
direkomendasikan untuk populasi umum, status cairan yang tidak jelas dari
populasi pasien yang diteliti, informasi terbatas mengenai penanda perfusi organ
akhir seperti laktat dan output urin, dan penghilangan pengukuran curah jantung.
Mengenai yang terakhir, kemungkinan penting untuk menghindari penggunaan
vasopressor murni ini pada pasien dengan curah jantung rendah karena satu-
satunya uji coba terkontrol secara acak yang mempelajari vasopressor murni pada
syok septik dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk dengan perhatian khusus
pada subgroup curah jantung rendah (diukur secara langsung dalam penelitian
ini). Titik akhir komposit utama dari percobaan ATHOS-3 berfokus pada
pencapaian tujuan MAP daripada kematian yang berpusat pada pasien. Populasi
kecil juga membatasi data keamanan yang diberikan. Secara khusus, risiko
trombotik yang dilaporkan oleh FDA tidak ditampilkan dengan jelas dalam uji
coba ini tetapi secara jelas diucapkan pada label FDA yang merekomendasikan

15
penggunaan profilaksis untuk pembekuan darah. Lebih banyak penelitian akan
diperlukan untuk mengevaluasi kemungkinan manfaat kematian atau pembatasan
efek samping menggunakan agen vasopressor baru ini. Memiliki vasopressor
tambahan yang bekerja dengan mekanisme berbeda diharapkan dapat memberikan
keuntungan pada populasi pasien tertentu.

Gambar 2. Perbandingan ATII versus plasebo pada mean arterial pressure

(MAP) pada pasien syok distributif pada vasopresor.

16
 Alur diagram juga baru-baru ini diterbitkan sebagai rekomendasi penulis
tentang hierarki dan dosis vasopresor karena keparahan syok septik meningkat
(gambar 3).

Gambar 3. Contoh diagram alur vasopresor

Poin Tinjauan
1. Norepinefrin adalah vasopresor lini pertama pada syok septik.
2. Vasopresin dan / atau epinefrin dosis rendah dapat ditambahkan sebagai
obat lini kedua.
3. Dopamin dan fenilefrin adalah vasopresor khusus yang digunakan dalam
situasi tertentu.
4. Sasaran MAP ≥65 direkomendasikan tetapi harus disesuaikan dengan
masing-masing pasien.
5. Vasopresor harus dimulai lebih awal setelah resusitasi cairan IV ketika
MAP tetap rendah.
6. IV perifer di atas fossa antekubital mungkin aman untuk resusitasi awal.
7. Pilihan vasopressor harus dipilih berdasarkan respon pasien terhadap
pengobatan dan efek samping.

17