Kpd Yth : dr.

Rencana baca : Senin, 29 Desember 2014 jam 13.00

Tempat : Ruangan Residen Lab. Sentral RSWS

Referat Hematologi

ANEMIA PADA KEHAMILAN

Marthalina, Darwati Muhadi, Mansyur Arif
Departemen Patologi Klinik FK UNHAS / RSPTN UH-RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar

1. PENDAHULUAN

Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis normal yang

membantu kelangsungan hidup janin dan mempersiapkan ibu untuk proses
persalinan, dan menyusui. Salah satu perubahan fisiologis yang terjadi adalah
perubahan hemodinamik. 1,2

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin <
11 gr% pada trimester I dan III atau kadar hemoglobin < 10,5 gr% pada
trimester II. Sebagian besar negara-negara berkembang anemia pada kehamilan
didiagnosis dengan kadar hemoglobin < 10 g/dl karena persentase wanita hamil
dengan tingkat hemoglobin < 10 g/dl yang banyak dan dapat ditoleransi pada
kehamilan, persalinan dan melahirkan dengan hasil yang baik Anemia adalah
kondisi dimana sel darah merah, hemoglobin yang menurun sehingga kapasitas
daya angkut oksigen untuk kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin
menjadi berkurang. Anemia fisiologis adalah istilah yang sering digunakan
untuk menjelaskan penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) yang terjadi
selama kehamilan normal. Volume plasma darah meningkat sekitar 1250 ml
atau 40%-60% di atas normal pada akhir kehamilan dan meskipun massa sel
darah merah itu sendiri meningkat sebesar 20 % - 40 % (sekitar 300 mg)
sebagai akibat dari peningkatan produksi erythropoietin, namun hal ini
menyebabkan penurunan konsentrasi Hb. Kadar erythropoietin meningkat
selama kehamilan, mencapai sekitar 15 % dari kadar sebelum hamil sampai
kelahiran (Gambar 1). Peningkatan ini stabil selama masa kehamilan.
Kesehatan darah ibu hamil sangat menentukan keberhasilan tumbuh kembang
janin dalam uterus.1,3

1
 Gambar1. Representasi grafis dari perubahan hematologi dalam kehamilan.4

II. EPIDEMIOLOGI
Anemia pada kehamilan menurut WHO di dunia ditemukan 20-89%,
dimana 75 % berada di negara sedang berkembang dan 40% berkaitan dengan
kematian ibu dalam kehamilan. Negara Indonesia, prevalensi anemia
kehamilan relatif tinggi, yaitu 38% -71,5% dengan rata-rata 63,5%, sedangkan
di Amerika Serikat hanya 6%. Berdasarkan laporan hasil riset kesehatan dasar
(RISKESDAS) nasional tahun 2013 di 440 kota kabupaten di 33 propinsi di
Indonesia oleh badan penelitian dan pengembangan kesehatan Depkes RI
mengungkapkan bahwa secara nasional prevalensi anemia mencapai 14,8%.2,4

III. ETIOLOGI
Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi
dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi.
Penyebab anemia pada kehamilan adalah sebagai berikut: 4,5

A. Hipervolemia menyebabkan terjadinya hemodilusi yang tidak

sebanding dengan pertambahan plasma darah.

2
 B. Anemia didapat: Defisiensi besi (Fe), akibat perdarahan, akibat
peradangan atau penyakit kronik, hemolitik, anemia megaloblastik,
anemia aplastik / hipoplastik.
C. Anemia Herediter: Talasemia, hemoglobinopati sel sabit, hemolitik.

IV. PATOFISIOLOGI
Perubahan fisiologis terjadi selama kehamilan yaitu terjadinya
peningkatan volume plasma yang menyebabkan hidremia atau hipervolemia.
Bertambahnya massa sel darah merah (red cell mass / RCM) dan massa
hemoglobin yang kurang sehingga terjadi pengenceran darah dengan
perbandingan sebagai  berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin
19%. Sebagai penyesuaian diri secara fisiologis yang bermanfaat untuk
meringankan beban kerja jantung yang harus bekerja lebih berat selama
kehamilan, karena akibat hidraemia maka cardiac out-put juga meningkat
dan kerja jantung lebih ringan apabila viskositas darah rendah, sehingga
resistensi perifer berkurang menyebabkan tekanan darah tidak naik. Selama
hamil volume darah meningkat 50% dari 4 L menjadi 6 L. Hemodilusi relatif
ini menyebabkan penurunan konsentrasi hemoglobin yang mencapai titik
terendah pada trimester kedua kehamilan dan meningkat kembali pada
trimester ketiga. Peningkatan RCM (450 mg), transfer besi ke janin (300 mg),
plasenta (75 mg), kehilangan darah pada persalinan (200 mg), tindakan bila
operasi (225 mg) dan kebutuhan untuk laktasi (1 mg/hari) menyebabkan
diperlukannya sekitar 1000 mg besi selama masa hamil dan menyusui,
sehingga bila tidak terpenuhi sering terjadi defisiensi besi. Perdarahan waktu
persalinan dengan kondisi hemodilusi sehingga lebih banyak unsur besi yang
hilang dibanding apabila darah ibu tetap normal.5,6
Volume plasma meningkat 45-65% dari trimester ke II kehamialn dan
maksimum terjadi pada bulan ke-9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml,
menurun sedikit menjelang aterm serta akan kembali normal 3 bulan setelah

