1

JUDUL

LAPORAN JOURNAL READING

“IRON DEFICIENCY ANAEMIA AND ATONIC POSTPARTUM
HAEMORRHAGE FOLLOWING LABOUR”

Oleh

Baiq Ilmiya Maghfirah

Pembimbing

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBGYN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
2024
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa,
karena laporan Journal Reading dengan judul ‘Iron Deficiency Anaemia
and Atonic Postpartum Haemorrhage Following Labour’ ini dapat
terselesaikan. Laporan ini dibuat dalam rangka mengikuti Kepaniteraan
Klinik di SMF Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas
Islam Al-Azhar, di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram. Pada
kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. …, Sp.OG. selaku pembimbing dalam Journal Reading ini.

2. Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian laporan ini

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih jauhdari

kata sempurna, karena keterbatasan kemampuan dan pengetahuan yang
penulis miliki. Untuk itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang
bersifat membangun dari para pembaca.

Mataram, 22 Maret 2024

Penulis

i
 DAFTAR ISI

JUDUL.......................................................................................................................

KATA PENGANTAR..............................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................ii

ABSTRAK..............................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1

BAB II CRITICAL APPRAISAL............................................................................18

2.1 Identitas Jurnal........................................................................................18

2.2 Analisis VIA............................................................................................20

2.2.1 VIA..................................................................................................20

2.2.2 PICO................................................................................................21

2.3 Kelebihan dan Kekurangan Jurnal..........................................................22

BAB III PENUTUP...............................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................24

ii
 ABSTRAK
Tujuan dari studi kohort retrospektif ini adalah untuk menentukan apakah
anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia atau IDA) diasosiasikan dengan
peningkatan pendarahan atonik postpartum (atonic postpartum haemorrhage atau
PPH) disaat bersalin. Wanita dengan kehamilan tunggal usia kehamilan 24
minggu atau lebih, yang melahirkan di bawah perawatan kami dari tahun 1997
hingga 2019 menjadi bagian dari populasi studi. Diagnosis IDA didasari oleh
penemuan hemoglobin < 10 g/dL dan serum ferritin <15 μg/L tanpa adanya
hemoglobinopati. Wanita dengan sectio cesarea elektif dieksklusikan.
Karakteristik ibu, penggunaan oksitosin, hasil kelahiran dan terjadinya PPH
dibandingkan antara wanita dengan dan tanpa adanya diagnosis IDA. 1032 wanita
dengan IDA (0.86%) menunjukkan perbedaan yang sedikit namun bermakna
terkait karakteristik ibu dan memiliki angka kejadian yang lebih tinggi dalam
kondisi total (4.5% dibandingkan dengan 3.2%, p=0.024) dan PPH atonik ( 3.1%
berbanding 2.0%: p = 0.011) meskipun ada insiden serupa seperti induksi
kehamilan, augmentasi dan kelahiran cesarea instrumental dan intrapartum.
Analisis multivariat dengan penyesuaian untuk efek usia, indeks massa tubuh,
tinggi badan, paritas, riwayat aborsi, induksi dan augmentasi persalinan,
persalinan instrumental, dan bayi makrosomia menunjukkan bahwa IDA secara
independen terkait dengan PPH total (risiko relatif yang disesuaikan, aRR: 1,455,
rasio kepercayaan 95%, CI: 1,040-2,034) dan PPH atonik (aRR: 1,588, 95% CI:
1,067-2,364). Hasil kami menunjukkan bahwa meskipun prevalensi rendah pada
populasi kami, IDA secara independen terkait dengan PPH atonik, mungkin akibat
dari perubahan adaptif plasenta dengan adanya IDA. Koreksi dan pencegahan
IDA dapat menjadi langkah paling penting dalam melawan peningkatan
prevalensi global PPH atonik.

