TUGAS KEPERAWATAN KRITIS

A. PROFIL PASIEN
Seorang perempuan, umur 30 tahun, dirawat di ruang penyakit dalam RS dengan
pneumonia dan gagal jantung sejak 3 hari yang lalu. Setelah masuk RS, pasien mengalami
kesulitan bernapas dan suhu tinggi dan jumlah sel darah putih (WBC) yang tinggi. Claforan
IV diberikan untuk mengobati pneumonia. Berat badannya meningkat 3 kg dalam 5 hari
sebelum masuk RS dan dia mengalami pembengkakan yang signifikan di ekstremitas
bawahnya. Pasien menerima IV furosemide (Lasix) dua kali sehari. Dia menjadi sangat sesak
napas saat berjalan ke kamar mandi. Untuk meningkatkan istirahat, kateter kemih dipasang.
Selama 24 jam terakhir kondisinya memburuk dan dia dipindahkan ke unit perawatan intensif
(ICU).

B. STUDI KASUS
Pasien di atas kemudian dirawat di ICU tujuh jam yang lalu karena syok septik. Hasil
pengkajian: tanda-tanda vitalnya yang terakhir adalah tekanan darah 82/66, denyut nadi 82,
frekuensi napas 32 per menit, suhu timpani 38,4 °C, saturasi oksigen 90% dengan aliran 6
liter/ menit melalui masker, kulit pucat dan lembab, denyut nadi radialnya cepat dan sudah,
pengisian kapiler 3 detik, mengeluh mual, bunyi paru crakles dan mengi di semua lapang
paru-paru, suara ususnya hipoaktif, pasien gelisah, kesulitan menjawab pertanyaan karena
sedikit kebingungan. Dokter telah memerintahkan untuk memonitor urinnya dan diukur setiap
jam; urin output 1 jam terakhir adalah 18 mL.

