Terjemah

ANESTESI OBSTETRI, PEDIATRI DAN GERIATRI

Oleh:
Barratush Febby Wulam, S.Ked
712020072

Pembimbing Klinik:
dr. Susi Handayani, Sp. An

DEPARTEMEN ILMU ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

TERJEMAHAN

Judul:
Anestesi Obstetri, Pediatri dan Geriatri

Oleh:
Barratush Febby Wulan, S.Ked
712020072

Telah dilaksanakan pada bulan April 2021 sebagai salah satu syarat
dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen
Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Palembang, April 2021

Dokter Pendidik Klinik

dr. Susi Handayani, Sp. An

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan terjemahan jurnal yang
berjudul “Anestesi Obstetri, Pediatri dan Geriatri” sebagai syarat mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Ilmu Anestesiologi dan Terapi
Intensif Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. Shalawat beriring salam selalu
tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para
keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima
kasih kepada :
1. dr. Susi Handayani, Sp. An selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik
Senior di Departemen Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit
Muhammadiyah Palembang Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang yang telah memberikan masukan, arahan,
serta bimbingan dalam penyelesaian terjemah jurnal ini
2. Rekan-rekan co-assistant atas bantuan dan kerjasamanya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan terjemah jurnal ini
masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang
bersifat membangun sangat penulis harapkan.

Palembang, April 2021

Penulis

3
 BAB I
PENDAHULUAN

I. Informasi Jurnal
 Penulis : John F. Butterworth, David C. Mackey, Jhon D.
Wasnick
 Judul : Chapter 36 Geriatric Anesthesia
 Tahun : 2020

II. Anastesi Obstetri

Kasus 1 Perdarahan Akut pada Pasien yang Menjalani Operasi Caesar dengan
Anestesi Tulang Belakang.

Anda membebaskan kolega Anda pada pukul 19:00 saat Anda memulai tugas
panggilan Anda. Anda bertemu di ruang operasi untuk mengambil alih manajemen
anestesi dari pasien berusia 23 tahun yang menjalani operasi caesar. Dia
mempresentasikan dalam persalinan aktif dengan sejarah dua operasi caesar
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat asma bronkial, di mana dia menggunakan
inhaler albuterol sekali atau dua kali sehari sesuai kebutuhan. Berat pasien 85 kg,
dan pemeriksaan jalan nafasnya biasa-biasa saja. Dia menerima anestesi tulang
belakang bupivakain dan memiliki jalur intravena (IV) ukuran 20 di lengan
kanannya. Skor APGAR neonatal satu dan 5 menit adalah 7 dan 9. Dokter
kandungan tidak dapat mengangkat plasenta, yang telah tumbuh melalui
miometrium dan melaporkan perdarahan yang tidak terduga. Tekanan darah
pasien 89/43 mm Hg, detak jantungnya124 denyut / menit, dan saturasi oksigen
(Sp02) 96% on3Loksigen per kanula hidung. Dia mengeluh mual ringan.

1. Tindakan Anda selanjutnya adalah:

A. Meningkatkan aliran oksigen ke kanula hidung hingga 5L.
B. Berikan 4 mg ofondansetron IV.
C. Berikan cairan kristaloid dan mulailah IV.
D. Berikan 10 unit oksitosin secara perlahan IV.

4
Jawaban yang benar adalah C. Pasien ini berisiko langsung mengalami perdarahan
uterus, dan akses IV yang memadai untuk resusitasi volume adalah pertimbangan
yang paling mendesak. Dokter kandungan telah mendeskripsikan temuan yang
konsisten dengan diagnosis placentaincreta (invasi dari metriumbytheplacenta)
atau placentapercreta (penetrasi plasenta dari seluruh miometrium). Kondisi ini
mengganggu pemisahan dan pengangkatan plasenta serta kontraksi uterus
pascapartum. Mereka adalah penyebab utama perdarahan postpartum.
Peningkatan pemberian oksigen merupakan keuntungan kecil. Mual ringan
mungkin berhubungan dengan eksteriorisasi uterus atau penurunan tekanan darah
yang akut. Ondansetron tidak akan memperbaiki salah satu dari kondisi ini.
Oksitosin yang diberikan pada saat dokter kandungan mencoba untuk
mengeluarkan plasenta memiliki manfaat yang tidak pasti. Kolega Anda dengan
mudah memulai IV kedua. Dia juga memulai jalur arteri untuk pemantauan
tekanan darah dan mengantisipasi pengambilan sampel darah laboratorium yang
sering. Bentuk gelombang garis-garis adalah sebagai berikut:

2. Hasil penelusuran tekanan darah arteri di atas mencerminkan:

A. Hiperkalsemia.
B. Hipovolemia.
C. Stenosis mitral.
D. Hiperkontraktilitas.

Jawaban yang benar adalah B. Pasien ini hipovolemik akibat kehilangan darah
akut. Ada tiga petunjuk dalam bentuk gelombang arteri: tekanan darah rendah itu
sendiri, variasi pernapasan yang ditandai, dan posisi takik dikrotik yang rendah.
Posisi takik dikrotik berkorelasi dengan resistensi sistemik. Takik yang tampak
rendah di bagian diastolik dari penelusuran tekanan menunjukkan resistensi
vaskular yang rendah, seperti yang terlihat pada keadaan hipovolemik.

5
Dokter kandungan memberi tahu Anda bahwa histerektomi darurat diperlukan dan
dia akan memanggil rekannya yang terlatih dalam onkologi ginekologi untuk
membantu. Tingkat anestesi spinal masih memadai, tetapi pasien menjadi semakin
gelisah, berusaha untuk bergerak, dan mengeluh mual yang semakin meningkat.
3. Langkah berikutnya yang paling tepat adalah:
A. Induksi anestesi umum menggunakan induksi urutan cepat dengan ketamin dan
suksinilkolin.
B. Berikan dosis tambahan propofol untuk menenangkan pasien.
C. Sediakan ventilasi masker dengan campuran 50% oksigen / nitrous oksida.
D. Berikan I00 μg offentanyl IV untuk menambah kenyamanan pasien.

Jawaban yang benar adalah A. Pada poin ini telah menjadi jelas bahwa pasien
akan menjalani operasi perut darurat yang berhubungan dengan kehilangan
banyak darah. Ketamin adalah pilihan yang baik pada pasien hipovolemik
kebidanan dengan asma, karena dapat mempertahankan resistensi vaskular dan
merupakan bronkodilator. Dia menunjukkan tanda-tanda hipovolemia pada
monitor dan tanda fisik penurunan perfusi otak (gelisah). Dia berisiko mengalami
gangguan hemodinamik lebih lanjut dan refleks jalan napas protektifnya mungkin
tertekan selama syok hemoragik.
Meskipun anestesi spinal dapat dilanjutkan jika pasien dapat segera distabilkan
dan pembedahan dapat diselesaikan secepatnya, hasil yang lebih mungkin terjadi
dalam kasus ini adalah perdarahan akut yang membutuhkan transfusi masif.
Pemberian propofol pada pasien yang hipotensi dan terjaga adalah tidak bijaksana.
Dua pilihan analgesik (nitrous oksida dan fentanil) tidak diindikasikan, karena
nyeri bukanlah sumber kegelisahan pasien.

Histerektomi darurat sedang berlangsung dan kehilangan darah akibat

pembedahan pada saat ini diperkirakan 3000 mL, tetapi ahli bedah menunjukkan
bahwa kehilangan darah lebih lanjut harus minimal. Anestesinya dipertahankan
dengan isoflurane / N20 pada 0,75 mean konsentrasi alveolar (MAC) dan fentanil
IV (dosis total 150 μg). Selain itu, paten telah menerima 4 unit sel darah merah

6
kemasan, 2 unit plasma beku segar. A, 3000 mL larutan Ringer laktat, dan
1gcefazolin. Sebuah jalur vena sentral dipasang dan tekanan vena sentral, setelah
kalibrasi yang tepat, adalah 12 mm Hg. Oksitosin meresap dengan kecepatan 20
unit / jam. Tekanan darahnya 78/37 mm Hg.

4. Penyebab paling mungkin dari hipotensi yang diamati:

A. Oksitosin.
B. Hipokalsemia.
C. Anestesi Sangat Dalam.
D. Hipovolemia.

Jawaban yang benar adalah B.Pasien pendarahan parah yang ditransfusikan

dengan beberapa unit sel darah merah yang dikemas, plasma beku segar, dan
larutan Ringer laktat cenderung menunjukkan hipotensi dan hipokontraktilitas
jantung akibat hipokalsemia akut, terutama terkait dengan pengikatan kalsium
oleh pengawet sitrat dalam produk darah (keracunan sitrat). Oksitosin pada
tingkat 20 unit / tangan agen volatil pada 0,75 MAC tidak mungkin menyebabkan
hipotensi. Berdasarkan tekanan vena sentral dan penggantian volume, status
volumenya tidak mungkin rendah.

Referensi
Ruiter L, Kazemier BM, Mol BWJ, Pajkrt E. Tingkat insiden dan kekambuhan
perdarahan postpartwn dan pengangkatan plasenta secara manual: Sebuah studi
kohort nasional terkait longitudinal di Belanda. Eur JObstet Gynecol Reprod Biol.
2019; 238: 114-119.
van den Akker T, Brobbel C, Dekkers OM, Bloemenkamp KW. Prevalensi,
indikasi, indikator risiko, dan hasil histerektomi peripartum darurat di seluruh
dunia: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Obstet GynecoL 2016; 128 (6):
1281-1294.

Kasus 2
Henti Jantung di Ruang Persalinan dan Persalinan

7
Anda telah dipanggil untuk mengevaluasi pasien di ruang persalinan dan
persalinan. Dia adalah G3P2002 berusia 29 tahun yang sehat pada usia kehamilan
40,0 minggu yang dirawat 8 jam sebelum induksi terjadwal. Setelah infus
oksitosin dimulai dan membran dipecah secara elektif, epidural ditempatkan di
sela 13-14. Selama 6 jam terakhir, tidak ada komplikasi pada persalinan dan
epidural telah memberikan analgesia yang adekuat. Perawat pasien sekarang telah
membuka STAT Anda karena pasien menjadi sangat gelisah dan takipnea. Tanda-
tanda vital saat memasuki ruangan adalah tekanan darah 102/76 mm Hg, denyut
jantung 118 denyut / menit, denyut pernapasan 32 napas / menit, dan Sp02 84%
pada oksigen 6 L melalui kanula hidung. Perawat menyatakan dia telah
menghentikan infus oksitosin. Memperhatikan gangguan pernapasan hipoksia,
Anda meminta bantuan dan memilih untuk mengintubasi pasien. Tiba-tiba, pasien
mengalami henti aktivitas listrik tanpa denyut (PEA), dan protokol Advanced
Cardiac Life Support (ACLS) dimulai.

1. Sambil melanjutkan ACLS, langkah selanjutnya adalah:

A. Minta perawat melanjutkan oksitosin dalam upaya melahirkan janin melalui
vagina.
B. Persiapkan pasien untuk persalinan sesar di samping tempat tidur.
C. Tempatkan jalur vena sentral dalam upaya untuk menyedot udara, karena
kemungkinan besar ini adalah emboli udara vena.
D. Hentikan dan lepaskan epidural, karena kemungkinan besar ini adalah tulang
belakang yang tinggi.

Jawaban yang benar adalah B. Untuk hasil terbaik bagi bayi, persalinan harus
terjadi dalam 5 menit setelah serangan jantung ibu. Persalinan dini janin juga akan
meredakan kompresi vena kava inferior (IVC), meningkatkan maternal preload
dan curah jantung, dan memungkinkan resusitasi pasien yang lebih efektif Selama
resusitasi pasien hamil, penting untuk memberikan perpindahan uterus ke kiri
untuk mengurangi tekanan pada IVC untuk meningkatkan aliran balik vena ke
jantung Jika pengembalian sirkulasi spontan tidak tercapai pada menit ke-4, harus

8
dibuat sayatan, sehingga persalinan bayi dapat terjadi dalam menit ke-5.
Mengangkut pasien ke ruang operasi untuk persalinan sesar STAT akan
membuang waktu yang berharga, dan resusitasi yang efektif mungkin tidak dapat
dilakukan selama pengangkutan; oleh karena itu, persalinan sesar harus dilakukan
di kamar pasien.
Pilihan A tidak benar karena konsumsi oksitosin tidak akan memungkinkan
persalinan pervaginam yang cepat. Mengingat fakta bahwa tidak ada sinus vena
yang terbuka ke atmosfer, sangat tidak mungkin bahwa henti jantung terkait
dengan emboli udara vena (opsi C). Jika ini adalah sesar, emboli udara vena akan
lebih tinggi pada kasus yang berbeda. daftar diagnosis ferensial. Tulang belakang
yang tinggi atau total (opsi D) juga tidak mungkin. Awalnya, pasien mengalami
hipoksia terisolasi dengan agitasi terkait dan tidak ada kelemahan yang
berlebihan. Bradikardia akibat hilangnya serabut akselerator jantung (T2-T4) juga
tidak ada. Infus epidural telah memberikan tingkat analgesia yang stabil selama
berjam-jam dan tidak disebutkan manipulasi kateter.

2. Setelah melahirkan janin, dokter kandungan mencatat perdarahan uterus yang

berlebihan. Anda juga melihat cairan mengalir di sekitar infus pasien. Manakah
dari nilai lab ini yang paling tidak Anda harapkan untuk ditemukan pada koagulasi
intravaskular diseminata (DIC)?
A. Rasio normalisasi internasional (INR) 2.5.
B. Waktu tromboplastin parsial (PTT) 68 detik.
C. Trombosit 89.000 / μL.
D. Fibrinogen 340mgldL.

Jawaban yang benar adalah D. DIC adalah hasil dari aktivasi sistemik sistem
koagulasi, dengan pembentukan gumpalan umum, pemecahan, dan konsumsi
faktor koagulasi dan trombosit. DIC bukanlah penyakit primer, tetapi hasil dari
proses patologis lain. Jalur ekstrinsik diaktifkan ketika faktor VII terpapar pada
faktor jaringan, menyebabkan aktivasi trombin, yang memotong fibrinogen
menjadi fibrin. Aktivasi dan agregasi trombosit juga terjadi. DIC merupakan
proses konsumtif yang akan menyebabkan penipisan faktor dan trombosit.

9
Dengan demikian diharapkan peningkatan PTT dan INR bersama dengan
penurunan jumlah trombosit. Kadar fibrinogen biasanya menurun pada DIC.

3. Berdasarkan skenario klinis ini, diagnosis yang paling mungkin adalah:

A. Toksisitas anestesi lokal.
B. Emboli cairan ketuban (AFE).
C. Emboli udara vena (VAE).
D. Highspinal.

Jawaban yang benar adalah B. Cairan ketuban memasuki sirkulasi ibu melalui
pecah ketuban dan robekan kecil di pembuluh darah ibu, kemungkinan besar di
uterus bagian bawah dan pembuluh serviks. Seperti pada VAE, gradien negatif
harus ada untuk mendorong cairan ketuban ke dalam sirkulasi ibu. Ada respons
bifasik terhadap AFE. Pada fase 1, cairan ketuban menyebabkan pelepasan
mediator biokimia-leukotrien, tromboksan, bradikinin, prostaglandin, dan asam
arachidonat-yang menyebabkan kejang arteri pulmonalis, yang menyebabkan
hipertensi paru onset akut. Terjadi gagal jantung kanan akut dan menyebabkan
hipoksemia melalui ketidakcocokan V / Q dan hipotensi. Fase 1 bersifat akut dan
sementara, berlangsung hingga 30 menit. Fase 2 terjadi jika pasien selamat dari
serangan awal. Pasien mengalami gagal ventrikel kiri, edema paru, dan DIC.
Semua pilihan lain yang terdaftar juga dapat menyebabkan kolaps sirkulasi tetapi
tidak akan menjelaskan gambaran klinis secara keseluruhan. Pasien memiliki
tingkat analgesia yang memadai tanpa penyesuaian pada epidural, sehingga
toksisitas anestesi lokal akan sangat rendah jika dibandingkan. Tidak ada
pembuluh darah ibu yang terpapar ke atmosfer yang menyebabkan VAE. Tulang
belakang yang tinggi kemungkinan akan menyebabkan bradikardia dan hipotensi
dengan keterlibatan serabut akselerator jantung. Gangguan pernapasan yang
membutuhkan intubasi akan terjadi dengan blok motorik saraf frenikus (C3-CS).
DIC tidak akan terlihat dengan tulang belakang yang tinggi.