3
 partus, stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta
yang menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron.6
Hemodilusi berupa normokromik normositik dan kadang kadang
anemia pada kehamilan juga dapat berupa makrositosis fisiologis, Mean
Corpuscular Volum (MCV) meningkat menjadi 120 fl dari nilai rata-rata
normal adalah 104 fl. Selama kehamilan, ada peningkatan kebutuhan sekitar
1000 mg zat besi setara dengan 60 mg besi elemental atau 300 mg ferros
sulfat perhari. Sementara transferrin dan kapasitas total iron binding
meningkat, jumlah zat besi serum berkurang. Diperlukan waktu sekitar 2-3
minggu setelah melahirkan perubahan hematologi ini kembali sama seperti
sebelum hamil.4,5

V. KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi anemia dalam kehamilan, adalah sebagai berikut:7

1. Anemia Defisiensi Besi (62,30%)
Adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah.

2. Anemia Megaloblastik (29,00%)
  Adalah anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folat, jarang
sekali karena kekurangan vitamin B12.
3. Anemia Hipoplastik (8%)
Adalah anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang,
membentuk sel darah merah baru seperti : sepsis, sinar rontgen, racun dan
obat-obatan.
4. Anemia Hemolitik (0,7%)
Adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah
merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia
hemolitik sukar menjadi hamil; apabila ia hamil, maka anemianya
biasanya menjadi lebih berat. Sering disebabkan infeksi malaria.

4
 5. Anemia karena parasit cacing tambang, penyakit ginjal menahun,
penyakit hati, tuberkulosis, sifilis, tumor ganas dan sebagainya dapat
menjadi hamil. Dalam hal ini anemianya menjadi lebih  berat dan
berpengaruh tidak baik pada ibu dalam masa kehamilan, persalinan, nifas
serta berpengaruh pula bagi anak dalam kandungan.

Tabel 1. Klasifikasi Anemia dengan derajat keparahan.1,4

Tingkat Keparahan Kadar Hemoglobin ( g / dl )
Level hemoglobin normal >11 g/dl
Anemia ringan 9-11 g/dl
Moderat 7-9 g/dl
Berat 4-7g/dl
Sangat berat < 4 g/dl

VI. DIAGNOSIS
Pemeriksaan umum dan laboratorium seharusnya dilakukan sebelum
kehamilan, sehingga dapat ditemukan penyakit dan kelainan darah dan diobati
sehingga tercapainya well born baby and well health mother. Diagnosis
anemia pada kehamilan ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis,
pemeriksaan laboratorium. Semua wanita hamil pada trimester pertama harus
dilakukan skrinning untuk anemia kemudian dilanjutkan pada trimester kedua
dan ketiga.1,4,6
A. Manifestasi klinis:1,6,7
. Secara klinis tanda dan gejala tidak khas, sering tidak jelas. Gejala
dapat dilihat ibu lemah dan cepat lelah, kulit pucat, lidah sering luka,
anoreksia, sakit kepala dan hilang konsentrasi, keluhan mual muntah
lebih hebat pada hamil trimester pertama. Riwayat penyakit dahulu
seperti anemia refrakter, sering infeksi dan ada riwayat keluarga anemia
menggambarkan kemungkinan hemoglobinopati genetik (Gambar 2).

5
 Gambar 2. Manifestasi klinis aneia pada kehamilan. 8,9

B. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium Anemia pada kehamialan sangat diperlukan
untuk membantu diagnosis yaitu gold standarnya adalah pemeriksaan sum-
sum tulang namun sangat invasif. Sehingga pemeriksaan yang rutin
dilakukan adalah :1,7,8,9,10

1. Pemeriksaan darah rutin: haemoglobin (Hb) diikuti dengan pemeriksaan

apusan darah tepi (ADT) pada (Gambar 3). Pemeriksaaan kadar
hemoglobin dalam retikulosit (RET-He) terjadi penurunan. Usia
retikulosit di peredaran darah hanya berlangsung antara 24-48 jam,
sehingga RET-He lebih menggambarkan keadaan sebenarnya status zat
besi di sum-sum tulang.