C. PERTANYAAN
1. Apakah yang dimaksud syok. Diskusikan potensi penyebab syok septik; dan nyatakan
setidaknya 3 faktor risiko yang menyebabkan syok septik.
JAWABAN :
Syok septik merupakan salah satu kondisi kegawatdaruratan yang disebabkan oleh kondisi
sepsis, yaitu peradangan di seluruh tubuh akibat infeksi. Syok sepsis ditandai dengan
kegagalan fungsi sirkulasi akibat infeksi yang berlanjut. Syok septik merupakan keadaan
dimana terjadi penurunan tekanan darah (sistolik < 90mmHg atau penurunan tekanan
darah sistolik > 40mmHg) disertai tanda kegagalan sirkulasi, meski telah dilakukan
resusitasi secara adekuat atau perlu vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah dan
perfusi organ (Chen dan Pohan, 2007).
Faktor risiko syok septik antara lain :
a. Peradangan pada seluruh tubuh yang diakibatkan oleh adanya infeksi. 
b. Kegagalan fungsi sirkulasi akibat infeksi yang berlanjut
c. Terjadinya penurunan tekanan darah disertai kegagalan sirkulasi meski telah
dilakukan resusitasi
2. Syok mempengaruhi semua sistem tubuh. Diskusikan tanda-tanda dan gejala yang
dihasilkan syok dalam sistem berikut: pernapasan, kardiovaskular, neurologis, dan
hematologis. Rumuskan pertimbangan khusus untuk pasien tersebut terkait masing-
masing sistem.
JAWABAN :
3. Dokter yang mengevaluasi pasien bertanya kepada perawat berapa tekanan nadinya.
Apa itu tekanan nadi dan mengapa itu menjadi perhatian?
JAWABAN :
Sebab pada pasien dengan syok septik terjadi penurunan tekanan darah sistolik lebih
lambat hal ini terjadi karena adanya mekanisme kompensasi tubuh terhadap terjadinya
hipovolemia. Pada awalawal terjadinya kehilangan darah, terjadi respon sistim saraf
simpatis yang mengakibatkan peningkatan kontraktilitas dan frekuensi jantung.
Dengan demikian pada tahap awal tekanan darah sistolik dapat dipertahankan. Namun
kompensasi yang terjadi tidak banyak pada pembuuh perifer sehingga telah terjadi
penurunan diastolik sehingga secara bermakna akan terjadi penurunan tekanan nadi
rata-rata. Untuk itu tekanan nadi menjadi salah satu hal yang penting untuk
diobservasi pada kasus syok septik.
4. Diskusikan perubahan seluler yang terjadi ketika pasien syok.
JAWABAN :
Pada tingkat seluler, pada proses permintaan oksigen menjadi lebih besar dari pasokan
oksigen. Pasokan darah yang minim oksigen menyebabkan kerusakan sel, yang
menghasilkan respons peradangan untuk meningkatkan aliran darah ke daerah yang
terkena. Selama tahap ini, keadaan hipoperfusi menyebabkan hipoksia . Karena
kekurangan oksigen, sel-sel melakukan fermentasi asam laktat . Karena oksigen,
akseptor elektron terminal dalam rantai transpor elektron, tidak banyak, ini
memperlambat masuknya piruvat ke dalam siklus Krebs , menghasilkan
akumulasi. Akumulasi piruvat dikonversi menjadi laktat oleh laktat
dehidrogenase . Akumulasi laktat menyebabkan asidosis laktat.Tahap ini ditandai oleh
tubuh yang menggunakan mekanisme fisiologis, termasuk mekanisme saraf, hormonal
dan bio-kimia, dalam upaya untuk membalikkan kondisi. Sebagai akibat dari asidosis ,
 orang akan mulai mengalami hiperventilasi untuk membersihkan tubuh dari karbon
dioksida (CO 2 ). CO 2 secara tidak langsung bertindak untuk mengasamkan darah,
sehingga tubuh berusaha untuk kembali ke homeostasis asam-basa dengan
menghilangkan zat pengoksidasi
itu. Baroreseptor di arteri mendeteksi hipotensi akibat sejumlah besar darah dialihkan
ke jaringan yang jauh, dan menyebabkan
pelepasan epinefrin dan norepinefrin . Norepinefrin secara dominan
menyebabkan vasokonstriksi dengan sedikit peningkatan detak jantung ,
sedangkan epinefrin secara dominan menyebabkan peningkatan denyut
jantung dengan efek kecil pada tonus pembuluh darah ; efek gabungan menghasilkan
peningkatan tekanan darah . Sumbu renin-angiotensin diaktifkan, dan arginin
vasopresin (hormon anti-diuretik) dilepaskan untuk menghemat cairan dengan
mengurangi ekskresi melalui sistem ginjal . Hormon-hormon ini menyebabkan
vasokonstriksi pada ginjal , saluran pencernaan , dan organ-organ lain untuk
mengalihkan darah ke jantung, paru - paru dan otak . Kurangnya darah ke sistem
ginjal menyebabkan karakteristik produksi urin yang rendah. Namun efek dari sumbu
renin-angiotensin membutuhkan waktu dan tidak begitu penting bagi mediasi
syok homeostatis. Jika tidak ada pengobatan yang berhasil dari penyebab yang
mendasarinya, syok akan berlanjut ke tahap progresif. Selama tahap ini, mekanisme
kompensasi mulai gagal. Karena penurunan perfusi sel-sel dalam tubuh,
ion natrium menumpuk di dalam ruang intraseluler.
5. Obat Dopamin telah diinstruksikan melalui infus
a. Diskusikan untuk apa obat ini, dan efek samping yang harus dipantau perawat.
JAWABAN :
Pada kasus syok septik dopamin juga bekerja pada reseptor alfa 1 adrenergik untuk
memicu vasokonstriksi. Peningkatan resistensi vaskuler perifer oleh dopamin ini
mampu meningkatkan tekanan darah pada pasien syok septik yang mengalami
hipotensi.
Efek samping yang harus dipantau setelah penggunaan dopamine adalah :
- Pada system Kardiovaskuler dapat terjadi takiaritmia, palpitasi, angina, denyut
nadi ektopik, atrial fibrilasi, hipotensi  dan vasokonstriksi
- Pada system pencernaan di gastrointestinal dapat terjadi mual, muntah
- Pada sistem saraf dapat nyeri kepala, ansietas, tremor
- Pada system respirasi dapat terjadi dyspnea
- Pada system eliminasi dapat terjadi Genitourinaria: poliuria
 - Pada Sistemik dapat terjadi hiperglikemia, azotemia

b. Dokter memberi instruksi Dopamin 8 mcg / kg / menit. Farmasis memberikan

kepada perawat sekantong Dopamin 800 mg dalam 500 mL NaCl 0,9%. Berat
pasien adalah 67,5 kg. Berapa rat-rata jumlah cairan yang diberikan melalui
program pompa IV (mL / jam)?

