BAGIAN ANASTESI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2023

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

LAPORAN KASUS
SYOK HEMORAGIK ET CAUSA
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

DISUSUN OLEH:
Adela Ainiyyah Calista Rahmat
111 2021 2077

PEMBIMBING:
dr. Abdul Muthalib, Sp.An-KMN, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ANASTESI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa:

Nama : Adela Ainiyyah Calista Rahmat

NIM : 111 2021 2077

Laporan Kasus : Syok Hemoragik Et Causa Kehamilan Ektopik

Terganggu

Telah menyelesaikan Laporan Kasus yang berjudul “Syok Hemoragik Et

Causa Kehamilan Ektopik Terganggu” dan telah disetujui serta telah

dibacakan dihadapan supervisor pembimbing dalam rangka kepaniteraan

klinik pada Departemen Ilmu Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas

Muslim Indonesia.

Mengetahui, Makassar, 16 Mei 2023

Dokter Pendidik Klinik Penulis

dr. Abdul Muthalib, M.Kes, Sp. AN-KMN Adela Ainiyyah Calista R.

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala

berkah dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan

Laporan Kasus yang berjudul “Syok Hemoragik Et Causa Kehamilan

Ektopik Terganggu”. Penulisan laporan kasus ini dibuat sebagai salah

satu syarat untuk mengikuti ujian Program Studi Profesi Dokter di bagian

Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Anestesi.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Laporan Kasus ini

terdapat banyak kekurangan, namun berkat bantuan, bimbingan, noculum

dan berbagai pihak, dokter dan konsulen, akhirnya penyusunan laporan

kasus ini dapat terselesaikan dengan sebaik-baiknya. Untuk itu penulis

menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr. Abdul Muthalib, M.Kes,

Sp. An-KMN selaku pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini

dalam memberikan motivasi, arahan, serta saran-saran yang berharga

kepada penulis selama proses penyusunan. Terima kasih pula yang

sebesar-besarnya kepada semua pihak yang secara langsung maupun

tidak langsung turut membantu penyusunan refarat ini.

Makassar, Mei 2023

Penulis

3
 BAB I

PENDAHULUAN

Syok hipovolemia merupakan salah satu penyebab morbiditas dan

mortalitas pada kasus obstetrik dan ginekologi, sekitar 200.000 kasus per

tahun. Pada tahun 1964, Simeone menyatakan bahwa syok dapat terjadi

ketika CO (cardiac output) tidak mencukupi pengisian arteri dengan

tekanan yang rendah untuk menyuplai darah ke organ dan jaringan.

Menurut Fink, syok merupakan sindrom yang memicu terjadinya

gangguan sistemik perfusi sehingga mengakibatkan hipoksia seluler luas

serta disfungsi organ vital sedangkan menurut Cerra, terjadi mismacth

antara permintaan dan pasokan dimana terjadi gangguan respon

organisme sehingga terjadi ketidakseimbangan antara permintaan dan

pasokan substrat di tingkat seluler. Syok juga didefinisikan sebagai

keadaan dimana terjadi penurunan perfusi yang efektif secara luas dan

pada awalnya bersifat reversibel serta jika terjadi dalam jangka waktu

lama dapat menyebabkan kerusakan seluler ireversibel (Parrillo et all,

2014).

