Telaah Jurnal

IRON DEFICIENCY ANEMIA IN PREGNANCY

Oleh:
Ognesia Putri Wage, S.Ked
NIM : 71 2022 084

Pembimbing Klinik:
dr. Ary Rinaldzy, Sp.OG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

TELAAH JURNAL

Judul:
IRON DEFICIENCY ANEMIA IN PREGNANCY

Oleh:
Ognesia Putri Wage, S.Ked
NIM : 71 2022 084

Telah dilaksanakan pada bulan Desember 2023 sebagai salah satu syarat dalam
mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di SMF/ Departemen Obstetri dan
Ginekologi Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang.

Palembang, Desember 2023

Dokter Pendidik Klinik

dr. Ary Rinaldzy, Sp.OG

 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penulis panjatkan kepada Allah S.W.T atas segala
rahmat dan karunia-Nya serta shalawat teriring salam selalu tercurah kepada
junjungan kita Nabi Muhammad S.AW. sehingga penulis dapat menyelesaikan
telaah jurnal yang berjudul “Iron Deficiency Anemia In Pregnancy” sebagai
syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Obstetri dan
Ginekologi Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. Dalam membuat telaah
jurnal ni, penulis menyadari bahwa tugas ini jauh dari kata sempurna. Dalam
penyelesaian tugas ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran,
sehingga pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan
terimakasih kepada:
1. dr. Ary Rinaldzy, Sp.OG, selaku dosen pembimbing yang telah menyediakan
waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam menyelesaikan
laporan kasus.
2. Rekan-rekan dokter muda yang telah membantu dalam usaha memperoleh data
yang saya butuhkan.
Akhir kata, semoga Allah S.W.T memberikan balasan atas segala kebaikan
semua pihak yang telah membantu dan semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi
kita dan perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran.

Palembang, Desember 2023

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………………. ii
KATA PENGANTAR……………………………………………………………. iii
DAFTAR ISI……………………………………………………………………… iv
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………. 1
BAB II TELAAH JURNAL……………………………………………………… 23
BAB III SIMPULAN………………………………………..…………………….. 27
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………...…. 28
 BAB I
PENDAHULUAN

I. Informasi Jurnal

• Penulis : James, Andra H.

• Judul : Iron Deficiency Anemia In Pregnancy

• Penerbit/Tahun : American College of Obstetricians and

Gynecologists Journal Published by
Wolters Kluwer Health, Inc/2021
• Institusi : Division of Maternal Fetal Medicine,
Department of Obstetrics and
Gynecology, and the Division of
Hematology, Department of Medicine,
Duke University Medical Center,
Durham, North Carolina.
II. Gambaran Umum
a. Latar Belakang
Anemia didefinisikan sebagai jumlah sel darah merah yang
rendah, hematokrit yang rendah, atau konsentrasi hemoglobin yang
rendah. Pada kehamilan, konsentrasi hemoglobin kurang dari 11,0 g/dL
pada trimester pertama dan kurang dari 10,5 atau 11,0 g/dL pada
trimester kedua atau ketiga (tergantung pedoman yang digunakan)
dianggap anemia. Anemia adalah kelainan hematologi yang paling
umum pada kehamilan. Anemia pada ibu berhubungan dengan dampak
buruk pada janin, bayi baru lahir, dan masa kanak-kanak, namun
hubungan sebab dan akibat belum diketahui. Anemia ibu meningkatkan
kemungkinan transfusi saat melahirkan. Selain hemodilusi, defisiensi
zat besi merupakan penyebab tersering anemia pada kehamilan.
American College of Obstetricians and Gynecologists
merekomendasikan skrining anemia dengan hitung darah lengkap pada
trimester pertama dan dilakukan lagi pada usia kehamilan 24+0/7

1
 hingga 28+6/7 minggu. Anemia ringan, dengan hemoglobin 10,0 g/dL
atau lebih tinggi dan mean corpuscular volume (MCV) yang agak
rendah atau normal kemungkinan besar merupakan anemia defisiensi
besi. Uji coba zat besi oral dapat bersifat diagnostik dan terapeutik.
Anemia ringan dengan MCV sangat rendah, anemia makrositik, anemia
sedang (hemoglobin 7,0–9,9 g/dL) atau anemia berat (hemoglobin 4,0–
6,9 g/dL) memerlukan penyelidikan lebih lanjut. Setelah diagnosis
anemia defisiensi besi dipastikan, pengobatan lini pertama adalah zat
besi oral. Bukti baru menunjukkan bahwa pemberian dosis intermiten
sama efektifnya dengan pemberian dosis harian atau dua kali sehari
dengan efek samping yang lebih sedikit. Untuk pasien dengan anemia
defisiensi besi yang tidak dapat mentoleransi, tidak dapat menyerap,
atau tidak merespon terhadap zat besi oral, zat besi intravena lebih
disukai. Dengan formulasi kontemporer, reaksi alergi jarang terjadi.

b. Tujuan
Tujuan dari studi ini untuk menggambarkan penegakan
diagnosis pasien anemia berdasarkan beberapa kriteria pemeriksaan
penunjang dan penatalaksanaan pada anemia setelah diagnosis
ditegakkan.

c. Metode Penelitian
Desain Studi
Penelitian ini adalah penelitian dengan metode studi literatur
dengan pendekatan kualitatif.
1. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di bagian kedokteran ibu dan janin, Departemen
Obstetri dan Ginekologi, dan Divisi Hematologi, Departemen
Kedokteran, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina.
2. Sampel
Menggunakan data sekunder dari kumpulan data penelitian
sebelumnya yang mencakup variabel ibu hamil dengan anemia.

