Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Kirim Naskah: http://www.wjgnet.com/esps/ Help Desk: Patofisiol Gastrointest Dunia J2014 November 15; 5(4): 467-478
http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.4291/ ISSN 2150-5330 (online)
wjgp.v5.i4.467 © 2014 Baishideng Publishing Group Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.

SOROTAN TOPIK

WJGP 5thEdisi Khusus Peringatan (9): Pendarahan gastrointestinal

Diagnosis perdarahan gastrointestinal: Panduan praktis untuk

dokter

Bong Sik Matthew Kim, Bob T Li, Alexander Engel, Jaswinder S Samra, Stephen Clarke, Ian D Norton,
Angela E Li

Bong Sik Matthew Kim, Ian D Norton,Departemen
Gastroenterologi, Rumah Sakit Royal North Shore, St Leonards
NSW 2065, Sydney, Australia
Bob T Li, Stephen Clarke,Departemen Onkologi Medis, Rumah
Sakit Royal North Shore, St Leonards NSW 2065, Sydney,
Australia
Alexander Engel,Departemen Bedah Kolorektal, Rumah Sakit
Royal North Shore, St Leonards NSW 2065, Sydney, Australia
Jaswinder S Samra,Departemen Bedah Gastrointestinal, Rumah
Sakit Royal North Shore, St Leonards NSW 2065, Sydney, Australia
Bob T Li, Alexander Engel, Jaswinder S Samra, Stephen Clarke, Ian
D Norton,Sekolah Kedokteran Sydney, Universitas Sydney,
Camperdown NSW 2050, Sydney, Australia Jaswinder S Samra,
Angela E Li,Sekolah Kedokteran Tingkat Lanjut Australia,
Universitas Macquarie, North Ryde NSW 2109, Sydney, Australia
Kontribusi penulis:Kim BSM dan Li BT sama-sama berkontribusi
dalam penulisan naskah awal; Samra JS dan Norton ID
berkontribusi pada bagian Overt (Acute) GI Bleeding; Norton ID
menyediakan gambar fotografi; Li AE menghasilkan algoritma;
Engel A dan Clarke S menilai keseluruhan pekerjaan; Li BT
mengoordinasikan revisi naskah akhir dan menyerahkannya atas
nama rekan penulis; semua penulis berkontribusi pada konsepsi
dan desain naskah.
Korespondensi kepada: Dr. Bob T Li,Departemen Onkologi Medis,
Rumah Sakit Royal North Shore, Reserve Rd, St Leonards NSW
2065, Sydney, Australia. bob.li@med.usyd.edu.au Telepon: +
61-2-94631172Faks: +61-2-94631092 Diterima:22 April 2014
Diperbaiki:15 Juli 2014
Diterima:27 Agustus 2014 Dipublikasikan
secara online:15 November 2014
jelas bagi pasien dan biasanya muncul sebagai darah samar
tinja positif atau anemia defisiensi besi. Perdarahan
gastrointestinal yang tidak jelas adalah perdarahan berulang
ketika sumbernya tetap tidak teridentifikasi setelah
endoskopi bagian atas dan evaluasi kolonoskopi dan
biasanya dari usus kecil. Diagnosis klinis yang akurat sangat
penting dan memandu investigasi dan intervensi definitif.
Ulasan ini merangkum pendekatan diagnostik keseluruhan
untuk perdarahan gastrointestinal dan memberikan panduan
praktis untuk dokter.
© 2014 Baishideng Publishing Group Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Kata kunci:perdarahan gastrointestinal; Teknik
diagnostik; Endoskopi; Kolonoskopi; Endoskopi kapsul;
Enteroskopi; tomografi komputer; Angiografi
Kiat inti:Ulasan ini memberikan panduan diagnostik
praktis untuk dokter yang menghadapi pasien dengan
dugaan perdarahan gastrointestinal di rumah sakit dan
pengaturan perawatan kesehatan primer. Presentasi
klinis perdarahan gastrointestinal diklasifikasikan sebagai
jelas (akut), samar (kronis) atau tidak jelas dan algoritma
diagnostik yang sesuai diilustrasikan melalui tinjauan
bukti kunci dan pedoman konsensus. Endoskopi bagian
atas dan kolonoskopi adalah pemeriksaan awal yang
utama. Angiografi dan pencitraan radionuklida paling
cocok untuk perdarahan gastrointestinal (GI) akut.
Endoskopi kapsul dan enteroskopi dalam memainkan
peran penting dalam diagnosis perdarahan GI yang tidak
jelas, biasanya dari usus kecil.

Abstrak
Kim BSM, Li BT, Engel A, Samra JS, Clarke S, Norton ID, Li AE.
Pendarahan gastrointestinal adalah masalah umum yang
Diagnosis perdarahan gastrointestinal: Panduan praktis untuk
dihadapi di unit gawat darurat dan dalam pengaturan perawatan
dokter.Patofisiol Gastrointest Dunia J2014; 5(4): 467-478 Tersedia
primer. Perdarahan gastrointestinal akut atau nyata terlihat
dari: URL: http://www.wjgnet.com/2150-5330/full/v5/i4/467.htm
dalam bentuk hematemesis, melena atau hematochezia.
DOI: http://dx.doi.org/10.4291/ wjgp.v5.i4.467
Pendarahan gastrointestinal kronis atau samar tidak

WJGP|www.wjgnet.com 467 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|

 Kim BSMdkk. Panduan diagnostik untuk perdarahan gastrointestinal
PENGANTAR
Pendarahan gastrointestinal (GI) adalah masalah umum yang
dihadapi praktisi medis di unit gawat darurat dan dalam
pengaturan perawatan primer[1]. Penerimaan rumah sakit
tahunan untuk perdarahan GI di Amerika Serikat dan Inggris
telah diperkirakan hingga 150 pasien per 100.000 penduduk
dengan tingkat kematian 5% -10%[2-5]. Sementara perdarahan
GI dapat berpotensi mengancam jiwa, telah terbukti bahwa
banyak kasus dapat dikelola dengan aman secara rawat jalan
[6]. Diagnosis akurat perdarahan GI bergantung pada
resusitasi segera, evaluasi risiko awal, diagnosis klinis
sementara diikuti dengan pemeriksaan definitif yang tepat
yang memungkinkan intervensi spesifik. Ulasan ini
memberikan panduan diagnostik praktis untuk dokter yang
mungkin menghadapi pasien dengan dugaan perdarahan GI.
DEFINISI
Terbuka (akut) vs okultisme (kronis) vs tidak jelas Meskipun
perdarahan saluran cerna dapat disebabkan oleh patologi jinak,
perdarahan yang mengancam jiwa, varises, ulserasi, dan
neoplasma ganas perlu dipertimbangkan dan disingkirkan
dengan hati-hati.[7,8]. Mengingat luasnya kisaran patologi yang
mendasari dan perbedaan dalam pendekatan diagnostik yang
tepat, sangat penting bagi dokter untuk menentukan jenis
perdarahan GI berdasarkan presentasi klinis.
Tergantung pada tingkat kehilangan darah, perdarahan GI
dapat bermanifestasi dalam beberapa bentuk dan dapat
diklasifikasikan sebagai terbuka, samar atau tidak jelas.
Pendarahan GI yang jelas, atau dikenal sebagai perdarahan GI
akut, terlihat dan dapat muncul dalam bentuk hematemesis,
emesis “bubuk kopi”, melena, atau hematochezia. Pendarahan GI
samar atau kronis sebagai akibat dari perdarahan mikroskopis
dapat muncul sebagai tinja dengan atau tanpa anemia defisiensi
besi.[9,10]. The American Gastroenterological Association
mendefinisikan perdarahan GI okultisme sebagai presentasi awal
hasil tes darah okultisme tinja (FOBT) positif dan / atau anemia
defisiensi besi ketika tidak ada bukti kehilangan darah yang
terlihat oleh pasien atau dokter.[11]. Perdarahan GI yang tidak jelas
mengacu pada perdarahan berulang di mana sumber tidak
diidentifikasi setelah endoskopi bagian atas dan kolonoskopi.
Pendarahan yang tidak jelas dapat terjadi secara terang-terangan
atau tersembunyi[10-12].
Atas vs bawah
Perdarahan saluran cerna atas meliputi perdarahan yang berasal dari
esofagus sampai ligamentum Treitz, pada fleksura duodenojejunal.[13].
Perdarahan saluran cerna bagian bawah didefinisikan sebagai
perdarahan yang berasal dari situs distal ligamen Treitz[14]. Dalam
beberapa tahun terakhir, perdarahan saluran cerna atas telah
didefinisikan ulang sebagai perdarahan di atas ampula Vater dalam
jangkauan endoskopi bagian atas; Perdarahan saluran cerna bagian
bawah dibagi lagi menjadi perdarahan saluran cerna bagian tengah
yang berasal dari usus halus antara ampula vater sampai ileum
terminal, dan perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berasal
dari kolon.[11].
WJGP|www.wjgnet.com
PENDARAHAN GI OVERT (AKUT)
Epidemiologi
Perdarahan GI akut merupakan penyebab utama rawat inap
di Amerika Serikat, yang diperkirakan 300.000 pasien setiap
tahun[15]. Perdarahan GI atas memiliki insiden tahunan yang
berkisar 40-150 episode per 100.000 orang dan tingkat
moralitas 6%-10%.[16-18]; dibandingkan dengan perdarahan GI
rendah yang memiliki insiden tahunan berkisar antara 20-27
episode per 100.000 orang dan tingkat kematian 4% -10%[19,20]
. Pendarahan GI akut lebih sering terjadi pada pria daripada
wanita dan prevalensinya meningkat seiring bertambahnya
usia[13,21].
Etiologi dan patofisiologi
Perdarahan GI atas akut dapat berasal dari esofagus,
lambung, dan duodenum. Perdarahan GI atas dapat
dikategorikan berdasarkan faktor anatomi dan patofisiologi:
ulseratif, vaskular, traumatis, iatrogenik, tumor, hipertensi
portal. Penyebab paling umum dari perdarahan GI atas akut
adalah penyakit ulkus peptikum termasuk dari penggunaan
aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID),
perdarahan varises, robekan Mallory-Weiss dan neoplasma
termasuk kanker lambung.[8]. Penyebab lain yang relatif
umum termasuk esofagitis, gastritis erosif/duodenitis, ektasia
vaskular, dan lesi Dieulafoy.[22]. Variasi geografis yang
signifikan dalam patofisiologi ada untuk varises esofagus dan
ulserasi peptik antara Timur dan Barat, dengan orang Asia
Timur memiliki hubungan yang lebih kuat dengan sirosis
non-alkohol dan helicobacter pylori sebagai etiologi masing-
masing yang umumnya memiliki prognosis yang lebih baik.
[23,24]. Namun, varises esofagus dan penyakit ulkus peptikum
merupakan penyebab utama perdarahan saluran cerna atas
baik di masyarakat Timur maupun Barat[24,25].
Perdarahan GI bawah akut dapat berasal dari usus
halus, kolon atau rektum[21]. Penyebab perdarahan GI
bawah akut juga dapat dikelompokkan ke dalam kategori
berdasarkan patofisiologi: vaskular, inflamasi, neoplastik,
traumatis dan iatrogenik. Penyebab umum perdarahan GI
bagian bawah adalah penyakit divertikular, angiodisplasia
atau angiektasia, neoplasma termasuk kanker kolorektal,
kolitis termasuk penyakit Crohn dan kolitis ulserativa, dan
lesi anorektal jinak seperti wasir, fisura anus, dan ulkus
rektum[8].
Dalam pengaturan khusus di mana pasien diketahui
memiliki aneurisma aorta perut atau cangkok aorta,
perdarahan GI akut harus dipertimbangkan sekunder
untuk fistula aorta sampai terbukti sebaliknya.[26].
Evaluasi awal
Penilaian cepat dan resusitasi harus mendahului evaluasi
diagnostik pada pasien yang tidak stabil dengan perdarahan
akut yang parah[27]. Setelah stabilitas hemodinamik terjamin,
pasien harus dievaluasi untuk risiko langsung perdarahan
ulang dan komplikasi, serta sumber perdarahan yang
mendasarinya. Untuk perdarahan GI atas akut, skor risiko
seperti Skor Rockall dan Glasgow Blatch-
468 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|