Syok hipovolemia terjadi sebagai akibat berkurangnya volume

darah sirkulasi. Penyebab utamanya biasanya trauma sehingga terjadi

perdarahan eksternal atau perdarahan tersembunyi karena trauma tumpul

dan dapat juga terjadi akibat penyerapan cairan di visera abdomen atau

cavitas peritoneal. Derajat syok hipovolemia tidak hanya tergantung pada

kekurangan volume darah tetapi juga tergantung umur dan status

4
premorbid pasien. Syok hipovolemia terjadi ketika volume intravaskuler

berkurang secara relatif terhadap kapasitas vascular disebabkan karena

perdarahan, kehilangan cairan gastrointestinal atau urin, dehidrasi atau

kehilangan cairan di ruang ketiga. Kehilangan cairan di ruang ketiga

disebabkan redistribusi cairan interstisiil yang bisa disebabkan karena luka

bakar, trauma, pankreatitis serta syok berat. Pada syok hipovolemik dapat

ditemukan penurunan CO, tekanan pengisian ventrikular kanan dan kiri

(preload) serta terjadi peningkatan afterload (SVR/ sistemic vascular

resistance) melalui kompensasi vasokonstriksi. SvO2 menurun sebagai

akibat menurunnya CO dengan meningkatnya kebutuhan oksigen di

jaringan serta potensial terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin (pada

perdarahan). Pada pemeriksaan klinis biasanya dijumpai vena jugularis

yang tidak meningkat (Bongard, 2008). Kehamilan ektopik terganggu

merupakan salah satu kasus penyebab terjadinya syok hypovolemia

akibat terjadinya perdarahan tersembunyi dan jika tidak terdiagnosa dan

diberikan penanganan yang cepat bisa menyebabkan kematian dalam

waktu cepat.

Gejala klinis klasik yang terdapat pada kehamilan ektopik

terganggu yaitu nyeri, amenorea dan perdarahan vagina dan sekitar 50%

pasien yang menderita kehamilan ektopik terganggu mengalami

perdarahan pervagina, dan 75% mengalami nyeri perut. Adanya kaku

abdomen serta nyeri abdomen yang berat bisa meningkatkan terjadinya

syok hypovolemia dengan diikuti hemodinamik yang tidak stabil seperti

5
perubahan tekanan darah dan takikardi (MA, 2002).

Laporan kasus ini membahas tentang manajemen preoperatif dan

postoperatif (perawatan ICU) terhadap pasien kehamilan ektopik

terganggu dengan syok hipovolemia yang mengalami perdarahan derajat

3, status fisik ASA IV E dan menjalani operasi laparatomi eksplorasi

emergensi dengan teknik general anestesi.

6
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. H

Tanggal Lahir : Maros, 13 Oktober 1991

Umur : 31 tahun

Alamat : Pulau Padangan, Mattiro Ujung

Tanggal MRS : 24 April 2023

Unit/ruang : ICU

2.2 Primary Survey (ICU)

Airway : snoring (-), gurgling (-), airway bebas, patensi jalan

nafas baik.

Breathing : perawatan ICU hari pertama pasien diberikan

ventilator sim v pc. PEEP: 5, RR: 14, FiO2 75%

tappering sampai 50%. Kemudian dilakukan ekstubasi

pada sore hari dan dilanjutkan dengan NRM 11 liter/

menit, frekuensi nafas 18 – 24 kali/ menit, takipneu,

retraksi dada tidak ada, ronkhi dan wheezing tidak

ada, saturasi oksigen 98 – 100%

Circulation : Keadaan pasien pre-operatif (sebelum masuk ruang

OK) dapat dideskripsikan dengan tekanan darah

7
 90/60 mmHg, nadi 110 kali/ menit, regular, lemah,

akral dingin, suara jantung 1-2 reguler, bising jantung

tidak ada, terpasang infus dengan cairan RL + Nacl

0.9% cabang 20 tetes/ menit makro. Di ICU tekanan

darah 111/56 mmHg, nadi 117x/menit, pernafasan

18x/menit, saturasi 100% dengan bantuan ventilator,

terpasang kateter urin dengan diuresis 67 cc/ jam

Disability : compos mentis, tidak ada defisit neurologis

Assesment : Syok hemoragik et causa kehamilan ektopik

terganggu

2.3 Secondary Survey

Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut kiri bawah

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk UGD RSUD La Palaloi

Maros dengan keluhan nyeri perut tidak tertahankan pada sebelah

kiri. Dirasakan sejak tadi malam. Riwayat sulit BAK dan BAB (+).