2
 3. Kriteria Inklusi Literatur
Literatur yang membahas Ibu hamil yang mengalami anemia
defisiensi besi, dampak anemia defisiensi besi pada ibu hamil dan
janin, penyebab anemia pada kehamilan dan post partum, diagnosis
anemia pada kehamilan, pemeriksaan penunjang pada kehamilan,
dan pengobatan anemia.
4. Kriteria Eksklusi Literatur
Tidak disebutkan secara rinci kriteria eksklusi pada jurnal ini.
5. Pengumpulan data
Pengumpulan data pada penelitian ini diambil dari data sekunder
yaitu data dari penelitian yang telah ada mengenai anemia defisiensi
besi dalam kehamilan, dampak, penyebab, diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan pengobatan anemia defisiensi besi.
6. Analisa data
Pada penelitian studi literatur ini tidak menggunakan pengolaan
data secara IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
22 hal ini dikarenakan studi literatur pada penelitian ini dilakukan
dengan pengumpulan data pustaka, membaca, mencatat, dan
menyimpulkan hasil studi literatur.

d. Hasil dan Pembahasan

Perubahan Fisiologis Volume Darah Selama Kehamilan
Salah satu penyebab anemia pada kehamilan adalah perubahan
fisiologis pada kehamilan. Pada tahun 1934, Die ckmann dan Wegner
menerbitkan studi sistematis tentang pengukuran darah serial selama
kehamilan dan masa nifas. Meskipun sudah diduga sebelumnya,
mereka dapat memastikan bahwa, meskipun volume plasma, massa sel
darah merah, dan kadar hemoglobin meningkat selama kehamilan,
peningkatan volume plasma jauh lebih besar daripada peningkatan
massa sel darah merah atau hemoglobin dan mengakibatkan apa yang
mereka gambarkan sebagai “hipervolemia oligositemik”. Secara
umum, volume darah meningkat selama kehamilan sebesar 30-50% di

3
atas batas awal. Perubahan hemodilusi ini berfungsi untuk mengurangi
kekentalan darah ibu dan secara teori, meningkatkan perfusi
uteroplasenta.
Tabel 1. Pengertian Anemia Menurut Berbagai Pedoman Kadar
Hemoglobin dalam Gram Per Desiliter

.
Penyebab Anemia Pada Kehamilan dan Periode Post Partum
Anemia terjadi akibat hilangnya sel darah merah secara akut
atau kronis. Peningkatan penghancuran sel darah merah, penurunan
produksi sel darah merah atau kombinasi dari mekanisme ini. Itu
penyebab anemia pada kehamilan dan nifas periodenya. Kehilangan
darah kronis jarang terjadi pada wanita usia subur, tetapi kehilangan
darah akut dapat menyertai keguguran, penyebab plasenta prenatal
seperti previa dan solusio, dan persalinan. Ditingkatkan penghancuran
sel darah merah dapat disebabkan oleh warisan atau kondisi yang
diperoleh. Anemia hemolitik kronik jarang terjadi, namun dapat
menyertai penyakit autoimun. Anemia hemolitik didapat akut paling
sering terlihat pada kehamilan sebagai komponen hemolisis, meningkat
enzim hati, dan jumlah trombosit yang rendah (sindrom HELLP).
Kondisi hemolitik yang diturunkan paling sering terjadi akibat dari
hemoglobinopati. Di Amerika Serikat, hemoglobinopati yang paling
umum adalah penyakit sel sabit, yang mencakup 90% hemoglobinopati.
Itu 10% lainnya adalah thalassemia (thalassemia beta, dan, lebih jarang,
talasemia alfa). Penurunan produksi sel darah merah mungkin
disebabkan oleh penurunan aktivitas sumsum tulang akibat penyakit,
pengobatan, penurunan eritropoietin (seperti pada penyakit ginjal),
peradangan dan kekurangan nutrisi (zat besi, folat, atau vitamin B12).

4
Karena meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin, wanita hamil
sangat rentan terhadap penyakit ini anemia defisiensi nutrisi.
Mekanisme gabungan membantu menjelaskan anemia akibat infeksi,
penyakit kronis, penyakit autoimun, dan penyakit radang usus. Di
dalam kehamilan, namun selain hemodilusi, yang paling banyak
penyebab umum anemia adalah anemia defisiensi besi.

Konsekuensi Anemia Ibu Pada Janin, Neonatal dan Anak

Penelitian individual, termasuk analisis data sekunder terbaru
dari uji coba internasional yang melibatkan 11.976 perempuan telah
melaporkan bahwa anemia pada ibu berhubungan dengan dampak
buruk pada janin, neonatal, dan masa kanak-kanak seperti kematian
perinatal, kematian neonatal, berat badan lahir rendah, kelahiran
prematur, dan bayi baru lahir kecil usia kehamilan.

5
 Anemia pada ibu juga dikaitkan dengan kelainan perilaku dan
perkembangan saraf. Tujuh tinjauan sistematik dan metaanalisis terkini
mengenai konsekuensi anemia ibu pada janin, neonatal, dan masa
kanak-kanak. Meskipun tinjauan sistematis dan metaanalisis ini
menemukan adanya hubungan antara anemia ibu dan beberapa dampak
buruk pada janin dan neonatal, belum ada hubungan sebab akibat telah
ditegakkan. Anemia muncul dalam berbagai kondisi yang
meningkatkan risiko dampak buruk seperti hemoglobinopati, infeksi,
dan penyakit autoimun. Anemia mungkin merupakan salah satu
penyebab buruknya outcome janin dan neonatal, atau mungkin hanya
menyertai saja kondisi ini yang berdampak negatif terhadap
kesejahteraan janin dan neonatal. Minimal, anemia defisiensi besi pada
ibu berkorelasi dengan kadar feritin serum darah tali pusat yang lebih
rendah. Penelitian pada hewan menggaris bawahi peran penting zat besi
dalam perkembangan otak normal dan penelitian individu pada manusia
melaporkan adanya hubungan antara anemia defisiensi besi pada ibu.
dan kelainan perilaku dan perkembangan saraf pada anak-anak. Secara
teori, jika anemia defisiensi besi menyebabkan dampak buruk tersebut,
suplementasi zat besi seharusnya mengurangi risiko kelainan perilaku
dan perkembangan saraf. Satu uji coba secara acak, yang meneliti hasil
IQ dan perilaku pada usia 4 tahun, tidak menemukan manfaat
suplementasi zat besi. Namun penelitian lain, serta penilaian selain IQ
dan perilaku, diperlukan untuk mendukung atau menyangkal manfaat
suplementasi zat besi. Berdasarkan tinjauan sistematis uji coba acak
yang dilakukan oleh Badan Kualitas dan Penelitian Layanan Kesehatan
Amerika Serikat sebagai persiapan untuk memperbarui rekomendasi
Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS, mengenai anemia defisiensi
besi pada wanita hamil, terdapat bukti terbatas bahwa suplementasi zat
besi mempunyai efek pada anemia defisiensi besi. hasil janin, neonatal
atau masa kanak-kanak.

