LAPORAN KASUS SEMINAR STASE KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.P.T. (45 TAHUN)

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACITES MASIF
DI RUANG ASTER (RUANG WANITA)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEFAMENANU

Diselenggarakan oleh :

1. GABRIELA MANAFE
2. CESILIA AYU L. SILVIANA
3. ANIKA NENOKATU
4. AGUSTINA THRESIA MEO LINA
5. ESMENIA M.M. DIAZ
6. ANDI HARIS SAMUAL TELL

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG
TAHUN AJARAN 2022/2023

Profesi_Ners_UCB
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat

dan bimbinganNya, kami dapat menyelesaikan laporan kasus seminar ini dengan baik dan

tepat pada waktunya. Kami juga mengucapkan banyak terimakasih kepada dosen

pembimbing Ns. Sebastianus K. Tahu, S.Kep, M.Kep yang telah banyak memberikan

masukkan untuk penyelesaian laporan seminar ini, kepala bidang seksi keperawatan Ibu

Magdalena A. Manehat, A.Md.Kep dan kepala ruangan Ibu Maria K. Siu,A.Md.Kep Rumah

Sakit umum Daerah Kefamenanu yang telah mengijinkan kami untuk mengambil kasus dan

melakukan asuhan keperawatan pada pasien. Laporan Kasus Seminar ini menjelaskan

tentang Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa Medis Acites Masif.

Kami menyadari bahwa laporan kasus seminar ini masih jauh dari sempurna. Karena

itu, Kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca

sekalian demi penyempurnaan laporan kasus seminar ini.

Kefamenanu, Januari 2022

Penulis

Profesi_Ners_UCB
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit acites saat ini masih menjadi permasalahan di indonesia, yang memiliki
angka kematian yang cukup tinggi. Penyakit ini dapat menyebabkan resiko terjadinya
infeksi, penyakit hepar dan gagal ginjal apabila tidak dilakukan pencegahan. Asites
merupakan sebagai akumulasi cairan berlebih di dalam rongga peritoneum akibat
penyebaran keganasan. Kasus keganasan yang paling sering diasosiasikan dengan asites
adalah gastrik, kolorektal, pankreatik, hepatobiliari, ovarium, endometrium, dan karsinoma
peritoneum primer Romus, (2017).
Menurut data dari WHO penyakit asites , sebagian besar penyebab asites di Amerika
Serikat yaitu sirosis hati sebesar 85% sedangkan 15% disebabkan oleh penyakit non hepatik.
Penyakit non hepatik yang dapat menyebabkan asites yaitu 10% disebabkan oleh keganasan
atau asites maligna dan penyebab lainnya yaitu penyakit kardiogenik, nefrogenik, infeksi
dan miscellaneous. Di Indonesia pasien yang mengalami asites telah berkembang menjadi
refrakter memiliki kemungkinan 50% meninggal dalam kurun waktu 6 bulan. Faktor yang
dapat dilakukan untuk memprediksi prognosis yang buruk dari asites adalah hiponatremia,
rendahnya tekanan arteri, terjadi peningkatan pada kreatin seum, dan rendahnya kandungan
natrium pada urin. Pasien yang telah mengalami asites dengan derajat 2 dan 3 perlu
melakukan transplantasi hati yang digunakan sebagai pilihan untuk melakukan terapi
(Maghfirah dkk, 2018).
Menurut laporan data di NTT rata-rata prevalensi Acites adalah 3,5% dari seluruh
pasien yang dirawat dibangsal penyakit dalam atau rata-rata 47,4% dari seluruh pasien
penyakit hati yang dirawat (Kemenkes, 2018).
Acites terjadi apabila ada penumpukan cairan ada di dalam rongga antara selaput
yang melapisi dinding perut dan organ dalam tubuh. Rongga ini disebut rongga peritoneal
yang menyebabkan perut membesar selain itu karena adanya faktor lain seperti faktor
vasodilatasi splanknikus arteri (pelebaran pada pembuluh darah arteri), penurunan volume
darah meskipun ada peningkatan kompensasi pada cardiac output/ aliran darah,
vasokonstriksi ginjal yang menyebabkan retensi natrium, hingga retensi cairan ekstraseluler.
Peradangan sistemik dapat memperburuk hipertensi portal, asites, dan memperburuk
prognosis (Tsochatzis & Gerbes, 2017).

Profesi_Ners_UCB
 Menurut Christianto, dkk (2020) terdapat berbagai metode yang dapat dilakukan
untuk menganalisis cairan asites, salah satunya adalah pemeriksaan sitologi. Melalui
pemeriksaan sitologi asites, dapat diketahui ada tidaknya sel ganas yang masuk ke dalam
cairan asites.
Selain itu dengan pembatasan garam merupakan cara utama untuk pengobatan asites
yaitu dengan pemberian obat diuretik. Spironolakton merupakan diuretik pilihan pertama
dalam terapi dan berfungsi menghalangi reabsorpsi garam/natrium pada tubulus distal ginjal.
Pasien dengan asites dapat dilakukan terapi dengan memberikan spironolaknton dengan
dosis yang diberikan secara bertahap. Pada dosis awal spironolakton diberikan sebanyak
100mg dan akan dinaikan 100mg/hari hingga dosis mencapai 400mg/hari, jika pemberian
spironolakton tidak dapat mengurangi asites maka akan ditambahkan furosemid sebanyak
160mg/hari dengan pemantauan laboratorium yang ketat. Terapi lainnya yang dapat
dilakukan pada pasien asites adalah sindroma hepatorenal yaitu pemberian terlipressin
sebanyak 0,5-2 mg setiap 4 jam dan diberikan selama 3 hari intravena yang dikombinasi
dengan albumin 20% yaitu sebanyak 20-49 gram perhari intravenaMaghfirah dkk, (2018).

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana memberikan asuhan keperawatan pada klien Acites dengan masalah
hipervolemia berhubungan dengan mekanisme regulasi di ruang ASTER RSUD
Kefamenanu?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Acites dengan masalah
hipervolemia berhubungan dengan mekanisme regulasi di ruang ASTER RSUD
Kefamenanu.
1.3.2 Tujuan Khusus
Mampu melakukan pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan, evaluasikeperawatan pada klienasuhan
keperawatan pada klien lipoma koma dengan masalah Acites dengan masalah
hipervolemia berhubungan dengan mekanisme regulasi di ruang ASTER RSUD
Kefamenanu.

Profesi_Ners_UCB
1.4 Manfaat

1.4.1 Manfaat Teoritis

Hasil penelitian ini dapat menambah wawasan dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada klien asuhan keperawatan pada klien lipoma koma dengan
masalah Acites dengan masalah hipervolemia berhubungan dengan mekanisme
regulasi di ruang ASTER RSUD Kefamenanu pada kasus keperawatan medikal
bedah.
1.4.2 Manfaat Praktis
Sebagai informasi bahan pertimbangan untuk menambah pengetahuan, dan
keterampilan perawat, klien, keluarga klien dalam meningkatkan pelayanan
perawatan pada klien Asites.