Kata kunci: Kehamilan , Anemia defisiensi besi ,Kelahiran / partus ,

Hemorage atonik post partum

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan
Anemia defisiensi besi (IDA) dalam kehamilan didefinisikan sebagai kadar
hemoglobin (Hb) kurang dari 11 g/dL, dengan kondisi ini umumnya ditemukan
dengan prevalensi secara global sekitar 43% pada tahun 1995 dan 38% pada tahun
2011. Meskipun angka kasusnya lebih tinggi di Asia Selatan, Asia Tengah dan
Afrika barat, prevalensinya tetap sekitar 21 – 35% di negara Eropa dan 25.9% di
Kanada. Di Amerika Serikat, defisiensi besi pada kehamilan adalah sebesar 18%
dan anemia sebesar 5%, dengan defisiensi besi meningkat dari 6.9% menjadi
14.3% hingga 28.4% pada ketiga trimester. Di Australia, satu dari lima wanita
memulai kehamilan dengan defisiensi besi, sehingga sebuah survey sistematis
pada negara berkembang dan maju kemungkinan dapat menemukan dan membuka
prevalensi tinggi yang sebelumnya ditemukan, terutama pada trimester ketiga dari
kehamilan.

IDA maternal mempengaruhi hasil kehamilan; yang didokumentasikan

adalah hubungan dengan kelahiran prematur, berat badan lahir rendah dan bayi
dengan berat badan lahir kecil, serta gangguan perkembangan neurokognitif dan
perkembangan lainnya pada anak di masa kanak-kanak. Hubungan dengan
perdarahan postpartum (PPH) juga telah dilaporkan, tetapi hal ini tidak disebutkan
dalam penelitian dan ulasan lain tentang PPH. Namun, PPH, yang didefinisikan
sebagai kehilangan darah sebanyak 500 mL atau lebih dalam waktu 24 jam setelah
persalinan pervaginam, atau 1000 mL atau lebih selama dan setelah persalinan
melalui operasi caesar, merupakan penyebab utama kematian dan morbiditas ibu
di seluruh dunia, dan hal ini telah menunjukkan tren yang meningkat secara
konsisten dalam beberapa dekade terakhir, bahkan di negara-negara maju seperti
Amerika Serikat dan di negara-negara dengan sistem pelayanan kesehatan
masyarakat yang maju seperti Kanada dan Irlandia. Hal ini sebagian besar terkait
dengan peningkatan atonia uteri, mengacu pada kegagalan rahim untuk
berkontraksi secara memadai setelah melahirkan dan menyumbang 70-90% dari
 2

semua kasus PPH, yang tidak dapat dijelaskan oleh faktor penentu PPH lainnya
tetapi kemungkinan peran IDA tidak diperiksa dalam penelitian ini.

Mengingat anemia dapat terjadi akibat pencetus lain selain defisiensi besi,
contohnya defisisensi nutrisi lainnya, infeksi kronis, pendarahan dari berbagai
penyebab non-obstetrik dan hemoglobinopati, kaitannya antara IDA dan PPH
atonik kemungkinan terlepas dari pusat perhatian. Namun demikian, tren
peningkatan PPH di negara maju dapat dikaitkan dengan prevalensi IDA yang
sampai saat ini terabaikan, jika IDA memang memainkan peran etiologis. Telah
diketahui bahwa paparan oksitosin menginduksi desensitisasi miometrium dan
pelemahan respons miometrium yang diinduksi oksitosin berlangsung selama 90
menit atau lebih lama, sehingga pemberian oksitosin intrapartum untuk induksi
dan augmentasi persalinan meningkatkan risiko terjadinya PPH yang parah. Oleh
karena itu, penelitian kohort retrospektif ini dilakukan untuk menentukan,
pertama, apakah hubungan antara IDA dengan PPH atonik dapat dikonfirmasi,
dan, kedua, apakah hubungan tersebut dapat dikaitkan dengan peningkatan
kebutuhan penggunaan oksitosin untuk induksi dan augmentasi persalinan pada
wanita dengan IDA

1.2 Bahan dan Metode

Ini merupakan studi kohort retrospektif single-centre pada wanita hamil
dengan kehamilan tunggal dan usia kehamilan ≥24 minggu yang dirawat pada
rumah sakit kami antara Januari 1997 dan Desember 2019. Rumah sakit kami
adalah salah satu dari delapan unit kebidanan publik yang beroperasi di bawah
Otoritas Rumah Sakit setempat untuk memberikan perawatan kebidanan gratis
kepada penduduk, dan melayani populasi 1,7 juta jiwa dengan tingkat persalinan
tahunan sebesar 7000. Pada saat pendaftaran antenatal, riwayat medis dan
kebidanan diambil oleh bidan, dan kemudian diperiksa oleh staf medis untuk
rujukan jika diperlukan. Pengukuran rutin tinggi dan berat badan ibu dilakukan
pada saat pemesanan untuk menghitung indeks massa tubuh (BMI). Darah ibu
diambil untuk tes antenatal rutin yang meliputi pengukuran hemoglobin (Hb) dan
indeks sel darah merah dengan menggunakan penghitung otomatis. Anemia
 3