6
Konsekuensi Anemia Pada Ibu
Akibat anemia pada ibu dapat terjadi selama kehamilan, saat
persalinan, atau selama masa nifas, dan mungkin disertai atau tidak
disertai tanda dan gejala yang sesuai dengan rendahnya tingkat sirkulasi
sel darah merah. Tanda dan gejalanya, tergantung pada tingkat
keparahan anemia, kecepatan timbulnya, dan keberadaannya kondisi
mendasar lainnya, mungkin termasuk kelelahan, pucat, pusing,
takikardia, dispnea, toleransi olahraga yang buruk, performa kerja yang
kurang optimal, dan suasana hati yang tertekan. Dalam tinjauan
sistematis baru-baru ini, anemia pada ibu dikaitkan dengan peningkatan
risiko persalinan sesar yang signifikan (rasio odds [OR] 1,65; 95% CI
1,29–2,11), anemia pasca melahirkan (OR 3,07, 95% CI 1,83–5,15), dan
transfusi darah (OR 2,90; 95% CI 1,34–6,28).

Tabel 2. Tinjauan Sistematis Terkini dan Meta-analisis

Konsekuensi Janin, Neonatal, dan Anak Pada ibu dengan Anemia

Pemeriksaan Anemia Pada Kehamilan

Meskipun Satuan Tugas Layanan Pencegahan A.S. tidak
merekomendasikan skrining rutin untuk anemia pada kehamilan, hitung
darah lengkap (CBC) biasanya diperoleh pada saat pendaftaran
perawatan prenatal, pada awal trimester ketiga, pada saat masuk untuk

7
persalinan dan mungkin juga pada saat kehamilan. pascapersalinan
tergantung pada kehilangan darah dan cara persalinan. Buletin Praktek
American College of Obstetricians and Gynecologists tentang anemia
pada kehamilan merekomendasikan skrining anemia dengan CBC pada
trimester pertama dan dilakukan lagi pada usia kehamilan 24+0/7
hingga 28+6/7 minggu. Tabel 3 memuat komponen CBC dengan
perubahan yang diantisipasi pada kehamilan. Komponen yang penting
dalam skrining anemia adalah hemoglobin, hematokrit, dan mean
corpuscular volume (MCV). Jika terdapat anemia (Tabel 1), MCV
berguna dalam mengklasifikasikan anemia (Tabel 4).

Pendekatan Awal Pada Pasien Dengan Anemia

Setelah keberadaan anemia ditentukan dengan menggunakan
(salah satu) kriteria pada Tabel 1, pendekatan yang dilakukan
bergantung pada usia kehamilan pasien, tingkat keparahan anemia, dan
adanya kondisi lain yang relevan. Riwayat obstetri yang relevan
meliputi adanya anemia pada kehamilan sebelumnya atau faktor risiko
anemia seperti riwayat perdarahan postpartum. Riwayat ginekologi
yang relevan termasuk perdarahan menstruasi yang banyak. Riwayat
kesehatan umum yang relevan mencakup kemungkinan penyebab
anemia yang tercantum dalam Kotak 1. Riwayat bedah yang relevan
mencakup prosedur yang mungkin mengganggu penyerapan nutrisi,
seperti bedah bariatrik. Gastric Bypass Roux-en-Y, prosedur bedah
bariatrik yang paling umum, menciptakan hubungan langsung antara
perut bagian atas dan jejunum. Prosedur ini mengurangi kemampuan
zat besi untuk diubah dari bentuk besi menjadi bentuk besi (dapat
diserap) oleh asam lambung dan mengakibatkan duodenum, tempat
sebagian besar zat besi diserap, dilewati. Sebuah tinjauan sistematis
terhadap anemia defisiensi besi setelah Gastric bypass lambung Roux-
en-Y menemukan bahwa lebih dari 20% wanita yang menjalani
prosedur ini mengalami anemia defisiensi besi baru.

8
Tabel 3. Komponen Darah Lengkap Hitungan dan Perubahan
Yang Diharapkan Selama Kehamilan

Tabel 4. Mengklasifikasikan Anemia Menurut Rata-rata Volume

Sel yang Diukur dalam Femtoliter

Prosedur bedah bariatrik kedua yang paling umum, yaitu

selongsong lambung, mengangkat tiga perempat bagian lambung.
Prosedur ini juga mengurangi kemampuan zat besi untuk diubah
menjadi bentuk besi, namun duodenum tetap utuh. Meskipun pasien
yang menggunakan Gastric Sleeve juga rentan terhadap defisiensi
nutrisi, tinjauan sistematik lainnya menemukan bahwa Gastric Sleeve
menghasilkan anemia defisiensi besi yang lebih sedikit dibandingkan
dengan Gastric Bypass Roux-enY. Riwayat lain yang relevan termasuk
riwayat anemia dalam keluarga, riwayat diet (khususnya veganisme),
dan alasan agama atas penolakan darah. pengobatan pasien relevan
termasuk vitamin prenatal, zat besi atau obat apa pun yang tercantum
dalam Kotak 1. Riwayat reaksi alergi relevan, terutama ketika