ford Score (GBS) telah dikembangkan dan divalidasi[6,28]. Pasien
dengan perdarahan minimal atau intermiten yang
dikelompokkan sebagai risiko rendah dapat dievaluasi dalam
pengaturan rawat jalan, memungkinkan pemanfaatan yang lebih
efektif dari sumber daya pasien rawat inap rumah sakit yang
terbatas.[19]. Sementara skor Rockall menggunakan temuan
endoskopi, GBS didasarkan pada presentasi klinis pasien seperti
tekanan darah sistolik, denyut nadi, adanya melena, sinkop,
penyakit hati, gagal jantung dan parameter laboratorium seperti
nitrogen urea darah dan hemoglobin. Sebuah meta-analisis
menemukan bahwa GBS nol mengurangi kemungkinan
membutuhkan intervensi mendesak (rasio kemungkinan 0,02,
95% CI: 0-0,05)[4]. Oleh karena itu, GBS mungkin paling cocok
untuk evaluasi risiko awal dugaan perdarahan GI atas akut,
seperti di instalasi gawat darurat.
Seperti dalam diagnosis penyakit apa pun, riwayat klinis,
pemeriksaan fisik, dan temuan laboratorium awal sangat
penting dalam menentukan kemungkinan sumber
perdarahan yang akan membantu mengarahkan
penyelidikan dan intervensi definitif yang tepat. Riwayat
pengobatan di sini sangat penting, terutama pada
penggunaan aspirin dan NSAID lainnya.
Presentasi klinis
Pendarahan saluran cerna bagian atas biasanya muncul dengan
hematemesis (muntah darah segar), emesis “bubuk
kopi” (muntah darah yang berubah warna menjadi gelap), dan/
atau melena (tinja berwarna hitam). Hematokezia (keluarnya
darah merah dari rektum) biasanya mengindikasikan perdarahan
dari saluran cerna bagian bawah, tetapi kadang-kadang dapat
menjadi gejala sumber GI bagian atas yang berdarah cepat.[9].
Adanya emesis berdarah yang nyata menunjukkan perdarahan
yang lebih aktif dan parah dibandingkan dengan emesis bubuk
kopi[29]. Perdarahan varises mengancam jiwa dan harus menjadi
pertimbangan utama dalam diagnosis karena menyumbang
hingga 30% dari semua kasus perdarahan GI atas akut dan
hingga 90% pada pasien dengan sirosis hati.[30].
Perdarahan saluran cerna bagian bawah secara klasik muncul
dengan hematochezia, namun perdarahan dari kolon kanan atau
usus kecil dapat muncul dengan melena.[31]. Pendarahan dari sisi
kiri usus besar cenderung berwarna merah cerah, sedangkan
pendarahan dari sisi kanan usus besar sering tampak gelap atau
berwarna merah marun dan mungkin bercampur dengan tinja.[31].
Presentasi lain yang dapat menyertai perdarahan GI atas dan
bawah termasuk ketidakstabilan hemodinamik, sakit perut dan
gejala anemia seperti lesu, kelelahan, sinkop dan angina.[21].
Pasien dengan perdarahan akut biasanya memiliki sel darah
merah normositik. Sel darah merah mikrositik atau anemia
defisiensi besi menunjukkan perdarahan kronis. Berbeda dengan
pasien dengan perdarahan GI atas akut, pasien dengan
perdarahan GI akut bawah dan perfusi ginjal normal biasanya
memiliki rasio nitrogen urea darah terhadap kreatinin atau urea
terhadap kreatinin darah yang normal.[32]. Secara umum,
penyebab perdarahan anatomis dan vaskular muncul dengan
kehilangan darah dalam jumlah besar yang tidak nyeri,
sedangkan penyebab inflamasi perdarahan berhubungan dengan
diare dan nyeri perut.[33].
WJGP|www.wjgnet.com
Kim BSMdkk. Panduan diagnostik untuk perdarahan gastrointestinal
Ketika pasien dengan aneurisma aorta perut atau
cangkok aorta yang diketahui hadir dengan gejala
perdarahan GI di atas, fistula aortoenterik paling sering di
duodenum harus dicurigai dengan kuat. Dalam kasus ini,
computed tomography (CT) abdomen atau CT angiogram
yang mendesak diindikasikan untuk mencari hilangnya
bidang jaringan antara aorta dan duodenum, ekstravasasi
kontras dan adanya gas yang menunjukkan infeksi cangkok.
Endoskopi bagian atas sebelum intervensi bedah dapat
membantu menyingkirkan diagnosis lain ketika temuan CT
tidak definitif[26,34]. Rincian investigasi ini dibahas nanti dalam
ulasan ini.
Investigasi
Pilihan untuk pemeriksaan perdarahan GI akut termasuk
endoskopi atas dan/atau kolonoskopi, skintigrafi nuklir,
CT angiogram dan angiografi kateter. Penyelidikan pilihan
akan dipandu oleh lokasi yang dicurigai perdarahan (atas
vsGI rendah) berdasarkan presentasi klinis. Dalam
kebanyakan keadaan, standar perawatan untuk evaluasi
diagnostik awal dari dugaan perdarahan GI akut adalah
endoskopi atas dan/atau kolonoskopi yang mendesak,
seperti yang direkomendasikan oleh pedoman dari
American College of Gastroenterology dan Rekomendasi
Konsensus Internasional 2010[20,27]. Saat investigasi
sedang direncanakan, infus proton pump inhibitor atau
octreotide harus dimulai untuk kecurigaan perdarahan
ulkus peptikum dan varises.[27,30].
Endoskopi bagian atas
Pada pasien dengan perdarahan GI atas akut, endoskopi atas
dianggap sebagai pemeriksaan pilihan[35]. Endoskopi atas awal
dalam waktu 24 jam dari presentasi direkomendasikan pada
kebanyakan pasien dengan perdarahan GI atas akut untuk
mengkonfirmasi diagnosis dan memiliki manfaat pengobatan
endoskopi yang ditargetkan (Gambar 1), sehingga mengurangi
morbiditas, lama tinggal di rumah sakit, risiko perdarahan
berulang dan kebutuhan operasi[27]. Evakuasi endoskopi
hematoma atau bekuan darah dapat memungkinkan visualisasi
patologi yang mendasarinya seperti pembuluh darah yang
terlihat pada tukak peptik dan memungkinkan terapi hemostatik
endoskopik terarah.[36,37]. Sensitivitas dan spesifisitas endoskopi
yang dilaporkan untuk perdarahan gastroduodenal bagian atas
masing-masing adalah 92% -98% dan 30% -100%[38]. Risiko
endoskopi atas termasuk aspirasi, efek samping dari sedasi,
perforasi, dan peningkatan perdarahan saat mencoba intervensi
terapeutik. Jalan napas harus diamankan dengan intubasi
endotrakeal dalam kasus perdarahan GI atas yang masif.
Penggunaan pemasangan pipa nasogastrik dan lavage lambung
pada semua pasien dengan kecurigaan perdarahan saluran cerna atas
masih kontroversial dan penelitian gagal menunjukkan manfaat
dalam hasil klinis.[39,40]. Penggunaan prokinetik seperti eritromisin dan
metoklopramid sebagai dosis tunggal sebelum endoskopi atas
meningkatkan pengosongan lambung dan pembersihan darah,
bekuan darah dan makanan. Dua metaanalisis telah menunjukkan
penggunaan agen prokinetik meningkatkan visibilitas pada endoskopi
dan secara signifikan mengurangi kebutuhan untuk endoskopi ulang
. Secara khusus, penggunaan
[41,42]
469 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|
 Kim BSMdkk. Panduan diagnostik untuk perdarahan gastrointestinal
SEBUAH B dengan dugaan perdarahan saluran cerna bagian atas.
C D
eritromisin dikaitkan dengan penurunan jumlah darah di
perut, pengurangan jumlah transfusi darah dan lama
tinggal di rumah sakit yang lebih pendek.[42]. Oleh karena
itu prokinetik seperti eritromisin sebelum endoskopi
bagian atas harus direkomendasikan untuk pasien
dengan perdarahan hebat yang diperkirakan memiliki
banyak darah di perut.
Praktik endoskopi pemeriksaan kedua rutin setelah hemostasis
tercapai pada endoskopi pertama masih kontroversial. Dua meta-
analisis dari uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa
endoskopi tampilan kedua secara signifikan mengurangi perdarahan
ulang ulkus peptikum tetapi tidak meningkatkan mortalitas secara
keseluruhan.[43,44]. Karena jumlah subjek yang dipelajari relatif kecil,
tindakan hemostatik suboptimal yang digunakan dan kurangnya
penggunaan penghambat pompa proton dalam uji coba tersebut,
Rekomendasi Konsensus Internasional 2010 tidak merekomendasikan
penggunaan rutin endoskopi tampilan kedua tetapi menyatakan itu
mungkin berguna pada pasien tertentu dengan risiko tinggi
perdarahan ulang[27]. Ini harus dipertimbangkan terutama ketika ada
kekhawatiran endoskopi sebelumnya yang suboptimal dan potensi
lesi yang terlewatkan.
Dalam kasus perdarahan GI atas akut di mana endoskopi bagian
atas non-diagnostik di mana situs perdarahan tidak dapat
diidentifikasi atau diobati, penyelidikan selanjutnya tergantung pada
stabilitas hemodinamik pasien. Jika pasien tidak stabil dengan
kehilangan darah GI atas volume besar, pasien harus melanjutkan ke
operasi darurat, seperti eksplorasi dan gastrektomi parsial untuk
perdarahan ulkus lambung yang tidak terkontrol.[9]. Endoskopi
intraoperatif dapat menjadi tambahan yang berguna selama operasi
untuk membantu melokalisasi sumber perdarahan[45,46]. Jika pasien
secara hemodinamik stabil dengan perdarahan volume rendah,
endoskopi ulang dapat dipertimbangkan. Kolonoskopi juga harus
dipertimbangkan dalam pengaturan melena untuk mengecualikan
sumber perdarahan kolon sisi kanan.
WJGP|www.wjgnet.com
Gambar 1 Temuan endoskopi bagian atas pada pasien
Varises esofagus (A), lesi Dieulafoy di lambung (B), ektasia
vaskular antral lambung (perut semangka) di antrum lambung
sebelum dan sesudah terapi koagulasi plasma argon (C, D).
ing, seperti yang dibahas nanti.
Pencitraan lebih lanjut harus dipertimbangkan setelah
endoskopi atas nondiagnostik dengan atau tanpa
kolonoskopi dan pilihannya termasuk angiografi CT,
angiografi kateter dan skintigrafi nuklir.[38], yang semuanya
dibahas secara terpisah di bagian selanjutnya dari tinjauan
ini. Pemeriksaan barium GI atas dikontraindikasikan pada
keadaan perdarahan GI atas akut karena dapat mengganggu
pemeriksaan atau pembedahan selanjutnya.[22], dan karena
risiko peritonitis barium jika ada perforasi dinding usus yang
sudah ada sebelumnya[47].
Kolonoskopi
Pada perdarahan GI bawah akut, pendekatan diagnostik agak
lebih bervariasi. Kolonoskopi dan CT angiogram adalah dua alat
diagnostik pilihan untuk evaluasi perdarahan GI bawah akut[15].
Pedoman American College of Gastroenterology menyarankan
bahwa kolonoskopi harus menjadi modalitas diagnostik lini
pertama untuk evaluasi dan pengobatan perdarahan GI bagian
bawah.[20]. Studi telah menunjukkan bahwa kolonoskopi
mengidentifikasi situs perdarahan definitif (Gambar 2) pada 45%
-90% pasien[48]. Keuntungan kolonoskopi antara lain visualisasi
langsung, akses biopsi jaringan dan terapi hemostatik endoskopi,
dan sebagai tes diagnostik awal memiliki sensitivitas yang lebih
tinggi.[15,49]. Namun, ada beberapa keterbatasan kolonoskopi
dalam pengaturan perdarahan GI bawah akut, termasuk potensi
persiapan usus yang tidak memadai, ketidakmampuan untuk
mengevaluasi sebagian besar usus kecil, serta risiko yang terkait
dengan sedasi, perforasi, dan perdarahan yang serupa dengan
endoskopi bagian atas.[50]. Pada pasien dengan persiapan usus
yang tidak memadai, sensitivitas turun secara signifikan dan
pengobatan yang berhasil hanya mungkin dilakukan pada
sedikitnya 21% pasien dalam keadaan akut.[51]. Telah dianjurkan
bahwa kolonoskopi mendesak
470 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|