Demam tidak ada, nyeri kepala ada. Riwayat pelepasan lendir

disangkal, darah tidak ada, air tidak ada. Sebelumnya pasien tidak

pernah memeriksakan diri ke dokter kandungan karena pasien

tidak mengetahui mengenai kehamilan pada dirinya. Pada saat

masuk UGD tanggal 24 April 2023, pasien diperiksa Hb nya 6,4 gr/

dl dengan tekanan darah 115/ 85 mmHg dan nadi 100 kali/menit

kemudian pasien mendapatkan transfusi PRC 2 bag disertai

8
pemberian RL 20 tetes/menit. Pada tanggal 27 April 2023 dilakukan

tes kehamilan dan didapatkan hasil positif sehingga segera

direncanakan untuk tindakan laparatomi eksplorasi emergensi.

Kemudian pemeriksaan Hb juga menunjukkan 7,3 gr/dl dan

diberikan pemberian transfuse PRC sebanyak 2 bag dan selesai

ditransfusi pada hari itu juga. Pada malam harinya, tepatnya pukul

00.15, pasien ambulatory ke ruang OK untuk dilakukan tindakan

laparotomi eksplorasi emergensi. Kondisi pasien pre-operatif

compos mentis, tampak pucat dan kesakitan dengan hemodinamik

tekanan darah 90/ 60 mmHg, nadi 80 kali/ menit, respirasi 18 – 24

kali/ menit dengan saturasi oksigen 100 %, diberikan infus RL +

Nacl 0,9% cabang 20 tpm. Di ruang OK, ventilasi diberikan face

mask O2 6 liter/ menit serta dilakukan resusitasi cairan dengan

kristaloid 500 cc kemudian dilakukan persiapan darah serta

dilakukan operasi laparatomi eksplorasi emergensi, salpingektomi

sinistra a.i kehamilan ektopik terganggu di ok selama ± 2 jam

dengan hemodinamik durante operasi tekanan darah systole 90 –

110 mmHg, tekanan darah diastole 60 – 75 mmHg, nadi 80 – 110

kali/ menit, saturasi oksigen 97-100 %, perdarahan ± 2500 cc dan

diuresis 1,2 cc/ kg BB/ jam kemudian setelah operasi dilakukan

pemberian transfuse PRC 1 bag (Transfusi bag ke-5) dan langsung

diobservasi diruang ICU.

Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat asma, hipertensi, diabetes

9
 melitus

serta kejang sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : riwayat asma, alergi, hipertensi,

diabetes melitus serta kejang sebelumnya disangkal

2.4 Pemeriksaan Fisik

GCS : 15

Tanda-tanda Vital :

• Tekanan darah : 90/60 mmHg

• Nadi : 110 x/menit

• Pernapasan : 22 x/menit

• Suhu : 36.9 oC

• SpO2 : 98%

Status Generalis

- Kepala :

 Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)

 Hidung : Dalam batas normal

 Bibir : Pucat (-)

 Mulut : Mallampati I, Gigi ompong (-)

- Leher :

 Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis

 Faring : Tidak hiperemis

- Thorax :

 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, jejas (-/-)

10
  Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)

 Perkusi : Sonor (+/+)

 Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

- Abdomen :

 Inspeksi : Tampak distended (+), Ikut gerak napas

 Auskultasi : Bising usus menurun

 Palpasi : Nyeri tekan (+)

 Perkusi : Timpani (+)

- Ekstremitas :

 Inspeksi : Edema (-), Pucat (-), Jejas (-), Petekie (-)

 Palpasi : Akral dingin (+)

 CRT : > 2 detik

2.5 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan CT-Scan Abdomen (24/04/2023)

Kesan: Lesi cavum uteri curiga massa endometrium disertai

ascites

 Pemeriksaan Hematologi Lengkap (24/04/2023)

Darah Rutin Hasil Nilai Satuan
Rujukan
(24/04/2023)