9
merencanakan penggantian zat besi intravena. Penilaian status klinis
pasien gejalanya (seperti adanya kelelahan, kelemahan, sakit kepala,
pusing, sakit kepala ringan, atau sesak napas), tanda-tanda vitalnya
(seperti adanya takikardia atau hipotensi) dan kondisi fisiknya (seperti
adanya pucat) mungkin dapat mengungkapkan hal tersebut.
Langkah selanjutnya dalam pendekatan ini melibatkan penilaian
tingkat keparahan anemia, mempertimbangkan penyebab potensial,
dan melakukan pemeriksaan laboratorium lebih lanjut. Menurut
definisi yang digunakan dalam studi Global Burden of Disease tahun
2010, anemia selama kehamilan dengan hemoglobin berkisar antara
10,0 hingga 10,9 g/dL. dianggap ringan, 7,0–9,9 g/dL dianggap sedang,
dan 4,0–6,9 g/dL dianggap parah. Untuk anemia ringan, jika belum
dilakukan, pemeriksaan berikutnya adalah pemeriksaan CBC. Selain
memastikan hemoglobin dan hematokrit, CBC, yang dilakukan dengan
penganalisis hematologi otomatis, memberikan jumlah sel darah putih,
jumlah trombosit, dan pengukuran konsentrasi hemoglobin dan indeks
sel darah merah, yang menunjukkan ukuran rata-rata dan kandungan
hemoglobin sel darah merah.
Pasien yang mengalami anemia ringan dengan MCV normal
atau agak rendah, sel darah putih normal, dan jumlah trombosit normal,
kemungkinan besar menderita anemia defisiensi besi. Percobaan
pemberian zat besi oral dapat bersifat diagnostik dan terapeutik.
Pemeriksaan kadar hemoglobin lanjutan yang dilakukan dalam 2-4
minggu akan menunjukkan perbaikan. Jika tidak, diperlukan evaluasi
lebih lanjut, seperti pada pasien dengan anemia sedang atau berat.
Karena MCV jarang kurang dari 80 fL pada anemia defisiensi besi
ringan, pasien yang mengalami anemia ringan dengan MCV sangat
rendah (kurang dari 75 fL) kemungkinan mempunyai penyebab lain
selain defisiensi besi (seperti thalassemia minor atau penyakit sel sabit
yang sebelumnya tidak terdiagnosis). Elektroforesis hemoglobin
diperlukan. Pasien dengan sifat sel sabit akan ditemukan memiliki
hemoglobin S dan juga hemoglobin A, pasien dengan talasemia beta

10
minor akan ditemukan mengalami peningkatan hemoglobin A2 (4%
atau lebih tinggi), tetapi pasien dengan thalassemia alfa minor akan
diketahui memiliki elektroforesis hemoglobin yang normal dan
memerlukan tes genetik untuk menegakkan diagnosis. Penderita
anemia makrositik memerlukan kadar folat dan vitamin B12. Jika
terdapat defisiensi folat atau vitamin B12, pasien dapat diobati dengan
tepat. Jika tidak, pasien dengan anemia makrositik yang tidak diketahui
penyebabnya harus dirujuk ke ahli hematologi. Pasien yang mengalami
anemia sedang atau berat memerlukan evaluasi laboratorium lebih
lanjut.
Evaluasi laboratorium tambahan untuk anemia sedang atau berat
meliputi elektroforesis hemoglobin (jika belum dilakukan), kadar folat
dan vitamin B12, kreatinin (untuk menilai penyakit ginjal), jumlah
retikulosit (untuk memastikan aktivitas sumsum tulang normal) dan
serum feritin, yang mungkin memiliki hasil klinis tertinggi. Ferritin
serum yang rendah sangat sensitif dan sangat spesifik untuk defisiensi
besi pada kehamilan dan dapat dianggap diagnostik. Meskipun kadar
feritin serum yang rendah dianggap sebagai diagnostik defisiensi besi,
feritin yang normal memiliki kemungkinan memberikan hasil yang
salah. Sebagai protein fase akut, protein ini juga dapat meningkat pada
penyakit hati, keganasan, infeksi dan peradangan, namun kondisi ini
jarang terjadi pada wanita hamil yang tidak dirawat di rumah sakit.
Definisi kadar feritin serum yang rendah pada kehamilan bervariasi.
Dalam tinjauan sistematis ambang batas feritin yang digunakan untuk
mendiagnosis anemia defisiensi besi pada kehamilan, ambang batas
berkisar antara 6 ng/mL hingga 60 ng/mL. Ambang batas yang paling
umum adalah 12 atau 15 ng/mL. Buletin Praktek American College of
Obstetricians and Gynecologists mengenai anemia pada kehamilan
kini merekomendasikan ambang batas sebesar 30 ng/mL. Pedoman
British Society for Hematology mengenai pengelolaan anemia
defisiensi besi pada kehamilan juga merekomendasikan ambang batas
sebesar 30 ng/mL. Meskipun lembaga kami menggunakan ambang

11
batas sebesar 20 ng/mL, ini merupakan ambang batas lunak dan jika
kadar kurang dari 100 ng/mL dianggap sebagai kekurangan zat besi
paling tidak ringan. Terutama jika kadar feritinnya samar-samar,
dianjurkan untuk memastikan diagnosis anemia defisiensi besi dengan
pemeriksaan laboratorium tambahan.

Konfirmasi Diagnosis Anemia Defisiensi Besi

Dalam kasus anemia, standar emas untuk diagnosis defisiensi
besi adalah kadar feritin yang rendah. Secara historis, standar emas
untuk diagnosis defisiensi besi adalah tidak adanya zat besi di sumsum
tulang yang dapat diwarnai. Meskipun melakukan biopsi sumsum
tulang untuk mendiagnosis defisiensi zat besi tidak hanya sangat tidak
praktis, namun juga terbukti tidak sensitif dan spesifik jika
dibandingkan dengan pemeriksaan lain termasuk serum feritin, serum
besi, kapasitas pengikatan besi total dan tingkat saturasi transferin.
Ferritin adalah protein intraseluler globular berongga yang
memiliki kapasitas, melalui kristalisasi dengan ion fosfat dan
hidroksida, untuk menyimpan hingga 4.500 ion besi (Fe+3) dan
melepaskannya jika diperlukan. Ferritin dalam jumlah kecil dilepaskan
ke dalam sirkulasi dimana feritin berfungsi sebagai pembawa zat besi.
Oleh karena itu, serum feritin berfungsi sebagai ukuran tidak langsung
dari total simpanan zat besi dalam tubuh. Besi serum adalah
pengukuran jumlah total besi yang bersirkulasi yang terikat pada feritin
(10%) atau transferin (90%). Transferin adalah glikoprotein yang dapat
mengikat dua ion besi dan mengangkut zat besi ke seluruh tubuh ke
berbagai jaringan termasuk hati, limpa dan sumsum tulang. Kapasitas
pengikatan besi total adalah ukuran jumlah situs pengikatan besi yang
tersedia. Saturasi transferin adalah rasio besi serum terhadap kapasitas
pengikatan besi total dibagi 100, yang mewakili persentase situs
pengikatan besi transferrin yang ditempati oleh besi. Saturasi transferin
yang rendah merupakan indikasi defisiensi zat besi dan dapat
digunakan dalam diagnosis defisiensi zat besi bila dicurigai adanya

12
defisiensi zat besi, namun feritin normal. Jika feritin rendah, pengujian
laboratorium lain mungkin tidak diperlukan. Lihat Kotak 2 untuk daftar
lengkap pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi anemia defisiensi
besi.
Pasien dengan anemia berat atau pasien dengan anemia sedang
yang tidak disebabkan oleh defisiensi nutrisi harus dirujuk ke ahli
hematologi. Pasien dengan anemia sedang akibat kekurangan zat besi,
folat, atau vitamin B12 dapat ditangani oleh dokter kandungan.