SEBUAH B
Gambar 2 Temuan kolonoskopi pada pasien dengan dugaan perdarahan saluran cerna bagian bawah.Angiodisplasia kolon (A) dan proktopati radiasi (B).
dalam pengaturan ini harus didahului dengan pembersihan cepat
dengan lavage kolon isotonik 4-6 liter per oral sampai efluen yang
lewat berwarna merah muda encer. Pembersihan cepat ini mungkin
memerlukan penggunaan selang nasogastrik dan agen prokinetik
seperti metoklopramid. Ini didasarkan pada temuan bahwa darah
atau tinja di usus besar dapat mengaburkan sumber perdarahan
selama kolonoskopi mendesak[51,52].
Direkomendasikan oleh American College of Radiology
bahwa kolonoskopi digunakan sebagai modalitas awal pada
pasien yang stabil secara hemodinamik (memungkinkan
persiapan usus yang memadai) dan angiografi pada mereka
yang secara hemodinamik tidak stabil dengan perdarahan GI
bawah yang masif.[53]. Perlu dicatat bahwa kolonoskopi juga
diindikasikan dalam evaluasi pasien dengan melena yang
memiliki endoskopi atas negatif untuk menyingkirkan sumber
perdarahan kolon sisi kanan.
Dalam kasus di mana sumber perdarahan tidak
teridentifikasi setelah endoskopi atas dan/atau kolonoskopi,
penggunaan modalitas diagnostik selanjutnya harus dipandu
oleh presentasi klinis, stabilitas hemodinamik dan keahlian
lokal dengan tes individu. Tidak ada uji coba acak besar yang
menunjukkan keunggulan strategi tertentu. Bagian
selanjutnya akan menguraikan penggunaan diagnostik CT
angiografi, angiografi kateter dan pencitraan radionuklida
pada perdarahan GI akut.
CT angiografi
CT angiografi membutuhkan laju perdarahan arteri yang sedang
berlangsung setidaknya 0,5 mL/menit untuk menunjukkan
ekstravasasi kontras ke dalam lumen usus secara andal untuk
mengidentifikasi tempat perdarahan[54]. Sebuah tinjauan
sistematis akurasi diagnostik CT angiografi menunjukkan
sensitivitas 86% dan spesifisitas 95% dalam evaluasi pasien
dengan perdarahan GI akut.[55]. Keuntungan potensial CT
angiogram dalam diagnosis perdarahan GI akut termasuk
sifatnya yang invasif minimal dan ketersediaannya yang lebih luas
dibandingkan dengan angiografi kateter.[38]. Hal ini juga dapat
menunjukkan neoplasma atau malformasi vaskular dan
memberikan bukti perdarahan baru-baru ini, seperti darah
hiperdens di lumen usus.[38,56]. Pendarahan GI aktif didiagnosis
dengan ekstravasasi kontras ke dalam lumen usus, yang muncul
sebagai area dengan atenuasi tinggi pada pemindaian fase arteri
yang meningkat pada fase vena.
WJGP|www.wjgnet.com
Kim BSMdkk. Panduan diagnostik untuk perdarahan gastrointestinal
pemindaian (Gambar 3A-D). Dengan menunjukkan lokasi
perdarahan yang tepat dan etiologi yang mendasarinya, CT
angiografi berguna untuk mengarahkan dan merencanakan
pengobatan definitif baik melalui endoskopi, angiografi kateter,
atau pembedahan.[57]. Jika perdarahan gastrointestinal intermiten
dan CT awal negatif, CT angiogram ulang dapat dilakukan saat
terjadi perdarahan ulang.[58].
Kerugian CT angiografi adalah kurangnya kemampuan
terapeutik, risiko nefropati yang diinduksi kontras pada
pasien dengan gangguan ginjal dan alergi kontras.[59]. Telah
disarankan bahwa peran CT angiografi dalam evaluasi pasien
dengan perdarahan GI akut adalah pada mereka yang stabil
dan ketika endoskopi bagian atas atau kolonoskopi tidak
dapat menemukan lokasi perdarahan. Pasien dengan
perdarahan GI masif dengan ketidakstabilan hemodinamik
dianjurkan untuk melanjutkan langsung ke angiografi kateter
atau operasi darurat[38].
Angiografi kateter
Angiografi kateter dapat mendeteksi perdarahan dengan
kecepatan 0,5 hingga 1,5 mL/menit[60,61]. Ini sering digunakan
pada perdarahan GI bawah akut yang dicurigai karena
ketersediaan anatomis arteri akhir dan lebih menantang pada
perdarahan GI atas akut karena adanya beberapa pembuluh
darah kolateral.[62]. Dibandingkan dengan modalitas pencitraan
lain, ia menawarkan keuntungan sebagai alat diagnostik dan
terapeutik yang memungkinkan infus obat vasokonstriksi dan/
atau embolisasi (Gambar 3E dan F). Itu juga tidak memerlukan
persiapan usus. Sensitivitas untuk diagnosis perdarahan GI akut
adalah 42%-86% dengan spesifisitas mendekati 100%[63]. Faktor
lain yang dapat mempengaruhi sensitivitas angiografi termasuk
perdarahan intermiten, penundaan prosedural, anatomi
aterosklerotik, dan perdarahan vena atau pembuluh darah kecil.
[64,65] .
Komplikasi termasuk hematoma atau pseudoaneurisma
akses-situs, diseksi atau spasme arteri, iskemia usus, dan
nefropati atau reaksi alergi yang diinduksi kontras.
Komplikasi terjadi pada 0%-10% pasien yang menjalani
angiografi, dengan insiden komplikasi serius terjadi pada
<2% pasien[48,66]. Direkomendasikan bahwa kateter angiografi
disediakan untuk pasien yang endoskopi tidak layak karena
perdarahan parah dengan ketidakstabilan hemodinamik,
atau pada mereka dengan persisten
471 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|
 Kim BSMdkk. Panduan diagnostik untuk perdarahan gastrointestinal