4. Tanda atau gejala yang paling tidak umum dari AFE adalah:
A. Hipotensi.

10
B. Nyeri dada.
C. Gawat janin.
D. Henti jantung paru.

Jawaban yang benar adalah B. Tanda dan gejala umum dicantumkan dalam urutan
frekuensi menurun: hipotensi (100%), gawat janin (100%), edema paru atau
sindrom gangguan pernapasan dewasa (93%), henti jantung paru (87%), sianosis
(83%}, koagulopati (83%}, dispnea (49%), kejang (48%), atonia uteri (23%),
bronkospasme (15%), hipertensi sementara (11%), batuk (7% ), sakit kepala (7%),
dan nyeri dada (2%).

5. Perawatan akan mencakup semua hal berikut kecuali:

A. Intubasi dan ventilasi mekanis.
B. Terapi cairan.
C. Dukungan inotropik.
D. Penundaan persalinan janin.

Jawaban yang benar adalah D. Pengenalan segera, resusitasi, dan persalinan janin
sangat penting dalam penatalaksanaan AFE. Karena tidak ada cara untuk
mencegah atau membalikkan penyerapan cairan ketuban ibu, manajemen AFE
terutama bersifat resusitasi. Jalan nafas harus dikontrol dengan intubasi dan
ventilasi mekanis. Stabilitas hemodinamik harus diberikan dengan resusitasi
cairan, inotropik, dan vasopresor. Laboratorium harus diambil dan faktor dan
trombosit diganti sesuai kebutuhan. Persalinan janin harus dipercepat untuk
mengoptimalkan hasil ibu dan janin.

Kasus 3
Nifas dengan Cacat Septum Ventrikel Bawaan dan Sindrom Eisenmenger

Seorang wanita primipara berusia 20 tahun pada usia kehamilan 34 minggu

dirawat di persalinan dan triase persalinan dengan riwayat pusing, kelelahan,
dispnea, dan edema ekstremitas bawah selama 1 minggu. Dia didiagnosis dengan

11
penyakit jantung bawaan 10 tahun yang lalu tetapi tetap asimtomatik dan tanpa
terapi sampai saat ini. Tidak ada riwayat medis masa lalu yang signifikan. Tanda
vitalnya adalah denyut jantung 84 kali / menit, frekuensi napas 20 kali / menit,
tekanan darah 125/80 mm Hg, dan Sp02 88% pada udara ruangan. Dia menderita
sianosis dan jari tabuh. Auskultasi jantung menunjukkan suara jantung kedua yang
keras dan murmur sistolik tingkat 5/6 maksimal di sepanjang batas saraf kiri. Ada
edema ekstremitas bawah sedang.
Hasil laboratorium meliputi hemoglobin 14,5 g / dL, hematokrit 45%, trombosit
173.000 / dL, dan waktu protrombin normal {PT) dan PTT teraktivasi. Gas darah
mengungkapkan pH 7,35, Pa02 61 mm Hg, PaC02 34 mm Hg, bikarbonat 18,1
mmol / L, base excess (BE) -6.6, dan Sa02 90%.

Saat ini yang paling utama adalah diagnosis untuk menentukan urutan:
A. EKG.
B. Radiografi dada.
C. Ekokardiogram di samping tempat tidur.
D.Tomografi komputasi dada (CT).

Jawaban yang benar adalah C. Temuan klinis dalam kasus ini menandakan
patologi jantung kanan yang mendasari. Temuan auskultasi jantung yang harus
segera dilakukan pemeriksaan kardiovaskular lebih lanjut selama kehamilan
termasuk tingkat 3/6 atau lebih sistolik. murmur, murmur diastolik, bunyi jantung
kedua yang terputus-putus, bunyi jantung keempat yang keras, dan / atau bunyi
pembukaan.
EKG dan radiografi dada tidak memberikan informasi yang paling berguna dalam
skenario ini dan akan menunda diagnosis. Selama kehamilan, peninggian
diafragma menggeser posisi jantung di dada, mengakibatkan munculnya jantung
yang membesar pada radiografi dada dan deviasi sumbu kiri dan perubahan
gelombang-T pada EKG.
Emboli paru merupakan penyebab utama kematian dalam kehamilan dan dapat
muncul dengan beberapa gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien ini. CT
dada disarankan hanya jika tes ultrasonografi Doppler kaki bilateral negatif.

12
Ekokardiografi transthoracic dan pemeriksaan Doppler menunjukkan defek
septum ventrikel (VSD) 15 mm dengan aliran dua arah, hipertensi pulmonal
(tekanan sistolik arteri pulmonal 115 mm Hg), dilatasi ringan atrium kanan,
hipertrofi ventrikel kanan; dan perkiraan fraksi ejeksi ventrikel kiri sebesar 61%.
Berdasarkan presentasi klinis awal dan investigasi selanjutnya, diagnosis defek
septum ventrikel kongenital dengan fisiologi Eisenmenger dibuat.

2. Manakah dari pernyataan berikut yang tidak benar tentang sindrom

Eisenmenger?
A. Sianosis sentral dengan jari tabuh sering kali merupakan gambaran penyakit
lanjut.
B. Terdapat pirau kanan-ke-kiri.
C. Emboli paradoks adalah suatu kemungkinan.
D. Produksi sel darah merah menurun.

Jawaban yang benar adalah D. Penurunan transfer oksigen paru mengurangi

saturasi oksigen darah, yang menyebabkan peningkatan kompensasi dalam
produksi sel darah merah sebagai mekanisme untuk meningkatkan pengiriman
oksigen. Oleh karena itu, polisitemia sering terjadi.
VSD adalah kelainan jantung bawaan yang umum, terhitung 25% sampai 35%
dari penyakit jantung bawaan. Sindrom Eisenmenger didefinisikan sebagai
perkembangan hipertensi pulmonal sebagai respons terhadap pirau jantung kiri-
ke-kanan (yaitu, VSD) dengan akibat aliran pintasan dua arah atau pembalikan
(kanan-ke-kiri). Dengan penyakit lanjut, tekanan di dalam jantung kanan dapat
melebihi tekanan di jantung kiri, dan pasien tersebut mengalami hipoksemik
kronis dengan sianosis dan jari tabuh digital. Adanya aliran shunt antara sisi kanan
dan kiri jantung, terlepas dari arah aliran darah, mengharuskan dikeluarkannya
gelembung udara dan bahan partikulat secara cermat dari cairan intravena untuk
meminimalkan risiko emboli paradoksikal ke dalam otak atau koroner. sirkulasi.

Pasien dirawat di unit perawatan intensif (ICU) untuk manajemen oleh tim
multidisiplin yang terdiri dari dokter kandungan, ahli jantung, spesialis perawatan

13
kritis, dan ahli anestesi kebidanan. Setelah observasi dan stabilisasi, operasi caesar
dilakukan dengan anestesi spinal-epidural gabungan.

3. Mengurangi manakah dari berikut ini yang paling merugikan saat

mempertimbangkan anestesi regional?
A.Hematokrit.
B. Resistensi pembuluh darah sistemik.
C. Resistensi vaskular paru.
D. Pramuat.

Jawaban yang benar adalah B. Pasien dengan pirau kanan-ke-kiri atau

bidirectional bawaan tidak mendapat manfaat dari peningkatan tiba-tiba resistensi
vaskular paru atau penurunan resistensi vaskular sistemik.
Penurunan aliran balik vena (preload) juga tidak dapat ditoleransi dengan baik.
Hipovolemia dapat menyebabkan peningkatan pirau kanan-ke-kiri, penurunan
curah jantung, dan hipoksemia refrakter. Demikian pula, kelebihan volume juga
harus dihindari karena tidak dapat diakomodasi oleh tempat tidur vaskular paru
dan / atau ventrikel kanan yang terganggu dan dapat menyebabkan gagal jantung
dan peningkatan pirau kanan-ke-kiri. Saat mempertimbangkan anestesi blokade
konduksi mayor, pengisian cairan yang memadai sebelum penempatan teknik
regional sangat penting. Di sisi lain, harus diperhatikan bahwa ketika blok habis,
beban cairan tambahan dapat menyebabkan hipervolemia. Pasien-pasien ini lebih
baik ditangani dengan teknik kombinasi spinal-epidural dosis rendah, anestesi
epidural yang dititrasi dengan hati-hati, atau anestesi umum.
Pasien mengalami eritrositosis sekunder dengan peningkatan hematokrit karena
peningkatan produksi eritluopoietin sebagai respons terhadap hipoksemia yang
berlangsung lama. Proses mengeluarkan darah terapeutik diindikasikan hanya jika
hemoglobin lebih besar dari 20 g / dL dan hematokrit> 65%, atau jika eritrositosis
dikaitkan dengan sakit kepala, kelelahan yang semakin meningkat, atau gejala
hiperviskositas lain tanpa adanya dehidrasi atau anemia.
Setelah melahirkan, pasien mulai diberikan profilaksis heparin berat molekul
rendah (LMWH).

14
4. Manakah dari pernyataan berikut yang benar mengenai tromboprofilaksis pasca
operasi setelah operasi caesar?
A. Anti-Virus
B. Jika ada darah terlihat selama jarum epidural dan / atau kateter epidural
penempatan, memulai terapi LMWH harus ditunda selama 12 jam.
C. Regimen dosis LMWH dua kali sehari tidak dikaitkan dengan peningkatan
risiko hematoma tulang belakang
D. Pemberian profilaksis LMWH harus ditunda selama 6 sampai 12 jam setelah
operasi caesar.

Jawaban yang benar adalah D. Pemberian profilaksis LMWH harus ditunda

selama 6 sampai 12 jam setelah melahirkan (tidak lebih cepat dari 4 jam setelah
pengangkatan kateter epidural) selama hemostasis terjamin dan belum ada
epidural berdarah atau traumatis.
Tingkat anti-Xa tidak dapat memprediksi risiko perdarahan setelah penggunaan
LMWH, dan pemantauan rutin kadar anti-Xa tidak disarankan.
Pasien dengan tromboprofilaksis LMWH pra operasi dapat diasumsikan
mengalami perubahan koagulasi. Pada pasien ini, penempatan jarum epidural atau
spinal harus terjadi setidaknya 10 sampai 12 jam setelah pemberian LMWH
terakhir. Adanya darah selama penempatan jarum dan kateter tidak memerlukan
penundaan pembedahan, tetapi inisiasi terapi LMWH dalam pengaturan ini harus
ditunda selama 24 jam pasca operasi.
Dengan dosis LMWH sekali sehari, dosis pertama pasca operasi harus diberikan 6
sampai 12 jam pasca operasi. Dosis kedua pasca operasi harus diberikan tidak
lebih dari 24 jam setelah dosis pertama. Kateter neuraksial yang menetap dapat
dipertahankan dengan aman; namun kateter harus dilepas minimal 10 sampai 12
jam setelah pemberian LMWH terakhir. Dosis LMWH selanjutnya harus
dilakukan setidaknya 4 jam setelah pelepasan kateter.
Regimen dosis LMWH dua kali sehari dikaitkan dengan peningkatan risiko
hematoma spinal. Dengan rejimen ini, dosis pertama LMWH harus diberikan
tidak lebih awal dari 24 jam pasca operasi, terlepas dari teknik anestesi, dan hanya

15
dengan adanya hemostasis (bedah) yang adekuat. Kateter yang menetap harus
dilepas sebelum memulai tromboprofilaksis LMWH dua kali sehari. Jika teknik
kateter neuraksial kontinu dipilih, kateter mungkin tetap tinggal semalaman tetapi
harus dilepas sebelum dosis pertama LMWH. Pemberian LMWH harus ditunda
selama 4 jam setelah pengangkatan kateter epidural.

Kasus 4. Prolaps Tali Pusat

Seorang wanita 29 tahun, G7P5, pada usia kehamilan 37 minggu dirawat di
persalinan. Satu-satunya riwayat medis masa lalunya adalah lima persalinan
pervaginam tanpa komplikasi dan spontan. Pada palpasi, bayi terlihat kecil untuk
usia kehamilan dan kepala janin tidak bergerak di panggul. Pasien sekarang
mengalami kontraksi setiap 2 sampai 4 menit, selama 60 sampai 90 detik. Pada
pemeriksaan vagina, ditemukan adanya pembukaan 4 cm, pengelupasan 90%,
dengan kepala janin di stasiun -2 dengan selaput menonjol. Anda dipanggil ke
kamar karena pasien meminta epidural untuk analgesia persalinan. Anda
memperhatikan bahwa vital menunjukkan tekanan darah 110 / 72mmHg, detak
jantung 90 detak / menit, dan Sp02 99% pada udara ruangan. Pemantauan janin
terus menerus telah dimulai. Setelah Anda mendapatkan riwayat dan
persetujuannya, perawat membantu Anda memposisikan pasien.

1. Saat Anda menyiapkan depiduraltray, apa yang paling penting dari monitor?
A.Pemantauan janin secara terus menerus.
B. Tekanan darah ibu.
C. Hati Ibu.
D. Jenuh oksigen maternal.

Jawaban yang benar adalah A. Asfiksia intrauterine selama persalinan merupakan

penyebab paling umum dari depresi neonatal. Pemantauan janin selama persalinan
sangat membantu dalam mengidentifikasi bayi mana yang mungkin berisiko,
mendeteksi gawat janin, dan mengevaluasi efek intervensi akut.

16
Saat Anda bersiap untuk meletakkan epidural, pasien mengeluh air yang tiba-tiba
menyembur. Denyut jantung janin terdengar melambat hingga 90 denyut / menit
dan jejaknya seperti yang dicatat pada gambar di halaman berikutnya.

Mengingat riwayat ibu dan pemeriksaan fisik serta skenario klinis saat ini,
langkah terbaik berikutnya adalah:
A. Letakkan pasien di posisi kiri kiri.
B. Berikan oksigen tambahan.
C. Memulai hidrasi IV.
D. Mintalah dokter spesialis kebidanan untuk segera melakukan pemeriksaan
vagina.

Jawaban yang benar adalah D. Prolaps tali pusat mempersulit 0,2% sampai 0,6%
persalinan. Kompresi tali pusat setelah prolaps dapat dengan cepat menyebabkan
asfiksia janin. Diagnosis dicurigai setelah bradikardia janin mendadak atau
deselerasi yang terjadi dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik.
Meskipun intervensi akut - yang meliputi penentuan posisi untuk mencegah
kompresi aortokaval, mengoreksi hipotensi ibu dengan cairan dan / atau
vasopresor, penyediaan oksigen tambahan, dan mengurangi kontraksi uterus
dengan menghentikan oksitosin atau pemberian tokolitik - sangat membantu,

17
langkah penting berikutnya adalah untuk memastikan diagnosis dengan
pemeriksaan vagina.
Ada dua jenis prolaps tali pusat. Pada prolaps nyata, tali pusat menonjol sebelum
bagian presentasi janin dan terlihat atau teraba pada pemeriksaan. Pada penyakit
gaib, tali pusat turun di samping, tetapi tidak melewati bagian presentasi.
Faktor predisposisi prolaps tali pusat meliputi panjang tali pusat yang berlebihan,
malpresentation, berat lahir rendah, grand parity (lebih dari lima kehamilan),
kehamilan multipel, dan pecahnya membran secara artifisial.

3. Pada pemeriksaan vagina, dokter kandungan memastikan adanya prolaps tali

pusat. Apa langkah manajemen selanjutnya?
A. Letakkan pasien di posisi lateral kiri.
B. Letakkan pasien dalam posisi lutut-dada.
C. Berikan nitrogliserin 50 sampai 100 μg IV.
D. Placeanepiduralinthelateralposition.