Kebutuhan Besi Selama Kehamilan

Ibu hamil rentan mengalami anemia defisiensi besi selama
kehamilan karena banyaknya kebutuhan zat besi baik ibu maupun
janinnya. Permintaan terbesar akan zat besi ibu adalah peningkatan
massa sel darah merah selama kehamilan, yang mencakup sekitar 500
mg unsur besi. Peningkatan terbesar berikutnya adalah peningkatan
pertumbuhan janin dan plasenta yang menghasilkan sekitar 350 mg
unsur besi. Kebutuhan terakhir adalah kehilangan darah saat
melahirkan, yang berjumlah sekitar 250 mg unsur besi. Kebutuhan zat
besi secara keseluruhan selama kehamilan adalah sekitar 1.000 mg.
Tanpa suplementasi, wanita akan kehilangan simpanan zat besi di
sumsum tulang, penurunan serum feritin dan penurunan hemoglobin
sekitar 0,5 g/dL pada akhir kehamilan. Simpanan zat besi mungkin
akan habis.

13
 Menipisnya simpanan zat besi diikuti dengan defisiensi zat besi
dan, jika zat besi tidak digantikan, terjadi anemia defisiensi besi.

Pencegahan Anemia Defisiensi Besi

Pencegahan primer anemia defisiensi besi mencakup asupan zat
besi yang cukup dan suplemen zat besi dosis rendah rata-rata sekitar 30
mg/hari. Pendidikan tentang asupan zat besi yang cukup (serta folat dan
vitamin B-12) dan sumber makanan nutrisi ini adalah penting (Tabel
5). Tujuh puluh persen wanita hamil di Amerika Serikat mengonsumsi
vitamin prenatal dengan zat besi atau mengonsumsi suplemen zat besi
tambahan. Dalam analisis terhadap 249 vitamin prenatal yang
tercantum dalam Database Label Suplemen Diet National Institutes of
Health (NIH) pada tahun 2017, 148 di antaranya adalah vitamin resep
dan 101 vitamin nonresep. Kandungan zat besi berkisar antara 9 hingga
60 mg (rata-rata 26,3 mg) per dosis vitamin prenatal tanpa resep dan
4,5 hingga 106 (rata-rata 34,7 mg) per dosis vitamin prenatal yang
diresepkan. Sumber zat besi untuk produk resep dan nonresep adalah

14
besi fumarat pada 44% produk resep dan 49% produk nonresep; asam
amnio kelat pada 14% produk resep dan 31% produk nonresep;
karbonil atau unsur besi pada 19% produk resep dan 5% produk
nonresep, besi glukonat dalam 7% produk resep dan 1% produk
nonresep, dan bentuk kimia lain atau tidak ditentukan pada 16% produk
resep dan 14% produk nonresep. Tak satu pun dari vitamin prenatal
menggunakan besi sulfat sebagai sumber zat besi. Lebih dari 48%
produk nonresep dan 56% produk resep mengandung lebih dari angka
kecukupan gizi yang direkomendasikan dan revisi harian. nilai jumlah
27 mg/hari zat besi untuk ibu hamil. Dalam tinjauan sistematis
komprehensif mereka, AS Satuan Tugas Layanan Pencegahan tidak
menemukan cukup bukti bahwa suplementasi zat besi secara rutin pada
wanita hamil non-anemia meningkatkan hasil klinis pada wanita atau
anak-anak mereka, namun mereka menemukan bukti bahwa
suplementasi zat besi secara rutin dapat meningkatkan indeks
hematologi ibu.

Tabel 5. Rekomendasi Asupan Makanan Harian Besi, Folat, dan

Vitamin B12 Selama Kehamilan

Tatalaksana Pertam Anemia Defisiensi Besi

Pengobatan lini pertama anemia defisiensi besi adalah
pemberian zat besi oral. Meskipun terdapat uji coba secara acak yang
menunjukkan peningkatan kadar feritin serum dengan zat besi oral
dibandingkan dengan plasebo pada wanita yang mengalami defisiensi
zat besi, uji coba serupa tidak dilakukan pada wanita yang mengalami
anemia defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi, pengobatan

15
dianggap perlu dan efektif. Secara historis, pengobatan terdiri dari
formulasi zat besi oral dengan dosis dua kali sehari seperti ferrous
sulfate 325 mg (65 mg unsur besi), selain dosis rendah zat besi yang
terkandung dalam vitamin prenatal serta zat besi makanan. Vitamin C
sering diresepkan bersama dengan zat besi oral untuk meningkatkan
penyerapan; meskipun vitamin C diperlukan untuk penyerapan zat besi,
tidak ada bukti klinis bahwa suplementasi vitamin C benar - benar
meningkatkan penyerapan zat besi. Dalam uji klinis acak yang baru -
baru ini diterbitkan, suplemen zat besi oral saja setara dengan suplemen
zat besi oral ditambah vitamin C dalam meningkatkan kadar
haemoglobin. Penyerapan zat besi dari suplemen oral dapat
ditingkatkan bila dikonsumsi di antara waktu makan atau sebelum
tidur, namun hanya ada sedikit data. Sebuah penelitian menemukan
bahwa kadar feritin serum sedikit, namun signifikan secara statistik,
lebih tinggi pada pasien yang mengonsumsi suplemen zat besi oral di
antara waktu makan atau sebelum tidur, dibandingkan dengan waktu
makan.
Tolerabilitas zat besi oral kemungkinan merupakan fungsi dari
jumlah unsur besi dalam dosis tertentu. Semakin rendah jumlah unsur
besi per tablet, semakin baik toleransi formulasinya. Formulasi zat besi
oral dan jumlah unsur besi per ukuran tablet tercantum pada Tabel 6.
Dalam penelitian yang membandingkan dosis zat besi oral yang
berbeda, dosis yang lebih tinggi lebih mungkin untuk mempertahankan
kadar feritin serum dan lebih mungkin untuk meningkatkan kadar
hemoglobin dibandingkan dengan dosis yang lebih rendah, tetapi
dengan peningkatan efek samping. Namun efek buruk dari zat besi oral
bersifat ringan dan reversibel. Yang paling umum adalah gangguan
gastrointestinal. Dalam dua uji coba secara acak mengenai zat besi oral
dibandingkan dengan plasebo pada kehamilan, tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik dalam persentase wanita yang
melaporkan mual, sakit perut, nyeri ulu hati, muntah, konstipasi atau
diare, namun dalam tinjauan sistematik dan meta yang besar -analisis

