Nama mahasiswa : Martinus Tahu

NIM : 218223903

Clinical Instruktur : Fridolina Fouk Rae AMd. Keb

Ruangan : Poli Anak

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI POLI ANAK

TanggalPengkajia
: 26 Januari 2021 Jam : 11:15
n

: Orang tua
Sumber Data NO. RM : 147685
pasien(Ibu Kandung)

Tanggal MRS : 26 Januari 2021 Dx. Medis : ISPA

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : An. Y Nama Ayah : Tn. M

Tanggal Lahir : 06 Oktober 2019 Nama Ibu : Ny. R

Jenis Kelamin : Laki - laki Pekerjaan ayah/ibu : IRT

Identitas

Anak ke :1 Pendidikan ayah/ibu : SMA

Umur : 3 tahun Agama : Kristen

Suku/bangsa : Rote/Indonesia

Alamat : Bolok
Keluhan Utama : Batuk pilek dan demam

Riwayat
Kesehatan saat
ini : Orang tua pasien mengatakan anaknya sudah mengalami saki batuk
pilek dan demam sejak 3 hari yang lalu.

.
 Riwayat Kesehatan sebelumnya:

a. Prenatal: Orang tua pasien mengatakan sejak masa kehamilan anaknya

perkembangan normal dan baik baik saja

b. Natal: Orang tua pasien mengatakan anaknya lahir dengan berat badan yang
normal dan semua angota tubuh normal

c. Postnatal (neonatus): Orang tua keluarga mengatakan anaknya diberikan ASI 6

EXLUSIIF

d. Infant (1 bulan-1 tahun): Orang tua pasien mengatakan anaknya mampu

merespon dengan baik setipa stimulus yang di berikan dan menggenggam benda
yang disimpan dekat anaknya.
Riwayat Sakit dan Kesehatan

e. Toddler: Orang tua pasien mengatakan anak sudah bisa berpakian sendiri

f. Prasekolah: -

g. Sekolah: -

Riwayat Kesehatan Keluarga: Keluarga pasien mengatakan tidak ada.

Riwayat Imunisasi : Keluarga pasien mengatakan semua imunisasi di berikan pada

anaknya
 Pertumbuhan

 BB saat ini : 12 Kg BB Lahir: 2,7 gr TB: 72 cm LLA: 40 cm

Perkembangan

 Motorik Halus: Orang tua pasien mengatakan sejak bayi anaknya dapat melakukan
respon saat bibir atau tangannya disentuh oleh sesuatu dan saat ini perkembangan
anaknya baik.
Tumbuh Kembang

 Motorik Kasar: Orang tua pasien mengatakan anak memahami dengan baik apa
yang diminta untuk diambil.

 Personal Sosial: orang tua pasien mengatakan anaknya punya hubungan baik
dengan temannya

 Bahasa: orang tua pasien mengatakan bahasa yang digunakan sehari hari yaitu
bahasa Indonesia

Masalah: tidak ada

Tekanan Darah:
Tanda-tanda vital

Nadi: 88x/m

Suhu: 37

Pernapasan: 22x/m
KU : sedang

Kesadaran : Compasmentis

Bb : 10 kg

Status gizi : ibu pasien mengatakan pasien makan 3 kali sehari dengan lauk sayur dan
juga kadang makan buah buahan.

Pemerikasaan fisik kepala : kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam dan muka
simetris

Mata : skelera putih tidak cekung , pupil isokor, repleks cahaya (+) konjungtifa tidak
anemis

Hidung : tidak terdapat kelainan

Rongga mulut dan lidah : bibir tidak kering, tidak pucat, lidahtidak kotor , gigi tidak
mengalami caries.

Telinga ; tidak terdapat kotoran dan tidak terdapat gsngguan pendengaran.

Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar, kelenjar getah bening teraba, kelenjar tiroid
tidak teraba.

Dada : anak tidak mengalami susah nafas dan batuk berdahak

Inspeksi : bntuk dada simentris, frekuensi nafas 22x/m irama nafas teratur, tidak terdapat
penggunaan otot bantu nafas

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, getaran kuat pada kedua paru

Perkusi : normal untuk kedua paru

Aukultasi : suara nafas vesikuler

Jantung : tidak ada kelainan

Palapsi:

 Akral hangat

Askultasi

 Regular dan intensitas kuat

 Tidak ada bunyi jantung tambahan
 Tidak ada
Pemeriksaan Penunjang

ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN
 Penumpukan secret Bersihan jalan nafas tidak
Ds : orang tua paseien mengatakan efektif
anaknya batuk dan pilek disertai bada
panas sudah 3 hari dahaknya susah
keluar

Do: KU : sedang
Pasien tampak batuk dan pilek dan
tidak mampu mengeluarkan dahak,
akral terasa hangat, kesdaran
compasmetis (GCS E4M6V5)
TTV: S : 37 N: 88X/M RR: 22X/M
BB: 10 kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi RR pasien
Bersihan jalan nafas tidak perawatan selama 3x30 menit 2. Mengajarkan batuk efektif
efektif pasien dapat : 3. Memberitahukan keluarga pasien untuk mbanyak minum air
1. RR dalam batas normal hangat
(20-24x/m) 4. Edukasi pada keluarga pasien untuk terus melati nafas dalam
2. Tidak terdapat dan batuk efektif
penggunaan otot
tambahan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DP

Senin 03/01/2021 Melati nafas dalam dan batuk efektif S:

Jam 11.00
O: KU : sedang
 K: CM
 RR: 22X/M tidak terdapat
penggunaan otot tambahan
pernafasan
 Belum ada reflek batuk
 Dahak tidak keluar
 Dapat melakukan batuk efektif
dengan baik
A : bersihan jalan nafas belum teratasi
P: latih nafas dalam dengan cara
mengajarkan pada keluarga(orang tua )
pasien untuk dilanjudkan dirumah
Beritahu orang tua dosis obat yang akan
diminum anak sesuai anjuran dokter