WBC 28.9 4.0 – 10.0 x 109/L

HGB 6.4 11.0 – 17.0 g/dl

11
 Eritrosit 2.22 3.50 – 5.50 x 1012/L

HCT 19.0 37.0 – 54.0 %

MCV 86.0 80.0 – 100.0 fl

MCH 28.8 27.0 – 34.0 Pg

MCHC 33.6 31.0 – 37.0 %

Trombosit 304 150 - 450 x 109/L

 Pemeriksaan Kimia Lengkap (24/04/2023)

Kimia Hasil Nilai Rujukan Satuan

Lengkap
(24/04/2023)

Gula Darah 131 70 - 140 mg/dl

Sewaktu
(GDS)

 Pemeriksaan Hematologi Lengkap (25/04/2023)

Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan

(25/04/2023)

WBC 13.7 4.0 – 10.0 x 109/L

HGB 7.7 11.0 – 17.0 g/dl

Eritrosit 2.68 3.50 – 5.50 x 1012/L

HCT 23.1 37.0 – 54.0 %

MCV 86.2 80.0 – 100.0 fl

MCH 28.7 27.0 – 34.0 Pg

MCHC 33.3 31.0 – 37.0 %

12
Trombosit 215 150 - 450 x 109/L

 Pemeriksaan Hematologi Lengkap (27/04/2023)

Darah Rutin Hasil Nilai Satuan
Rujukan
(25/04/2023)

WBC 19.7 4.0 – 10.0 x 109/L

HGB 7.3 11.0 – 17.0 g/dl

Eritrosit 2.47 3.50 – 5.50 x 1012/L

HCT 21.6 37.0 – 54.0 %

MCV 87.8 80.0 – fl

100.0
MCH 29.5 27.0 – 34.0 Pg

MCHC 33.7 31.0 – 37.0 %

Trombosit 268 150 - 450 x 109/L

Rapid test Negatif Negatif Negatif/Positif

antigen

Waktu bekuan 6 menit 50 5-8 Menit

detik
Waktu 3 menit 25 3-6 Menit
detik
perdarahan

Tes kehamilan Positif +/- +/-

 Pemeriksaan Hematologi Lengkap (28/04/2023)

Darah Rutin Hasil Nilai Satuan
Rujukan
(28/04/2023)

13
 WBC 15.1 4.0 – 10.0 x 109/L

HGB 5.7 11.0 – 17.0 g/dl

Eritrosit 1.93 3.50 – 5.50 x 1012/L

HCT 17.4 37.0 – 54.0 %

MCV 90.3 80.0 – 100.0 fl

MCH 29.5 27.0 – 34.0 Pg

MCHC 32.7 31.0 – 37.0 %

Trombosit 176 150 - 450 x 109/L

 Pemeriksaan Hematologi Lengkap (29/04/2023)

Darah Rutin Hasil Nilai Satuan
Rujukan
(29/04/2023)

WBC 14.2 4.0 – 10.0 x 109/L

HGB 8.3 11.0 – 17.0 g/dl

Eritrosit 2.78 3.50 – 5.50 x 1012/L

HCT 24.9 37.0 – 54.0 %

MCV 89.9 80.0 – 100.0 fl

MCH 29.8 27.0 – 34.0 Pg

MCHC 33.3 31.0 – 37.0 %

Trombosit 162 150 - 450 x 109/L

2.6 Assesment

Syok hemoragik et causa kehamilan ektopik terganggu

14
2.7 Manajemen Anestesi

1. Adanya respon baik terhadap fluid challenge yang diberikan

selama perawatan (diberikan IVFD RL 20 tpm dan transfusi PRC 2

bag), pre-operatif (pada saat ini pasien sempat menunjukkan

tanda-tanda syok dan diberikan IVFD RL dan Nacl 0.9% cabang 20

tpm, kemudian pada pagi hari sebelum deambulatory ke ruang OK,

telah dilakukan transfusi PRC 2 bag, setelah pemantauan dan

monitoring yang adekuat, tekanan darah, nadi, dan saturasi dapat

dipertahankan dalam keadaan yang normal), pada saat operasi

(diberikan IVFD RL 500 cc selama 30 menit dan selama

berjalannya operasi, tanda-tanda vital dapat dipertahankan dengan

baik dan tidak ditemukan adanya tanda syok), post-operatif

(dilakukan transfusi PRC 1 bag), dan perawatan di ICU (diberikan

IVFD RL 20 tpm serta transfusi PRC 2 bag)