6. Keluaran urine pasien dipantau setiap jam. Output urin (UO) per jam terakhirnya
adalah 18 mL. Apa tujuan pemantauan UO? Diskusikan mengapa UO-nya rendah.
JAWABAN :
Tujuan pemantauan UO adalah untuk memonitor input dan output cairan dalam tubuh.
Sebab ketika tubuh terlalu banyak input cairan, maka kerja jantung akan semakin
berat hal ini tentu dapat memperburuk kondisi gagal jantung
Mengapa UO rendah hal ini disebabkan ketidakmampuan jantung untuk memompa
darah ke seluruh tubuh salah satunya ke organ ginjal. Pada keadaan normal tujuan
utama tingginya aliran darah ke ginjal, adalah menyediakan cukup plasma untuk
mengimbangi laju filtrasi glomerulus tinggi, yang dibutuhkan untuk pengaturan
volume cairan tubuh dan konsentrasi zat terlarut secara efektif. Karena
ketidakmampuan jantung mengakibatkan, penurunan darah ke ginjal akan
menurunkan GRF (Glomerular Filtration Rate). Hal ini mengakibatkan
terjadinya oligouria, yang berarti menurunnya keluaran urin di bawah tingkat asupan
air dan zat terlarut.
7. Buat daftar lima diagnosis keperawatan prioritas untuk Ny. B.
JAWABAN :
a. Penurunan kardiak output berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokard.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan curah jantung.
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan regulasi.
d. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
e. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
8. Dukungan nutrisi sangat penting bagi Ny. B. Diskusikan mengapa berkonsultasi pada
ahli diet adalah prioritas dan mengapa dukungan nutrisi harus dilakukan sesegera
mungkin.
JAWABAN :
 Malnutrisi merupakan salah satu masalah dalam perjalanan penyakit gagal
jantung. Terjadi peningkatan kebutuhan energi akibat berbagai mekanisme,
namun di sisi lain pasien dengan gagal jantung mengalami penurunan asupan
makan yang kemudian akan menyebabkan penurunan berat badan khususnya
masa bebas lemak. Pada penyakit jantung kronik, penurunan berat badan lebih
dari 6% dalam 6 bulan dikategorikan telah mengalami kaheksia kardiak. Adanya
kaheksia kardiak merupakan faktor yang memperburuk prognosis pasien gagal
jantung. Angka mortalitas berkisar antara 20–30% pertahun pada pasien gagal
jantung dengan kaheksia.Dari beberapa studi telah dibuktikan bahwa pasien
gagal jantung kongestif dengan kaheksia memiliki status inflamasi sistemik yang
tinggi. Pemberian dukungan nutrisi terutama yang berperan sebagai antiinflamasi
dan aktifitas fisik yang sesuai ternyata dapat menurunkan progresivitas wasting.
9. Multiple Disfungsi Syndrome Organ (MODS) dapat terjadi pada syok septik jika
perfusi ke jaringan tidak dapat dipulihkan. Diskusikan tanda dan gejala MODS dan
opsi perawatan.
JAWABAN :
Tanda dan gejala MODS menurut PERDACI, 2014 antara lain :
a. Sindroma distres pernafasan pada dewasa
b. Koagulasi intravaskular
c. Gagal ginjal akut
d. Perdarahan usus
e. Gagal hati
f. Disfungsi sistem saraf pusat
g. Gagal jantung
Tanda dan gejala MODS menurut Aryanto Suwoto, 2007 antara lain :

a. Disfungsi kardiovaskular; edema dan restribusi cairan

b. Disfungsi respirasi; takipnea, hipoksemia, hiperkarbia
c. Disfungsi ginjal; gagal ginjal akut
d. Disfungsi gastrointestinal; perdarahan stress ulcer, pancreatitis, hiperglikemia
e. Disfungsi neurologis; ensefalopati

Intervensi untuk mengatasi MODS antara lain :

Pada prinsipnya intervensi dibagi atas 2 yakni prevensi dan pengobatan dengan hal
ingin dicapai terdapatnya adekuat oksigenasi jaringan, mengobati infeksi, adekuat
nutrisional support dan bila mungkin melakukan tindakan seperti hemodialisis.
Adapun tindakan yang perlu dilaksanakan:
a. Pencegahan; teknik pembedahan yang baik sangat penting, karena penelitian
didapat 40% kasus MODS disebabkan karena kesalahan pembedahan. Infeksi
nosokomial menaikkan mortalitas menjadi 2 kali lipat. Cuci tangan, ruangan
isolasi serta pelapisan kateter IV dengan silikon/ zat antibakteri dapat
mengurangi insiden MODS.
b. Resusitasi untuk mengatasi shock dan monitor kulit, tekanan darah,
temperature, aliran urin, O2 saturasi dan asam laktat dan pH.
c. Debridement apabila terdapat luka dan jaringan yang telah membusuk
d. Mengatasi infeksi yang terjadi baik infeksi intraabdominal, sepsis, infeksi oleh
karena pemasangan kateter, infeksi yang berasal dari usus daninfeksidari
daerah lainnya.
e. Memberikan nutrisi yang cukup baik dengan enteral, parenteral, bila perlu
memberikan kalori yang berlebih. Pada MOSF non kalori intake 23-35
kalori/kg/hari (3-5 gr/kg/hari glukosa ditambah dengan 0,5-1 gm/kg/hari
protein), untuk memberikan kalori digunakan keseimbangan harris benedict.
f. Melakukan terapi kolaborasi yaitu diberikan kortikosteroid dan prostaglandin-
1 inhibitor. Kemudian diberikan pula imunoterapi, fibronisentin yang
merupakan suatu glikoprotein kompleks yang merangsang fagositosis, dan
dapat pula diberikan ibuprofen.
g. Control kausa; hal terpenting dalam penatalaksanaan MODS adalah
menghilangkan factor presipitasi dan penyebab atau sumber infeksi.