Jawaban yang benar adalah B. Secara tradisional, prolaps tali pusat telah ditangani
dengan meminimalkan tekanan pada tali pusat saat mempersiapkan persalinan.
Langkah-langkahnya meliputi mendorong secara manual bagian janin yang
sedang ditampilkan kembali ke panggul, posisi Trendelenburg atau lutut-dada
yang curam, penanaman cairan di kandung kemih, dan reduksi fundus. Kecuali
jika serviks benar-benar melebar dan persalinan spontan atau instrumental dapat
dicapai, sebagian besar dokter kandungan akan memilih persalinan darurat dengan
operasi caesar.

Pasien dilarikan ke ruang operasi dengan posisi lutut-dada untuk operasi caesar
darurat, dengan residen kebidanan mendorong kepala janin kembali ke panggul.
Untuk mengantisipasi induksi anestesi umum pada pasien ini:
A. Sindrom Mendelson dapat dicegah dengan 30 mL antasida partikulat.
B. Tekanan krikoid berguna untuk mencegah muntah aktif.
C. Desaturasi oksigen hemoglobin mungkin terjadi lebih cepat setelahnya
induksi dibandingkan dengan pasien tidak hamil.

18
D. Insiden sulitnya intubasi dua kali lipat dari pada bedah umum
populasi.
Jawaban yang benar adalah C. Kombinasi konsumsi oksigen yang meningkat dan
penurunan kapasitas sisa fungsional akibat peningkatan tekanan intraabdominal
menyebabkan desaturasi yang cepat dalam istilah ibu melahirkan.
Mendelson menyarankan kriteria yang meningkatkan risiko aspirasi selama
operasi caesar: pH rendah (<2.5), volume lambung lebih besar dari 25 mL, dan
adanya bahan partikulat dalam cairan yang disedot. Untuk mencegah Mendelson,
atau aspirasi, sindrom, antasida nonpartikulat seperti natrium sitrat diberikan
dengan metoclopramide dan antagonis reseptor H2. Meskipun kontroversial,
tekanan krikoid mungkin berguna dalam mencegah regurgitasi pasif. Pada muntah
aktif, tekanan krikoid dikontraindikasikan karena kombinasi dari muntah dan
tekanan krikoid dapat menyebabkan ruptur esofagus.
Aspirasi paru dari isi lambung dan kegagalan intubasi endotrakeal adalah
penyebab utama morbiditas ibu dan mortalitas yang terkait dengan generalanesis.
Insiden intubasi sulit berkali-kali lebih besar pada pasien kebidanan dibandingkan
dengan populasi umum, mungkin karena kombinasi faktor-faktor termasuk
perubahan anatomi seperti penambahan berat badan dan edema saluran napas
bagian atas, yang meningkatkan skor Mallampati dan membuat intubasi secara
teknis lebih banyak. sulit. Sebagian besar pakar sekarang menyadari bahwa
kejadian awal dari videoolaringoskopi dapat mengurangi kemungkinan gagal
intubasi. Intubasi yang sulit tetap lebih umum dalam situasi darurat karena
kurangnya persiapan.

Referensi
Holbrook BD, Phelan ST. Prolaps tali pusat. Obstet Gynecol Clin North Am.
2013; 40 (1): 1-14.

Kasus 5.
Nifas dengan Hipognatia, Lidah Besar, dan Deselerasi Akhir Janin Berulang
Tanpa
Analgesia Epidural

19
Pasangan Anda dipanggil untuk melakukan evaluasi pra-anestesi pada
primigravida berusia 25 tahun yang dirawat di persalinan. Riwayat kesehatannya
biasa-biasa saja kecuali untuk perbaikan hernia inguinalis laparoskopi sebelumnya
pada usia 21 di mana pasien mencatat sakit tenggorokan dan gigi depan terkelupas
pasca operasi. Pada pemeriksaan jalan napas, dia mencatat hipognati, lidah besar,
dan gigi seri tengah kiri atas yang terkelupas. Uvula tidak terlihat. Setelah
membahas risiko dan manfaat epidural, pasien tidak menginginkan analgesia
epidural dan menginginkan "kelahiran alami".
Tiga jam kemudian, pasien dibawa ke ruang operasi untuk melahirkan sesar
darurat untuk deselerasi lambat berulang. Sepuluh menit kemudian, Anda
dipanggil ke ruang operasi STAT.

I. Apakah ada intubasi yang tidak efektif pada saat hamil sering kali lebih sedikit
bila dibandingkan dengan pasien tidak hamil?
A. Tidak ada perbedaan.
B. Dua kali.
C. Empat kali.
D. Lebih dari empat kali.

Jawaban yang benar adalah D. Meskipun ada kemajuan signifikan dalam

teknologi saluran napas, hanya ada sedikit perubahan dalam insiden keseluruhan
yang dilaporkan dari kegagalan intuisi pada populasi hamil sejak 1980-an. Tingkat
kegagalan intubasi pada ibu melahirkan kira-kira 1: 300, yang kira-kira delapan
kali lebih tinggi dari populasi umum (1: 2330). Namun demikian, dampak penuh
dari laringoskopi video ketersediaan luas dan bronkoskopi fiberoptik video belum
dilaporkan. Beberapa perubahan fisiologis kehamilan, seperti edema orofaring dan
pita suara, berkontribusi pada sulitnya intubasi. ibu melahirkan seringkali
memiliki payudara besar, yang dapat meningkatkan kesulitan memasukkan bilah
laringoskop ke dalam mulut pasien.

2. Terjadi peningkatan kejenuhan antarpartai karena peningkatan:

20
A. Ventilasi menit.
B.Kapasitas sisa fungsional.
C. Konsumsi oksigen.
D.Kapasitas Penutupan.
Jawaban yang benar adalah C. Ventilasi menit meningkat sekitar 50% selama
kehamilan. Sebagian besar peningkatan ini disebabkan oleh peningkatan volume
tidal dengan kontribusi minimal dari peningkatan laju pernafasan. Hiperventilasi
di atas batas dasar ini akan menyebabkan penurunan PaC02 dan alkalosis
pernapasan ringan. Namun, peningkatan ventilasi menit bukanlah penyebab
desaturasi cepat pada kehamilan. Kehamilan tidak berpengaruh pada kapasitas
penutupan. Karena peningkatan tekanan intraabdomen, kehamilan akan
menurunkan kapasitas sisa fungsional sekitar 20%. Kapasitas residu fungsional
sering kali berada di bawah kapasitas penutupan, yang mendorong
shuntingofarterial darah dan desaturasi dini. Ada sekitar 20% peningkatan
konsumsi oksigen di atas garis dasar dalam kehamilan, yang akan berkontribusi
pada desaturasi yang cepat.

3. Saat tiba di ruang operasi, pasangan Anda mencoba untuk menjalani

laringoskopi dua kali dengan tampilan tingkat IV, dan Anda mencoba sekali tanpa
hasil. Sp02 pasien mulai menurun dan dokter kandungan mencatat gawat janin
yang parah pada monitor jantung janin. Anda dapat menutupi ventilasi secara
memadai. Tindakan Anda selanjutnya adalah:
A. Bangunkan pasien dan usahakan untuk melakukan perawatan medis.
B. Bangunkan pasien dan amankan jalan napas dengan intubasi fiberoptik terjaga.
C.Tempatkan masker laryngeal airway (LMA) intubasi, tahan tekanan krikoid,
dan dilanjutkan dengan sesar.
D. Lakukan trakeostomi darurat.
Jawaban yang benar adalah C. Jalan nafas yang sulit harus diantisipasi mengingat
riwayat pasien dan pemeriksaan fisik, dan risiko jalan nafas yang sulit dan
intubasi yang gagal seharusnya menjadi bagian dari diskusi awal dengan pasien
selama evaluasi pra-anestesi. Laringoskopi video seharusnya menjadi pilihan
pertama untuk pasien ini. Penempatan epidural persalinan yang bisa diubah

21
menjadi blok bedah akan menghindari kebutuhan anestesi umum untuk kelahiran
sesar darurat. Jika waktu memungkinkan, anestesi spinal juga akan menjadi
pilihan pertama yang tepat. Namun, pasangan Anda telah menginduksi anestesi
umum dan tidak dapat melakukan intubasi pada pasien. Pasien kebidanan
menambahkan lebih banyak kerumitan pada algoritma jalan nafas yang sulit
dimana status janin harus dipertimbangkan. Dalam skenario ini, janin berada
dalam kesulitan yang parah, dan persalinan harus segera dilakukan untuk
mendapatkan hasil terbaik. Titl akan menghilangkan opsi A dan B. Jika tidak ada
gawat janin, maka akan tepat untuk membangunkan pasien dan mencoba cara
anestesi alternatif. Jika Anda tidak dapat melakukan intubasi atau ventilasi dengan
sungkup atau LMA, maka sebaiknya dilanjutkan dengan pembedahan jalan napas.
Namun, Anda dapat menyamarkan ventilasi, jadi pilihan terbaik adalah
melanjutkan ventilasi masker atau menempatkan LMA, menahan tekanan krikoid,
dan melanjutkan dengan sesar darurat.

4. Setelah berhasil menempatkan LMA intubasi dan persalinan bayi, Anda

memerlukan kereta jalan napas yang sulit untuk penempatan selang endotrakeal
fiberoptik. Anda dengan mudah mengamankan jalan napas; namun, Anda
memperhatikan apa yang tampak seperti kandungan gas di trakea. Tekanan
inspirasi meningkat dari 20 cm H20 menjadi 35 cm H20, dan mengi yang
menyebar terdengar selama auskultasi bidang paru lateral. Manakah dari berikut
ini yang akan menjadi langkah perawatan berikutnya yang sesuai?
A.Bronchiallavag dengan sodiumbicarbonate.
B. Pengisapan isi lambung dari jalan nafas.
C. Pemberian profilaksis 1gofceftriaxone.
D. Pemberian profilaksis 8mgofdeksametason.
Jawaban yang benar adalah B. Kehamilan menyebabkan penurunan motilitas
lambung dan perpindahan lambung dan esofagus ke atas oleh rahim yang sedang
hamil, mengurangi keefektifan sfingter gastroesofagus sebagai penghalang
mekanis. Karena perubahan fisiologis normal kehamilan ini, ibu melahirkan
berisiko lebih besar untuk aspirasi dan harus dianggap memiliki perut yang
kenyang terlepas dari status NPO mereka. Profilaksis dengan antasida

22
nonpartikulat, penghambat H2, dan metoclopramide diberikan untuk
meningkatkan pH lambung dan motilitas sebelum prosedur apapun. Pasien ini
sulit untuk diintubasi dan membutuhkan ventilasi yang lama dengan jalan napas
yang tidak aman, yang menyebabkan risiko aspirasi lebih lanjut. Jika isi gastrik
ditemukan di orofaring, pasien harus ditempatkan pada posisi Trendelenburg,
disedot, dan diintubasi jika dia tidak dapat melindungi jalan nafasnya. Setelah
mengamankan jalan nafas, bronkoskop dapat dimasukkan ke dalam pipa
endotrakeal dan kemudian disedot jika terdapat isi lambung di jalan nafas. Dalam
kasus kami, pasien sudah diintubasi dan kandungan lambung dicatat di jalan
napas, jadi langkah selanjutnya adalah menyedot kandungan lambung. Karena
cedera jaringan yang berhubungan dengan pH asam adalah kejadian langsung,
menetralkan pH tidak akan memberikan manfaat dan larutan tambahan dapat
memperburuk hipoksemia yang ada. Karena larutan lambung steril, pemberian
antibiotik tidak diindikasikan dan dapat memilih strain bakteri resisten. Pemberian
kortikosteriod tidak memiliki manfaat langsung untuk cedera paru akut akibat
aspirasi lambung.

Referensi
Pedoman praktik untuk anestesi kebidanan: Laporan terbaru oleh American
Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia dan Society for
Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anestesiologi. 2016; 124 (2): 270-300.
Lee AS, Ryu JH. Pneumonia aspirasi dan sindrom terkait. Mayo Clin Proc. 2018;
93 (6): 752-762.
Mushambi MC, Jaladi S. Manajemen jalan nafas dan pelatihan anestesi
kebidanan. Curr Opin AnaesthesioL 2016; 29 (3): 261-267.
Scott-Brown S, Russell R. Video laringoskop dan jalan napas kebidanan. Int
JObstetAnesth. 2015; 24 (2): 137-146.
Kasus 6.
Pasien dengan Riwayat Nyeri Punggung Bawah Kronis untuk Penempatan
Cervical Cerclage

23
Anda dipanggil untuk mengevaluasi G3P0020 berusia 32 tahun pada usia
kehamilan 14,0 minggu dengan riwayat keguguran berulang karena inkompetensi
serviks. Pemeriksaan serviksnya berubah dengan cepat, dan dia sekarang
dijadwalkan untuk penempatan cerclage darurat. Pasien memiliki riwayat penyakit
gastroesophageal reflux (GERD), obesitas (indeks massa tubuh = 42 kg / m2),
hipertensi borderline, dan nyeri punggung bawah kronis yang saat ini ditangani
dengan metadon oral 30 mg dua kali sehari; tapi tidak ada obat lain. Dia juga
mengeluh batuk produktif selama beberapa hari terakhir tanpa gejala
konstitusional lainnya. Dia telah menjalani laminektomi lumbal dan diskektomi
untuk disk hernia 1 tahun yang lalu tanpa informasi apakah instrumentasi
digunakan untuk stabilisasi tulang belakang. Setelah pemeriksaan punggungnya,
ada bekas luka garis tengah 3 inci yang memanjang dari proses spinosus Tl2 ke
L2. Pemeriksaan jalan napas menunjukkan ekstensi leher normal tetapi mulut
terbuka kecil dan lidah besar dengan hanya langit-langit keras yang terlihat. Suhu
mulutnya 99,2 ° F, tekanan darah 143/87 mm Hg, dan Sp02 97% di udara kamar.

I. Apa yang paling tepat untuk dilanjutkan dengan pasien?

A. Lanjutkan dengan pemasangan cerclage menggunakan sedasi dalam / anestesi
umum dengan propofol.
B. Dapatkan kedua radiografi tulang belakang lumbal untuk memastikan
keberadaan perangkat keras bedah dan radiografi dada untuk menyingkirkan
pneumonia sebelum operasi. Buat rencana anestesi bergantung pada temuan
radiografi.
C. Lakukan pemeriksaan rontgen dada dan jumlah sel darah putih (WBC).
Rencanakan anestesi tulang belakang di bawah tingkat bekas luka operasi lumbal.
D. Lanjutkan dengan anestesi umum tanpa evaluasi.

Jawaban yang benar adalah C. Rontgen dada dan WBC diindikasikan sebagai tes
pra operasi untuk pasien dengan batuk produktif. Paparan radiasi pada bayi yang
belum lahir dari radiografi dada minimal, tetapi paparan radiasi dari radiografi
tulang belakang lumbal jauh lebih besar. Paparan radiasi rata-rata dari sinar-x
tulang belakang alumbar adalah 1,7 millisievert (mSv) dibandingkan dengan 0,1

24
mSv untuk radiografi dada standar. Selain itu, anestesi spinal dapat dilakukan
pada pasien dengan operasi punggung terbatas dan bahkan telah dilaporkan pada
pasien dengan instrumentasi tulang belakang. Oleh karena itu, lapisan tipis tulang
belakang tidak akan berguna untuk merumuskan rencana anestesi.
Rontgen dada pasien tidak menunjukkan perubahan akut, dan jumlah WBC-nya
adalah 14.000 / μL. Anestesi tulang belakang dilakukan, dan 10 mg bupivakain
hiperbarik disuntikkan setelah penarikan cairan serebrospinal bening pada tingkat
sela L4-L5. Namun, ketika ahli bedah mencoba memasang jahitan serviks 20
menit kemudian, pasien mengeluhkan nyeri sisi kanan yang menyiksa.
Tampaknya ada hemat anestesi satu sisi. Pasien meminta anestesi umum dan
menolak upaya anestesi regional lebih lanjut.