SEBUAH B

C D

E F

Gambar 3 Laki-laki 73 tahun dengan perdarahan per rektal dan perdarahan gastrointestinal aktif.Kontras gambar angiogram computed tomography
(CT) yang ditingkatkan menunjukkan ekstravasasi kontras ke dalam lumen kolon asendens, dengan pengumpulan kontras yang meningkat dari fase arteri (A,
B) ke fase vena tertunda (C, D). Divertikula terlihat timbul dari dinding medial kolon asendens yang menunjukkan etiologi perdarahan. Setelah CT angiogram,
pasien menjalani angiografi kateter, yang menunjukkan warna kontras dari cabang kolik kanan arteri mesenterika superior (E). Kateterisasi selektif arteri kolik
kanan menunjukkan fokus perdarahan lebih jelas (F). Gelfoam dan embolisasi koil kemudian dilakukan.

atau perdarahan GI berulang dan endoskopi atas non-
diagnostik dan/atau kolonoskopi[20].
Pencitraan radionuklida
Tingkat ambang perdarahan GI untuk lokalisasi dengan
pemindaian radionuklida adalah 0,1 mL / menit, dan ini adalah
modalitas pencitraan yang paling sensitif untuk perdarahan GI[67].
Pemindaian nuklir adalah teknesium-99m (99mTc) koloid belerang
atau99mSel darah merah autologus berlabel Tc pertechnetate.
Waktu paruh pendek dari99mKoloid sulfur tc adalah batasan
karena ini berarti bahwa pasien harus mengalami perdarahan
aktif selama beberapa menit label ada di ruang intravaskular, dan
pemindaian ulang untuk perdarahan intermiten tidak mungkin
dilakukan tanpa injeksi ulang.99mPemindaian sel darah merah
berlabel Tc pertechnetate memungkinkan pengambilan gambar
perut yang sering hingga 24 jam jika perlu dan lebih umum
digunakan untuk pemeriksaan pasien dengan perdarahan
intermiten yang tidak jelas. Kerugian utama dari tes ini adalah
lokalisasi anatomi yang buruk dari situs perdarahan, dan ini
memprediksi hasil angiogram selanjutnya dengan buruk[68,69].
Selain itu, radionuklida hanya menyediakan data fungsional, dan
tidak dapat mendiagnosis penyebab patologis perdarahan GI.
Meskipun dianjurkan sebagai panduan untuk reseksi bedah,
perencanaan bedah tidak boleh hanya didasarkan pada
pemindaian nuklir positif[70].
Semua studi pencitraan memiliki keuntungan memungkinkan
dokter untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan di seluruh
saluran GI, terutama yang berasal dari usus kecil. Namun,
penggunaannya sering dibatasi oleh kebutuhan perdarahan aktif
pada saat penyelidikan. Modalitas diagnostik lain seperti
enteroskopi dorong, enteroskopi usus halus dalam dan
endoskopi kapsul mungkin diperlukan