Profesi_Ners_UCB
 BAB II

TINJAUN PUSTAKA

1. Konsep Teori

A. Pengetian

Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum, asites dapat
disebabkan oleh banyak penyakit. Pada dasarnya penimbunan cairan di peritoneum dapat
terjadi melalui 2 mekanisme dasar yakni transudasi (contoh: sirosis hati dan hipertensi ) dan
eksudasi. Penimbunan asites merupakan tanda prognosis yang kurang baik dan pengelolahan
penyakitnya menjadi semakin sulit, asites juga dapat menjadi sumber infeksi seperti setiap
penimbunan cairan secara abnormal dirongga tubuh yang lain infeksi akan lebih
memperberat perjalanan penyakit dasarnya. (Sudoyo Aru, dkk. 2019: 29).
Asites adalah penumpukan cairan patoligis dalam rongga abdominal, laki laki dewasa
yang sehat tidak mempunyai atau terdapat sedikit cairan intraperitorial, tetapi pada wanita
terdapat sebanyak 20 ml tergantung padasiklus menstruasi. Kesimpulannya, asites adalah
penumpukan cairan secara abnormal di rongga peritoneum (rongga perut) yang dapat
disebabkan oleh beberapa penyakit seperti sirosis hati dan hipertensi. (Silvia. A. Pirice,
2019).

B. Etiologi

Menurut Herdaman (2018), penyebab dari acites antara lain sebagai berikut :

1.Menurut teori underfilling :hipertensi porta, hipoalbuminea yang mengakibatkan volume

cairan plasma menurun.

2. Menurut teori overfilling : peningkatan aktivitas hormon anti-diuretik (ADH) dan

menurunkan aktivitas hormon natrutik mengakibatkan ekspansi cairan plasma dan
reabsorbsi air di ginjal.

3. Secara morfologis, sirosis dibagi atas jenis mikronodular (poral), mikronodoral

pascanekrotik dan jenis campuran, sedangkan dalam klinik dikenal 3 jenis, yaitu portal,
pascanocretik, dan biller. Penyakit penyakit yang diduga dapat menjadi penyebab sirosis
hepatitis antara lain mal nutrisi, alkoholesme, virus hepatitis, kegagalan jantung yang
menyebabkan bendungan vena hepatika, penyakit wilson, hemokromatosis, zat toksik,
dan lain-lain.

Profesi_Ners_UCB
C. Tanda & Gejala

Secara klinis asites ditandai dengan perut buncit/ gizi kurang, atrofi otot, pada saat tidur
pembesaran perut membentuk perut kodok, diketemukan pekak berakih pada pemeriksaan.
Penderita asites ringan biasanya tidak merasakan gejala apa pun. Seiring bertumbuhnya
cairan, gejala yang umumnya akan terlihat dan dirasakan penderita adalah:
 Perut kembung atau membesar
 Berat badan meningkat
 Nyeri perut
 Kesulitas bernapas, khususnya saat berbaring
 Nafsu makan menurun
 Mual dan muntah
 Konstipasi
 Dada terasa panas (heartburn).
 Pembengkakan di tungkai dan pergelangan kaki

D. Patofisiologi

Menurut Silvia. A. Pirice, 2019, Penimbunan asites ditentukan oleh 2 faktor yang penting,
yakni faktor local dan sistemik :

1) Faktor local

Bertanggung jawab terhadap penimbunan cairan di rongga perut, faktor lokal yang
penting adalah cairan sinusoid hati dan system kapiler pembuluh darah usus.

2) Faktor sistemik

Bertanggung jawab terhadap perubahan-perubahan yang teradi pada sistem

kardiovaskuler dan ginjal yang menimbun retensi air dan garam. Faktor utama
sebagai pencetus timbulnya retensi air dan garam oleh ginjal adalah vasodilatasi
arteri perifer mula-mula akan terjadi peningkatan tahanan sistem porta dan diikuti
terbentuknya pitas porta sistemik baik intra maupun ekstra hati apabila struktur
perubahan parenkim semakin berlanjut, pembentukan pintas juga semakin berlanjut,
vasodilatasi jjuga akan menjadi berat, sehingga tidak hanya sirkulasi splankrik, tetapi
di tempat lain misalnya : otot dan paru. Vasodilatasi arteri verifer akan menyebabkan
ketahanan verifer menurun tubuh akan menafsirkan seolah-olah menjadi penurunan
volume efektif darah arteri reaksi yang dilakukan untuk melawan keadaan itu adalah
meningkatkan tonos saraf simpatik adrenergic.

Hasil akhirnya adalah aktivitas terhadap 3 sistem vasokontriksi yakni sistem

reninangiontensin, aldesteron, arginine vasopressin dan saraf simpatik aktivitas
sistem arginine vasopressin akan menyebabkan retensi air, sistem aldesteron akan
menyebabkan penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan meningkatkan reapsorpsi

Profesi_Ners_UCB
 garam pada tubulus progsimal, disamping itu sistem vaskuler juga akan terpengaruh
oleh aktivitas ketiga vaso koantriktor tersebut.

E. Manifestasi Klinis

Menurut Aithal G.P (2020) gejala klinik pada asites sebagai berikut :
1. Perut membuncit seperti perut katak
2. Umbilicus eolah bergerak kearah kaudal mendekati simpisis os pubis
3. Pada perkusi, pekak samping meningkat dan terjadi shifting dulness
4. Nyeri perut
5. Peningkatan berat badan
6. Sesak nafas saat berbaring
7. Mual
8. Pembesaran hepar

F. Pemeriksaan Klinik

Menurut Akil H.A.M (2018) pemeriksaan pada penderita asites :

1. Foto thorax dan abdomen
Tanda tanda asites nonspesifik seperti gambar abdomen buram, penonjolan panggul,
batas PSOAS kabur, ketajaman gambar intre abdomen berkurang, peningkatan
kepadatan pada foto tegak, terpisahnya gambar lengkung usus halus, dan
terkumpulnya gas di usus halus.

2. USG
Real time sonografi adalah pemeriksaan cairan asites yang paling mudah dan spesiik.
Volume sebesar 5-10 ml dapat dapat terlihat. Asites yang sederhana terlihat seperti
gambar yang homogeny, mudah berpindah, anechoic di dalam rongga peritoneal
yang akan menyebabkan terjadinya peningkatan akustik. Cairan asites tidak akan
menggeser organ, tetapi cairan akan berada diantara organ-organ tersebut.

3. CT-Scan
Asites terlihat jelas dengan pemeriksaan CT-Scan. Sedikit cairan asites terdapat pada
ruang periheoatik kanan, ruang subhepatik posterior (kantung morison), dan kantung
douglas. Bebarapa gambar pada CT-Scan menunjukkan adanya neoplasia, hepatik,
adrenal, splenik, atau lesikelenjar lime berhubungan dengan adanya massa yang
berasal dari usus, pankreas, yang menunjukkan adanya asites maligna.

4. Laparaskopi
Dilakukan ika terdapat asites maligna. Pemeriksaan ini penting untuk mendiagnosa
adanya mesothelioma maligna. Pada pasien dengan asites maligna kumpulan cairan

Profesi_Ners_UCB
 terdapat pada ruang yang lebih besar dan lebih kecil, sementara pada pasien dengan
asites benign cairan terutama terdapat pada ruang yang lebih besar dan tidak pada
bursa omental yang lebih kecil.