2. Apa pilihan estetika yang paling tidak tepat dalam situasi itu?
A. Maskanesthesia dengansevoflurane.
B. Anestesi umum dengan intubasi serat optik terjaga.
C. Anestesi umum dengan induksi sekuens cepat.
D. Sedasi dalam dengan ketamin dan propofol.

Jawaban yang benar adalah B. Pasien hamil berisiko tinggi mengalami aspirasi
paru, dan perlindungan jalan napas melalui pipa endotrakeal yang diborgol
diperlukan. Kebanyakan ahli setuju bahwa risiko aspirasi meningkat dengan
trimester kedua, karena efek hormonal yang merelaksasi tekanan sfingter esofagus
bagian bawah. Riwayat GERD, baik terkait dengan kehamilan maupun tidak,
merupakan faktor risiko terjadinya aspirasi paru. Dengan hanya langit-langit keras
yang terlihat, pasien diklasifikasikan sebagai jalan napas Mallampati IV-prediktor
visualisasi laring yang sulit dengan laringoskopi tradisional. Oleh karena itu,
pilihan yang paling tepat adalah penggunaan intubasi serat optik yang terjaga.
Kasus ini berjalan dengan baik di bawah pengaruh bius total. Namun, dengan
sevofluran 1,5 MAC dan setelah menerima 150 μg fentanil IV, tekanan darah
pasien 187/110 mm Hg dengan denyut jantung 123 denyut / menit. Pembacaan
tekanan darah berulang adalah 186/112 mm Hg dengan detak jantung 125 denyut /
menit.

25
3. Skenario disipliner, pengobatan yang paling tidak tepat adalah:
A. Labetalol20mgIVindividedosis.
B. Meningkatkan anestesi volatile menjadi 2 MAC.
C. Hydralazine 10 mg IV.
D. Esmolol 50 mg IV.

jawaban yang benar adalah A. Pasien tampaknya memiliki tingkat anestesi yang
memadai. Perawatan antihipertensi diindikasikan pada pasien dengan tekanan
darah berkelanjutan dalam kisaran hipertensi berat. Waktu khas onset kerja obat
antihipertensi IV adalah hydralazine, 10 sampai 20 menit; labetalol, 5 sampai 10
menit; natrium nitroprusside, 0,5 sampai 1 menit; nitrogliserin, 1 sampai 2 menit;
dan nicardipine, 5 sampai 15 menit. Di antara pilihan tersebut, hanya labetalol
yang juga menurunkan detak jantung. Laporan gawat janin dan bradikardia
neonatal telah menghambat penggunaan ofesmolol pada kehamilan. Mengingat
presentasi hemodinamik, pilihan pengobatan terbaik adalah labetalol 20 mg IV
dalam dosis terbagi.

Segera setelah cerclage lancar, pasien diekstubasi dan dipindahkan ke unit

perawatan postanesthesia (PACU). Tekanan darahnya pada saat kedatangan
142/87 mm Hg, denyut jantung 118 denyut / menit, dan Sp02 udara ruangan 98%.
Dia mengeluh sakit punggung yang menyiksa (9 pada skala peringkat nyeri
analog visual 10 poin) dan menunjukkan bahwa dia tidak mengambil dua dosis
metadon terakhirnya. Dia tidak
memiliki alergi obat.

4. Rencana pengelolaan terakhir yang paling tepat:

A. Methadone30mgIV.
B. Fentanyl 50 μg IV tiap 10 menit, dengan total dosis maksimal 250 μg IV in
PACU. Hentikan metadon selama kehamilan.

26
C. Buprenorphine300μgIV.Resumeoralmethadone30mgtwiceadaywhen asupan
oral diperbolehkan.
D. Morfin 4 mg IV tiap 15 menit, maksimal 30 mg IV di PACU. Lanjut metadon
oral 30 mg dua kali sehari bila asupan oral diperbolehkan.

Jawaban yang benar adalah D. Pasien ini kemungkinan toleran opioid, dan dosis
yang lebih tinggi, diberikan dalam pengaturan PACU terkontrol, sesuai. Pasien
juga harus melanjutkan terapi opioid pemeliharaan untuk mencegah penghentian
opioid akut, yang dapat menghasilkan efek ibu dan janin yang berbahaya.
Buprenorfin adalah modulator reseptor opioid agonis-antagonis campuran yang
tidak direkomendasikan untuk pengobatan nyeri akut. Beralih dari metadon ke
buprenorfin membutuhkan rencana pengobatan jangka panjang. Metadon IV kira-
kira dua sampai delapan kali lebih manjur dibandingkan dengan dosis
pemeliharaan oral yang diberikan secara kronis, dan 30 mg IV kemungkinan akan
menjadi dosis yang terlalu tinggi untuk pasien yang menggunakan terapi
pemeliharaan metha- done oral 60 mg setiap hari. Secara umum, rasio
ekuianalgesik dianggap sebagai perkiraan kasar, dan oleh karena itu,
pertimbangan yang cermat harus diberikan untuk menentukan dosis opioid yang
dipilih secara individual. Titrasi dosis opioid baru harus diselesaikan secara
perlahan dan dengan pemantauan yang sering. Namun, 250 μg fentanil IV
kemungkinan tidak cukup untuk pasien yang toleran opioid.

Referensi
Ballantyne JC. Opioid untuk pengobatan nyeri kronis: kesalahan yang dibuat,
pelajaran yang didapat, dan arah masa depan. Analg anestesi. 2017; 125 (5): 1769-
1778.
Hubbert CH. Anestesi epidural pada pasien dengan fusi tulang belakang. Analg
anestesi. 1985; 64: 843. Raymond BL, Kook BT, Richardson MG. Epidemi opioid
dan kehamilan: implikasi
untuk perawatan anestesi. Curr Opin Anaesthesiol. 2018; 31 (3): 243-250.
Sutter MB, Leeman L, Hsi A. Sindrom putus obat opioid neonatus. Klinik Obstet
Gynecol

27
North Am. 2014; 41: 317-334.
Terlalu GT, Hill JB. Krisis hipertensi selama kehamilan dan masa nifas. Semin
Perinatol. 2013; 37: 280-287.

Kasus 7.
Preedampsia Parah pada Pasien Obesitas dengan Hipertensi Kronis

Seorang G4P3 berusia 36 tahun pada usia kehamilan 35,4 minggu dirawat di
persalinan dan melahirkan dari klinik untuk induksi kerja karena hipertensi yang
dipercepat dan sakit kepala onset baru. Dia didiagnosis dengan preeklamsia pada
23 minggu kehamilan. Riwayat medis masa lalunya penting untuk hipertensi
esensial, obesitas, dan kehamilan sebelumnya dengan komplikasi preeklamsia.
Obat rumahan termasuk labetalol 200 mg dua kali sehari dan vitamin prenatal.
Tekanan darahnya 185/118 mm Hg di klinik hari ini, dan tekanan darah berulang
187/112 mm Hg. Studi laboratorium penerimaan telah diambil, dan hasilnya
menunggu keputusan.

1. Semua kriteria berikut untuk diagnosis dari beberapa preeklamsia kecuali:

A. Tekanan darah 170/115 mm Hg dengan pengulangan 165/108 mm Hg 4 jam
kemudian.
B. Sakit kepala baru.
C. Nyeri parah yang parah.
D. Proteinuriaof5 g / d.

Jawaban yang benar adalah D. Secara tradisional, dua kriteria yang harus dipenuhi
untuk diagnosis preeklamsia: (1) hipertensi onset baru 140/90 mm Hg atau lebih
tinggi setelah 20 minggu kehamilan; dan (2) proteinuria ~ 300 mg / hari. Namun,
dengan tidak adanya proteinuria, diagnosis preeklamsia dapat ditegakkan dengan
hipertensi onset baru dan salah satu dari berikut ini: (1) trombositopenia dengan
jumlah trombosit kurang dari 100.000 / μL; (2) cedera ginjal akut dengan
kreatinin serum> 1,1 mg / dL, atau penggandaan kreatinin serum tanpa adanya
penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya; (3) gangguan fungsi hati, dengan

28
peningkatan kadar transaminase hati menjadi dua kali konsentrasi normal atau
lebih; (4) edema paru; atau (5) gejala otak atau visual. Meskipun pasien
preeklamsia secara klasik dibagi menjadi dua kategori, ringan dan berat, perlu
dicatat bahwa preeklamsia ringan dikaitkan dengan hasil yang merugikan, dan
American College of fObstetricians and Gynecologists Task Force on
Hypertension in Pregnancy menyarankan bahwa istilah "preeklamsia dengan-
keluar fitur yang parah "sebagai gantinya digunakan. Temuan yang semakin
meningkatkan risiko dan menempatkan pasien ke dalam kategori preeklamsia
parah termasuk tekanan darah 160/110 mm Hg atau lebih tinggi pada dua
kesempatan setidaknya 4 jam atau tekanan darah minimal 140/90 mm Hg dan
salah satu di atas. kriteria yang disebutkan, dan nyeri hebat di kuadran kanan atas
atau nyeri epigastrik. Sejak penelitian menunjukkan hubungan minimal antara
jumlah protein dalam urin dan hasil akhir pasien, jumlah proteinuria, yaitu> 5 g /
hari, telah dihilangkan dari kriteria untuk preeklamsia berat.

2. Manakah dari berikut ini yang tidak menjadi faktor risiko terjadinya
preeklamsia?
A. Usia> 40 tahun. B. Merokok.
C. Obesitas.
D. Primiparitas.

Jawaban yang benar adalah B. Faktor risiko terjadinya preeklamsia meliputi

riwayat pribadi preeklamsia, riwayat preeklamsia di relasi tingkat pertama,
kehamilan multipel, hipertensi kronis, obesitas, usia ibu> 40 tahun, kehamilan
pertama, dan / atau diabetes. Merokok telah dikaitkan dengan penurunan risiko
terjadinya preeklamsia.
Pasien diberikan bolus labetalol 20 mg IV, kateter Foley dipasang, dan bolus
magnesium sulfat 4-g IV diberikan selama 20 menit diikuti dengan infus magne-
sium sulfat 2 g / jam IV. Output urin total diatas 4 nya 80 mL. Anda dipanggil
dengan hati-hati ke kamar karena pasien ditemukan sangat responsif. Perawat
menyatakan bahwa pasien mulai mengeluh sakit perut dan kesulitan bernapas

29
kemudian menjadi apnea. Anda mengamankan jalan napas pasien, memulai
ventilasi mekanis, dan memesan kadar magnesium serum STAT.

3. Tingkat magnesium apa yang Anda harapkan pada pasien ini?

A. 1 mEq / L.
B. 5 mEq / L.
C. lOmEq / L.
D.> 10 mEq / L.

Jawaban yang benar adalah D. Kadar magnesium serum yang normal adalah
antara 1,5 dan 2,5 mEq / L. Untuk profilaksis kejang pada preeklamsia, tingkat
terapeutiknya antara 4 dan 6 mEq / L. Hilangnya refleks tendon dalam terjadi
pada tingkat magnesium 10 mEq / L. Pada 15 mEq / L, pasien dapat mengalami
henti napas, dan pada tingkat ~ 20 mEq / L, pasien dapat mengalami asistol dan
kolaps kardiovaskular.

Sebuah. Kesalahan pemberian obat.

b. gagal hati akut.
c. Cedera ginjal akut.
d. Interaksi obat dengan labetalol.
e. A dan / atau C

Jawaban yang benar adalah E. Karena magnesium terutama diekskresikan oleh

ginjal, kehati-hatian harus dilakukan saat memberikan magnesium sulfat kepada
pasien dengan insufisiensi ginjal akut atau kronis, karena magnesium dapat
terakumulasi ke tingkat toksik. Dalam kasus ini, pasien telah didiagnosis dengan
preeklamsia berat dan keluaran urin berkurang. Meskipun pasien kami tidak
memiliki data laboratorium untuk memastikan diagnosis saat ini, oliguria dalam
keadaan preeklamsia berat menunjukkan cedera ginjal akut. Akhirnya, mereka
yang menyelidiki hasil yang merugikan dalam sistem kesehatan menghargai
bahwa kesalahan pemberian obat jauh lebih umum daripada yang ingin kami akui.

30
5. Manakah dari obat IV berikut ini yang merupakan pengobatan untuk toksisitas
magnesium sulfat?
A. Kalsium.
B. Atropin.
C. Epinefrin. D. Isoproterenol.

Jawaban yang benar adalah A. Kalsium (baik 1 g kalsium glukonat atau 300 mg
kalsium klorida) IV digunakan sebagai agen pembalik untuk toksisitas magnesium
sulfat. Namun, ini tidak menghilangkan magnesium dari peredaran darah. Pada
pasien dengan fungsi ginjal yang memadai, cairan IV dan diuretik loop juga dapat
diberikan. Terapi penggantian ginjal harus dipertimbangkan pada pasien dengan
gagal ginjal dan efek samping yang parah dari toksisitas magnesium. Sampai
pasien stabil, ventilasi mekanis dan dukungan kardiovaskular mungkin
diperlukan.

Tekanan darah pasien sekarang 200/120 mm Hg, dan deselerasi lambat berulang
terlihat pada penelusuran janin. Pasien dibawa untuk persalinan sesar darurat
dengan anestesi umum. Labetalol 20 mg rv, propofol 120 mg IV. rocuro- nium 50
mg IV, dan 1,6% sevoflurane end-tidal dengan 100% Fi02 diberikan sebelum
insisi. Kelahiran sesar tanpa komplikasi dilakukan Pada akhir prosedur 1 jam,
pasien tercatat memiliki upaya pernapasan yang sangat lemah dan tidak ada
kedutan pada rangkaian stimulator neuromuskuler empat orang.

6. Apa penyebab kegagalan pasien dari ventilator?

A. Stroke hemoragik.
B. Defisiensi pseudocholinesterase.
C. Magnesium.
D. Hipoglikemia.
Jawaban yang benar adalah C. Meskipun stroke hemoragik dan hipoglikemia
harus dimasukkan dalam diagnosis banding kemunculan yang terlambat, baik
diagnosis dalam maupun dari dirinya sendiri tidak akan menghasilkan kedutan nol
pada rangkaian stimulator neuromuskuler empat. Magnesium akan menurunkan

31
pelepasan asetilkolin dari saraf dan respons pelat ujung motorik terhadap
asetilkolin. Efek dari suksinilkolin dan relaksan otot nondepolarisasi diperkuat
oleh magnesium sulfat. Bahkan dosis kecil magnesium akan meningkatkan
blokade neuromuskuler. Pasien menerima rocuronium dan bukan succinylcholine;
oleh karena itu, defisiensi pseudocholinesterase akan salah.

Referensi
Frawley P, Butterworth JF 4th. Apakah dosis antiaritmia dari magnesium
mempotensiasi vekronium? NurseAnesth. 1992; 3 (1): 8-13.
Roberts JM, August PA, Gaiser RR, etal Hypertension in pregnancy: Report of the
American Perguruan Tinggi Obstetri dan Gugus Tugas Ginekolog untuk
Hipertensi dalam Kehamilan. Obstet Gynecol. 2013; 122: 1122-1131.

Kasus 8.
Pasien Hamil dengan HIV

Primigravida berusia 26 tahun akan dievaluasi di klinik anestesi kebidanan

berisiko tinggi untuk infeksi human immunodeficiency virus (HIV) yang baru
didiagnosis. Pasien didiagnosis HIV pada kunjungan pranatal pertamanya.
Laboratorium terbarunya
3 studi memiliki CD4 jumlah680 sel / mm dan semua muatan 220 lembar / mL.
Obat termasuk tablet kombinasi lamivudine-AZT dan tablet lopinavir-ritonavir
yang dipakai setiap hari. Dia hamil 32 minggu dan tanpa gejala dari HIV-nya.

I. Dia prihatin tentang risiko penularan HIV pada bayinya. Berdasarkan gambaran
klinisnya saat ini, Anda mengatakan kepadanya bahwa risiko penularan HIV
adalah:
A. 2%.
B. 10%.
C. 20%.
D. 25%.