16
penelitian pada orang dewasa, suplementasi zat besi oral dikaitkan
dengan peningkatan risiko efek samping gastrointestinal sekitar dua
hingga tiga kali lipat. Efek samping gastrointestinal berkontribusi
terhadap ketidakpatuhan.

Tabel 6. Formulasi Besi dan Jumlah Unsur Besi Per Tablet

Dalam 20 tahun terakhir, perhatian terfokus pada peran hepcidin

dalam penyerapan zat besi. Hepcidin, hormon peptida yang diproduksi
oleh hati, merupakan pengatur utama keseimbangan zat besi sistemik
pada mamalia. Ia mengontrol pengiriman zat besi ke plasma dari
penyerapan usus, dari makrofag yang mendaur ulang sel darah merah,
dan dari hepatosit penyimpan zat besi. Produksi hepcidin dirangsang
oleh besi plasma dan simpanan zat besi. Peningkatan hepcidin
menyebabkan penurunan penyerapan zat besi. Dalam sebuah penelitian
terhadap wanita yang kekurangan zat besi (tidak hamil), zat besi
diberikan dan kadar hepcidin serta penyerapan fraksional zat besi
diukur. Zat besi oral yang diberikan dalam dosis 60 hingga 240 mg
unsur besi meningkatkan hepcidin dan menurunkan penyerapan zat
besi fraksional pada hari yang sama dan pada hari berikutnya.
Memberikan 60 mg zat besi dua kalisetiap hari memperkuat
peningkatan hepcidin dan penurunan penyerapan fraksi besi. Para
penulis menyimpulkan bahwa penyerapan paling baik dilakukan pada
dosis rendah zat besi (40-80 mg unsur besi) yang diberikan pada hari-
hari bergantian untuk memaksimalkan penyerapan, meningkatkan
kemanjuran, mengurangi gangguan gastrointestinal, dan meningkatkan

17
kepatuhan. Itu peneliti menindaklanjuti penelitian ini dengan penelitian
acak pada wanita yang kekurangan zat besi (tidak hamil). Dosis
alternatif 60 mg unsur besi (sebagai besi sulfat) secara signifikan
meningkatkan penyerapan zat besi fraksional dan total dibandingkan
dengan dosis zat besi setiap hari dan penyerapan fraksional dan total
tidak meningkat dengan membagi dosis 120 mg zat besi menjadi dua
dosis terbagi setiap hari. Dalam tinjauan sistematis studi observasional
pada kehamilan, pemberian zat besi secara intermiten (kurang dari
setiap hari, lebih dari setiap minggu) dan dosis yang lebih rendah (20
mg/hari dibandingkan dengan 40 mg atau 80 mg zat besi/hari) tidak
menghasilkan lebih banyak kemungkinan terjadinya kehamilan.
anemia berat dan mengakibatkan lebih sedikit gejala gastrointestinal.
Praktik kami saat ini adalah merekomendasikan zat besi oral untuk
diminum dua hari sekali, bukan setiap hari atau lebih dari sekali sehari.

Intravenous Iron
Untuk pasien dengan anemia defisiensi besi yang tidak dapat
mentoleransi, tidak dapat menyerap, atau tidak merespon terhadap zat
besi oral, zat besi intravena lebih disukai pada trimester ketiga dan
kadang-kadang pada awal trimester kedua (biasanya tidak pada
trimester pertama). Terdapat 10 percobaan acak mengenai pemberian
zat besi oral dibandingkan dengan zat besi intravena pada kehamilan.
Secara umum, baik zat besi oral maupun intravena meningkatkan kadar
hemoglobin dan feritin, namun zat besi intravena menghasilkan
peningkatan yang lebih cepat dan peningkatan hemoglobin dan feritin
yang lebih besar dibandingkan dengan zat besi intravena. besi mulut.
Dalam uji coba secara acak pemberian zat besi oral dibandingkan
dengan zat besi intravena pada periode postpartum, kadar hemoglobin
dan feritin dinilai pada hari ke-1, hari ke-14, dan hari ke-42 postpartum.
Kadar hemoglobin dan feritin meningkat secara signifikan pada kedua
kelompok. Pada hari ke-14, serum feritin lebih tinggi pada kelompok
yang mendapat zat besi intravena, namun hemoglobin tetap sama pada