6
 Gambar 3. Gambaran apusan darah tepi anemia pada kehamilan 4

2.   Jumlah eritrosit: menurun, Mean Corpuskular Volum (MCV) dan MCH

Mean Corpuskular Volume (MCH) menurun dengan eritrosit
hipokromik (Defisiensi Fe).
3.    Laju Endap Darah (LED), C-Reactive Protein(CRP): Peningkatan
menunjukkan adanya reaksi infeksi / Inflamasi.
4. Pemeriksaan Reseptor Transferin soluble (sTfR) / Log Ferritin, pada
defisisensi Fe.
5.   Masa hidup sel darah merah: Tes kerapuhan eritrosit : menurun
(Defisiensi Fe).
6. Leukosit: meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik).
Jumlah trombosit : menurun aplastik; meningkat (Defisiensi Fe);
normal atau tinggi (hemolitik)
7. Hemoglobin elektroforesis: mengidentifikasi tipe struktur
haemoglobin. Bilirubin serum (tak terkonjugasi), haptoglobin:
meningkat (Anemia, hemolitik).
8. Serum folat dan vitamin B12 (Anemia megaloblastik).
9.  Total Iron Binding Capacity (TIBC) serum : meningkat (Defisiensi Fe)
10.  Feritin serum : meningkat (Defisiensi Fe)
11.  Laktat Dehidrogenase (LDH) serum : menurun (Defisiensi Fe)
12.  Tes schilling : penurunan ekskresi vitamin B12 urine.
13. Tes Guaiak: mungkin positif untuk darah pada urine,
feses,menunjukkan perdarahan akut / kronis (Defisiensi Fe).
14. Aspirasi sumsum tulang: sel mungkin tampak berubah dalam jumlah,
ukuran, dan bentuk, membedakan tipe anemia, misal: peningkatan
megaloblast (Anemia Megaloblastik), peningkatan lemak sumsum
dengan penurunan sel darah (aplastik).
15. Pemeriksaan feces.

7
 C. Pemeriksaan endoskopik dan radiografik :
Untuk melihat apakah ada perdarahan gastrointestinal.

Tabel 2. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium darah untuk anemia pada

kehamilan.1,2,8,10

Hasil Pemeriksaan Interpretasi Informasi Tambahan

Darah
Hb: < 11 g/dl (trimester Anaemia dalam Definisi anaemia
pertama dan ketiga) kehamilan. menurut CDC adalah:
 Hb <11 g/dl pada
trimester pertama
dan ketiga
 Hb <10,5 g/dl
Hb < 10,5 g/dl (trimester Anaemia dalam pada trimester
ke dua) kehamilan. kedua.

Kadar Ferritin:
< 30 μg/L Menandakan keadaan zat Peningkatan kadar feritin
besi yang rendah. Mis. juga terjadi pada
cadangan zat besi yang peradangan, infeksi,
kecil atau kurang. penyakit hati, keganasan,
dan keracunan timah.
< 15 μg/L Menunjukkan menipisnya
simpanan zat besi.

Mean corpuscular MCV Rendah Risiko hemoglobinopati

volume (MCV). menunjukkan sel-sel harus dinilai dan
kecil (mikrositosis) dan disingkirkan.MCV bisa
terkait dengan def. Fe normal pada awal def Fe,
MCV Tinggi dikaitkan atau bersama dengan

8
 dengan kekurangan asam defisiensi vitamin B12
folat dan vitamin B12. atau asam folat.
Transferrin, atau total Kadar yang tinggi Kadarnya bisa normal
iron binding capacity. berhubungan dengan def pada awal def Fe.
Fe. Kadar yang normal
berhubungan dengan
thalassemia minor.
Serum zat besi Kadar yang rendah
berhubungan dengan def
Fe. Kadarnya normal
pada thalassemia minor.
Serum B12 Kadar dibawah 200
pmol/L menandakan
defisiensi vitamin B12.
Serum asam folat Kadar < 7 nmol/L Defisiensi folat yang
menandakan defisiensi parah pada kehamilan
asam folat. dapat menyebabkan
anemia megaloblastik.