32
Jawaban yang benar adalah A. Jika pasien tidak menerima terapi antiretroviral
selama kehamilan dan persalinan, risiko penularan vertikal kira-kira 25%. Risiko
ini berkurang menjadi 5% sampai 8% jika AZT diambil oleh ibu selama
kehamilan dan persalinan dan diberikan kepada neonatus selama 6 minggu
pertama kehidupan. Pada pasien dengan viral load 1OOO kopi / mL atau kurang
pada saat pengiriman, risikonya selanjutnya berkurang menjadi 2% atau kurang.

2. Pasien khawatir bahwa bayi akan berisiko lebih tinggi terinfeksi jika dia
melahirkan secara normal dan meminta kelahiran sesar. Pada viral load apa
sebaiknya pasien diberikan konseling tentang manfaat kelahiran sesar terjadwal?
A. 250 eksemplar / mL.
B. 500 eksemplar / mL.
C. 1000 kopi / mL.
D. 1500 salinan / mL.

Jawaban yang benar adalah C. Komite Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi
American College (ACOG) untuk Praktik Kebidanan merekomendasikan
konseling kepada pasien tentang potensi manfaat persalinan sesar untuk
mengurangi risiko penularan HIV secara vertikal ke bayi baru lahir pada pasien
dengan viral load. dari 100O kopi / mL atau lebih tinggi. Meskipun dalam
kebanyakan keadaan, persalinan sesar tidak boleh dijadwalkan sebelum usia
kehamilan 39 minggu, ACOG mendukung persalinan dini (usia kehamilan 38
minggu) pada pasien yang terinfeksi HIV untuk mengurangi kemungkinan
persalinan spontan dan pecah ketuban. Janin berada pada peningkatan risiko
infeksi selama persalinan dengan maternal-feta! mikrotransfusi selama kontraksi
uterus, dan selama persalinan melalui sekresi servikovaginal. Manfaat penurunan
transmisi janin harus dipertimbangkan terhadap risiko peningkatan morbiditas
sesar elektif, terutama pada pasien dengan jumlah CD4 rendah.
3. Pasien juga sangat cemas tentang rasa sakit selama persalinan dan persalinan
dan ingin mendapatkan bentuk analgesia yang paling efektif, namun aman.
Karena status HIV-nya, Anda menyarankan agar pasien menerima:
A. IV meperidine sesuai kebutuhan.

33
B. Analgesia terkontrol pasien fentanil IV (PCA).
C. IVremifentanilPCA.
D. Epiduralbupivacaine-fentanyl.
Jawaban yang benar adalah D. Saat ini, ada data terbatas yang membahas masalah
komplikasi neurologis atau infeksi pada pasien HIV yang menjalani anestesi
neuraksial. Laporan menunjukkan pemberian anestesi neuraksial yang aman pada
pasien yang terinfeksi HIV; namun, semua mengamati pasien yang relatif sehat
pada tahap awal infeksi HIV dibandingkan dengan pasien dengan bentuk penyakit
yang lebih lanjut. Tantangan utama pada pasien yang terinfeksi HIV adalah tindak
lanjut anestesi pasca-neuraksial, karena sebagian besar gejala neurologis tidak
akan berhubungan dengan anestesi yang dilakukan. Sekitar 90% pasien HIV
mengalami perubahan patologis dalam sistem saraf saat otopsi. Komplikasi
neurologis seperti meningitis aseptik, sakit kepala kronis, atau polineuropati
sering keliru dikaitkan dengan blok epidural atau spinal. Selain itu, beberapa obat
retroviral yang digunakan dapat menyebabkan neurotoksisitas. Setelah riwayat
rinci dan pemeriksaan fisik mengatasi gangguan neurologis, akan lebih tepat
untuk membahas risiko dan manfaat penempatanepidural untuk pengendalian
nyeri selama persalinan dan pelahiran, karena ini akan memberikan analgesia
yang lebih baik bila dibandingkan dengan pemberian IV agen analgesik opioid.
Semua gejala dan tanda neurologis yang sudah ada sebelumnya harus
didokumentasikan dengan cermat sehingga fungsi neurologis dasar ditetapkan
untuk tindak lanjut pasca prosedur.

4. Studi laboratorium diambil pada minggu ke-37 pengangkatannya dan

ditunjukkan
viral load 240 kopi / ml dan jumlah CD4 660 sel / mm • Pasien dijadwalkan untuk
induksi kerja pada usia kehamilan 39 minggu. Dia sekarang datang ke persalinan
dan melahirkan untuk induksi. Tentang penempatan IV. perawat secara tidak
sengaja menempelkan infus 18-gauge yang terkontaminasi dengan darah pasien.
Resiko serokonversi adalah:
A. 0,2%.
B. 2%.

34
c. 12%.
D. 20%.

Jawaban yang benar adalah A. Risiko serokonversi pada praktisi yang mengalami
luka tertusuk jarum dengan darah yang terinfeksi HIV sangat jarang, sekitar 0,2%
hingga 0,3%. Risikonya kira-kira 2% dengan hepatitis C dan 20% dengan
hepatitis B.Faktor risiko tertentu dapat meningkatkan risiko dan termasuk cedera
dengan jarum berdiameter besar, cedera dalam, darah yang terlihat di perangkat,
prosedur yang melibatkan jarum yang ditempatkan di Arteri atau vena pasien yang
terinfeksi HIV, prosedur darurat, dan pajanan terhadap darah pasien yang
meninggal dalam waktu 2 bulan dari sindrom defisiensi imun didapat. Meskipun
tidak ada studi prospektif yang dapat mengkonfirmasi kemanjurannya,
penggunaan profilaksis AZT dalam waktu 4 jam setelah pajanan tampaknya
melindungi.

5. Setelah pemberian AZT, infus oksitosin dimulai. Tak lama kemudian, kolega
Anda dipanggil untuk melakukan epidural persalinan. Saat menempatkan
epidural, pasangan Anda secara tidak sengaja mengakses ruang subarachnoid
dengan aliran bebas cairan serebrospinal. Kateter epidural dimasukkan ke dalam
ruang subarachnoid dan digunakan untuk analgesia persalinan. Persalinan dan
persalinan tidak rumit. Pasca persalinan, pasien didiagnosis dengan sakit kepala
tusukan pasca-dural (PDPH). Setelah hidrasi IV, kafein, dan analgesik oral gagal
pada hari ke-2 pascapersalinan, pasien menginginkan pengobatan definitif. Saat
membahas pilihan pengobatan dengan pasien, Anda:
A. Sarankan agar dia melanjutkan dengan terapi konservatif, karena kepala harus
sembuh dalam waktu 24 jam.
B. Sarankan untuk terapi lebih lanjut, karena kepala masing-masing harus
diselesaikan dalam waktu 24 jam.
C. Memberitahu bahwa tabloodpatchiskontraindikasiduetoriskontamina-
tion dalam sistem saraf pusat (SSP).
D. Offerherabloodpatch.

35
Jawaban yang benar adalah D. Seperti dalam skenario ini, setelah 24 jam terapi
konservatif, pengobatan patch darah epidural yang lebih invasif dan definitif dapat
didiskusikan dengan pasien. Inokulasi SSP dengan HIV harus diwaspadai, karena
keterlibatan SSP terjadi dalam beberapa bulan pertama infeksi. Meskipun data
untuk pasien terinfeksi HIV yang diobati dengan tambalan darah untuk PDPH
masih kurang, satu penelitian kecil yang mengikuti sembilan pasien dari 6 bulan
hingga 2 tahun setelah prosedur tidak menunjukkan komplikasi yang dikaitkan
dengan tambalan darah. Oleh karena itu, pada pasien dengan PDPH yang
melemahkan yang terapi konservatifnya gagal, tambalan darah akan menjadi
pilihan pengobatan yang tepat setelah risiko dan manfaat prosedur telah dibahas.

Kasus 9
Pasien Obesitas Tanpa Akses IV untuk Operasi Caesar Mendesak

Anda dipanggil untuk mengevaluasi G4P3 berusia 32 tahun yang menjalani

persalinan sesar berulang untuk deselerasi lambat berulang. Dia datang 30 menit
sebelumnya dengan kontraksi yang menyakitkan. Riwayat medis histori termasuk
dua prioritas dan persalinan, obesitas morbid, hipertensi esensial, obstructive sleep
apnea (OSA), dan trombosis vena femoralis kanan yang saat ini dia minum
enoxaparin. Injeksi enoxaparin terakhirnya adalah 4 jam yang lalu. Tingginya 64
"dengan berat 165 kg dan indeks massa tubuh 62. Tanda-tanda vitalnya meliputi
tekanan darah 165/102 mm Hg, denyut nadi 106 denyut / menit, frekuensi
pernapasan 22 kali / menit, dan Sp02 93% di kamar. Pada pemeriksaan jalan
nafas, dia memiliki leher yang besar, pembukaan mulut yang buruk, gigi penuh,
dan jalan nafas kelas IV Mallampati. Staf perawat tidak dapat memperoleh IV
perifer atau melakukan proses mengeluarkan darah untuk evaluasi laboratorium
rutin.
1.Ekstaksi yang paling tepat untuk Anda:
A. Lanjutkan ke ruang operasi (OR) dan induksi pernafasan. B. Berikan suplemen
0 2, posisikan pasien miring ke kiri, dan letakkan vena jugularis interna kanan di
bawah garis vena sentral (CVL) di bawah ultra-
panduan suara.

36
C. Berikan suplemen 0 2 dan posisikan pasien terlentang untuk penempatan
dari CVL vena femoralis kiri.
D. Memungkinkan hidrasi oral dalam upaya memfasilitasi penempatan IV perifer

Jawaban yang benar adalah B. Akses IV harus diperoleh sebelum melanjutkan

dengan sesar untuk memungkinkan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium, memberikan rute IV untuk pemberian obat, dan karena resusitasi
masif yang mendesak mungkin diperlukan selama atau setelah prosedur.
Meskipun ini adalah kasus yang mendesak, melanjutkan ke OR untuk induksi
inhalasi dapat menjadi bencana. Pasien memiliki beberapa faktor risiko untuk
intubasi yang sulit dan ventilasi masker, termasuk kehamilan, mulut kecil terbuka,
dan obesitas yang tidak wajar. Ibu melahirkan juga berisiko tinggi untuk aspirasi
meskipun berstatus NPO. Induksi inhalasi tanpa akses IV akan menempatkan
pasien pada risiko besar untuk komplikasi terkait anestesi, termasuk kematian.
Tindakan yang tepat adalah mencoba memulihkan ketegangan 0 2 arteri normal ke
janin dengan memberikan suplemen 0 2 untuk ibu dan juga dengan menempatkan
ibu pada posisi miring ke kiri, yang akan mengurangi kompresi aortokaval. Relief
dari kompresi vena kava akan meningkatkan aliran balik vena dan berpotensi
memperbaiki hipotensi ibu, dan peningkatan aliran melalui aorta akan
meningkatkan perfusi uterus. Ada beberapa alasan mengapa CVL femoralis tidak
akan menjadi pilihan pertama untuk akses vena sentral pada pasien ini: posisi
telentang untuk prosedur ini kemungkinan akan meningkatkan kompresi
aortokaval, dan habitus tubuh pasien dapat membuat penempatan menjadi sulit
dan tidak steril. Pendekatan subklavia juga masuk akal untuk penempatan CVL.
Juga dimungkinkan untuk memasang infus berdiameter besar di situs perifer
dengan panduan ultrasound. Hidrasi rongga mulut tidak akan memfasilitasi
penempatan IV perifer secara akut dan selanjutnya akan meningkatkan risiko
aspirasi.

2. Setelah melakukan prosedur di atas, deselerasi lambat janin yang berulang

membaik; namun, pasien tetap dalam persalinan aktif, dan dokter kandungan

37
meminta untuk melanjutkan dengan sesar. Darah dikirim untuk analisis
laboratorium rutin. Pilihan anestesi Anda adalah:
A. Epidural.
B. Tulang belakang.
C. Gabungan spinal-epidural
D. Anestesi umum dengan intubasi serat optik terjaga.

Jawaban yang benar adalah D.Karena risiko hematoma tulang belakang, American
Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine merekomendasikan
penempatan jarum epidural atau spinal atau kateter selama 12 jam setelah
menerima dosis profilaksisenoxaparin dan selama 24 jam setelah menerima a
ofenoxaparin dosis penuh. Anestesi umum diindikasikan jika kasus tidak dapat
ditunda setidaknya selama 24 jam dari injeksi enoxaparin terakhir pasien. Intubasi
serat optik terjaga adalah teknik jalan napas yang tepat dalam kasus ini karena
risiko pasien untuk ventilasi masker yang sulit, kegagalan intubasi, desaturasi
darah cepat, dan aspirasi.

3. Setelah pemberian anestesi topikal yang memadai ke jalan napas, Anda dapat
mengintubasi trakea dengan bronkoskop serat optik. Manakah dari saraf berikut
yang memberikan persarafan sensorik ke arytenoid?
a. . Recurrentlaryngealnerve.
B.Saraf superior, cabang dalam.
C. Saraf superior, cabang luar.
D. Saraf glosofaring.

Jawaban yang benar adalah B. Cabang internal saraf laring superior memberikan
persarafan sensorik ke permukaan posterior epiglotis dan ke struktur antara
epiglotis dan pita suara, termasuk arytenoid. Saraf laring berulang memberikan
persarafan sensorik ke jalan napas di bawah tingkat pita suara dan saraf motorik
persarafan ke semua otot laring intrinsik kecuali otot krikotiroid, yang disuplai
oleh cabang luar saraf laring superior. Cabang luar saraf laring superior hanya
memiliki fungsi motorik. Saraf glossopharyngeal menyediakan persarafan

38
sensorik ke permukaan anterior epiglotis dan struktur di atas epiglotis, termasuk
vallekula, dinding faring, tonsil, dan sepertiga posterior lidah.

Setelah prosedur selesai, pasien diekstubasi dan dibawa ke ruang pemulihan. Dua
puluh menit kemudian, Anda dipanggil untuk mengevaluasi pasien untuk
pengendalian nyeri pasca operasi. Pasien mengantuk tetapi cepat tanggap terhadap
komunikasi verbal. Dia melaporkan nyeri sayatan sedang. Tanda vital pasien
adalah tekanan darah 158/90 mm Hg, denyut nadi 106 kali / menit, pernapasan 16
kali / menit, dan Sp02 90% pada 2 L 0 2 melalui kanula hidung.

4. Kontrol nyeri IV yang paling tepat saat ini:

A. Tidak ada sampai saturasi 0 2 nya membaik.
B. Morfin 2 mg.
C. Fentanyl100μg.
D. Ketorolac 30 mg.

Jawaban yang benar adalah D. Meskipun pasien mengantuk, dia responsif secara
verbal dan melaporkan nyeri sedang di tempat sayatannya. Pengendalian nyeri
pasca operasi harus menjadi prioritas. Namun, dia memiliki riwayat OSA dan saat
ini menunjukkan saturasi 0 2 rendah dengan suplemen 0 2 • Pasien dengan OSA
berada pada peningkatan risiko untuk efek samping pernapasan, dan analgesik
opioid harus digunakan dengan hati-hati. Jika tidak ada kontraindikasi, obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID), seperti ketorolac, adalah pengobatan lini
pertama untuk pengendalian nyeri akut pasca prosedur, karena obat tersebut tidak
terkait dengan depresi pernapasan atau som-nolence. Asetaminofen IV adalah
pilihan analgesik lain yang sangat baik dalam situasi ini karena alasan yang sama.
Anestesi regional (seperti blok bidang abdominis transversal) akan menjadi
pilihan ideal untuk pasien OSA yang berisiko tinggi mengalami efek samping
respirasi pada periode pasca operasi.

III. Anestesi Pediatri

Kasus 1 Induksi Inhalasi pada dua bersaudara.