WJGP|www.wjgnet.com 472 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|


nilai ketika penyelidikan yang dijelaskan di atas terbukti non-
diagnostik dan ketika pasien secara hemodinamik stabil
dengan perdarahan volume rendah. Studi-studi ini akan
dibahas pada bagian berikutnya mengevaluasi perdarahan GI
okultisme kronis.
PENDARAHAN GI OKULTASI (KRONIS)
Epidemiologi
Perdarahan GI samar kronis terjadi pada keadaan FOBT
positif dan/atau anemia defisiensi besi. Kekurangan zat besi
adalah penyebab paling umum dari anemia di seluruh dunia.
Di negara maju penyebab utama kekurangan zat besi adalah
sekunder dari kehilangan darah kronis[71]. Di Amerika Serikat,
diperkirakan bahwa 5% -11% wanita dan 1% -4% pria
kekurangan zat besi dan 5% dan 2% wanita dan pria dewasa
masing-masing mengalami anemia defisiensi besi.[72]. Anemia
defisiensi besi secara tradisional dikaitkan dengan
perdarahan GI okultisme kronis, terutama pada kelompok
selain wanita premenopause, dan memerlukan penyelidikan
lebih lanjut dari saluran pencernaan, termasuk untuk kanker
kolorektal.[12].
Etiologi dan patofisiologi
Perdarahan GI okultisme kronis dapat terjadi di mana saja di
saluran GI, dari rongga mulut hingga anorektum[73]. Dalam
tinjauan sistematis lima studi prospektif, 29% -56% pasien
memiliki sumber GI atas dan 20% -30% pasien memiliki
sumber kolorektal perdarahan GI okultisme yang didiagnosis
dengan cara endoskopi atas dan kolonoskopi. Studi-studi ini
tidak dapat mengidentifikasi sumber pada 29% -52% pasien
[74]. Penyebab perdarahan GI okultisme kronis dapat secara
luas dikategorikan ke dalam lesi massa, inflamasi, vaskular,
dan infeksi[12]. Penyebab yang lebih umum termasuk kanker
kolorektal (terutama usus sisi kanan), esofagitis parah, tukak
lambung atau duodenum termasuk dari penggunaan aspirin
dan NSAID lainnya, penyakit radang usus, kanker lambung,
penyakit celiac, ektasia vaskular (tempat manapun),
divertikula, dan gastropati hipertensi portal. Sumber non-GI
kehilangan darah seperti hemoptisis dan perdarahan
orofaringeal juga dapat menyebabkan FOBT positif.[75].
Sumber usus kecil menyumbang persentase yang tinggi dari
pasien dengan perdarahan GI okultisme kronis dan temuan
negatif pada endoskopi bagian atas dan kolonoskopi[10], yang
diklasifikasikan sebagai perdarahan GI yang tidak jelas.
Presentasi klinis
Pasien dengan anemia defisiensi besi mungkin atau mungkin
tidak bergejala. Rockey[75]merekomendasikan bahwa penyelidikan
awal diarahkan ke lokasi gejala spesifik jika memungkinkan.
Dengan tidak adanya gejala, terutama pada orang tua, usus besar
harus dievaluasi terlebih dahulu, dan jika ini negatif, saluran GI
bagian atas diselidiki lebih lanjut.[75]. Anamnesis yang ditargetkan
adalah nilai untuk membedakan gejala penurunan berat badan
yang tidak disengaja (menunjukkan keganasan), penggunaan
aspirin atau NSAID lainnya (cedera mukosa ulseratif),
penggunaan antiplatelet atau antikoagulan, riwayat keluarga,
penyakit hati, dan saluran pencernaan sebelumnya.
WJGP|www.wjgnet.com
Kim BSMdkk. Panduan diagnostik untuk perdarahan gastrointestinal
operasi[76]. Tanda-tanda fisik dapat menunjukkan adanya
kondisi yang mendasarinya seperti penyakit celiac,
penyakit radang usus, sindrom Plummer-Vinson, dan
sindrom Peutz-Jeghers[74].
Investigasi
Setelah pasien diidentifikasi memiliki FOBT positif dan/
atau anemia defisiensi besi, beberapa prosedur
diagnostik tersedia untuk pemeriksaan saluran cerna.
Pilihan dan urutan prosedur akan tergantung pada
kecurigaan dan gejala klinis[10]. Tindakan endoskopi
termasuk endoskopi bagian atas, kolonoskopi,
enteroskopi dalam, atau endoskopi kapsul. CT
kolonografi, CT dan resonansi magnetik (MR) enterografi
adalah beberapa pemeriksaan radiografi yang digunakan
dalam evaluasi pasien dengan perdarahan GI samar
kronis. Peran barium enema, seri usus kecil, enteroclysis,
CT standar atau pencitraan MR dan scan nuklir telah
secara substansial menurun karena hasil diagnostik yang
rendah dan munculnya endoskopi kapsul.[11]. Pilihan
investigasi juga harus memasukkan pertimbangan faktor
risiko pasien dan preferensi. Secara umum, kolonoskopi
dan endoskopi bagian atas adalah pemeriksaan awal
pilihan untuk perdarahan GI tersembunyi yang kronis[11].
Kolonoskopi dan endoskopi bagian atas
Pedoman American Gastroenterological Association 2007
tentang perdarahan GI yang tidak jelas merekomendasikan
bahwa evaluasi pasien dengan FOBT positif tergantung pada
apakah ada anemia defisiensi besi. Pasien dengan FOBT
positif dan tidak ada anemia harus diperiksa terlebih dahulu
dengan kolonoskopi (jika ada gejala GI atas maka juga
endoskopi bagian atas) sedangkan pasien dengan anemia
defisiensi besi harus menjalani endoskopi atas dan
kolonoskopi.[11]. Pasien dengan temuan negatif pada
endoskopi bagian atas dan kolonoskopi tanpa anemia tidak
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, tetapi pasien dengan
anemia harus dirujuk untuk pemeriksaan usus halus lebih
lanjut. Investigasi usus kecil awal pilihan, jika tersedia, adalah
endoskopi kapsul nirkabel[11].
Endoskopi kapsul, enteroskopi dorong, dan
enteroskopi dalam
Endoskopi kapsul nirkabel adalah metode non-invasif sederhana
untuk mempelajari usus kecil untuk evaluasi perdarahan GI
tersembunyi usus kecil (Gambar 4). Hasil diagnostik pada pasien
dengan perdarahan GI kronis dan tidak jelas (setelah endoskopi
atas dan kolonoskopi negatif) berkisar antara 55%-92% untuk
endoskopi kapsul[77,78]dibandingkan dengan 25% -30% untuk push
endoskopi[79,80]. Sebuah meta-analisis dari 14 studi menunjukkan
bahwa hasil diagnostik endoskopi kapsul lebih unggul daripada
enteroskopi dorong (63%vs28%) dan studi barium (42%vs6%)[81].
Endoskopi kapsul juga menghindari tingkat morbiditas dan
mortalitas yang lebih tinggi terkait dengan enteroskopi dorong[82].
Endoskopi kapsul kurang berguna dalam mengevaluasi sumber
perdarahan kolon karena tinja yang tertahan, masa pakai baterai,
dan bidang penglihatan yang buruk karena
473 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|
 Kim BSMdkk. Panduan diagnostik untuk perdarahan gastrointestinal
Gambar 4 Angiodisplasia jejunum seperti yang terlihat pada endoskopi kapsul.
dengan diameter besar usus besar[48]. Komplikasi yang terkait
dengan prosedur ini jarang terjadi dan termasuk retensi kapsul
dan obstruksi[83].
Push enteroscopy dapat mengevaluasi saluran GI hingga
60-80 cm dari jejunum proksimal. Namun, dengan
tersedianya deep enteroscopy, yang dapat mencapai usus
halus bagian distal, penggunaan push enteroscopy telah
berkurang. Tiga sistem yang banyak digunakan adalah:
sistem endoskopi balon ganda, sistem enteroskop balon
tunggal, dan enteroskop usus kecil atau enteroskop spiral
Endo-Ease Discovery Discovery SB, dan dapat dilakukan
melaluirute oral atau anal[10]. Studi yang membandingkan tiga
modalitas yang berbeda masih kurang. Keuntungan dari
enteroskopi dalam dibandingkan endoskopi kapsul adalah
dapat juga menjadi modalitas terapeutik. Hasil diagnostik
enteroskopi balon ganda bervariasi dari 40% -80% dan
keberhasilan terapi berkisar antara 15% -55%[84,85].
Modalitas pencitraan radiografi
Secara historis, seri GI atas dengan tindak lanjut usus kecil dan / atau
enteroklisis adalah tes berikutnya yang dilakukan, tetapi dalam
beberapa tahun terakhir, jika tersedia, CT dan MR enterografi telah
menggantikan modalitas radiografi yang lebih tua ini.
Enterografi CT melibatkan konsumsi zat kontras netral untuk
menggembungkan usus kecil yang memungkinkan evaluasi yang
lebih baik dari dinding usus kecil dibandingkan dengan larutan
barium. Alternatifnya adalah MR enterografi yang memiliki
keuntungan tidak menggunakan radiasi pengion yang
memungkinkan pencitraan serial usus kecil.
Dibandingkan dengan endoskopi kapsul, enterografi CT
memberikan visualisasi yang lebih baik dari seluruh dinding usus
kecil dan menunjukkan komplikasi ekstra-enterik dari penyakit
usus kecil, sedangkan endoskopi kapsul memungkinkan
visualisasi langsung dari mukosa usus kecil dan memiliki
sensitivitas yang lebih tinggi untuk proses mukosa.[86].
PENDARAHAN GI samar-samar
Perdarahan GI yang tidak jelas menyumbang 5% dari pasien dari
semua kasus perdarahan GI, baik yang akut maupun yang kronis.
. Ini didefinisikan sebagai perdarahan berulang ketika
[12,76]
sumbernya tetap tidak teridentifikasi setelah prosedur endoskopi
dan paling sering disebabkan oleh perdarahan dari kecil
WJGP|www.wjgnet.com
usus. Penyebab paling umum dari perdarahan GI yang tidak
jelas termasuk tumor usus kecil, anomali vaskular seperti
angiodisplasia dan varises, divertikula dan penyakit Celiac.
Penekanan dalam diagnosis perdarahan GI yang tidak jelas
adalah penyelidikan usus kecil[76].
Pengulangan endoskopi atas dan/atau kolonoskopi harus
dipertimbangkan sebagai satu studi menggunakan double-
balloon enteroscopy menunjukkan bahwa 24,3% dari perdarahan
GI yang tidak jelas berasal dari non-usus kecil dan dalam
jangkauan endoskopi atas dan bawah konvensional.[87].
Investigasi usus kecil yang telah disebutkan menggunakan
endoskopi kapsul dan teknik enteroskopi dalam (termasuk
enteroskopi balon ganda, enteroskopi balon tunggal dan
enteroskopi spiral) telah memungkinkan diagnosis lebih banyak
kasus perdarahan GI yang tidak jelas. Seri independen
menunjukkan bahwa endoskopi kapsul memiliki hasil diagnostik
53% -68% pada perdarahan GI yang tidak jelas, menyebabkan
intervensi spesifik pada sebagian besar pasien dan dikaitkan
dengan pengurangan yang signifikan dalam rawat inap dan
transfusi darah.[88,89]. Dalam uji coba terkontrol secara acak pada
pasien dengan anemia defisiensi besi dan perdarahan GI yang
tidak jelas, endoskopi kapsul mengidentifikasi sumber
perdarahan secara signifikan lebih banyak daripada enteroskopi
dorong (50%vs24%,P =0,02)[90]. Enteroskopi double-balloon
ditunjukkan dalam tinjauan sistematis untuk memiliki hasil
diagnostik sekitar 68% pada perdarahan GI yang tidak jelas[91].
Sebuah meta-analisis studi yang membandingkan endoskopi
kapsul dan enteroskopi balon ganda menyimpulkan hasil
diagnostik yang sebanding (60%vs57%,P =0,42) pada penyakit
usus kecil dan perdarahan GI yang tidak jelas[92]. Endoskopi
kapsul memiliki keuntungan utama karena kurang invasif
daripada enteroskopi dalam, tetapi keuntungan utama dari teknik
enteroskopi dalam adalah kemampuannya untuk melakukan
perawatan pada saat yang bersamaan. Pilihan antara endoskopi
kapsul dan enteroskopi dalam harus individual untuk setiap
pasien dan satu pendekatan mungkin endoskopi kapsul awal
diikuti dengan enteroskopi dalam terarah sebagai intervensi
terarah.[76].
Enterografi CT atau MR dapat dipertimbangkan sebagai
pemeriksaan alternatif untuk penyakit usus kecil karena
kemampuannya untuk memvisualisasikan dinding usus kecil dan
komplikasi ekstra-enterik, terutama ketika endoskopi kapsul dan
enteroskopi dalam tidak dapat mendiagnosis. Pada pasien
dengan tanda-tanda perdarahan aktif, pemindaian radionuklida
teknesium-99 yang disebutkan di atas, angiografi CT dan
angiografi kateter harus dipertimbangkan untuk membantu
menemukan lokasi lesi sebelum intervensi.
KESIMPULAN
Pendarahan GI dapat disebabkan oleh berbagai patologi dan
mereka berbeda dalam onset, lokasi, risiko dan presentasi klinis.
Pada pasien dengan perdarahan GI aktif yang tidak stabil,
resusitasi akut harus mendahului pemeriksaan apapun. Diagnosis
klinis yang akurat sangat penting dalam menentukan investigasi
pilihan dan intervensi pengobatan spesifik. Algoritma diagnostik
yang benar (Gambar 5) bergantung pada pemahaman yang baik
tentang jenis perdarahan GI, risiko
474 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|
 Kim BSMdkk. Panduan diagnostik untuk perdarahan gastrointestinal

SEBUAH Pendarahan GI akut yang dicurigai C Perdarahan GI yang tidak jelas

akut atau kronis

Evaluasi awal dan resusitasi Pertimbangkan ulangi endoskopi atas

dan/atau kolonoskopi

Endoskopi bagian atas dan/atau Endoskopi kapsul

kolonoskopi seperti yang dipandu oleh klinis

presentasi
Pertimbangkan pengulangan atas

endoskopi dan/atau
Tidak ada sumber yang ditemukan
kolonoskopi Sumber ditemukan Tidak ada sumber yang ditemukan

Tidak stabil atau Stabil atau rendah

pendarahan hebat perdarahan volume
Enteroskopi dalam
misalnya, enteroskopi balon ganda

CT mendesak Kelola sebagai tidak jelas

Sumber ditemukan angiogram, kateter perdarahan GI
angiografi atau Tidak ada sumber yang ditemukan

operasi Perawatan khusus

Perawatan khusus Termasuk dalam

enteroskopi dan Ulangi endoskopi,
Tidak ada sumber yang ditemukan
kauterisasi, atau endoskopi kapsul, enterografi
angiografi dan CT/MR, radionuklida
embolisasi pencitraan, laparoskopi, atau
Studi radionuklida
atau pembedahan enteroskopi intraoperatif