G. Komplikasi

Herdaman (2018) Serangkaian komplikasi pada penderita asites meliputi :

1. Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP), infeksi yang terjadi pada rongga perut
secara spontan akibat cairan dalam rongga perut tersebut.
2. Sindrom Hepatorenal, komplikasi yang umumnya terjadi pada penderita sirosis yang
mengakibatkan gagal ginjal
3. Malnutrisi dan berat badan menurun
4. Kesulitan bernapas, akibat cairan yang menekan otot diafragma yang berperan dalam
pernapasan
5. Kesadaran menurun atau ensefalopati hepatikum. Keadaan ini akibat fungsi hati yang
menurun dalam detoksifikasi racun, sehingga racun menumpuk pada otak
Herdaman (2018) Serangkaian komplikasi pada penderita asites meliputi :
1. Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP), infeksi yang terjadi pada rongga perut
secara spontan akibat cairan dalam rongga perut tersebut.
2. Sindrom Hepatorenal, komplikasi yang umumnya terjadi pada penderita sirosis yang
mengakibatkan gagal ginjal
3. Malnutrisi dan berat badan menurun
4. Kesulitan bernapas, akibat cairan yang menekan otot diafragma yang berperan dalam
pernapasan
5. Kesadaran menurun atau ensefalopati hepatikum. Keadaan ini akibat fungsi hati yang
menurun dalam detoksifikasi racun, sehingga racun menumpuk pada otak

H. Penatalaksanaan & Keperawatan

Menurut Amirudin Rifai (2019) sebagai berikut :

1. Nutrisi
Membatasi pemasukan sodium (garam) makanan kurang dari 2 gram perhari.
Konsultasi dengan ahli nutrisi dalam rangka pembatasan garam harian sangat
bermanfaat untuk pasien-pasien dengan asites.

2. Diuretik
Pemberian diuretik dapat meningkatkan ekskresi air dan garam dari ginjal. Regimen
diuretik yang direkomendasikan kombinasi dari spironolactone dan furosemid. Dosis

Profesi_Ners_UCB
 tunggal harian dari 100mg spironolactone dan 40 mg furosemid adalah dosis awal
yang biasanya direkomendasikan.

3. Therapeutik paracentesis
Pada pasien yang tidak merespon dengan baik regimen di atas therapeutik
paracentesis dapat dilakukan untuk mengeluarkan jumlah cairan yang banyak.
Sekitar 4-5 liter dari cairan dapat dikeluarkan secara aman dengan prosedur ini setiap
waktu.

4. Operatif
Pada kasus yang lebih berat, prosedur operasi mungkin perlu untuk mengontrol
asites. Transjugular intrahepatic portacaval shunt metode ini dilakukan dengan cara
memasang paracarval shunt dari sisi kiri melalu radiologis dibawah anastesi lokal.
Metode ini sering digunakan untuk asites yang berulang.

2. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian keperawatan merupakan dasar pemikiran dalam memberikan asuhan

keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien. Pengkajian yang lengkap dan sistematis
sesuai dengan fakta atau kondisi yang ada pada klien sangat penting untuk merumuskan
suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
respon individu ( Olfah & Ghofur, 2018 ).

a. Anamnese

1) Identitas penderita meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekeraan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor, register, tanggal masuk
rumah sakit dan diagnosa medis.

2) Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama : bagian perut membesar, sulit untuk bernapas/sesak.
2. Penyakit sekarang : bagian perut membesar, sulit untuk bernapas/sesak, mual,
muntah, lemah, nyeri dan sulit beraktivitas
3. Penyakit dahulu : pernah menderita penyakit yang sama
4. Penyakit keluarga : adanya anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit
yang sama.
3) Pemeriksaan fisik
1. Sistem pernapasan : sesak, epistaksia, napas dangkal, pergerakan dinding
dada, perkusi, auskultasi suara napas, nyeri dada

Profesi_Ners_UCB
 2. Sistem kardiovaskuler : teradi kegagalan sirkulasi, nadi bias cepat/lambat,
penurunan tekanan darah
3. Sistem integumen : kulit tampak ikterik, tugor kulit kembali 3 detik, kulit
teraba agak kering, kulit di perut menjadi kelihatan agak tipis.
4. Sistem perkemihan : produksi urin biasanya menurun, kadang kadang kurang
dari 30cc/jam.
5. Pemeriksaan abdomen :
a. Infeksi : perut membesar karena asites, adanya bayangan vena, hernia
umbilikus.
b. Perkusi : adanya asites sehingga terdengar pekak
c. Palpasi : nyeri pada kuadran kanan atas, hepar membesar dan padat teraba
benjol benjol
d. Lingkar perut : bertambah besar
4) Test diagnostik
a. Untuk memastikan sirosis hepatitis dilakukan biopsy
b. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah : hempglobin, leukosit, trombosit
menurun
c. Liver fungsi set : serum albumin, cholinestrase menurun, sedangkan bilirubin,
globulin, serum alkali propastase, SGOT, SGPT dan ureum meningkat, serta
protombin time memanjang
d. USG untuk mengetahui perbandingannya perubahan sel pernchy hati dan
aringan fibrotik
e. CT-Scan dan radioisotin memberikan informasi tentang ukuran hati,
perdarahan yang terjadi dan obstruksi pada hepar
f. Bilirubin urine meningkat, sedangkan dalam feces menurun
2. Diagnosa Keperawatan
a. Pola napas tidak efektif

 Defisini : inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

(PPNI, 2020)

 Penyebab (PPNI, 2020)

a. Depresi pusat pernapasan
b. Hambatan upaya napas,misalnya: nyeri saat bernapas,lemah otot pernapasan.
c. Deformitas dinding dada
d. Deformitas tulang dada

Profesi_Ners_UCB
 e. Gangguan neuromuscular
f. Gangguan neurologis, misalnya: elektroensi falogram positif, cedera kepala,
gangguan kejang
g. Imaturitas neurologis
h. Penurunan energy
i. Obesitas
j. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
k. Sindrom hipoventilasi
l. Kerusakan intervasi diafragma
m. Cedera pada medula spinalis

 Gejala dan tanda mayor

a. Subjektif : Dispnea
b. Objektif : Penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang, pola
napas abnormal, misalnya: takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
chyene-stokes

 Gejala dan tanda minor

a. Subjektif : ortopnea
b. Objektif : pernapasan pured-lip, cedera kepala, trauma thorax, gullian barre
sindrom, multiple sclerosis, myasthenia gravis, stroke, kuadriplegia,
intoksikasi alcohol
c. Nyeri Akut

 Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (PPNI,
2020).

 Penyebab (PPNI, 2020) :

a. Agen pencedera fisiologis, misalnya: inflamasi, iskemia, neoplasma
b. Agen pencedera kimiawi, misalnya: terbakar, bahan kimia iritan
c. Agen pencedera fisik : misalnya: abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan.

 Gejala dan tanda mayor (PPNI, 2020)

a. Subektif : mengeluh nyeri

Profesi_Ners_UCB
 b. Objektif : Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur

 Geala dan tanda minor (PPNI, 2020)

a. Subektif : -
b. Obektif : Tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan
berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri,
diaforesis
d. Hipervolemia

 Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial atau intraselular

(PPNI, 2020)

 Penyebab (PPNI, 2020)

a. Gangguan mekanisme regulasi
b. Kelebihan asupan cairan
c. Kelebihan asupan natrium
d. Gangguan aliran balik vena
e. Efek agen, misalnya : kortikosteroid, chiopropamide, tolbutamide,
vincristine, dan tryptilinescrabamazepine

 Gejala dan tanda mayor (PPNI, 2020)

a. Subjektif : ortopnea, dyspnea, paroxysmal noctural dyspnea
b. Obektif : edema anasarka atau edema perifer, Berat badan meningkat dalam
waktu singkat, Jugular venous pressure atau venous pressure meningkat,
Refleks hepatojugular positif

 Gejala dan tanda minor (PPNI, 2020)

a. Subjektif : -
b. Obektif : distensi vena jugularis, terdengar suara napas tambahan,
hepatomegaly, kadar Hb/Ht turun, Oliguria, intake lebih banyak dari output,
kongesti paru