18
kedua kelompok. Pada hari ke 42, kadar hemoglobin dan feritin sama
pada kedua kelompok. Tinjauan sistematik baru-baru ini menemukan
bahwa zat besi intravena mempunyai efek samping yang lebih sedikit
dibandingkan zat besi oral. Dalam tinjauan sistematis terhadap enam uji
coba acak pada kehamilan, efek samping gastrointestinal dilaporkan
lebih sering terjadi pada kelompok zat besi oral, sedangkan rasa logam,
pusing, rasa panas dan artralgia dilaporkan lebih sering terjadi pada
kelompok pemberian zat besi intravena. Meskipun efek samping ini
kecil, kelemahan utama penggunaan zat besi intravena adalah biaya,
logistik, dan reaksi alergi.
Formulasi zat besi intravena terdiri dari inti besi dan cangkang
karbohidrat yang memperlambat pelepasan zat besi dan mengurangi
toksisitasnya. Formulasi yang berbeda memiliki cangkang karbohidrat
berbeda yang mengatur pelepasan unsur besi dan jumlah zat besi yang
dapat diberikan pada suatu saat. waktu. Berbagai formulasi zat besi
intravena tercantum pada Tabel 7. Reaksi alergi yang paling serius
adalah anafilaksis. Risiko tertinggi terjadi pada penggunaan dekstran
besi dengan berat molekul tinggi, yang sudah tidak tersedia lagi. Risiko
anafilaksis dengan formulasi kontemporer adalah kurang dari 1 per
1.000 pemberian.
Logistik pemberian zat besi intravena memerlukan staf terlatih,
dukungan farmasi, peralatan yang sesuai, dan ruangan khusus, biasanya
pusat infus rawat jalan atau ruang prosedur di rumah sakit. Di institusi
kami mulai bulan Januari 2015, pasien hamil pada trimester ketiga
kehamilan dengan anemia memenuhi syarat untuk dirujuk ke Klinik
Anemia Pra Operasi di mana mereka dapat dievaluasi dan diobati
dengan zat besi intravena jika feritin mereka kurang dari 20 mg/dL.
Antara Januari 2015 dan Januari 2017, 340 wanita hamil dirujuk ke
klinik tersebut. Dari 290 orang yang dirawat dan dilahirkan di Rumah
Sakit Universitas Duke, 239 menerima zat besi intravena. Sebelum
pemberian, defisit zat besi dihitung dengan rumus: defisit zat besi dalam
mg = berat badan (kg) x defisit hemoglobin (g/dL) x 2,4 + depot besi

19
[yang diinginkan] (mg). Mayoritas pasien (92%) menerima dekstran
besi dengan berat molekul rendah. Dekstran besi dengan berat molekul
rendah dapat diberikan dalam dosis tunggal dan dilindungi oleh asuransi
publik. Mereka yang menerima dekstran besi dengan berat molekul
rendah diberi premedikasi dengan 25 mg diphenhydramine oral dan 650
mg asetaminofen oral. Pasien dengan riwayat asma yang signifikan, atau
alergi ganda, menerima tambahan 125 mg metilprednisolon intravena.
Dosis uji 25 mg dekstran besi dengan berat molekul rendah diberikan
selama 15 menit. Pasien diobservasi selama 30 menit tambahan untuk
setiap reaksi alergi sebelum menerima sisa dosis dekstran besi dengan
berat molekul rendah selama 4 jam dalam 1 L larutan garam normal.
Mereka yang menerima sukrosa besi diberi premedikasi dengan 25 mg
diphenhydramine oral dan 650 mg asetaminofen oral dan menerima
infusnya selama 2 jam. Mereka yang menerima ferumoxytol tidak diberi
premedikasi dan menerima infus selama 15 menit melalui infus lambat.
Mereka yang menerima besi glukonat juga tidak diberi premedikasi dan
menerima infus selama kurang lebih 1 jam. Hanya satu pasien
mengembangkan reaksi hipersensitivitas, dan itu terjadi setelah dosis uji
dekstran besi dengan berat molekul rendah. Penjelasan lengkap
mengenai program dan hasil 2 tahun pertama dipublikasikan di tempat
lain.
Tabel 7. Berbagai Formulasi Besi

Biaya pemberian zat besi intravena tidak mudah untuk dihitung.

Biaya keseluruhan mencakup biaya waktu keperawatan, persediaan, dan
produk besi yang sebenarnya, semuanya bias bervariasi. Ada biaya
tambahan yang harus ditanggung pasien karena kehilangan waktu kerja

20
dan transportasi ke fasilitas. Meskipun zat besi oral memiliki harga yang
jauh lebih rendah, zat besi intravena diresepkan untuk pasien yang tidak
dapat mentoleransi, tidak dapat menyerap, atau tidak merespons
terhadap zat besi oral, dan bagi mereka alternatifnya mungkin adalah
darah. Dalam analisis efektivitas biaya yang dilakukan di India, zat besi
intravena ditemukan lebih mahal, namun lebih efektif dibandingkan zat
besi oral untuk pengobatan anemia berat pada kehamilan.

Eritropoetin
Erythropoietin adalah hormon yang dibuat di fibroblas interstisial
ginjal sebagai respons terhadap hipoksia dan anemia. Seperti namanya,
eritropoietin merangsang produksi sel darah merah. Selama kehamilan,
kadar eritropoietin meningkat dua hingga empat kali lipat. Pada tahun
1989, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS menyetujui penggunaan
eritropoietin rekombinan untuk mengobati anemia pada pasien dialisis.
Eritropoietin rekombinan telah digunakan untuk mengobati anemia
defisiensi besi pada pasien hamil dengan penyakit ginjal, namun juga
telah digunakan sebagai tambahan zat besi dalam pengobatan anemia
defisiensi besi. Dalam dua uji coba acak eritropoietin rekombinan selain
keduanya zat besi oral (n540) atau intravena (n550) pada wanita hamil,
mereka yang menerima eritropoietin rekombinan mencapai hemoglobin
atau hematokrit lebih tinggi dan mencapainya lebih cepat dibandingkan
mereka yang menerima zat besi saja. Dalam uji coba acak eritropoietin
rekombinan selain zat besi intravena pada wanita pascapersalinan
(n540), tidak ada perbedaan hemoglobin pada 2 minggu
pascapersalinan. Erythropoietin adalah molekul besar yang tidak
melewati plasenta, sehingga keselamatan janin tidak perlu menjadi
pertimbangan. Namun, pada pasien hamil yang tidak menderita penyakit
ginjal, keamanan eritropoietin rekombinan bagi ibu, ketika kadar
endogen sudah dua hingga empat kali lebih tinggi, dipertanyakan karena
kemungkinan terjadinya efek samping seperti tromboemboli. Dalam
tiga uji coba secara acak, tidak ada laporan efek samping yang terkait

21
 dengan eritropoietin rekombinan seperti tromboemboli, hipertensi, atau
kejadian neurologis, namun penelitiannya kecil. Erythropoietin
rekombinan tidak disetujui untuk pengobatan anemia defisiensi besi
pada kehamilan.

e. Kesimpulan
Selain hemodilusi, penyebab anemia pada kehamilan yang paling
umum adalah kekurangan zat besi. Standar emas untuk diagnosis
anemia defisiensi besi adalah kadar feritin yang rendah. Pengobatan lini
pertama untuk anemia defisiensi besi adalah pemberian zat besi oral.
Bukti baru menunjukkan bahwa dosis intermiten sama efektifnya
dengan dosis harian atau dua kali sehari dengan efek samping yang
lebih sedikit. Untuk pasien dengan anemia defisiensi besi yang tidak
dapat mentoleransi, tidak dapat menyerap, atau tidak merespon
terhadap zat besi oral, zat besi intravena lebih disukai pada trimester
ketiga dan kadang-kadang pada trimester kedua.

f. Pengungkapan Kepentingan
Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan sehubungan
dengan publikasi karya ini.

g. Detail Persetujuan Etik

Penulis telah mengonfirmasi kepatuhan terhadap persyaratan jurnal
untuk kepenulisan.