39
Dua saudara kandung hadir untuk operasi pada hari yang sama. Yang lebih muda
adalah seorang gadis berusia 1 tahun yang dijadwalkan menjalani prosedur
miringotomi untuk otitis media berulang. Dia memiliki riwayat refluks esofagus
yang jauh, tetapi dia tidak memiliki tanda atau gejala selama 3 bulan. Tanda
vitalnya saat masuk adalah tekanan darah 83/52 mm Hg, denyut jantung 116
denyut / menit, denyut pernapasan 27 napas / menit, Sa02 97%, dan berat 10 kg.
Kakaknya adalah anak laki-laki berusia 12 tahun yang dijadwalkan menjalani
adenoidektomi untuk sinusitis kronis. Tanda vitalnya saat masuk
adalah tekanan darah 94/62 mm Hg, denyut jantung 85 denyut / menit, frekuensi
pernapasan 22 napas / menit, Sa02 98%, dan berat badan 44 kg. Kedua anak itu
lahir cukup bulan. Tidak ada yang memiliki bukti gangguan pernapasan saat tidur
atau kelainan pernapasan lainnya. Keduanya diberi air minum untuk diminum
pagi ini sesaat setelah bangun tidur, yakni 4 jam yang lalu. Kedua anak tersebut
diinduksi dengan teknik inhalasi dengan campuran sevoflu rane dalam oksigen
pada konsentrasi inhalasi yang sama. Kedua induksi berjalan tanpa komplikasi.

1. Manakah dari berikut ini yang merupakan penjelasan terbaik untuk anak
berusia 1 tahun yang lebih cepat kehilangan kesadaran daripada anak berusia
12 tahun?
A. Bayi memiliki massa yang lebih kecil dan membutuhkan sevoflurane
dalam jumlah yang lebih sedikit.
B. Berdasarkan berat badan per kilogram, bayi memiliki ruang mati anatomis
yang lebih sedikit.
C. Bayi memiliki kapasitas sisa fungsional (FRC) yang lebih kecil.
D. Koefisien darah / gas dari sevoflurane meningkat pada bayi.
E. A, B, dan C.

Jawaban yang benar adalah C. Bayi dan neonatus memiliki waktu induksi yang
lebih cepat dengan agen anestesi inhalasi dibandingkan orang dewasa dan anak-
anak karena sejumlah perbedaan fisiologis dan anatomis. Bayi dan neonatus relatif
lebih kecil FRC dan ventilasi menit yang lebih besar. Hal ini menghasilkan
pergantian gas alveolar yang lebih cepat dan peningkatan konsentrasi anestesi

40
volatil alveolar yang lebih cepat. Sebuah persentase yang lebih tinggi dari curah
jantung bayi diarahkan ke organ-organ yang kaya akan pembuluh darah,
menghasilkan pengiriman agen yang lebih cepat ke sistem saraf pusat. Itu
koefisien kelarutan darah / gas dari agen anestesi berkurang, tidak meningkat,
dalam pasien anak yang sangat muda. Ini berarti lebih sedikit agen yang akan larut
dalam darah, dan tekanan parsial zat di alveoli akan meningkat lebih cepat. Semua
ini Kualitas menghasilkan peningkatan yang lebih cepat dari konsentrasi zat di
jaringan otak. Agen anestesi volatil memberikan efeknya saat mencapai
konsentrasi yang cukup di otak. Kecepatan timbulnya efek ini ditentukan oleh laju
bahwa konsentrasi gas alveolar meningkat, bukan kecepatan pemberian dosis
anestesi total. Ruang mati paru anatomi per kilogram dasar serupa di semua
kelompok umur.

Kedua anak menunjukkan penurunan tekanan darah setelah induksi. Meskipun

konsentrasi end-tidal sevoflurane identik , perubahan dari nilai baseline lebih
terlihat pada anak usia 1 tahun.

2. Penjelasan yang paling mungkin untuk perbedaan ini adalah bahwa:

A. Jantung bayi lebih sensitif terhadap efek depresan sevoflurane .
B. Penurunan tonus simpatis yang lebih besar akibat sevoflurane pada bayi.
C. Penurunan detak jantung yang lebih besar pada bayi.
D. Kedalaman anestesi yang lebih besar meskipun
konsentrasi sevofluran pada alveolar sama pada bayi.

Jawaban yang benar adalah A. Tekanan darah neonatus dan bayi sangat sensitif
terhadap anestesi volatil karena beberapa alasan. Miokardium yang belum matang
lebih sensitif terhadap efek depresan langsung dari agen anestesi. Sistem saraf
simpatis dan refleks baroreseptor belum berkembang dengan baik pada bayi dan
anak-anak. Oleh karena itu, mekanisme kompensasi yang bergantung pada sistem
saraf simpatis, seperti takikardia dan vasokonstriksi sistemik, akan kurang efektif
pada bayi. Sistem parasimpatis relatif tidak dilawan pada bayi,
sehingga bradikardia merupakan masalah yang lebih besar daripada takikardia

41
pada populasi ini, dan bradikardia dapat menyebabkan serangan jantung. Hati
yang belum dewasa juga relatif tidak patuh , artinya hanya memiliki kemampuan
terbatas untuk meningkatkan stroke volume bila diperlukan untuk meningkatkan
curah jantung. Perubahan curah jantung dengan demikian hampir sepenuhnya
bergantung pada denyut jantung (dengan tidak adanya hipovolemia ) untuk
mengakomodasi perubahan kebutuhan. Pada bayi dan neonatus, perubahan waktu
pengisian ventrikel (dari perubahan denyut jantung) biasanya tidak mempengaruhi
curah jantung

Kedua pasien dibiarkan bernapas secara spontan selama prosedurnya masing-

masing. Sebelum dimulainya operasi, bayi memiliki tekanan karbondioksida end-
tidal yang lebih besar daripada kakaknya.

3. Penjelasan manakah untuk hal ini yang paling mungkin benar?

a. Kepatuhan paru yang meningkat pada bayi menghasilkan atelektasis
yang lebih luas .
b. Volume napas anak yang lebih tua menghasilkan ventilasi alveolar yang
lebih besar.
c. Otot diafragma dan aksesori tubuh yang lemah pada bayi menghasilkan
ventilasi yang kurang efisien.
d. Bayi memiliki tegangan dasar karbon dioksida yang lebih besar.
e. Baik A dan B

Jawaban yang benar adalah C. Neonatus dan bayi memiliki beberapa karakteristik
yang dapat menyebabkan masalah oksigenasi dan ventilasi selama anestesi
umum. Paru-paru tidak sepenuhnya matang sampai akhir masa kanak-kanak. Pada
bayi dan neonatus, paru-paru memiliki alveoli yang lebih sedikit dan lebih kecil
serta saluran udara yang lebih kecil. Selain secara langsung mempengaruhi
pertukaran gas dan penurunan FRC, hal ini menurunkan kepatuhan paru-paru dan
meningkatkan resistensi saluran napas. Semua faktor ini meningkatkan kerja
pernapasan. Pekerjaan bernafas lebih penting bagi bayi dan neonatus daripada
anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa. Bayi dan neonatus memiliki otot

42
pernapasan dengan konsentrasi serat tipe I yang relatif berkurang, dan oleh karena
itu, otot-otot ini lebih mudah lelah. Kerangka kerja otot-otot ini juga kurang
efisien secara mekanis dibandingkan orang dewasa. Anak-anak yang sangat kecil
memiliki tulang rusuk yang lebih berorientasi horizontal, yang berarti otot-otot
kurang efisien memperluas volume rongga dada saat berkontraksi. Tulang rusuk
juga mengandung lebih banyak tulang rawan, membuat dinding dada lebih
sesuai. Akibatnya, dinding dada runtuh ke dalam selama inspirasi, selanjutnya
mengurangi kemampuan otot untuk melebarkan rongga dada. Faktor gabungan
inilah, bukan peningkatan kepatuhan paru, yang menyebabkan lebih
besaratelektasis pada bayi selama anestesi. Volume pasang surut, seperti ruang
mati anatomis, tetap sama sepanjang hidup dalam basis per kilogram. Pada
neonatus dan bayi, baik gangguan pernapasan hipoksia
maupun hiperkapnikus kurang berkembang; baik hipoksia atau hiperkapnia dapat
menyebabkan depresi pernapasan alih-alih stimulasi pada populasi pasien ini
 
Kasus 2
Anda ditugaskan untuk membius anak laki-laki berusia 10 tahun dengan berat 32
kg yang dijadwalkan untuk operasi strabismus. Tanda vital sebelum operasi adalah
tekanan darah 110/65 mm Hg, denyut nadi 90 kali / menit, frekuensi napas 20 kali
/ menit, dan udara ruangan Sp02 99%. Monitor ASA standar ditempatkan. Ia
menjalani induksi dan intubasi yang lancar dengan propofol l 00 mg intravena
(IV), rocuronium 20 mg IV. dan fentanil 150 µg IV. Anestesi umum dipertahankan
dengan sevoflurane , menggunakan campuran 50% udara dan 50% oksigen. Lima
belas menit setelah dimulainya prosedur pembedahan, ketika ahli bedah menarik
otot rektus medial, Anda mencatat bahwa detak jantung tiba-tiba menurun hingga
40 denyut / menit, dengan penurunan tekanan darah secara bersamaan.

1. Apa penyebab paling mungkin dari perubahan tanda-tanda vital?

A. Refleks Bezold-Jarisch .
B. Refleks okulokardiak .
C. Refleks Bainbridge.
D. Refleks Cushing.

43
Jawaban yang benar adalah B. Refleks okulokardiak (OCR) pertama kali
dijelaskan pada tahun 1908 oleh Bernard Aschner dan Giuseppe Dagnini dalam
publikasi terpisah. Ini diaktifkan oleh traksi pada otot ekstraokular dan / atau
dengan tekanan yang diterapkan ke bola mata, dan manifestasi yang paling umum
adalah bradikardia yang onset mendadak . Namun, refleks ini juga dapat
menyebabkan asistol atau aritmia jantung seperti irama nodal atau fibrilasi
ventrikel. Insiden OCR selama operasi strabismus dilaporkan antara 32% dan
90%. Jalur aferen refleks ini terdiri dari saraf siliaris ,
yang melintasi dari ganglion siliaris melalui cabang oftalmik saraf trigeminal
(saraf kranial V) ke ganglion trigeminal ( Gasserian ). Serabut tersebut kemudian
bersinaps dengan serabut yang melakukan perjalanan ke inti sensorik utama saraf
trigeminal di medula. Serabut internuncial pendek menghubungkan nukleus
sensorik utama saraf trigeminal ke nukleus motorik saraf vagus (saraf kranial
X). Jalur eferen refleks terdiri dari serabut saraf dari inti motorik saraf vagus
yang menginervasi simpul sinoatrial di jantung. Stimulasi divisi maksila
atau mandibula saraf trigeminal juga dapat menimbulkan bradikardia refleks ,
aritmia jantung, atau asistol . Fenomena ini telah dilaporkan terjadi selama operasi
dasar tengkorak, termasuk reseksi turn.or pada sudut cerebellopontine , dan
selama prosedur maksilofasial pada sendi temporomandibular atau perbaikan
fraktur wajah. Refleks ini disebut refleks trigeminokardiak . The Bezold-
Jarisch refleks mengacu pada tiga serangkai bradikardia , hipotensi, dan
perifer vasodilatasi dalam menanggapi aktivasi mechanosensitive reseptor pada
dinding ventrikel oleh penurunan cepat dalam preload jantung. Didalilkan bahwa
refleks ini mungkin bertanggung jawab
atas bradikardia atau asistol mendadak yang dapat diamati dengan anestesi spinal,
kehilangan darah yang cepat, manuver aerobatik gaya gravitasi tinggi, dan jarang
setelah pemberian nitrogliserin. Refleks Bainbridge, juga disebut refleks atrium ,
ditandai dengan peningkatan denyut jantung sebagai respons terhadap
peningkatan volume vena sentral dan dimulai oleh aktivasi reseptor
regangan atrium . Refleks Cushing terdiri dari bradikardia , hipertensi, dan

44
pernapasan tidak teratur yang dimulai oleh tekanan intrakranial yang terlalu tinggi
(ICP) dan dapat menyebabkan herniasi otak yang akan datang .
 
2. Pada titik ini, apa yang harus Anda lakukan segera?
A. Berikan efedrin IV.
B. Berikan atropin rv .
C. Minta ahli bedah untuk menghentikan manipulasi bedah.
D. Jangan lakukan apa-apa dan terus amati.
 
Jawaban yang benar adalah C. Langkah pertama dalam pengelolaan OCR selama
operasi strabismus adalah meminta ahli bedah untuk segera
menghentikan stimulasi oftalmik dalam kasus ini, untuk melepaskan traksi
pada otot ekstraokular . The bradikardia atau jantung disritmia biasanya akan
menyelesaikan hanya dengan menghapus stimulus menghasut. Kelambanan dan
observasi bukanlah pilihan, karena stimulasi lanjutan dapat memicu aritmia dan /
atau asistol yang mematikan . Insiden asistol selama operasi strabismus dengan
anestesi umum dilaporkan 0,1% (4 dari 3628 kasus berturut-turut) dalam
penelitian terbaru. Dari empat kasus asistol , denyut jantung pulih
ke denyut jantung pretraksi dalam setiap kasus dengan pelepasan traksi. Atropin
IV diberikan setelah pemulihan denyut jantung di masing-masing dari empat
kasus ini, dan setiap kasus berjalan lancar (Min dan Hwang, 2009). Dalam hal ini,
mekanisme fisiologis bradikardia dan hipotensi yang diakibatkannya melibatkan
stimulasi saraf vagus . Oleh karena itu, agen vagolitik digunakan dalam
pengobatan refleks okulokardiak . Efedrin biasanya digunakan untuk mengobati
hipotensi dengan anestesi. Namun, obat ini tidak memiliki sifat antikolinergik dan
bukan merupakan obat pilihan untuk pengobatan OCR.

3. Faktor apa yang akan meningkatkan kemungkinan OCR?

A. Hipoksemia.
B. Opioid .
C. Hipercarbia .
D. Semua hal di atas .

45
Jawaban yang benar adalah D. Hipoksemia, hiperkarbia , dan
penggunaan opioid meningkatkan kemungkinan OCR. Dexdemetomidine , agonis
reseptor 2-adrenergik selektif yang sering digunakan dalam operasi strabismus
pediatrik untuk mencegah munculnya agitasi, juga mempotensiasi OCR ketika
diberikan sebagai bolus IV (Arnold et al., 2018). Opioid IV yang bekerja
cepat memiliki efek augmentasi yang lebih besar pada OCR daripada opioid
yang bekerja lebih lambat . Remifentanil memiliki efek yang paling besar
dibandingkan dengan sufentanil atau fentanyl (Arnold et al., 2004).
 
4. Manakah dari pernyataan berikut yang benar?
A. Blok retrobulbar hampir selalu efektif dalam mencegah OCR.
B. Obat antikolinergik IV tidak boleh secara rutin digunakan dalam
operasi strabismus untuk mencegah OCR.
C. The OCR seragam setelah aktivasi berulang.
D. Atropin IV lebih disukai daripada glikopirolat IV untuk
mencegah bradikardia dari OCR.
 
Jawaban yang benar adalah C.  Kelelahan refleks okulo-kardiak setelah stimulasi
berulang. Blok retrobulbar tidak efektif dalam mencegah OCR, dan henti sinus
telah dilaporkan pada pasien yang telah menerima, atau sedang menjalani
pemberian, blok retrobulbar . Pemberian antikolinergik profilaksis telah
dilaporkan menurunkan frekuensi OCR pada anak-anak yang menjalani operasi
strabismus dari 90% menjadi kurang dari 50%. Meskipun atropin
dan glikopirolat sama efektifnya dalam pencegahan
OCR, glikopirolat menyebabkan lebih sedikit takikardia. Rute IV lebih efektif
daripada rute intramuskular ( Mirakhur et al., 1982, 1986).
 