VII. PENATALAKSANAAN8,9,10,12
1. Anemia Def Fe:
a. Terapi oral adalah dengan memberikan preparat besi yaitu
ferosulfat. Kehamilan triwulan I dan II zat besi yang dibutuhkan
adalah 1 mg/hari (untuk kebutuhan basal 0,8 mg/hari ditambah
untuk kebutuhan janin dan red cell mass 30-40 mg). Kehamilan
triwulan III zat besi yang dibutuhkan adalah 5 mg/hari (untuk
kebutuhan basal 0,8 mg/hari ditambah dengan kebutuhan red cell
mass 150 mg).
b. Terapi parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan
akan zat besi per oral, dan adanya gangguan  penyerapan, penyakit
saluran pencernaan. Pemberian preparat  parenteral dengan  ferum

9
 dextran sebanyak 1000 mg (20 mg) intravena atau 2 x 10 ml/ IM
pada gluteus, dapat meningkatkan Hb lebih cepat yaitu 2 gr%.
2. Anemia megaloblastik:
a. Asam folat: 1-4 mg / hari
b. Vitamin B12: 80 μg / hari
3. Anemia Hemolitik: pemberian transfusi darah.
4. Anemia yang disebabkan perdarahan.
Pengobatan ditujukan pada penyebab anemianya, misalnya antibiotika
untuk infeksi, obat-obat anti malaria, obat cacing.

VIII. KOMPLIKASI
Anemia dalam kehamilan dapat berpengaruh  buruk terutama saat
kehamilan, persalinan dan nifas. Prevalensi anemia yang tinggi berakibat
negatif seperti: 1) Gangguan dan hambatan pada pertumbuhan,  baik sel
tubuh maupun sel otak, 2) . Keadaan kekurangan zat besi pada ibu hamil
akan menimbulkan gangguan atau hambatan pada pertumbuhan baik sel
tubuh maupun sel otak ibu dan janin. Sehingga dapat memberikan efek
buruk pada ibu itu sendiri maupun pada bayi yang dikandung.1,2,8

10
Tabel 3. Komplikasi Anemia Pada ibu dan janin.1,2,8,10
Komplikasi
Ibu Trimester I :
1.Abortus
2.Missed Abortus
3.Kelainan kongenital
Trimester II dan III :
1.Persalinan Prematur
2.Perdarahan Antepartum
3.Gangguan pertumbuhan janin dalam rahim
4.Asfiksia intrauterin sampai kematian
5.Gestosis dn mudah terkena infeksi.
6. Dekompensasi kordis hingga kematian ibu
Inpartu :
1. Gangguan his ( inersia uteri)
2. Ibu cepat lelah hingga syok ( akibat hipoksia)
Post Partum :
1. Perdarahan (Atonia uteri)
2. Retensio placenta
3. Perlukaan susah sembuh
4. Mudah terjadi febris puerpuralis
5. Gangguan involusio uteri
Janin 1.Asfiksia neonatorum
2.Gawat janin
3. Prematuritas
3.Berat Badan Lahir Rendah

11
 4.Malnutrisi
5.Malformasi / kelainan kongenital

IX. PROGNOSIS
Anemia pada kehamilan berprognosis dubia ad bonam bila ditangani
secepatnya sesuai penyebabnya.12

X. RINGKASAN1-13
Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin
< 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar hemoglobin < 10,5 gr% pada
trimester II. Anemia fisiologis adalah istilah yang sering digunakan untuk
menjelaskan penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) yang terjadi selama
kehamilan normal. Volume plasma darah meningkat sekitar 1250 ml atau
45%, di atas normal pada akhir kehamilan dan meskipun massa sel darah
merah itu sendiri meningkat sekitar 25% namun hal ini menyebabkan
penurunan konsentrasi Hb. Massa sel darah merah meningkat sebesar 30 % -
33 % (sekitar 300 mg) sebagai akibat dari peningkatan produksi
erythropoietin.
Berdasarkan laporan hasil riset kesehatan dasar (RISKESDAS)
nasional tahun 2013 di 440 kota kabupaten di 33 propinsi di Indonesia oleh
badan penelitian dan pengembangan kesehatan Depkes RI mengungkapkan
bahwa secara nasional prevalensi anemia mencapai 14,8%. Penyebab anemia
pada kehamilan adalah sebagai berikut:
A. Hipervolemia menyebabkan terjadinya hemodilusi yang tidak sebanding
dengan pertambahan plasma darah.
B. Anemia didapat: Defisiensi besi (Fe), akibat perdarahan, akibat
peradangan atau penyakit kronik, hemolitik, anemia megaloblastik,
anemia aplastik / hipoplastik.
C. Anemia Herediter: Talasemia, hemoglobinopati sel sabit, hemolitik.