22
 BAB II
TELAAH JURNAL

Telaah jurnal merupakan bagian dari kedokteran berbasis bukti (evidence-

based medicine) yang diartikan sebagai suatu proses evaluasi secara cermat dan
sistematis suatu artikel penelitian untuk menentukan reabilitas, validitas, dan
kegunaannya dalam praktik klinis. Komponen utama yang dinilai dalam critical
appraisal adalah validity, importancy, applicability. Tingkat kepercayaan hasil
suatu penelitian sangat bergantung dari desain penelitian dimana uji klinis
menempati urutan tertinggi.
Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari
komponen pendahuluan, metodologi, hasil, dan diskusi. Masing-masing komponen
memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan apakah hasil
penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai referensi.

I. Telaah Kelengkapan Jurnal

• Judul Jurnal : Ada
• Pengarang dan Institusi : Ada
• Abstrak : Ada
• Pendahuluan : Ada
• Metode : Ada
• Hasil : Ada
• Pembahasan : Ada
• Kesimpulan : Ada
• Saran : Tidak Ada
• Daftar Pustaka : Vancouver
• Lampiran : Tidak Ada

23
II. Penilaian PICO VIA (Population, Intervention, Comparison, Outcome,
Validity, Importancy, Applicability)
1. Population
Semua ibu hamil dengan anemia defisiensi besi
2. Intervention
Pada penelitian ini, intervensi tidak dilakukan.
3. Comparison
Pada penelitian ini tidak ada perbandingan variabel pada kelompok
kasus dan kelompok kontrol.
4. Outcome
Tujuan dari studi ini adalah untuk menggambarkan penegakan
diagnosis pasien anemia berdasarkan beberapa kriteria pemeriksaan
penunjang dan penatalaksanaan pada anemia setelah diagnosis ditegakkan.
5. Validity
• Research question
a) Is the data collected in accordance with the purpose of the research?
Jawab:
Ya. Data yang diambil sesuai dengan tujuan penelitian.
b) Are the inclusion and exclusion criteria in this research clearly
defined?
Jawab:
Ya, kriteria inklusi pada penelitian ini merupakan studi yang
memenuhi syarat
Kriteri Inklusi Literatur:
Literatur yang membahas ibu hamil yang mengalami anemia
defisiensi besi, dampak anemia defisiensi besi pada ibu hamil dan
janin, penyebab anemia pada kehamilan dan post partum, diagnosis
anemia pada kehamilan, pemeriksaan penunjang pada kehamilan dan
pengobatan anemia.
Kriteria Eksklusi Literatur:
Tidak disebutkan secara rinci kriteria eksklusi pada jurnal ini.

24
 • Randomization
Was the randomization list concealed from patients, clinicians, and
researchers?
Jawab:
Tidak. Pada penelitian ini tidak dilakukan randomisasi.
6. Importancy
a) Is this study is important?
Ya, dengan penelitian ini pembaca dapat mengatahui penyebab
anemia pada kehamilan, standar emas untuk diagnosis anemia
defisiensi besi, pengobatan lini pertama untuk anemia defisiensi besi
dan pemilihan elemen besi untuk ibu yang tidak dapat mentoleransi,
tidak dapat menyerap, atau tidak merespon terhadap zat besi oral,
b) What are the analyses in this study?
Pada penelitian ini, dilakukan pengambilan beberapa literatur guna
untuk kepentingan penelitian mengenai anemia defisiensi besi pada
kehamilan.

7. Applicability
Is your environment so different from the one in study that the methods
could not be use there?
Telaah Applicability
1. Apakah PICO jurnal diperoleh sesuai pertanyaan Ya
klinis?
2. Apakah pasien Anda cukup mirip dengan pasien Ya
penelitian?
3. Apakah intervensi dalam penelitian dapat diterapkan Ya
untuk manajemen pasien di lingkungan Anda?
4. Apakah outcome penelitian ini penting bagi pasien Ya
Anda?
5. Apakah manfaat lebih besar dibanding potensi Ya
merugikan pasien Anda?

25
6. Apakah hasil penelitian ini dapat diintegrasikan Ya
dengan nilai-nilai serta harapan pasien Anda?

26
 BAB III
SIMPULAN

Berdasarkan telaah jurnal yang telah dilakukan didapatkan kesimpulan bahwa

selain hemodilusi, penyebab anemia pada kehamilan yang paling umum adalah
kekurangan zat besi. Standar emas untuk diagnosis anemia defisiensi besi adalah
kadar feritin yang rendah. Pengobatan lini pertama untuk anemia defisiensi besi
adalah pemberian zat besi oral. Bukti baru menunjukkan bahwa dosis intermiten
sama efektifnya dengan dosis harian atau dua kali sehari dengan efek samping yang
lebih sedikit. Untuk pasien dengan anemia defisiensi besi yang tidak dapat
mentoleransi, tidak dapat menyerap atau tidak merespon terhadap zat besi oral, zat
besi intravena lebih disukai pada trimester ketiga dan kadang-kadang pada trimester
kedua.

27
 DAFTAR PUSTAKA
Andra H. James. 2021. Iron Deficiency Anemia in Pregnancy. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Published by Wolters Kluwer Health, Inc.
VOL. 138, NO. 4, October 2021. From the Division of Maternal-Fetal
Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, and the Division of
Hematology, Department of Medicine, Duke University Medical Center,
Durham, North Carolina. https:// cme.lww.com/files
/IronDeficiencyAnemiainPregnancy-1631043651129.pdf.

28