 Kondisi klinis terkait (PPNI, 2020)

a. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis,sindrom nefrotik
b. Hipoalbuminemia
c. Gagal jantung kongestif
d. Kelainan hormone
e. Penyakit hati, misalnya : sirosis, asites, kanker hati

Profesi_Ners_UCB
 f. Penyakit vena perifer, misalnya : verises vena, thrombus vena, plebitis
g. Imobilitas

3. Rencana / Intervensi Keperrawatan

(PPNI.2020.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)

DIAGNOSA Luaran Intervensi Rasional

KEPERAWAT keperawatan
AN
Pola napas Setelah dilakukan  Menejemen pernapasan 1) Mengevaluasi pola
tidak efektif tindakan (bullechek, Gloria M, dkk, napas yang tidak
keperawatan dalam 2019): efektif
waktu 3x24 jam a. Kaji pola napas pasien 2) Mengevaluasi respirasi
masalah pola napas b. Observasi TTV klien cepat/lambat
tidak efektif c. Auskultasi suara napas dan 3) Mengetahui suara
teratasi jantung napas dan jantung
d. Latih teknik napas dalam 4) Mengurangi rasa sesak
e. Kolaborasi dengan tim 5) Apabila klien makin
kesehatan lain dalam sesak kita dapat
pemberian 02 mengetahui tindakan
keperawatan lainnya.
Nyeri akut Setelah dilakukan  Menejemen nyeri (bullechek, 1. Untuk mengetahui
tindakan Gloria M, dkk, 2019): lokasi, karakteristik,
keperawatan dalam a. Observasi/identifikasi/ kualitas nyeri, frekuensi
waktu 3x24 jam monitor dan faktor pencetus
1. Identifikasi tingkat, lokasi,
masalah nyeri akut 2. Untuk mengetahui
karakteristik, kualitas,
menurun frekuensi dan faktor keadaan umum pasien
pencetus nyeri 3. Untuk meningkatkan
2. Observasi isyarat relasasi
nonverbal ketidaknyaman 4. Agar pasien mampu
b. Terapeutik mengontrol nyeri
1. Berikan tindakan nyaman 5. Untuk memberikan
misalnya ubah posisi yang
pengetahuan kepada
membuat pasien merasa
nyaman pasien dan keluarga
2. Berikan informasi tentang pasien apabila nyeri
nyeri seperti penyebab datang
nyeri dan berapa lama 6. Untuk mengurangi rasa
akan berlangsung nyeri
c. Edukasi
1. Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
menejemen nyeri,
misalnya : imajinasi
terbimbing, distraksi,
Profesi_Ners_UCB
 kompres hangat/dingin
dan massase.
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik
Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen cairan (bullechek, 1. Mengevaluasi intake dan
tindakan Gloria M, dkk, 2019): output sudah berimbang
keperawatan dalam a. Kaji intake dan output cairan 2. Mengevaluasi ukuran
tiap hari asites perut klien
waktu 3x24 jam
b. Observasi lingkar perut tiap 3. Natrium dapat berubah
masalah menjadi cairan
hari
hipervolemia dapat 4. Biar klien tau alasan dari
c. Berikan diet yang rendah
teratasi garam diberikannya diet rendah
d. Jelaskan alasannya harus garam
diberi diet rendah garam 5. Mengurangi edema dan
e. Kolaborasi dalam pemberian asites
obat diuretik

3. Implementasi Keperawatan
Serangkaian kegiatan yang dilakukan perawat untuk membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi menuu status kesehatan yang baik/optimal.
Pelaksanna tindakan merupakan realisasi dari rencana/intervensi keperawatan yang
mencakup perawatan langsung atau tidak langsung. Perawatan langsung adalah
tindakan yang diberikan secara langsung kepada klien, perawat harus berinteraksi
dengan klien, ada pelibatan aktif klien dalam pelaksanaan tindakan ( Manurung,
2020)

4. Evaluasi

Serangkaian kegiatan yang dilakukan perawat untuk membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi menuu status kesehatan yang baik/optimal.
Pelaksanna tindakan merupakan realisasi dari rencana/intervensi keperawatan yang
mencakup perawatan langsung atau tidak langsung. Perawatan langsung adalah
tindakan yang diberikan secara langsung kepada klien, perawat harus berinteraksi
dengan klien, ada pelibatan aktif klien dalam pelaksanaan tindakan ( Manurung,
2020)

[1] Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai

dengan sesak saat bernapas.
Haluaran utama keseimbangan cairan

Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Hasik Menurun Meningkat
Asupan 1 2 3 4 5
makanan

Profesi_Ners_UCB
 Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Hasik Menurun Meningkat
Asites 1 2 3 4 5

Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Hasik Menurun Meningkat
Berat 1 2 3 4 5
badan

[2] pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan sesak saat bernapas
Haluaran utama

Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Menurun

Hasik Meningkat Menurun
Dispnea 1 2 3 4 5

Penggunaan 1 2 3 4 5
otot bantu
Penapasan 1 2 3 4 5
cuping
hidung

Kriteria Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Hasik Memburuk Membaik
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas

BAB III

Profesi_Ners_UCB
 TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Instansi Kesehatan : RSUD Kefamenanu
Ruang : ASTER No RM: 040815
Mahasiswa : Cesilia Ayu L. Silviana
Pembimbing Institusi : Ns.Sebastianus K.Tahu,S.Kep, M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Stevani N. Lopung,S.Kep,Ns , ttd:

Tanggal Pengkajian : 09-01-2023 Jam Pengkajian: 11.00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. P T
2. Umur : 45 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku/bangsa : Dawan
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Oelbinose, RT.023, RW.012, desa tasinifu,Kec.Mutis, TTU
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Pasien mengatakan perut membesar, bernapas terasa sesak, mual,
muntah.

2. Riwayat penyakit saat ini: Ny. P T datang di UGD RSUD Kefamenanu pada tanggal
8 Januari 2023 jam 08.00 wita diantar oleh suaminya, dengan keluhan perut
membesar ± 2 minggu, serta terasa sesak di perut dan sampai menekan uluh hati,
mual, muntah 9x sejak malam hari. Di UGD Ny. P T mendapatkan tindakan
pemeriksaan darah, kemudian diberikan terapi oksigen masker dan dilakukan
pemasangan infus RL 20 tpm. Kemudian pada jam 10.00 wita pasien dengan
keadaan compos mentis di antar ke ruangan Aster atau ruang wanita untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut.

3. Penyakit yang pernah diderita: Pasien mengatakan pernah dirawat pada tanggal 2
desember 2022 dengan penyakit yang sama dan riwayat sirosis hepatitis
Profesi_Ners_UCB
 4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit
5. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS) : Acites Masif
7. Diagnosa medic saat ini : Acites Masif
8. Lainnya : -

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: Baik Sedang Lemah
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik Total: 15
 Usia : 45 tahun TB: 149 cm BB: 43 kg BB ideal: ………
 Suhu : 36, 6 Co

 Denyut nadi : 94x/mnt kuat lemah, teratur tidak

 Tekanan darah : 113/70 mmHg Tidur duduk berdiri
 Frekuensi nafas : (26x/menit)
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain: -
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuler
 Lobus kiri atas : vesikuler
 Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : vesikuler
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan : Pola napas tidak efektif

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler

Profesi_Ners_UCB
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
Nyeri dada : ya, tidak
Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain: -
Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, >3 detik
Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