B Dugaan perdarahan GI okultisme kronis

Evaluasi klinis

FOBT positif Kekurangan zat besi

tanpa besi anemia

anemia defisiensi

Endoskopi bagian atas dan

Kolonoskopi kolonoskopi

Tidak ada sumber yang ditemukan

Sumber ditemukan Tidak ada sumber yang ditemukan

Tidak ada evaluasi lebih lanjut

Spesifik Kelola sebagai tidak jelas
kecuali anemia
perlakuan perdarahan GI
berkembang

Gambar 5 Algoritma diagnostik.A: Akut terbuka; B: Ilmu gaib kronis; C. Tidak jelas. CT: Computed tomography; MR: Resonansi magnetik; GI: Gastrointestinal; FOBT; Tes
darah okultisme tinja.

evaluasi dan presentasi klinis yang dapat menunjukkan sifat dan 1939-1941 [PMID: 8563510]
sumber perdarahan. Endoskopi bagian atas dan kolonoskopi
3 Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatchford M, Pell J.
Perdarahan saluran cerna atas akut di barat Skotlandia:
adalah pemeriksaan awal yang utama. Angiografi dan pencitraan
studi kasus pemastian.BMJ1997;315: 510-514 [PMID:
radionuklida paling cocok untuk perdarahan GI akut yang nyata. 9329304]
Endoskopi kapsul dan enteroskopi dalam memainkan peran 4 Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Apakah pasien ini
penting dalam diagnosis perdarahan GI yang tidak jelas, biasanya mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas yang parah?
JAMA2012;307: 1072-1079 [PMID: 22416103 DOI: 10.1001/
dari usus kecil.
5 jama.2012.253] Lanas A, García-Rodríguez LA, Polo-Tomás M,
Ponce M, Alonso-Abreu I, Perez-Aisa MA, Perez-Gisbert J, Bujanda
L, Castro M, Muñoz M, Rodrigo L, Calvet X, Del-Pino D, Garcia S.
REFERENSI Tren waktu dan dampak perdarahan saluran cerna atas dan
1 Pemotong JA, Mendeloff AI. Perdarahan saluran cerna bagian atas. bawah serta perforasi dalam praktik klinis.Am J Gastroenterol?
Sifat dan besarnya masalah di ASMenggali Ilmu Pengetahuan 1981;26 2009;104: 1633-1641 [PMID: 19574968 DOI: 10.1038/
: 90S-96S [PMID: 6985341] ajg.2009.164]
2 Hilsden RJ, Shaffer EA. Penatalaksanaan perdarahan saluran 6 Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, Mowat C, Gaya DR,
cerna.Bisa Fam Dokter1995;41: 1931-1936, Thompson E, Warshow U, Groome M, Cahill A, Benson G,

WJGP|www.wjgnet.com 475 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|

 Kim BSMdkk. Panduan diagnostik untuk perdarahan gastrointestinal
Blatchford O, Murray W. Manajemen rawat jalan pasien
dengan risiko rendah perdarahan saluran cerna atas:
validasi multisenter dan evaluasi prospektif.Lanset2009;373:
42-47 [PMID: 19091393 DOI: 10.1016/
7 s0140-6736(08)61769-9] Lewis JD, Brown A, Localio AR,
Schwartz JS. Evaluasi awal perdarahan dubur pada orang
muda: analisis efektivitas biaya.Ann Intern Med2002;136:
8 99-110 [PMID: 11790061] Lee EW, Laberge JM. Diagnosis
banding perdarahan gastrointestinal.Tech Vasc Interv Radiol
2004;7: 112-122 [PMID: 16015555]
9 Komite Endoskopi Perhimpunan Gastroenterologi Inggris.
Perdarahan saluran cerna bagian atas non-varises: pedoman.
Usus2002;51Suppl 4: iv1-iv6 [PMID: 12208839] Banteng-Henry K,
10 Al-Kawas FH. Evaluasi perdarahan gastrointestinal yang
tersembunyi.Apakah Dokter Keluarga?2013;87: 430-436 [PMID:
23547576]
11 Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological
Association (AGA) Institute pernyataan posisi medis pada
perdarahan gastrointestinal yang tidak jelas.Gastroenterologi
2007;133: 1694-1696 [PMID: 17983811 DOI: 10.1053/
j.gastro.2007.06.008]
12 Rockey DC. Pendarahan gastrointestinal yang tersembunyi.N
Engl J Med1999; 341: 38-46 [PMID: 10387941 DOI: 10.1056/
13 nejm199907013410107] GF kekuatan panjang. Epidemiologi
rawat inap untuk perdarahan gastrointestinal atas akut: studi
berbasis populasi.Am J Gastroenterol?1995;90: 206-210 [PMID:
14 7847286] Davila RE, Rajan E, Adler DG, Egan J, Hirota WK,
Leighton JA, Qureshi W, Zuckerman MJ, Fanelli R, Wheeler-
Harbaugh J, Baron TH, Faigel DO. Pedoman ASGE: peran
endoskopi pada pasien dengan perdarahan GI rendah.Endosk
Pencernaan2005;62: 656-660 [PMID: 16246674 DOI: 10.1016/
j.gie.2005.07.032]
15 Manning-Dimmitt LL, Dimmitt SG, Wilson GR. Diagnosis perdarahan
gastrointestinal pada orang dewasa.Apakah Dokter Keluarga?2005; 71
: 1339-1346 [PMID: 15832537]
16 Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, Bartelsman JF, Rauws
EA, Tytgat GN. Perdarahan gastrointestinal atas akut di
wilayah Amsterdam: insiden, diagnosis, dan hasil klinis. Am J
Gastroenterol?1997;92: 236-243 [PMID: 9040198] Wilcox CM,
17 Clark WS. Penyebab dan hasil dari perdarahan
gastrointestinal atas dan bawah: pengalaman Rumah Sakit
Grady.South Med J1999;92: 44-50 [PMID: 9932826] Yavorski
18 RT, Wong RK, Maydonovitch C, Battin LS, Furnia A,
Amundson DE. Analisis 3.294 kasus perdarahan saluran
cerna bagian atas di fasilitas medis militer.Am J
Gastroenterol?1995;90: 568-573 [PMID: 7717312]
19 Husain H, Lapin S, Cappell MS. Sistem penilaian klinis untuk
menentukan prognosis perdarahan gastrointestinal.Klinik
Gastroenterol Am Utara2000;29: 445-464 [PMID: 10836189]
20 Zuccaro G. Penatalaksanaan pasien dewasa dengan
perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah. Kolese
Gastroenterologi Amerika. Panitia Parameter Praktik.Am J
Gastroenterol?1998;93: 1202-1208 [PMID: 9707037 DOI:
10.1111/ j.1572-0241.1998.00395.x]
21 Peura DA, Lanza FL, Gostout CJ, Foutch PG. American
College of Gastroenterology Bleeding Registry: temuan awal.
Am J Gastroenterol?1997;92: 924-928 [PMID: 9177503]
22 Jutabha R, Jensen DM. Penatalaksanaan perdarahan saluran
cerna bagian atas pada pasien dengan penyakit hati kronis.
Med Clin North Am1996;80: 1035-1068 [PMID: 8804374]
23 Sarin SK, Kumar A, Angus PW, Baijal SS, Baik SK, Bayraktar Y,
Chawla YK, Choudhuri G, Chung JW, de Franchis R, de Silva
HJ, Garg H, Garg PK, Helmy A, Hou MC, Jafri W, Jia JD , Lau
GK, Li CZ, Lui HF, Maruyama H, Pandey CM, Puri AS,
Rerknimitr R, Sahni P, Saraya A, Sharma BC, Sharma P, Shiha
G, Sollano JD, Wu J, Xu RY, Yachha SK, Zhang C. Diagnosis
dan pengelolaan perdarahan varises akut: Asosiasi Asia
Pasifik untuk Studi Rekomendasi Hati.
WJGP|www.wjgnet.com
Hepatol Int2011;5: 607-624 [PMID: 21484145 DOI: 10.1007/
s12072-010-9236-9]
24 Terblanche J, Krige JE, Bornman PC. Pengobatan varises
esofagus.Annu Rev Med1992;43: 69-82 [PMID: 1580607 DOI:
10.1146/annurev.me.43.020192.000441]
25 Lam SK. Perbedaan ulkus peptikum antara Timur dan Barat.
Baillieres Praktik Terbaik Res Clin Gastroenterol2000;14: 41-52
[PMID: 10749088]
26 Busuttil SJ, Goldstone J. Diagnosis dan pengelolaan fistula
aortoenterika.Bedah Semin Vasc2001;14: 302-311 [PMID:
11740838]
27 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel
M, Sinclair P. Rekomendasi konsensus internasional pada
pengelolaan pasien dengan perdarahan saluran cerna atas
nonvariceal.Ann Intern Med2010;152: 101-113 [PMID:
20083829 DOI: 10.7326/0003-4819-152-2-20100190-00009]
28 Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Pemilihan
pasien untuk pemulangan dini atau perawatan rawat jalan
setelah perdarahan saluran cerna bagian atas akut. Audit
Nasional Perdarahan Gastrointestinal Akut Atas.Lanset1996;
347: 1138-1140 [PMID: 8609747]
29 Cappell MS, Friedel D. Penatalaksanaan awal perdarahan
saluran cerna bagian atas akut: dari evaluasi awal hingga
endoskopi saluran cerna.Med Clin North Am2008;92:
491-509, xi [PMID: 18387374 DOI: 10.1016/
30 j.mcna.2008.01.005] Sharara AI, Rocky DC. Perdarahan
varises gastroesofageal.N Engl J Med2001;345: 669-681
[PMID: 11547722 DOI: 10.1056/NEJMra003007]
31 Zuckerman GR, Teralis DR, Sherman TM, Clouse RE. Ukuran objektif
warna feses untuk membedakan perdarahan saluran cerna bagian
atas dan bagian bawah.Menggali Ilmu Pengetahuan1995;40:
1614-1621 [PMID: 7648958]
32 Mortensen PB, Nøhr M, Møller-Petersen JF, Balslev I. Nilai
diagnostik rasio urea/kreatinin serum dalam membedakan
antara perdarahan saluran cerna atas dan bawah. Sebuah
studi prospektif.Dan Med Bull1994;41: 237-240 [PMID:
8039439]
33 Edelman DA, Sugawa C. Perdarahan saluran cerna bagian
bawah: ulasan.Surg Endosc2007;21: 514-520 [PMID: 17294304
DOI: 10.1007/s00464-006-9191-7]
34 Hagspiel KD, Turba UC, Bozlar U, Harthun NL, Cherry KJ,
Ahmed H, Bickston SJ, Angle JF. Diagnosis fistula aortoenterik
dengan CT angiografi.J Vasc Interv Radiol2007;18: 497-504
[PMID: 17446540 DOI: 10.1016/j.jvir.2007.02.009] Adang RP,
35 Vismans JF, Talmon JL, Hasman A, Ambergen AW,
Stockbrügger RW. Ketepatan indikasi untuk diagnostik
endoskopi saluran cerna bagian atas: hubungan dengan
penyakit endoskopi yang relevan.Endosk Pencernaan1995;
42: 390-397 [PMID: 8566625]
36 Jensen DM, Kovacs TO, Jutabha R, Machicado GA, Gralnek IM,
Savides TJ, Smith J, Jensen ME, Alofaituli G, Gornbein J. Percobaan
acak terapi medis atau endoskopi untuk mencegah perdarahan
ulkus berulang pada pasien dengan pembekuan yang melekat.
Gastroenterologi2002;123: 407-413 [PMID: 12145792] Bleau BL,
37 Gostout CJ, Sherman KE, Shaw MJ, Harford WV, Keate RF, Bracy
WP, Fleischer DE. Perdarahan berulang dari ulkus peptikum yang
terkait dengan bekuan yang melekat: studi acak yang
membandingkan pengobatan endoskopi dengan terapi medis.
Endosk Pencernaan2002;56: 1-6 [PMID: 12085028] Jaskolka JD,
38 Binkhamis S, Prabhudesai V, Chawla TP. Perdarahan
gastrointestinal akut: diagnosis dan manajemen radiologis.Bisa
Bergaul Radiol J2013;64: 90-100 [PMID: 23245297 DOI: 10.1016/
j.carj.2012.08.001]
39 Huang ES, Karsan S, Kanwal F, Singh I, Makhani M, Spiegel
BM. Dampak lavage nasogastrik pada hasil pada perdarahan
GI akut.Endosk Pencernaan2011;74: 971-980 [PMID:
21737077 DOI: 10.1016/j.gie.2011.04.045]
40 DJ Pallin, Saltzman JR. Apakah lavage pipa nasogastrik pada
pasien dengan perdarahan GI atas akut diindikasikan atau kuno?
Endosk Pencernaan2011;74: 981-984 [PMID: 22032314 DOI:
476 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|