Kasus 3
Anda dipanggil ke unit perawatan postanesthesia (PACU) untuk mengevaluasi
pasien pria berusia 10 tahun, 74 kg dengan trisomi 21 yang telah

46
menjalani adenotonsilektomi . Pasien sekarang gelisah, gelisah, dan telah
mencabut kateter IV-nya. Pulse oksimetri memiliki gelombang yang buruk dan
sebentar-sebentar menunjukkan detak jantung dari 65 denyut / menit dan Sp02
dari 90% pada ruang udara. Manset tekanan darah menunjukkan tekanan rata-rata
45 mm Hg. Penilaian pra operasi mencatat bahwa pasien ini telah berhasil
memperbaiki cacat saluran atrioventrikular lengkap dan penempatan generator
alat pacu jantung untuk blok jantung lengkap di masa lalu. Sebelum operasi, alat
pacu jantung diprogram ulang ke mode asynchronous. The intraoperatif dokumen
catatan anestesi laringospasme selama induksi inhalasi, yang diselesaikan dengan
IV administrasi dari  propofol dan  rocuronium.
Intubasi endotrakeal berikutnya atraumatik dan
mudah. Anestesi Sevoflurane digunakan untuk prosedur pembedahan 40 menit, di
mana 300 mL Ringer laktat IV diberikan. Pada akhir operasi, morfin 3 mg IV
diberikan sebelum ekstubasi "dalam" .
 
1 . Saat ini, semua yang berikut adalah langkah-langkah yang tepat kecuali:
A. Berikan oksigen.
B. Periksa orofaring .
C. Bius pasien dengan dosis propofol IV atau ketamin intramuskular
yang sesuai dengan berat badan untuk memfasilitasi pemeriksaan dan
manajemen
D. Buat akses IV atau intraoseus .

Jawaban yang benar adalah C. Anak yang baru sembuh

dari adenotonsilektomi memiliki berbagai alasan untuk menjadi gelisah dan
gelisah. Delirium emergensi yang diamati dalam waktu 30 menit setelah muncul
dari anestesi umum dikaitkan dengan aktivitas motorik yang liar atau tidak
terkontrol dengan baik, disorientasi, dan respons abnormal terhadap tindakan
corn-fort, pengasuh, dan rangsangan. Namun, sebelum mendiagnosis disorientasi
pasca operasi sebagai delirium emergence, pemeriksaan awal yang cepat untuk
mencari penyebab umum lain dari kegelisahan dan agitasi - seperti nyeri,
hipoksemia, dan hipovolemia - diperlukan. Masing-masing hal di atas dapat

47
bekerja sendiri atau dalam kombinasi untuk mengacaukan gambaran klinis. Pada
anak ini yang tampak gelisah dan gelisah dengan hipoksemia dan hipotensi, tanda
klinis mengarah ke hipovolemia dari pengisian cairan yang tidak adekuat,
perdarahan, dan / atau gangguan kardiopulmoner. Sedasi dalam tanpa diagnosis
dan tanpa pengamanan jalan napas dapat mempercepat kolaps kardiovaskular.
 
Setelah pasien ditahan dengan hati-hati, darah yang berlebih akan dicatat selama
pemeriksaan orofaring , dan tim bedah memutuskan untuk memeriksa naso-
orofaring dengan anestesi. Pasien segera dikembalikan ke ruang operasi, di mana
dia sekarang terlihat lesu dengan kecepatan pernapasan 46 napas / menit . EKG
menunjukkan kecepatan reguler 65 denyut /
menit, dan oksimetri nadi menunjukkan Sa02 90% pada oksigen 6 L / menit
dengan masker wajah sederhana.
 
2. Berikut adalah langkah selanjutnya yang sesuai untuk pasien ini kecuali:
A. Induksi / intubasi urutan cepat dengan tekanan krikoid .
B. Periksa hematokrit dan kirim sampel darah untuk mengetahui tipe
dan kecocokan silang .
C. Terapkan magnet ke alat pacu jantung.
D. Peringatkan rangkaian angiografi.
 
Jawaban yang benar adalah C. Perdarahan mayor yang terjadi segera setelah
tonsilektomi ( <24 jam) jarang terjadi (<1% insiden} tetapi dapat memiliki
konsekuensi yang menghancurkan. Perhatian untuk manajemen anestesi pada
setiap anak dengan perdarahan primer setelah adenotonsilektomi termasuk
anemia, hipovolemia , dan sejumlah besar darah intragastrik yang diasingkan .
Perawatan dalam hal ini diperparah oleh trisomi 21
(dengan kemungkinan ketidakstabilan atlantoaksial ), obesitas, dan alat pacu
jantung dengan kinerja yang kurang optimal. Mengamankan dan melindungi jalan
napas sangat penting dalam kasus perdarahan tonsil primer . Resusitasi dengan
produk darah mungkin diperlukan. Sebelum operasi, alat pacu jantung anak ini
mungkin telah ditempatkan pada denyut asinkron tanpa modulasi denyut untuk

48
meminimalkan efek elektrokauter , dan anak tersebut sekarang tidak dapat
mengkompensasi hipovolemia dengan ketanggapan denyut jantung yang sesuai.
Penerapan a magnet tidak melakukan apa pun untuk mengubah mode asinkron ini.
Anak perlu pemrograman ulang pacema perangkat ker dengan laju asinkron lebih
dekat ke laju atrium intrinsik dan mode asinkron dikembalikan ke mode sinkron
sesegera mungkin setelah penggunaan elektrokauter . Perdarahan primer setelah
adenoidektomi saja sangat jarang dan terjadi segera setelah
kuretase. Arteriografi harus dipertimbangkan ketika perdarahan langsung di dasar
adenoid menunjukkan aliran arteri besar yang menyimpang .
 
3. Selama laringoskopi direk , visualisasi laring dikaburkan dengan adanya
gumpalan dan perdarahan cepat. Saturasi oksigen secara bertahap turun ke angka
80-an rendah. Apa yang merupakan tindakan terbaik selanjutnya?
A. Bangunkan pasien.
B. Ventilasi melalui jalan napas sungkup laring.
C. Coba bronkoskopi fleksibel .
D. Lanjutkan langsung ke bronkoskopi kaku dan persiapan untuk
kemungkinan trakeostomi .
 
Jawaban yang benar adalah D. Intubasi trakea yang sulit dengan induksi sekuens
cepat dapat ditemukan pada anak dengan perdarahan posttonsilektomi meskipun
tidak mengalami kesulitan selama intubasi awal untuk prosedur
pembedahan. Pandangan laring dapat terhambat secara signifikan karena
perdarahan dan obstruksi dari jaringan edematous dan bekuan
selama reintubasi urutan cepat . Satu atau dua instrumen hisap yang kaku dapat
membantu memfasilitasi visualisasi laring saat melakukan laringoskopi line-of-
sight langsung ; dan endoskopi yang kaku harus tersedia untuk skenario intubasi
yang sulit ini yang diikuti dengan hipoksemia progresif. Trakeostomi mungkin
jarang diperlukan, dan trakea mungkin tersumbat sebagian dengan bekuan darah.
 
Setelah mencapai hemostasis , pasien diekstubasi ketika sepenuhnya terjaga, tapi
ia terus menjadi tachypneic dengan sebuah Sp02 dari 88% pada 50% oksigen

49
aliran tinggi dengan masker wajah sederhana. Kresek dicatat secara bilateral di
bidang paru-paru bagian bawah. Radiografi dada menunjukkan kabel alat pacu
jantung utuh dan infiltrat tambal sulam bilateral di lobus bawah. Gas darah arteri
menunjukkan pH 7,30, PaC02 37 mm Hg, Pa02 52 mm Hg, dan BE -4. Elektrolit
Na 145 mEq / L, K 2,8 mEq / L, klorida 115 mEq / L, dan HC03 19 mEq / L .
 
4. Apa yang benar tentang skenario di atas?
A. Gas darah arteri menunjukkan asidosis metabolik anion gap dan
fisiologi shunt.
B. Gejala biasanya muncul terlambat (24-48 jam) setelah episode
aspirasi.
C. Ventilasi mekanis dan bronkoskopi fleksibel dapat diindikasikan untuk
mengevaluasi perburukan cedera paru. 
D. Antibiotik adalah terapi lini pertama.
 
Jawaban yang benar adalah C. Gas darah arteri konsisten dengan  asidosis
metabolic hiperkloremik dengan kompensasi pernapasan dan dengan hipoksemia
karena ketidakcocokan ventilasi-perfusi. Tanda-tanda klinis mengarah
ke pneumonitis aspirasi , meskipun perancu lain seperti atelektasis dan edema
paru perlu disingkirkan. Pada anak-anak, sebagian besar darah dari
daerah tonsil biasanya tertelan, yang kemudian dapat
menyebabkan hematemesis . Aspirasi darah atau bekuan darah yang diasamkan ini
ke paru-paru selama intubasi sekuens cepat atau keadaan darurat biasanya muncul
sebagai hipoksemia dan gangguan pernapasan dalam 2 jam setelah
aspirasi. Radiografi dada dapat menunjukkan kekeruhan yang tidak merata. Darah
yang disedot dapat bertindak sebagai nidus untuk infeksi berikutnya dan dapat
berkembang menjadi pneumonia. Perawatan biasanya suportif dengan oksigen,
dan beberapa kasus mungkin memerlukan ventilasi mekanis, bronkoskopi ,
dan lavage terapeutik .
 
Kasus 4

50
Anda dipanggil STAT ke unit gawat darurat untuk merawat ibu setelah
melahirkan janin postterm secara cepat . Saat tiba, Anda melihat bahwa ibunya
dalam keadaan stabil; Namun, Anda mencatat janin tidak responsif dan
tertutup mekonium kental . Perawat mengeringkan dan menstimulasi bayi baru
lahir dan memberikan oksigen dan penyedotan orofaring . Namun demikian,
neonatus tetap mengalami upaya pernapasan yang minimal. Ahli neonatologi telah
dipanggil dari rumah tetapi berjarak 20 menit.
 
1. Langkah awal Anda adalah:
A. Teruskan merawat ibunya, karena Anda dipanggil untuk
mengevaluasinya dan bukan bayi yang baru lahir.
B. Berikan oksigen tambahan melalui masker wajah untuk bayi baru
lahir.
C. Berikan ventilasi tekanan positif melalui masker wajah untuk bayi
baru lahir.
D. Intubasi bayi baru lahir dan hisap jalan napas.
 
Jawaban yang benar adalah D. Meskipun Anda dipanggil untuk merawat ibu nifas,
dia stabil pada saat ini, dan perawatan harus segera diarahkan pada bayi baru lahir
yang menderita stres. Karena bayi baru lahir ini menunjukkan pernapasan yang
tertekan, tonus otot yang lemah, dan detak jantung kurang dari 100 denyut /
menit, langkah pertama dalam resusitasi adalah intubasi dan penyedotan
trakea. Tujuan intubasi dan penyedotan dini adalah untuk meminimalkan
risiko aspirasi mekonium . Namun, jika neonatus dalam keadaan kuat, penyedotan
trakea tidak dianjurkan meskipun terdapat mekonium yang kental . Oksigen
tambahan saja tidak akan memperbaiki status bayi baru lahir yang tidak
responsif. Ventilasi tekanan positif melalui sungkup wajah dapat
memperburuk aspirasi mekonium .
 
2. Meskipun telah menyedot mekonium lengkap dari jalan
napas, intubasi endotrakeal, dan ventilasi tekanan positif, bayi baru lahir masih
lesu, dengan denyut jantung 58 denyut / menit . Langkah Anda selanjutnya adalah:

51
 A. Pindah ke ICU untuk ventilasi mekanis.
B. Berikan epinefrin.
C. Mulailah kompresi dada.
D. Terus merangsang
 
Jawaban yang benar adalah C. Langkah pertama dari algoritma resusitasi neonatal
adalah mengeringkan, menstimulasi, dan (jika perlu) membersihkan jalan napas
bayi baru lahir. Jika bayi baru lahir adalah apnea dan memiliki denyut
jantung kurang dari 100 denyut / menit, kemudian ventilasi tekanan positif baik
oleh topeng (jika meoonium tidak hadir) atau endotrakeal tube diperlukan. Jika,
setelah 30 detik ventilasi tekanan positif, bayi masih tidak responsif atau detak
jantung tetap kurang dari 60 kali / menit, kompresi dada harus dimulai. Epinefrin
harus diberikan jika bayi tetap tidak responsif atau detak jantung tetap kurang dari
60 kali / menit setelah setidaknya 30 detik ventilasi tekanan positif dan kompresi
dada.
 
3. Setelah resusitasi lanjutan, Anda memutuskan untuk memberikan epinefrin
melalui selang endotrakeal . Dosis yang benar adalah:
A. 0,1 mL / kg larutan 1: 1000 .
B. 1 mL / kg larutan 1: 1000 .
C. 0,1 mL / kg larutan 1: 10.000 .
D. 1 mL / kg larutan 1: 10.000 .
 
Jawaban yang benar adalah D. Dianjurkan untuk memberikan epinefrin
konsentrasi encer (1: 10.000). Dosis standar untuk pemberian IV adalah 0,1
sampai 0,3 mL / kg. The endotrakeal dosis sekitar tiga kali lebih tinggi pada 0,3-
1 mL / kg.
 
4. Setelah 5 menit resusitasi, bayi baru lahir mengalami upaya pernapasan yang
lemah, fleksi beberapa, akan meringis karena rangsangan, menunjukkan batang
tubuh merah muda dengan ekstremitas biru, dan memiliki detak jantung 110
denyut / menit . Berapa skor Apgar ?

52
 A. 2.
B. 4.
A. 6.
C. 8.
 
Jawaban yang benar adalah C. Skor Apgar terdiri dari lima kriteria (lihat bagan di
bawah), dengan masing-masing kriteria diberi skor dari 0 hingga 2.
Meskipun skor Apgar bukan merupakan prediktor yang baik untuk hasil neonatal,
skor Apgar dapat memberikan wawasan tentang respons bayi baru lahir. untuk
resusitasi. Skor Apgar biasanya dinilai pada I dan 5 menit setelah melahirkan. Jika
skor 5 menit kurang dari 7, maka skor selanjutnya harus terus dinilai pada setiap
interval 5 menit hingga 20 menit. Dari bagan di bawah ini, bayi baru lahir dalam
skenario kami akan diberi skor 6.

5. Setelah upaya resusitasi Anda, bayi baru lahir stabil. Namun, perawat mencatat
bahwa ibu tetap mengalami perdarahan vagina yang signifikan meskipun terjadi
kompresi bimanual dan pemberian oksitosin . Setelah pemeriksaan, dia sekarang
tampak pucat dan lesu dan memiliki tanda-tanda vital tekanan darah, 90/68 mm
Hg; denyut nadi, 120 denyut / menit ; laju pernapasan, 18 napas / menit; dan
Sp02, 97%. Anda mendiagnosis hipovolemia akut akibat perdarahan dan
memesan transfusi sel darah merah (sel darah merah). Jenis darah pasien tidak
diketahui. Jenis sel darah merah yang paling tepat untuk transfusi darurat pada
pasien ini adalah:
A. 0 positif.
B. 0 negatif.
C. AB positif.
D. AB negatif.