 GCS : (4) eye, (5) verbal, (6) motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: -
 Refleks patologis : babinsky, brudzinsky, kering, lain-lain : -
 Istirahat/tidur : malam : 8-10 jam, siang : 1-2 jam
 Gangguan tidur : tidak ada
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; -
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: -
 Reaksi terhadap cahaya :-
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: -
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: -
 Gangguan pendengaran : ya tidak, jelaskan: -
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: -
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: -
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan : bersih kotor, lain-lain: -
 Jumlah urine : 800cc/hari ,warna urine: jernih hingga keemasan , bau
urine:-
 Alat bantu (kateter, dll) : ada, tidak ada, ukuran: lainnya: -
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: -
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: -
 Gangguan : anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
Profesi_Ners_UCB
 nokturia, lain-lain: tidak ada
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan : baik, menurun, lain-lain: -
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak, Jumlah: 200 cc
 Porsi makan : habis, tidak, keterangan : porsi makanan dari RS tidak

di habiskan
 Minum : 1200 cc/hari, jenis yang diminum: air putih (aqua)
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa : lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan : sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: tidak ada
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi: perut bagian bawah
 lokasi:

(beri tanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : 5 x/menit
 Pembesaran hepar : ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar : 1 hari sekali, teratur: ya, tidak
Konsistensi : lembek bau: Khas warna: kuning keemasan
 Lain-lain : Lingkar perut : 92 cm
 Balance cairan:
Intake Output
Minum : 1200 cc Urine : 800 cc
Infus : 500 cc IWL : 15 x 43 = 645 cc
Bubur : 300 cc Muntah : 200 cc

Profesi_Ners_UCB
 Obat cair lainnya (Omeprazole 10 cc)

Total I = 2.010 Total = 1. 645 cc

Balance cairan: Total I-Total O = 365 cc
Masalah Keperawatan : - Hipervolemia
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Skala Kekuatan otot: Baik 5 5
5 5

 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema : -
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. Personal hygiene
 Mandi : 1x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
 Keramas :…… x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
 Ganti pakaian : 1x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
 Sikat gigi : 1x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
 Memotong kuku :….... x/hari (mandiri/dibantusebagian/diabntu total)
Masalah keperawatan: ………………………………………………

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: Suami

Profesi_Ners_UCB
  Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik
 Kegiatan ibadah: Mengikuti kegiatan dalam kelompok
 Konsep diri:
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan malu dengan keadaan perutnya yang
membesar
b. Ideal diri : Pasien sangat ingin menjadi ibu dan yang baik, tetapi pada
saat ini mengalami sakit dan harus dirawat
c. Harga diri : Pasien merasa tidak berdaya dan sudah berusaha untuk sembuh
d. Peran diri : Pasien sudah beberapa hari di rumah sakit sehingga tidak bisa
membantu pekerjaan rumah
e. Identitas diri : Pasien menyadari keadaan saat ini harus menjalani perawatan
di rumah sakit
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
a. Darah :

No Parameter Hasil Nilai Normal

.
1. Natrium (Na+) 140 135 - 145 mmol/L
2. Kalium (K+) 3. 6 3.5 – 5.5 mmol/L
3. Klorida (Cl) 115 96 – 108 mmol/L
4. iCa 1.1 1.1 – 1.4 mmol/L
5. Tca 2.4 2.2 – 2. 9 mmol/L
6. Albumin 2. 6 3.5 – 5.5 U/ I

b. Lain-lain : Rapid Test (negatif)

: HBs.Ag (non reaktif)
: Clotting time (13.00)
:Bleeding time(2.00)
2. Radiologi: -
Lainnya :-
Masalah keperawatan : tidak ada.

Profesi_Ners_UCB
 E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Omeprazole 1x20 mg Pengobatan angka Kontraindikasi untuk
pendek untuk tukak pasien yang di ketahui
Per oral lambung dan tukak hipersensitivitas terhadap
dodenum, Tukak lambung obat ini atau bahan lain
dan duodenum yang terkait yang terdapat dalm
dengan AINS, lesi formulasi. Penggunaan
lambung dan duodenum, dengan nelfinavir
regimen eradikasi H.
Pylori pada tukak peptik,
reluks esofagitis, sindrom
zollinger elison
2 Spironolacton 1x100 Pengobatan tekanan Kontraindikasi pada
mg darah tinggi dan pasien dengan penderita
penyakit jantung anuria, gangguan ginjal
Per oral dan hoperkalemia

3 Tenofovir 1x300 mg Monoterapi atau dalam Pada pasien hipersensitif

kombinasi dengan virus terhadap komponen obat
Per oral hepatitis B kronik

4 Sucralfate 2x1 tablet Tukak lambung dan usus, Pada pasien dengan
gastritis kronik dan hipersensivitas terhadap
Per oral profilaksis perdarahan obat ini
gastrointestinal

5 Vip Albumin 3x1 Mengatasi Pada penderita alergi

capsul hipoalbuminemia, berat terhadap ikan
menigkatkan daya tahan gabus
Per oral tubuh kadar albumin dan
globulin, meringankan
edema
6 Propanolol 3x10 mg Terapi Hipertensi, Pada pasien penderita
angina, aritmia, syok kardiogenik, sinus
Per oral pencegahan migrain bradikardia dan asma,
berhati hati pemberian
pada penderita diabetes,
gangguan tiroi, gangguan
hati serta ginjal.
7 Curcuma 3x1 Untuk membantu Pada pasien hipersensitif
tablet memelihara kesehatan dan alergi terhadap obat
fungsi hati, menjaga daya ini
Per oral tahan tubuh, serta
membantu memperbaiki
nafsu makan
8 Albumin infus 20 % Pada penderita Pada pasien

Profesi_Ners_UCB
 hipoalbuminemia untuk hipersensitivitas pada
pemulihan dan obat ini
pemeliharaan defisiensi
volume darah yang
bersikulasi
F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Pola Napas Tidak Efektif

2 Hipervolemia

ANALISA DATA

No TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

1. 09-01-2023 Pasien mengatakan - Pasien tampak sesak Penumpukan cairan Pola napas tidak
bernapas terasa sesak napas di perut efektif
- Pasien tampak lemas
- Observasi TTV Sesak pada perut
RR : 26x/mnt
SPO2 : 88%. Peningkatan
tekanan pada
diafragma

Takipnea

Pola napas tidak

efektif
2. 09-01-2023 Pasien mengatakan Perut tampak Sirosis hepatitis Hipervolemia
perut membesar, membesar,
bernapas terasa sesak, penambahan berat Kerusakan pada
mual, muntah badan liver

Penurunan
kemampuan
pembentukan
albumin

Penurunan serum
albumin

Penurunan tekanan
osmotik koloid

Penumpukan cairan

Profesi_Ners_UCB
 Asites

Kelebihan volume
cairan

Hipervolemia
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas ditandai dengan Penumpukan
cairan di perut, Sesak pada perut, Peningkatan tekanan pada diafragma, Takipnea
Pola napas tidak efektif d/d Pasien tampak sesak napas, Pasien tampak lemas,
dengan hasil TTV sebagai beikut RR: 26x/mnt, SpO2: 88%.
2. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan penurunan kadar
albumin dalam darah dan perut membesar

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas ditandai dengan Penumpukan
cairan di perut, Sesak pada perut, Peningkatan tekanan pada diafragma, Takipnea
Pola napas tidak efektif d/d Pasien tampak sesak napas, Pasien tampak lemas,
dengan hasil TTV sebagai beikut RR: 26x/mnt, SpO2: 88%.
2. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan penurunan kadar
albumin dalam darah dan perut membesar