10.1016/j.gie.2011.07.007]
41 Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ.
Prokinetik pada perdarahan GI atas akut: meta-analisis.
Endosk Pencernaan2010;72: 1138-1145 [PMID: 20970794
DOI: 10.1016/j.gie.2010.08.011]
42 Bai Y, Guo JF, Li ZS. Meta-analisis: eritromisin sebelum endoskopi
untuk perdarahan saluran cerna bagian atas akut.Aliment
Pharmacol Ada2011;34: 166-171 [PMID: 21615438 DOI: 10.1111/
j.1365-2036.2011.04708.x]
43 El Ouali S, Barkun AN, Wyse J, Romagnuolo J, Sung JJ, Gralnek IM,
Bardou M, Martel M. Apakah endoskopi tampilan kedua rutin
efektif setelah hemostasis endoskopi pada perdarahan ulkus
peptikum akut? Sebuah meta-analisis.Endosk Pencernaan2012;
76: 283-292 [PMID: 22695209 DOI: 10.1016/j.gie.2012.04.441]
44 Tsoi KK, Chan HC, Chiu PW, Pau CY, Lau JY, Sung JJ. Endoskopi
tampilan kedua dengan koagulasi termal atau suntikan untuk
perdarahan ulkus peptikum: meta-analisis.J Gastroenterol
Hepatol2010;25: 8-13 [PMID: 20136971 DOI: 10.1111/
j.1440-1746.2009.06129.x]
45 Zmora O, Dinnewitzer AJ, Pikarsky AJ, Efron JE, Weiss EG,
Nogueras JJ, Wexner SD. Endoskopi intraoperatif pada
kolektomi laparoskopi.Surg Endosc2002;16: 808-811 [PMID:
11997827 DOI: 10.1007/s00464-001-8226-3]
46 Bowden TA, Kait VH, Mansberger AR. Endoskopi
gastrointestinal intraoperatif.Ann Surgo1980;191: 680-687
[PMID: 6966910]
47 Grobmyer AJ, Kerlan RA, Peterson CM, Dragstedt LR. Peritonitis
barium.Apakah Surg1984;50: 116-120 [PMID: 6703517] Strat LL.
48 Perdarahan GI bawah: epidemiologi dan diagnosis.Klinik
Gastroenterol Am Utara2005;34: 643-664 [PMID: 16303575 DOI:
10.1016/j.gtc.2005.08.007]
49 Chaudhry V, Hyser MJ, Gracias VH, Gau FC. Kolonoskopi: tes awal
untuk perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah.Apakah
Surg1998;64: 723-728 [PMID: 9697900]
50 Lhewa DY, Strat LL. Pro dan kontra kolonoskopi dalam
pengelolaan perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah.
Gastroenterol Dunia J2012;18: 1185-1190 [PMID: 22468081 DOI:
10.3748/wjg.v18.i11.1185]
51 Jensen DM, Macicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Kolonoskopi
mendesak untuk diagnosis dan pengobatan perdarahan
divertikular yang parah.N Engl J Med2000;342: 78-82 [PMID:
10631275 DOI: 10.1056/nejm200001133420202]
52 Jensen DM, Macicado GA. Diagnosis dan pengobatan
hematochezia berat. Peran kolonoskopi mendesak setelah
pembersihan.Gastroenterologi1988;95: 1569-1574 [PMID:
53 3263294] Millward SF. Kriteria Ketepatan ACR pada
pengobatan perdarahan saluran cerna nonvarises akut.J Am
Coll Radiol2008;5: 550-554 [PMID: 18359441 DOI: 10.1016/
j.jacr.2008.01.010]
54 Kuhle WG, Sheiman RG. Deteksi perdarahan kolon aktif
dengan penggunaan CT heliks: temuan pada model babi.
Radiologi2003;228: 743-752 [PMID: 12954894 DOI: 10.1148/
radiol.2283020756]
55 Chua AE, Ridley LJ. Akurasi diagnostik CT angiografi pada
perdarahan gastrointestinal akut.J Med Pencitraan Radiat
Oncol2008;52: 333-338 [PMID: 18811756 DOI: 10.1111/
j.1440-1673.2008.01964.x]
56 Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, Leroy C, Paris JC, Sergent G.
Helical CT pada perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah.
Eur Radiol2003;13: 114-117 [PMID: 12541118 DOI: 10.1007/
s00330-002-1442-y]
57 Marti M, Artigas JM, Garzon G, Alvarez-Sala R, Soto JA.
Perdarahan usus bawah akut: kelayakan dan kinerja
diagnostik CT angiografi.Radiologi2012;262: 109-116 [PMID:
22084211 DOI: 10.1148/radiol.11110326]
58 Geffroy Y, Rodallec MH, Boulay-Coletta I, Jullès MC, Ridereau-
Zins C, Zins M. Multidetektor CT angiografi pada perdarahan
gastrointestinal akut: mengapa, kapan, dan bagaimana.
Radiografi2011;31: E35-E46 [PMID: 21721196 DOI: 10.1148/
rg.313105206]
WJGP|www.wjgnet.com
Kim BSMdkk. Panduan diagnostik untuk perdarahan gastrointestinal
59 Yoon W, Jeong YY, Shin SS, Lim HS, Song SG, Jang NG, Kim JK,
Kang HK. Perdarahan gastrointestinal masif akut: deteksi
dan lokalisasi dengan CT heliks baris multi-detektor fase
arteri.Radiologi2006;239: 160-167 [PMID: 16484350 DOI:
10.1148/radiol.2383050175]
60 Kemudikan ML, Prosedur Diagnostik Silen W. pada perdarahan
gastrointestinal.N Engl J Med1983;309: 646-650 [PMID: 6604219
DOI: 10.1056/nejm198309153091106]
61 Zuckerman DA, Bocchini TP, Birnbaum EH. Perdarahan masif di
saluran pencernaan bagian bawah pada orang dewasa:
pencitraan diagnostik dan intervensi.AJR Am J Roentgenol1993;
161: 703-711 [PMID: 8372742 DOI: 10.2214/ajr.161.4.8372742]
62 Cherian MP, Mehta P, Kalyanpur TM, Hedgire SS, Narsinghpura
KS. Intervensi arteri pada perdarahan gastrointestinal.Semin
Intervensi Radiol2009;26: 184-196 [PMID: 21326563 DOI:
10.1055/s-0029-1225661]
63 Vernava AM, Moore BA, Longo KAMI, Johnson FE. Perdarahan
saluran cerna bagian bawah.Dis Kolon Rektum1997;40: 846-858
[PMID: 9221865]
64 Peramban W, Cerise EJ, Litwin MS. Dampak angiografi darurat
pada perdarahan gastrointestinal bawah yang masif.Ann Surgo
1986;204: 530-536 [PMID: 3094466]
65 Pennoyer WP, Vignati PV, Cohen JL. Angiografi mesenterika
untuk perdarahan gastrointestinal bagian bawah: apakah ada
prediktor untuk penelitian yang positif?Dis Kolon Rektum1997;40
: 1014-1018 [PMID: 9293927]
66 Walker TG, Salazar GM, Waltman AC. Evaluasi angiografi dan
manajemen perdarahan gastrointestinal akut. Gastroenterol
Dunia J2012;18: 1191-1201 [PMID: 22468082 DOI: 10.3748/
wjg.v18.i11.1191]
67 Dusold R, Burke K, Carpentier W, Dyck WP. Keakuratan skintigrafi sel
darah merah berlabel technetium-99m dalam melokalisasi
perdarahan gastrointestinal.Am J Gastroenterol?1994;89: 345-348
[PMID: 8122642]
68 Hunter JM, Pezim SAYA. Nilai terbatas skintigrafi sel darah
merah berlabel technetium 99m dalam lokalisasi perdarahan
saluran cerna bagian bawah.Am J Surg1990;159: 504-506 [PMID:
2334015]
69 Retribusi R, Barto W, Gani J. Studi retrospektif tentang kegunaan
pemindaian sel darah merah berlabel skintigrafik nuklir untuk
perdarahan gastrointestinal bagian bawah.ANZ J Surg2003;73:
205-209 [PMID: 12662227]
70 Schuetz A, Jauch KW. Perdarahan saluran cerna bagian
bawah: strategi terapi, teknik dan hasil pembedahan.
Langenbecks Arch Surg2001;386: 17-25 [PMID: 11405084]
71 Masak JD, Sikne BS. Kekurangan zat besi: definisi dan
diagnosis.J Intern Med1989;226: 349-355 [PMID: 2681511]
72 Pencari AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL.