53
 
Jawaban yang benar adalah B. Transfusi darah yang tidak kompatibel dengan
ABO menyebabkan reaksi transfusi hemolitik yang parah. Jika darah dibutuhkan
segera dan golongan darah pasien tidak diketahui, darah tipe 0 dapat
digunakan. Jenis golongan darah ABO ditentukan oleh antigen yang ada (atau
tidak ada) pada permukaan RBC pasien (lihat grafik di
bawah). Antibodi IgM diproduksi sebagai reaksi terhadap antigen permukaan dari
bakteri umum yang sangat mirip dengan antigen tipe A dan / atau B yang hilang,
sehingga antibodi anti-A dan / atau anti-B terdapat dalam serum meskipun pasien
tidak pernah terpajan. sel darah merah asing. Oleh karena itu, jika golongan darah
pasien tidak diketahui, darah tipe 0 harus ditransfusikan, karena sel darah merah
tersebut tidak memiliki antigen Aand / atau B yang akan dikenali oleh
antibodi IgM dalam serum penerima sebagai benda asing dan menyebabkan reaksi
hemolitik. Antigen umum lainnya pada permukaan RBC adalah antigen D Rhesus
( Rh ). Pasien dengan antigen ini Rh positif, dan
tanpa antigen Rh negatif. Pasien Rhnegatif hanya akan
mengembangkan antibodi Rh setelah terpapar sel darah merah asing (dari
transfusi darah atau kehamilan) yang memiliki antigen Rh . Oleh karena itu, reaksi
hemolitik tidak akan terjadi dengan paparan pertama pasien Rh-negatif ke darah
Rh-positif, tetapi akan terjadi pada pasien dengan paparan darah Rh-positif
berikutnya. Paparan darah dengan Rh-positif pada wanita dengan Rh-negatif pada
usia subur dapat merusak kehamilan di masa depan. Jika janin Rh positif, maka
antibodi yang dikembangkan oleh ibu Rh-negatif dari paparan darah Rh-positif
sebelumnya dapat melewati plasenta dan menyebabkan reaksi hemolitik pada
janin. Inilah sebabnya mengapa penting untuk mentransfusi wanita usia subur
dengan darah 0-negatif jika darah jenis khusus tidak tersedia.

6. Saat ditanyai, Anda mencatat bahwa ibu memiliki riwayat medis masa lalu yang
signifikan untuk asma. Dalam upaya meningkatkan tonus rahim, Anda mengelola:
A. Terbutaline .

54
B. Methylergonovine .
C. Karboprost .
D. Magnesium sulfat. 
 Jawaban yang benar adalah B. Pengobatan lini pertama untuk atonia
uteri adalah oksitosin . Jika oksitoksin gagal, terapi lini kedua
termasuk metilergonovin , turunan ergot, atau karboprost , analog sintetik
prostaglandin F 2a . Karena karboprost dapat memperburuk spasme bronkus , obat
ini harus dihindari pada penderita asma bila memungkinkan. Terbutalin dan
magnesium sulfat menyebabkan relaksasi uterus dan tidak digunakan
sebagai uterotonik .

IV. Anestesi Geiatri

Kasus 1 Prioritas Bersaing di Pasien dengan Petunjuk Lanjutan.
Seorang wanita berusia 92 tahun datang dengan kelainan patologis pada
tulang paha kanannya untuk reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF). Dia
terjaga dan waspada, dan berbicara dengan keluarganya. Radiografi dada dan
pencitraan resonansi magnetik (MRI) dadanya menunjukkan bahwa dia
mengalami (kemungkinan patologis) patah tulang pada dirinya tulang rusuk
keenam dan ketujuh di sisi kanan, massa di kedua payudara, dan massa di kanan
ketiak. Ada infiltrat di paru kanan yang menandakan pneumonia. Ada aneurisma
ventrikel kiri dan kalsifikasi katup aorta dan katup mitral annulus. Dia
menemukan batuk, napas dalam, atau setiap reposisi di tempat tidur sangat
menyakitkan. Pemeriksaan fisik menunjukkan bunyi napas simetris dan murmur
sistolik lembut. EKG menunjukkan infark miokard lama. Dia sudah mahir
petunjuk pada bagan rumah sakit yang menyatakan bahwa dia tidak menginginkan
intubasi, resusitasi, obat-obatan, atau alat bantu hidup buatan lainnya 1 bulan
berarti kelangsungan hidup kurang dari 5%.

1. Jika Anda menginginkan evaluasi jantung lebih lanjut, mana dari tes berikut ini
kemungkinan besar akan menghasilkan informasi baru yang berguna yang
mungkin memandu pilihannya anestesi?
A. Latihan EKG.

55
B. Ekokardiogram transtorakik.
C. Kateterisasi arteri pulmonalis sebelum induksi anestesi.
D. Skintigrafi radionuklida dari ventrikel kiri.
E. Biopsi jarum dari aksila atau massa payudara.

Jawaban yang benar adalah B. Pasien lansia dengan patah tulang pinggul
menjalani ORIF atau meninggal karena komplikasi medis. Pasien ini
membutuhkan pembedahan, idealnya dalam hari cedera. Mengingat usia dan
kondisi pasien, itu masuk akal untuk melanjutkan ke ruang operasi tanpa
penyelidikan lebih lanjut. Itu juga akan terjadi wajar untuk melakukan
ekokardiogram transthoracic untuk menentukan apakah kelainan katup yang
diidentifikasi pada pemindaian MRI dikaitkan dengan penyakit jantung katup
yang penting secara fisiologis. Stenosis aorta akan menjadi diagnosis terpenting
yang mungkin dibuat.
EKG latihan tidak mungkin dilakukan pada pasien dengan patah tulang
pinggul. Kateterisasi arteri pulmonalis tidak pernah terbukti meningkatkan hasil
pada pasien bedah. Skintigrafi radionuklida dari ventrikel kiri mungkin
mengidentifikasi coroner penyakit arteri. Namun, diagnosis telah dibuat dengan
adanya aneurisma ventrikel kiri. Jika spesimen bedah dari ORIF tidak terdiagnosis
kanker, biopsi jarum pasca operasi dari massa ketiak akan berguna untuk
prognosis dan untuk perencanaan pengobatan jika pasien ingin menjalani
pengobatan radiasi atau obat untuk dugaan kanker payudara stadium IV. Biopsi
pra operasi tidak ada relevansinya dengan anestesi.

Ahli anestesi dalam kasus ini memilih untuk mendapatkan ekokardiogram

transthoracic yang menunjukkan stenosis aorta ringan sampai sedang dengan
gradien 30 mm Hg. Itu ahli anestesi melakukan anestesi spinal / epidural
gabungan (CSE) setelahnya membius pasien dengan 20 mg ketamin secara
intravena (IV) sebelum memposisikan pasien untuk tusukan jarum. Setelah
menyuntikkan 2 mL bupivakain 0,5% dengan 25 µg offentanyl dan 0.1 mg
morfin, dia memposisikan pasien pada fraktur meja. Pasien tampak nyaman.

56
Sayangnya, darah pasien itu tekanan sekarang 50/25 mm Hg oleh jalur arteri
dengan denyut jantung 82 denyut / menit.

2. Manakah dari berikut ini yang merupakan pilihan terbaik?

A. Efedrin 2,5 mg IV.
B. Fenilefrin 25 µg rv.
C. Fenilefrin 0,1 µg / kg / menit.
D. Norepinefrin 0,1 µg / kg / menit.
E. Epinefrin 2 mg IV.

Jawaban yang benar adalah D. Ini adalah keadaan darurat medis, dan
pasien perlu melakukannya segera memulihkan tekanan perfusi koroner. Tiga
pilihan pertama mewakili dosis obat yang lebih lemah. Pasien ini tidak
membutuhkan peningkatan di inotropi atau detak jantung (dan tidak dalam
serangan jantung-setidaknya belum). Karena itu, norepinefrin (D) adalah pilihan
terbaik. Padahal pasien sudah lanjut direktif, tidak menghalangi penggunaan obat
vaskuler untuk menangkal sementara efek samping prosedur (misalnya, hipotensi
dengan anestesi spinal). Secara klinis praktek anestesiologi membutuhkan terapi
obat untuk vasodilatasi yang diinduksi oleh anestesi. Ini bukan merupakan
resusitasi saja.
Infus norepinefrin mengembalikan tekanan darah dan operasi dilanjutkan
lancar. Setelah 90 menit, ORIF selesai. Pasien dibawa ke unit perawatan
postanesthesia (PACU) dimana dia terjaga dan stabil selama 25 menit. Pasientiba-
tiba menjadi takikardia dan takipnea. Saturasi arteri menurun dari 100% hingga
82% meskipun ada penambahan oksigen nasal pada aliran 10 L / menit. EKG
menunjukkan blok cabang berkas kanan baru. Pasien mulai batuk.

3. Manakah dari berikut ini yang merupakan kemungkinan paling tidak

mengkhawatirkan?
A. Infark miokard.
B. Emboli paru.

57
C. Aspirasi.
D. Delirium.

Jawaban yang benar adalah D. Delirium adalah diagnosis akibat terkecil

pada waktu langsung, meskipun mengigau dapat menyebabkan berbagai kejadian
buruk. Dipengaturan ini, persis apa yang harus dilakukan dengan diagnosis paru
positif emboli atau infark miokard bermasalah. Antikoagulasi tidak
memungkinkan sampai risiko perdarahan bedah rendah. Koroner transluminal
perkutan intervensi (PTCI) tanpa kemampuan antikoagulan telah mengurangi
kemungkinan sukses. Bahkan diagnosis aspirasi terbukti sulit untuk dikelola
dalam pasien dengan petunjuk lanjutan yang melarang intubasi trakea. Dari
pilihan tersebut, emboli paru paling mungkin muncul. Aspirasi akan menjadi tidak
mungkin terjadi pada pasien yang terjaga dan stabil, dan jika hal itu terjadi selama
operasi, tidak mungkin terjadi begitu tiba-tiba di PACU. Diagnosis akut infark
miokard dapat dibuat dengan enzim jantung (diberikan kesimpulan yang tidak
meyakinkan menemukan di EKG).

4. Manakah dari tes berikut ini yang paling pasti mengkonfirmasi diagnosis
emboli paru?
A. o-Dimer
B. Tingkat troponin.
C. Spiral computed tomography (CT).
D. Ekokardiogram samping tempat tidur.

Jawaban yang benar adalah C. Temuan paling pasti adalah dari CT spiral
di mana diagnosis dapat dipastikan. O-dimer normal tidak akan konsisten dengan
emboli paru, tetapi peningkatan o-dimer tidak dapat mendiagnosis. Kadar
troponin normal tidak konsisten dengan infark miokard. Paru mayor emboli
kemungkinan besar akan menunjukkan disfungsi ventrikel kanan pada
transthoraks ekokardiogram, tetapi ini tidak akan mendiagnosis. Dalam kasus ini,
CT spiral menunjukkan emboli paru. Kejenuhan herarterial meningkat menjadi
92% saat dia menghirup 40% oksigen yang dikirim oleh pelindung wajah.

58
 Situasi tersebut didiskusikan dengan pasien dan keluarganya. Mereka
setujupenempatan filter vena cava untuk mencegah embolisasi lebih lanjut,
mengetahui bahwa antikoagulasi dan trombolisis tidak dapat dilakukan pada
menjalani ORIF hanya beberapa jam sebelumnya.

Kasus 2 Pasien dengan Disorientasi

I. Seorang wanita 76 tahun dengan riwayat kanker payudara, dengan metastasis

tulang ke tulang belakang, muncul untuk MRI seluruh tubuh yang membutuhkan
anestesi umum. Dia menyangkal penggunaan alkohol, hidup mandiri, dan tidak
merokok. Kasusnya berlanjut lancar. Segera setelah keluar dari anestesi umum
dan ekstubasi, pasien mulai melepas gaunnya dan berkelahi dengan anggota staf
anestesi. Dia benar-benar bingung dan tidak koheren. Perilaku ini berlangsung
lama selama sekitar 30 menit, setelah itu dia benar-benar waspada dan
berorientasi dan kembali ke status mental dasarnya.
1. Apa diagnosis yang paling mungkin?
A. Stroke.
B. Delirium pasca operasi.
C. Delirium tremens.
D. Hidrosefalus tekanan normal.

Jawaban yang benar adalah B. Mengingat seberapa cepat episode ini

diselesaikan dan memang ada tidak disebutkan adanya defisit motorik atau
pencitraan / tes neurologis, kemungkinan stroke Delirium tremens adalah suatu
kondisi yang berhubungan dengan penarikan alcohol biasanya bermanifestasi 2
sampai 5 hari setelah minuman terakhir alkohol. Kondisi yang mengancam nyawa
ini termasuk halusinosis, kebingungan, kejang, dan kemungkinan kolaps
kardiovaskular. Biasanya diobati secara akut dengan benzodiazepin. Ini pasien
tidak minum alkohol jadi diagnosis ini tidak mungkin dilakukan. Tekanan normal
hidrosefalus adalah suatu kondisi di mana cairan serebrospinal berlebih

59
diproduksi, mengakibatkan ventrikel membesar dan tekanan pada parenkim otak.
Itu terwujud sebagai gangguan gaya berjalan, demensia, dan inkontinensia urin.
Ciri khas dari ini diagnosis, bersama dengan gejala klinis, adalah pembesaran
ventrikel pada pencitraan otak. Dengan tidak adanya pencitraan pasien ini dan
kurangnya diagnosis ini juga tidak mungkin.
Delirium pasca operasi didefinisikan sebagai gangguan kesadaran dengan
kemungkinan perubahan kognisi, yang berkembang hingga 1 minggu setelah
operasi dan cenderung berfluktuasi sepanjang hari.
2. Manakah dari faktor berikut yang dapat mempengaruhi pasien untuk jenis
tindakan ini pasca operasi?
A. Diabetes.
B. Usia lanjut.
C. Gangguan status fungsional sebelum operasi.
D. Penggunaan benzodiazepin.
E. Semua hal di atas.

Jawaban yang benar adalah E. Faktor yang mempengaruhi pasien untuk

mengalami delirium pasca operasi meliputi usia lanjut, diabetes, penggunaan
benzodiazepin, dan gangguan fungsi status sebelum operasi. Faktor lain termasuk
jenis operasi dan lamanya operasi, aterosklerosis, dan depresi yang sudah ada
sebelumnya.

3. Jenis prosedur apa yang membutuhkan anestesi yang terkenal terkait dengan
delirium pasca operasi dan disfungsi kognitif pasca operasi?
A. Kolonoskopi.
B. Operasi pinggul.
C. Prostatektomi radikal.
D. Mastektomi.

Jawaban yang benar adalah B. Prosedur paling umum yang terkait dengan
delirium pasca operasi adalah operasi pinggul, operasi jantung, dan operasi
vaskular.

60
4. Manakah dari berikut ini yang merupakan metode efektif untuk intervensi pasca
operasi mencegah delirium setelah operasi?
A. Midazolam.
B. Meninggalkan pasien di ruangan gelap sepanjang hari.
C. Mobilisasi dini.
D. Menjaga NPO pasien.

Jawaban yang benar adalah C. Langkah-langkah efektif untuk mencegah

atau memoderasi delirium pasca operasi termasuk menghindari benzodiazepine
siang dan malam hari untuk mempromosikan kesadaran siang-malam dan siklus
tidur normal yang membuat pasien bangun dari tempat tidur dan bergerak, seperti
yang dapat ditoleransi; dan melanjutkan asupan oral sebagai secepatnya.

IV. Daftar Pustaka

1. Colquhoun AD, Zuelzer W, Butterworth JF 4th. Improving the
management of hip fractures in the elderly: a role for the perioperative
surgical home Anesthesiology. 2014;121(6):1144-1146.
2. Soffin EM, Gibbons MM, Wick EC, et al. Evidence review conducted for
the agency for healthcare research andquality safety programfor improving
surgical care and recovery: focus on anesthesiology for hip fracture
surgery. Anesth Analg. 2019;128(6):1107-1117.
3. Viramontes, Luan Erfe BM, Erfe JM, et al. Cognitive impairment and
postoperative outcomes in patients undergoing primary total hip
arthroplasty: a systematic review. I Clin Anesth. 2019;56:65-76.
4. Vlisides P, Avidan M. Recent advances inpreventing and managing
postoperative delirium. FlOOORes. 2019;8:pii: FlOOO
5. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, James AH, Greer I. Panduan untuk
pengobatan dan pencegahan tromboemboli vena terkait kebidanan. Saya
Trombolisis Tromb. 2016; 41: 92-128.

61
6. Bhatt AB, DeFaria Yeh D. Kehamilan dan penyakit jantung bawaan
dewasa. Clin Cardiol. 2015; 33 (4): 611-623.
7. Canobbio MM, Warnes CA, Aboulhosn J, dkk. Manajemen kehamilan
pada pasien dengan penyakit jantung bawaan kompleks: Pernyataan ilmiah
untuk profesional kesehatan dari American Heart Association. Sirkulasi.
2017; 135: e50-e87.

62