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA &
KEPERAWATAN & DATA GOAL OBJECTIVE KRITERIA TANDA
PENDUKUNG HASIL/EVALUASI TANGAN
09-01- 1 Hipervolemia b.d Setelah Setelah Selama 3x24 jam, Observasi
2023 Gangguan mekanisme diberikan diberikan pasien akan menunjukkan
6) Periksa tanda gejala hipervolemia
regulasi ditandai tindakan tindakan :
dengan penurunan 1) Asupan makanan (5) 7) Monitor status hemodinamik
keperawatan keperawatan
2) Asites (5)
kadar albumin dalam Selama 3x24 selama 3x24 3) Berat badan (5) 8) Monitor intake dan output cairan
darah dan perut jam, masalah jam, Indikator 1: Terapeutik
membesar hipervolemia 1. Menurun
Gangguan 9) Timbang berat badan setiap hari
teratasi 2. Cukup menurun
mekanisme 3. Sedang pada waktu yang sama
regulasi 4. Cukup meningkat
teratasi 5. Meningkat 10) Batasi asupan cairan dan garam
Indikator 2 11) Tinggikan kepala tempat tidur
1. Meningkat
2. Cukup meningkat 30-40 derajat
3. Sedang Edukasi
4. Cukup menurun
5. Menurun 12) Anjurkan melapor jika BB
Indikator 3. bertambah >1 kg dalam sehari
1. Memburuk
2. Cukup memberuk Kolaborasi
3. Sedang 13) Kolaborasi pemberian diuretik
4. Cukup membaik
5. Membaik

09-01- 2. Pola napas tidak efektif Setelah di Setelah Pola Nafas (L.01004) I. Manajemen jalan nafas
2023 b.d Hambatan upaya berikan diberikan (I.01012)

Profesi_Ners_UCB
 napas ditandai dengan asuhan asuhan Setelah di lakukan 1. Observasi
Penumpukan cairan di keperawata keperawatan tindakan keperawatan a) Monitor jalan nafas
perut, Sesak pada perut, n selama selama 3x24 3x24 jam, maka pola 2. Terapeutik
Peningkatan tekanan 3x24 jam jam nafas efektif dengan a) Posisikan semi-Fowler atau
pada diafragma, pola nafas hambatan kriteria hasil: Fowler
Takipnea Pola napas tidak efektif upaya nafas b) Berikan minuman hangat
tidak efektif d/d Pasien teratasi teratasi  Dyspnea (3-5) c) Berikan Oksigen
tampak sesak napas, Keterangan:
Pasien tampak lemas, 1: Meningkat
dengan hasil TTV 2: Cukup Meningkat II. Latihan Pernafasan (I.01007)
sebagai beikut RR: 3: Sedang 1. Observasi
26x/mnt, SpO2: 88%. 4: Cukup Menurun a) Lakukan latihan pernafasan
5: Menurut
2. Terapeutik
 Frekuensi nafas (3- a) Sediakan tempat yang tenang
5) b) Posisikan pasien nyaman dan
Keterangan: rileks
1: Memburuk c) Tempatkan 1 tangan di dada
2: Cukup Memburuk dan 1 tangan di perut
3: Sedang d) Ambil nafas secara perlahan
4: Cukup Membaik melalui hidung dan tahan
5: Membaik selama 2-3 detik lalu
hembuskan melalui mulut

3. Edukasi
a) Jelaskan prosedur latihan
pernafasan
b) Anjurkan mengulangi 2-4
x/hari

Profesi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA

& TTD
09-01- Hipervolemia b.d 1. Melakukan pemeriksaan tanda
2023 Gangguan mekanisme dan gejala hipervolemia
regulasi ditandai dengan cara : menanyakan pada
14.00 dengan penurunan pasien apakah masih terasa
kadar albumin dalam sesak serta mengukur
darah dan perut pernapasan / respirasi
membesar 2. Memonitor status hemodinamik
dengan cara : mengukur
tekanan darah dan nadi secara
teratur
3. Memonitor intake dan output
cairan dengan cara :
menghitung balance cairan, dan
menghitung cairan yang keluar
dari tidakan punksi
4. Menganjurkan pasien untuk
menimbang berat badan setiap
hari pada jam yang sama
5. Membatasi asupan cairan dan
garam dengan cara :
memberikan makanan tanpa
menggunakan garam
6. Menganjurkan pasien untuk
meninggikan kepala 30-40
derajat dengan menggunakan
bantal
7. Menganjurkan pasien untuk
melapor jika berat badan
bertambah >1kg dalam sehari
8. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian diuretik seperti
Spironolacton dan Propanolol

2. 09-01- Pola napas tidak efektif

2023 b.d Hambatan upaya 1. Monitor jalan nafas ( di chek
napas ditandai dengan menggunakan SpO2)
14.00 Penumpukan cairan di
perut, Sesak pada perut, 2. Melakukan TTV
Peningkatan tekanan 3. Membantu Posisikan semi-
pada diafragma, Fowler ( 20-40 derajat)
Takipnea Pola napas
tidak efektif d/d Pasien 4. Membantu pemberian air
hangat, dan memberitahukan
Profesi_Ners_UCB
 tampak sesak napas,
keluarga pasien untuk diberikan
Pasien tampak lemas,
minuman hangat 1x/hari.
dengan hasil TTV
sebagai beikut RR: 5. Membantu memasang Oksigen
26x/mnt, SpO2: 88%. mask (1-4 liter/menit)
6. Ajarkan pasien latihan
pernafasan relaksasi nafas dalam
untuk memperbaiki pola nafas.
Anjurkan dilakukan 2-4x/hari
7. Memonitor aliran oksigen

EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA &
EVALUASI (CATATAN TTD
PERKEMBANGAN: SOAP)
1. 09-01- Hipervolemia b.d Gangguan S: Pasien mengatakan perut
2023 mekanisme regulasi ditandai membesar dan masih terasa
dengan penurunan kadar sesak napas, merasa mual
12.00 albumin dalam darah dan O: Perut pasien tampak
perut membesar membesar, pasien tampak
sesak napas
RR : 26x/mnt
A: Masalah keperawatan  belum
teratasi
P: Intervensi keperawatan di
lanjutkan

I:
1. Melakukan pemeriksaan
tanda dan gejala
hipervolemia dengan
cara : menanyakan pada
pasien apakah masih
terasa sesak serta
mengukur pernapasan /
respirasi
2. Memonitor status
hemodinamik dengan
cara : mengukur tekanan
darah dan nadi secara
teratur
3. Memonitor intake dan
output cairan dengan cara :
menghitung balance
cairan, dan menghitung
cairan yang keluar dari
tidakan punksi
4. Menganjurkan pasien

Profesi_Ners_UCB
 untuk menimbang berat
badan setiap hari pada jam
yang sama
5. Membatasi asupan cairan
dan garam dengan cara :
memberikan makanan
tanpa menggunakan garam
6. Menganjurkan pasien
untuk meninggikan kepala
30-40 derajat dengan
menggunakan bantal
7. Menganjurkan pasien
untuk melapor jika berat
badan bertambah >1kg
dalam sehari
8. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian diuretik
seperti Spironolacton dan
Propanolol