12
 Perubahan fisiologis terjadi selama kehamilan yaitu terjadinya
peningkatan volume plasma yang menyebabkan hidremia atau hipervolemia.
Bertambahnya massa sel darah merah (red cell mass / RCM) dan massa
hemoglobin yang kurang sehingga terjadi pengenceran darah.

Secara klinis tanda dan gejala tidak khas, sering tidak jelas. Gejala
dapat dilihat ibu lemah dan cepat lelah, kulit pucat, lidah sering luka,
anoreksia, sakit kepala dan hilang konsentrasi, keluhan mual muntah
lebih hebat pada hamil trimester pertama. Pemeriksaan yang rutin
dilakukan adalah : Pemeriksaan darah rutin: haemoglobin (Hb) diikuti dengan
pemeriksaan apusan darah tepi (ADT), kadar hemoglobin dalam retikulosit
(RET-He), MCV dan MCH. Laju Endap Darah (LED), C-Reactive
Protein(CRP), Pemeriksaan Reseptor Transferin soluble (sTfR) / Log Ferritin,
Tes kerapuhan eritrosit, Leukosit, Jumlah trombosit, elektroforesis
Hemoglobin, Bilirubin serum (tak terkonjugasi), haptoglobin, Serum folat dan
vitamin B12, Total Iron Binding Capacity (TIBC) serum,. Feritin serum, LDH
serum:, Tes schilling,  Tes Guaiak: Aspirasi sumsum tulang, pemeriksaan
feces. pemeriksaan endoskopik dan radiografik.
Terapi Anemia defisiensi Fe: kehamilan triwulan I dan II zat besi
yang dibutuhkan adalah 1 mg/hari dan kehamilan triwulan III zat besi yang
dibutuhkan adalah 5 mg/hari. Terapi parenteral ferum dextran sebanyak 1000
mg (20 mg) intravena atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus, dapat meningkatkan
Hb lebih cepat yaitu 2 gr%. Pemberian Asam folat: 1-4 mg / hari, Vitamin B12:
80 μg / hari, Anemia hemolitik dan akibat perdarahan pemberian transfusi
darah. Pengobatan ditujukan pada penyebab anemianya, misalnya antibiotika
untuk infeksi bakteri, obat anti malaria, obat cacing.
Prevalensi anemia yang tinggi berakibat negatif seperti: 1) Gangguan
dan hambatan pada pertumbuhan,  baik sel tubuh maupun sel otak, 2) .
Keadaan kekurangan zat besi pada ibu hamil akan menimbulkan gangguan
atau hambatan pada pertumbuhan baik sel tubuh maupun sel otak ibu dan

13
janin. Anemia pada kehamilan berprognosis dubia ad bonam bila ditangani
secepatnya sesuai penyebabnya.

14
15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba IBG, et al Pengantar Kuliah Obstetri. EGC. Jakarta, 2003 : 559-

64.
2. Isselbacher KJ, et al. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta
2013 : 1913-27.
3. Rodgers GP et al. Consultative Hematology. Dalam: Bethesda Handbook of
Clinical Hematology, Philadelfia, 2005 ; 373-375.
4. Oliver E et al. Management of Anaemia in Pregnancy. Nigeria;2011. P 233-
245.
5. Bain BJ et al. Anemia. Dalam: Dacie and Lewis Practical Haematology.
Elsevier, 2012 ; 551-555.
6. Hoffbrand AV et al. Hematologi pada kehamilan dan anak. Dalam : Kapita
Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta. EGC. 2012 : 300-306.
7. Sudiono H et al. Anemia Dalam : Penuntun Patologi Klinik Hematologi.
Cetakan 3. Ukrida Jakarta. 2009 : 103-115.
8. Kumar V et al. Anemia Dalam : Dasar Patologis Penyakit. Edisi 7. Jakarta.
EGC. 2010 : 640-685.
9. Davey P. Anemia. At a Glance Medicine. Erlangga Jakarta. 2006 : 78-79.
10. Munasinghe S et al. Anemia in Pregnancy in Malawi-A Review. Liverpool
School of Tropical Medicine, UK
11. Burtis CA et al. Haptoglobin dalam: Fundamentals of Clinical Chemistry
TIETZ. Edisi 6. Saunders Elsevier, 2008 ; 301-302
12. Khalafallh AA et al. Iron Deficiency Anaemia in Pregnancy and Postpartum
; Pathophysiology and Effect of Oral versus Intravenous Iron Therapy.
Journal of Pregnancy. Vol 2012 : p.1-10.
13. Hubbard JD. A Concise Review of Clinical Laboratory Science. Second
Edition. Philadelphia. 2010 : 129-142.

16