Prevalensi kekurangan zat besi di Amerika Serikat.JAMA
1997;277: 973-976 [PMID: 9091669]
73 Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. Pandangan baru tentang
perdarahan gastrointestinal yang tersembunyi dan tersembunyi.Apakah
Dokter Keluarga? 2004;69: 875-881 [PMID: 14989574]
74 Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. Tinjauan teknis
AGA tentang evaluasi dan pengelolaan perdarahan
gastrointestinal yang tersembunyi dan tidak jelas.
Gastroenterologi2000; 118: 201-221 [PMID: 10611170]
75 Rockey DC. Pendarahan gastrointestinal yang tersembunyi.Klinik
Gastroenterol Am Utara2005;34: 699-718 [PMID: 16303578 DOI:
10.1016/j.gtc.2005.08.010]
76 Rockey DC. Pendarahan gastrointestinal yang tersembunyi dan tidak
jelas: penyebab dan manajemen klinis.Nat Rev Gastroenterol Hepatol
2010;7: 265-279 [PMID: 20351759 DOI: 10.1038/nrgastro.2010.42]
77 Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G,
Rossini FP, De Franchis R. Hasil pasien dengan perdarahan
gastrointestinal yang tidak jelas setelah endoskopi kapsul:
laporan 100 kasus berturut-turut.Gastroenterologi2004;126:
643-653 [PMID: 14988816]
78 Rastogi A, Schoen RE, Slivka A. Hasil diagnostik dan klinis
477 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|
 Kim BSMdkk. Panduan diagnostik untuk perdarahan gastrointestinal
hasil endoskopi kapsul.Endosk Pencernaan2004;60: 959-964
[PMID: 15605012]
79 Adler DG, Knipschield M, Gostout C. Perbandingan
prospektif kapsul endoskopi dan enteroskopi dorong pada
pasien dengan perdarahan GI asal tidak jelas.Endosk
Pencernaan 2004;59: 492-498 [PMID: 15044884]
80 El C, Remke S, Mei A, Helou L, Henrich R, Mayer G. Percobaan
terkontrol prospektif pertama yang membandingkan endoskopi
kapsul nirkabel dengan enteroskopi dorong pada perdarahan
gastrointestinal kronis.Endoskopi2002;34: 685-689 [PMID: 12195324
DOI: 10.1055/s-2002-33446]
81 Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK,
Tinggi RI, Shiff AD, Sharma VK. Sebuah meta-analisis dari hasil
endoskopi kapsul dibandingkan dengan modalitas diagnostik
lainnya pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang
tidak jelas.Am J Gastroenterol?2005;100: 2407-2418 [PMID:
16279893 DOI: 10.1111/j.1572-0241.2005.00274.x]
82 Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, Schilling D, Kinzel F, Eickhoff A,
Huschner W, Möller K, Jakobs R, Reitzig P, Weickert U, Gellert K,
Schultz H, Guenther K, Hollerbuhl H, Schoenleben K, Schulz HJ,
Riemann JF. Sebuah studi prospektif dua pusat membandingkan
endoskopi kapsul nirkabel dengan enteroskopi intraoperatif
pada pasien dengan perdarahan GI yang tidak jelas. Endosk
Pencernaan2005;61: 826-832 [PMID: 15933683] Sears DM, Avots-
83 Avotins A, Culp K, Gavin MW. Frekuensi dan hasil klinis retensi
kapsul selama endoskopi kapsul untuk perdarahan GI yang tidak
jelas asalnya.Endosk Pencernaan2004;60: 822-827 [PMID:
15557969]
84 Di Caro S, Mei A, Heine DG, Fini L, Landi B, Petruzziello L,
Cellier C, Mulder CJ, Costamagna G, Ell C, Gasbarrini
A. Pengalaman Eropa dengan enteroskopi balon ganda:
indikasi, metodologi, keamanan, dan dampak klinis. Endosk
Pencernaan2005;62: 545-550 [PMID: 16185969 DOI: 10.1016/
j.gie.2005.04.029]
85 Mehdizadeh S, Ross A, Gerson L, Leighton J, Chen A,
Schembre D, Chen G, Semrad C, Kamal A, Harrison EM,
Binmoeller K, Waxman I, Kozarek R, Lo SK. Apa kurva belajar
yang terkait dengan enteroskopi balon ganda? Detail teknis
dan pengalaman awal di 6 perguruan tinggi AS
WJGP|www.wjgnet.com
pusat perawatan.Endosk Pencernaan2006;64: 740-750 [PMID:
17055868 DOI: 10.1016/j.gie.2006.05.022]
86 Boriskin HS, Devito BS, Hines JJ, Scarmato VJ, Friedman B. CT
enterografi vs kapsul endoskopi.Pencitraan Perut2009;34:
149-155 [PMID: 18446400 DOI: 10.1007/ s00261-008-9404-8]
87 Goreng LC, Bellutti M, Neumann H, Malfertheiner P, Mönkemüller K.
Insiden lesi perdarahan dalam jangkauan endoskopi atas dan bawah
konvensional pada pasien yang menjalani enteroskopi balon ganda
untuk perdarahan gastrointestinal yang tidak jelas.Aliment Pharmacol
Ada2009;29: 342-349 [PMID: 19035975 DOI: 10.1111/
j.1365-2036.2008.03888.x]
88 Carey EJ, Leighton JA, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK, Post JK, Fleischer
DE. Pengalaman pusat tunggal dari 260 pasien berturut-turut yang
menjalani endoskopi kapsul untuk perdarahan gastrointestinal yang
tidak jelas.Am J Gastroenterol?2007;102: 89-95 [PMID: 17100969 DOI:
10.1111/j.1572-0241.2006.00941.x] Estévez E, González-Conde B,
89 Vázquez-Iglesias JL, de Los Angeles Vázquez-Millán M, Pértega S,
Alonso PA, Clofent J, Santos E, Ulla JL, Sánchez E. Hasil diagnostik dan
hasil klinis setelah endoskopi kapsul pada 100 pasien berturut-turut
dengan perdarahan gastrointestinal yang tidak jelas.Eur J
Gastroenterol Hepatol2006;18: 881-888 [PMID: 16825907]
90 de Leusse A, Vahedi K, Edery J, Tiah D, Fery-Lemonnier E, Cellier C,
Bouhnik Y, Jian R. Kapsul endoskopi atau enteroskopi dorong untuk
eksplorasi lini pertama dari perdarahan gastrointestinal yang tidak
jelas?Gastroenterologi2007;132: 855-862; kuis 1164-1165 [PMID:
17324401 DOI: 10.1053/j.gastro.2006.12.002]
91 Xin L, Liao Z, Jiang YP, Li ZS. Indikasi, deteksi, temuan positif,
enteroskopi total, dan komplikasi diagnostik double-balloon
endoscopy: tinjauan sistematis data selama dekade pertama
penggunaan.Endosk Pencernaan2011;74: 563-570 [PMID:
21620401 DOI: 10.1016/j.gie.2011.03.1239] Pasha SF,
92 Leighton JA, Das A, Harrison ME, Decker GA, Fleischer DE,
Sharma VK. Enteroskopi balon ganda dan endoskopi kapsul
memiliki hasil diagnostik yang sebanding pada penyakit
usus halus: sebuah meta-analisis.Clin Gastroenterol Hepatol
2008;6: 671-676 [PMID: 18356113 DOI: 10.1016/
j.cgh.2008.01.005]
P- Pengulas: Delgado JS, Gurvits GE, Goenka MK, Maehata Y,
Sivandzadeh GR S-Editor: Wen LL
L-Editor: SEBUAH E-Editor: Wang CH
478 15 November 2014|Volume 5|Edisi 4|
 Diterbitkan olehBaishideng Publishing Group Inc
8226 Regency Drive, Pleasanton, CA 94588, AS
Telepon: +1-925-223-8242
Faks: +1-925-223-8243
Email: bpgoffice@wjgnet.com
Meja Bantuan: http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx
http://www.wjgnet.com

© 2014 Baishideng Publishing Group Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.