E : Pasien mengatakan perut

membesar, masih merasa
sesak

2. 09-01- Pola napas tidak efektif b.d S: Klien menyatakan

2023 Hambatan upaya napas kesulitan untuk bernafas,
ditandai dengan apalagi saat tidur terlentang
12.00 Penumpukan cairan di perut,
Sesak pada perut, O:
Peningkatan tekanan pada - Keadaan Umum: Lemah ,
diafragma, Takipnea Pola - Pola napas cepat,
napas tidak efektif d/d penggunaan otot bantu
Pasien tampak sesak napas, pernafasan, pernafasan cuping
Pasien tampak lemas, hidung
dengan hasil TTV sebagai - saat auskultasi di dapatkan
beikut RR: 26x/mnt, SpO2: suara nafas tidak normal,
88%. suara nafas Wheezing pada
lobus kanan atas dan lobus
kiri atas.
- RR: 26x/menit
- SPO2: 88 %

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi I-II dilanjutkan

a) Monitor jalan nafas

pasien ( di chek
menggunakan SpO2)
b) Melakukan TTV
khususnya RR dan SpO2
Profesi_Ners_UCB
 c) Membantu pasien untuk
merubah posisis semi-
Fowler ( 20-40 derajat)
d) Membantu memberikan
air hangat pada pasien
untuk meredahkan batuk,
dan memberitahukan
keluarga pasien untuk di
berikan air hangat 1
gelas/hari.
e) Membantu memasang
Oksigen mask pada pasien
(1-4 liter/menit)
f) Ajarkan pasien latihan
pernafasan relaksasi nafas
dalam untuk memperbaiki
pola nafas dan anjurkan
dilakukan 2-4x/hari
g) Memonitor aliran oksigen

E: Pasien mengatakan masih

merasakan sesak nafas, saat
duduk maupun tidur
terlentang, maka intervensi di
lanjutkan.

Profesi_Ners_UCB
 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA
TGL/JAM EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) & TTD
1. 10-01- Hipervolemia b.d Gangguan S: Pasien mengatakan perut membesar
2023 mekanisme regulasi ditandai sudah berkurang, pasien mengatakan
dengan penurunan kadar sedikit sesak
14.00 albumin dalam darah dan O: Asites tampak menurun, BB pasien
perut membesar menurun dari 43 kg menjadi 40 kg
RR : 23x/mnt
TD : 85/49 mmHg
A: Masalah keperawatan  teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan di lanjutkan
I:-
1. Melakukan pemeriksaan tanda dan
gejala hipervolemia dengan cara :
menanyakan pada pasien apakah
masih terasa sesak serta mengukur
pernapasan / respirasi
2. Memonitor intake dan output
cairan dengan cara : menghitung
balance cairan dan menghitung
cairan yang keluar dari tidakan
punksi
3. Memonitor status hemodinamik
dengan cara : mengukur tekanan
darah dan nadi secara teratur
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian diuretik seperti
Spironolacton dan Propanolol
E:
1. Pasien mengatakan sedikit sesak
RR : 23 x/mnt
2. Menghitung balance cairan dan
dilakukan tindakan punksi asites
sehingga di dapatkan cairan sebanyak
11 liter, di tampung menggunakan
botol Aqua ukuran 1 liter.
3. Tekanan darah : 85/49 mmHg, Nadi
: 85 x/mnt
4. Pasien mendapatkan obat diuretik
sesuai resep dokter
2. 10-01- Pola napas tidak efektif b.d S: Klien menyatakan sesak nafas
2023 Hambatan upaya napas sudah sedikit berkurang tidak seperti
ditandai dengan hari kemarin.
14.00 Penumpukan cairan di perut, O:
Sesak pada perut, - Keadaan Umum: Sedang ,
Peningkatan tekanan pada - RR: 24x/menit
diafragma, Takipnea Pola - SPO2: 90 %

Profesi_Ners_UCB
 napas tidak efektif d/d A: Masalah teratasi sebagian
Pasien tampak sesak napas,
Pasien tampak lemas, P: Intervensi 2 item b dilanjutkan
dengan hasil TTV sebagai I:
beikut RR: 26x/mnt, SpO2: a) Monitor jalan nafas pasien (di
88%. chek menggunakan SpO2)
b) Melakukan TTV khususnya RR
dan SpO2
c) Membantu memberikan air hangat
pada pasien untuk meredahkan
batuk, dan memberitahukan
keluarga pasien untuk di berikan
air hangat 1 gelas/hari.
d) Ajarkan pasien latihan pernafasan
relaksasi nafas dalam untuk
memperbaiki pola nafas dan
anjurkan dilakukan 2-4x/hari.
e) Memonitor dan pemasangan O2
Nassal canul (5 liter/menit)

E: Pasien mengatakan sesak nafas

sudah sedikit membaik dibandingkan
hari kemarin, tetapi saat tidur
terlentang masih merasakan sedikit
sesak nafas, maka intervensi di
lanjutkan.

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

TGL/JAM EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) & TTD
1. 11-01- Hipervolemia b.d Gangguan S: Pasien mengatakan perut sudah tidak
2023 mekanisme regulasi ditandai membesar, tidak sesak napas
14.00 dengan penurunan kadar O: Perut pasien tampak normal, pasien
albumin dalam darah dan tampak bernapas normal
RR : 20x/mnt
perut membesar
TD : 80/50 mmHg
A: Masalah  keperawatan teratasi
P: Intervensi keperawatan di hentikan

2. 11-01- Pola napas tidak efektif b.d S: Klien menyatakan sudah tidak
2023 Hambatan upaya napas kesulitan untuk bernafas lagi, sehingga
ditandai dengan O2 sudah bisa di lepas dan klien sudah
14.00 Penumpukan cairan di perut, bisa tidur terlentang
Sesak pada perut, O: KU: Composmentis ,
Peningkatan tekanan pada RR: 20x/menit
diafragma, Takipnea Pola SPO2: 97%
napas tidak efektif d/d
Pasien tampak sesak napas, A: Masalah teratasi
Pasien tampak lemas, P: Intervensi dihentikan, kolaborasi
dengan hasil TTV sebagai obat dari dokter, obat Cefotaxine
beikut RR: 26x/mnt, SpO2: 1gr/IV, obat injeksi OMZ 40mg, obat

Profesi_Ners_UCB
 88%. Cotrimogxazole 960 mg

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini merupakan pembahasan dari asuhan keperawatan pada pasien dengan
asites masif di ruang Aster Rumah Sakit Umum Daerah Kefamenanu. Dalam bab ini,
kelompok akan membahas meliputi segi pengkajian, diagnosa, perencanaan
keperawatan, implementasi, dan evaluasi keperawatan mengenai kasus yang yang
kelompok angkat.
4.1 Pengkajian
1. Identitas Pasien
Pengkajian dilakukan tanggal 09/01/2023 pada pasien dengan hipervolemia
Ny. P T, 45 tahun di ruang Aster Rumah Sakit Umum Daerah Kefamenanu.
Hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan selama perawatan diantaranya
hasil USG complete abdomen menunjukan penumpukan cairan. Menurut
Herdaman (2018), penyebab dari acites antara lain, teori underfilling : hipertensi
porta, hipoalbuminea yang mengakibatkan volume cairan plasma menurun, dan
teori overfilling : peningkatan aktivitas hormon anti-diuretik (ADH) dan
menurunkan aktivitas hormon natrutik mengakibatkan ekspansi cairan plasma
dan reabsorbsi air di ginjal.
Menurut kelompok, penyakit yang diderita oleh pasien sejalan dengan teori
proses terjadinya penyakit hipervolemia. Berdasarkan data penunjang hasil
pemeriksaan pasien selama perawatan menunjukan adanya penumpukan cairan
di abdomen. Kondisi tersebut dapat menyebabkan pasien sesak saat bernapas
akibat dari peningkatan tekanan pada diafragma dan mual muntah akibat
penumpukan cairan.