2. Persediaan darah 7 bag PRC (diberikan 4 bag di perawatan, 1

bag setelah operasi, dan 2 bag di ICU)

3. Monitoring hemodinamik (pre-operatif dan dilakukn oleh ts

obgyn): tekanan darah 90/ 60 mmHg, nadi 120 kali/menit, respirasi

20 kali/ menit, saturasi 99%.

4. Pasien masuk ruang operasi, dipasang monitor, face mask O2 6

lpm. Rencana teknik anestesi yang akan digunakan general

anestesi dengan intubasi. Premedikasi diberikan dexamethasone

15
 10 mg, ondansetron 4 mg, dan midazolam 2 mg. Oksigenasi

diberikan kepada pasien selama 3 menit kemudian diberikan

midazolam 2 mg untuk koinduksi. Ketamin 70 mg dan fentanyl 70

mcg digunakan untuk induksi dengan fasilitas intubasi

menggunakan rokuronium 25 mg dan endotrakeal tube yang dipilih

nomer 6,5 cuff, simetris kiri dan kanan, cuffing (+). Maintenance

dengan menggunakan O2 6 liter/ menit, sevoflurane 2 vol%,,

isoflurane 2 vol%, kemudian ketamin 50 mg. Dengan observasi

ketat, induksi dan maintenance yang adequate, saturasi dapat

dipertahankan range 97% - 100 ℅.

5. Operasi berlangsung selama 2 jam dengan hemodinamik yang

stabil. Cairan masuk kristaloid 500 cc, PRC 242 cc (1 bag). Cairan

keluar perdarahan 2500 cc dengan urin output 70 cc (diuresis 1,5

cc/ kg BB/ jam).

6. Sesudah operasi, pasien ditransport ke ICU dalam kondisi

tersedasi dan terintubasi.

2.8 Perawatan ICU

28/04/2023 P/
IVFD RL 20 tpm
B1 : Cab. Fentanyl 25 mcg/sp
- RR : 18 x/menit
- SpO2 : 100% F:-
- Rhonki (-/-) A : Ketorolac 30 mg/8 jam/iv

- Wheezing (-/-) S :-

R/ T :-

16
 - Terpasang ventilator mode
sim v pc. PEEP: 5, RR: 14,
FiO2 75% tappering sampai
50% (terpasang sejak pasien
masuk ICU pukul 02.30 WITA
sampai dengan 15.30)
- Dilakukan ekstubasi pada
pukul 15.30 WITA dan
dilanjutkan dengan NRM 11
lpm
B2 :
- TD : 111/56 mmHg
H : Head up 45o
U : Ranitidin 50 mg/8jam/iv
G : Target glukosa 140-180
mg/dl
TL :
- Transfusi 2 bag PRC (transfusi
ke-6 dan ke-7)
- Ceftriaxone 1gr/12jam/iv (skin test)
- Metronidazole 500 mg/8 jam/iv

- HR : 117 x/menit - Norepinefrin 0,1 mcg/kgBB (apabila

tekanan darah turun)
- S : 36oC

B3 :
- GCS 15

B4 :
- BAK (+) Kateter
- Spooling Nacl 0,9%

B5 :
- Peristaltik Usus (+)

B6 :
- CRT < 2 detik
- Edema (-/-)
- Fraktur (-/-)
29/04/2023 P/
IVFD RL 20 tpm
B1 : Cab. Fentanyl 25 mcg/sp
- RR : 23 x/menit

17
 - SpO2 : 100% F:-
- Rhonki (-/-) A : Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
- Wheezing (-/-) U :-