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Berdasarkan tinjauan pustaka menurut Aithal G.P (2020) gejala klinik yang
dapat muncul pada pasien dengan asites yaitu Perut membuncit seperti perut
katak, peningkatan berat badan, sesak nafas, mual.
Pada pengkajian riwayat kesehatan pasien saat ini pasien masuk ke UGD
dengan keluhan perut membesar ± 2 minggu, serta terasa sesak di perut dan
sampai menekan uluh hati, mual, muntah 9x sejak malam hari, berat badan

Profesi_Ners_UCB
 pasien mengalami kenaikan dari 40kg menjadi 43 kg. Hasil pemeriksaan
penunjang menunjukan Kadar albumin 2.6 U/ I, Natrium (Na+) 140 mmol/L,
Kalium (K+) 3. 6 mmol/L, Klorida (Cl) 115 mmol/L, iCa 1.1 mmol/L, Tca 2.4
mmol/L.
Menurut kelompok, klinis yang terjadi pada pasien sesuai dengan teori
pustaka. Hal ini dilihat dari kadar albumin yang menurun dan menimbulkan
terjadinya penumpukan cairan sehingga muncul gejala yang kompleks. Hasil
pemeriksaan menunjukan pasien mengalami adanya penumpukan cairan yang
menyebabkan perut membesar karena kekurangan albumin sehingga terjadi
retensi cairan dan napsu makan menurun.

3. Diagnosa Keperawatan
Menurut tinjauan pustaka yang dikutip dari SDKI PPNI (2018), diagnosa
keperawatan yang muncul pada penyakit asites adalah Hipervolemia
berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan penurunan
kadar albumin dalam darah dan perut membesar, Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan Hambatan upaya napas ditandai dengan sesak saat
bernapas. Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada pasien selama
perawatan diagnosa yang ditegakan terdapat 2 diagnosa. 2 diagnosa ini
ditegakkan sejak hari pertama dilakukan asuhan keperawatan pada pasien.
Diagnosa keperawatan yang ditegakkan diantaranya :
1. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan
penurunan kadar albumin dalam darah dan perut membesar.
Diagnosa ini ditegakkan karena sesuai dengan tinjauan kasus saat
dilakukan pengkajian, pasien mengatakan perut membesar ± 2 minggu,
serta terasa sesak di perut dan sampai menekan uluh hati, mual, muntah
9x sejak malam hari, berat badan pasien mengalami kenaikan dari 40kg
menjadi 43 kg. Terdapat Kadar albumin 2.6 U/ I, Natrium (Na+) 140
mmol/L, Kalium (K+) 3. 6 mmol/L, Klorida (Cl) 115 mmol/L, iCa 1.1
mmol/L, Tca 2.4 mmol/L.
Hipervolemia yang terjadi pada pasien di karenakan adanya retensi
cairan. Mula mula kadar albumin mengalami penurunan yang disebabkan
oleh beberapa faktor. Hal tersebut dapat terjadinya penumpukan cairan
sehingga mengakibatkan perut membesar. (Herdaman,2018)

Profesi_Ners_UCB
 2. Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas ditandai dengan sesak
saat bernapas.
Diagnosa ini ditegakkan karena sesuai dengan tinjauan kasus saat
dilakukan pengkajian, pasien mengatakan sesak saat bernapas.
Penumpukan cairan yang terjadi akibat dari penurunan kadar albumin
dapat mengakibatkan masalah pada pernapasan. Penumpukan cairan
menyebabkan sesak pada perut sehingga terjadi peningkatan tekanan pada
diafragma. Gejala yang muncul sesuai dengan tanda dan gejala pada
diagnosa tersebut. (Aithal G.P, 2020)
Menurut kelompok, diagnosa keperawatan yang ditegakkan harus
didasarkan pada penilaian klinis terhadap pengalaman atau respon
individu berdasarkan tingkat kegawatan yaitu mengancam kehidupan,
keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan, serta persepsi
tentang kesehatan dan keperawatan. Hal ini sejalan dengan Maslow,
prioritas diagnosa keperawatan dimulai dari kebutuhan fisiologis,
kebutuhan keamanan dan keselamatan, kebutuhan mencintai dan dicintai,
kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.

4. Intervensi keperawatan
Setiap Intervensi Keperawatan memiliki komponen tindakan yang merupakan
rangkaian perilaku atau aktivitas yang dikerjakan oleh perawat untuk
mengimplementasikan intervensi keperawatan. Tindakan-tindakan pada
intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi
(Berman et al, 2015: Potter & Perry, 2013;Saba, 2007 ; Wilkinson et al, 2016).
Menurut kelompok, dalam menentukan intervensi keperawatan , tidak semua
intervensi dapat ditegakkan pada kasus ini. Intervensi yang ditegakkan harus
tepat dan berdasarkan klinis pada pasien. Intervensi yang ditegakkan juga harus
yang bisa dilakukan selama pemberian asuhan keperawatan. Dalam kasus, kami
gunakan lebih banyak intervensi utama dalam suatu masalah keperawatan, hal
ini dikarenakan hampir sebagian besar intervensi utama dalam buku SIKI
(PPNI,2018) sudah memuat intervensi secara lengkap yang mencakup pada
kebutuhan pasien saat dilakukan asuhan keperawatan.Kelompok mengambil
prioritas intervensi adalah adalah manajemen hipervolemia, karena bila

Profesi_Ners_UCB
 hipervolemia tidak ditangani akan menggnggu fisiologis. Ini sejalan dengan
teori Maslow dimana hipervolemia ini bila tidak ditangani akan mengancam
jiwa. Begitu juga untuk masalah Pola napas tidak efektif kami mengambil
prioritas intervensinya adalah monitor jalan napas, berikan oksigen, relaksasi
napas dalam karena pada ketiga intervensi utama itu dapat membantu
mempertahankan keadaan pasisen sesuai dengan klinisnya. Hal ini dilakukan
pada pasien karena dapat mengancam jiwa.

5. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan adalah proses pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. (Solica, 2016).
Implementasi yang digunakan pada masing-masing diagnosa sesuai dengan
intervensi yang ditegakkan. Pada hari kedua diagnosa pertama dilakukan
modifikasi tambahan karena kolaborasi dengan dokter akan dilakukan tindakan
punksi. Untuk beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan ulang wajib
disesuaikan dengan instruksi oleh dokter penanggung jawab. Pada pasien
pemeriksaan penunjang yang tidak dilakukan pemeriksaan ulang, karena tidak
diisntruksikan oleh dokter penanggung jawab. Untuk implementasi kolaborasi
tindakan pemasangan punksi tidak dilakukan pada hari pertama rawat inap
karena masih menunggu hasil pemerikasaan kadar albumin

6. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan pada 2 diagnosa keperawatan prioritas dibuat oleh
kelompok berdasarkan standar luaran/outcome (standar utama) pada buku SLKI,
2018 yang disesuaikan dengan keadaan klinis yang dialami pasien. Evaluasi
dilakukan setiap hari selama dilakukan asuhan keperawatan dan hari terakhir
dilakukannya asuhan keperawatan. Pada evaluasi keperawatan, baik secara
konsep maupun berdasarkan tinjauan kasus, tidak terdapat kesenjangan.
Pada kelompok, semua diagnosa keperawatan belum teratasi, karena kami
melakukan evaluasi berdasarkan dari kriteria waktu yang kami tentukan.
Evaluasi formatif dilakukan setiap selesai shift, dan evaluasi sumatif dilakukan
pada akhir diberikannya asuhan keperawaan sesuai dengan target waktu kriteria
hasil.

Profesi_Ners_UCB