R/ V :-
- O2 NRM 11 lpm H : Head up 45o
B2 : U : Ranitidin 50 mg/8jam/iv
- TD : 115/69 mmHg G : Target glukosa 140-180
- HR : 106 x/menit mg/dl
- S : 36.4oC
TL :
B3 : - Ceftriaxone 1gr/12jam/iv (skin test)
- GCS 15 - Metronidazole 500 mg/8 jam/iv
- Norepinefrin 0,1 mcg/kgBB (apabila
tekanan darah turun)
B4 :
- BAK (+) Kateter
- Spooling Nacl 0,9%

B5 :
- Peristaltik Usus (+)

B6 :
- CRT < 2 detik
- Edema (-/-)
- Fraktur (-/-)

18
 BAB III

KESIMPULAN

Tujuan manajemen syok hipovolemia yaitu optimalisasi

hemodinamik serta mencegah terjadinya disfungsi sistem organ

(mencegah terjadinya ensepalopati dan menjaga urin output > 0,5

Ml/ kg/ hari). Tergantung pada kondisi klinis pasien, manajemen

nyeri mungkin dibutuhkan. Disamping untuk mengurangi nyeri,

analgesia dapat menurunkan konsumsi oksigen sistemik.

Manajemen awal syok harus selalu mencakup pemberian

cairan kristaloid. Pemberian volume kristaloid bervariasi, ada yang

memberikan 1-2 liter secara cepat (0,5-1 liter setiap 10-15 menit)

secara teratur. Optimalisasi volume intravaskuler dengan

menggunakan inotropik dan vasopresor. Vasopresor diperlukan

untuk menjaga tekanan darah pada pasien dengan hipotensi berat

dan didahului dengan resusitasi cairan terlebih dahulu. Obat-obatan

yang biasanya digunakan sebagai support inotropik atau

vasopresor seperti simpatomimetik, penghambat fosfodiseterase,

glikosida cardia serta vasopresin/ anti diuretik hormon.

Tranfusi darah pada kasus syok hemoragik mengacu pada

pemberian perioperatif darah dan komponen darah (autologous

blood, allogeneic whole blood, red blood cells, fresh frozen plasma

19
[FFP], platelets, and cryoprecipitate. Pada pasien perdarahan,

platelet harus diberikan ketika jumlahnya di bawah 50.000 sel/mm3,

FFP (fresh frozen plasma) harus diberikan ketika international

normalized ratio (INR) > 2 atau protrombin time (PT) lebih dari 1,5

kali atau activated partial thromboplastin time (aPTT) naik lebih dari

2 kali normal dan kriopresipitat harus diberikan ketika konsentrasi

fibrinogen kurang dari 80 mg/dl.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Apostolakos, M, Papadakos, P,. Approach To Shock. The

Intensive Care Manual, The MacGrawHill Companies, Inc; 2001. p.

71-86

2. American Society Of Anesthesiologist, Practice Guidelines For

Perioperative Blood Transfusion And Adjuvant Therapies. Practice

Guidelines For Perioperative Blood Management; 2015. p. 1-35

3. Bersten, A, Neil, S,. Shock-An Overview. Oh’s Intensive Care

Manual, 6th edition, Elsevier Limited; 2009. p. 97-104

4. Bongard, F, Shock And Resucitation. Current Diagnostic And

Treatment Critical Care, 3rd edition, The MacGraw-Hill Companies,

Inc; 2008. p. 222-246

5. MA, Kalinski,. Hemorrhagic Shock From A Ruptured Ectopic

Pregnancy In A Patient With Negative Urine Pregnancy Test

Result. Ann Emerg Med, Pub Med NCBI; 2002. p. 40 (1): 102- 105

6. McConachie, Ian,. Shock. Handbook Of ICU Therapy, 2nd

edition, Cambridge University Press; 2006. p. 26-31

7. Nolan, P, Craft, T,. Central Venous Pressure Monitoring. Key

Topics In Critical Care, Bios Scientific Publisher; 1999. p. 87-88

8. Orlinsky, M,. Hypovolemic Shock. Current Controversies In

Shock And Resusitation, Surg Clin North Am; 2001. p. 73-78

21
22