antenatal didefinisikan sebagai kadar Hb < 10 g/dL kapan saja selama kehamilan,
tetapi sebagian besar dilakukan pada saat pemeriksaan awal. Jika volume sel rata-
rata (MCV) <80 fL, pemeriksaan lebih lanjut termasuk pola Hb dan kadar serrum
ferritinin direncanakan. Jika hasil MCV dalam batas normal, hanya kadar zat besi
yang dinilai, dan IDA didiagnosis dengan kadar serum ferritinin <15 μg/L yang
kemudian diberikan tablet ferrous sulfat 300 mg per hari. Jika serum ferritinin
diantara 15 dan 30 μg/L, dapat diberikan antara ferrous sulphate atau persiapan
pemberian suplemen multivitamin dan mineral (Materna®). Terapi zat besi
parenteral tidak diresepkan. Berdasarkan dari kadar HB awal, pengukuran
berulang diatur pada interval atau pada trimester ketiga. Manajemen kebidanan
didasarkan pada indikasi medis dan berdasarkan protokol. Kebijakan manajemen
aktif kala tiga persalinan diterapkan. Kehilangan darah saat persalinan dinilai
sesuai dengan praktik standar. Riwayat medis dan kebidanan, hasil pemeriksaan
antenatal, komplikasi kebidanan saat ini, dan hasil kehamilan, dicatat dalam
sistem catatan elektronik. Data tersebut kemudian diekstraksi, dianonimkan dan
dirangkum untuk menghasilkan statistik untuk audit rutin dan diserahkan kepada
Otoritas Rumah Sakit. Catatan elektronik pasien tidak dapat diakses untuk
menjaga kerahasiaan. Penelitian ini menggunakan basis data statistik, yang
keakuratannya telah divalidasi sebelumnya. Penelitian ini telah disetujui oleh
Dewan Peninjau Institusi (Joint Chinese University of Hong Kong - Komite Etika
Penelitian Klinis Cluster Timur Wilayah Baru, Nomor Referensi CRE-2017.442).

Kriteria inklusi untuk penelitian ini adalah wanita dengan kehamilan

tunggal dengan dan tanpa IDA yang menjalani persalinan, karena tujuan kami
adalah untuk menentukan apakah ada hubungan antara IDA dan PPH atonik yang
dapat dimediasi melalui peningkatan kebutuhan penggunaan oksitosin dalam
manajemen persalinan di antara wanita dengan IDA, karena adanya peran yang
dilaporkan antara pemberian oksitosin intrapartum dan PPH. Kami mengecualikan
wanita yang melahirkan melalui operasi caesar elektif, yang dapat menjadi
predisposisi PPH akibat masalah bedah serta indikasi awal operasi caesar seperti
plasenta praevia dan akreta. Wanita dengan anemia karena hemoglobinopati juga
tidak diikutsertakan. Parameter berikut ini dibandingkan antara wanita dengan dan
 4

tanpa IDA: parameter demografi dan antropometri termasuk status paritas

(primiparitas atau multiparitas), usia lanjut (≥35 tahun), riwayat aborsi
sebelumnya yang telah terbukti sebagai faktor risiko PPH, kelebihan berat badan
(IMT ≥25 kg/m2 pada saat pemesanan), dan perawakan pendek sebagai pengganti
status gizi (didefinisikan sebagai tinggi badan ≤ nilai persentil ke-25 yaitu 154 cm
pada populasi kami); adanya komplikasi antenatal (termasuk gangguan hipertensi
selama kehamilan, diabetes mellitus gestasional, perdarahan antepartum, dan
kelahiran prematur) yang dikelompokkan bersama sebagai faktor komposit, jenis
persalinan (diinduksi atau spontan, dan apakah ditambah dengan infus oksitosin),
cara persalinan (persalinan pervaginam atau bedah caesar, dan persalinan
pervaginam spontan atau instrumental), apakah bayi berukuran makrosomia
(≥4000 gram saat lahir), perlunya pengangkatan plasenta secara manual (MROP),
dan terjadinya PPH. Faktor-faktor yang dinilai adalah faktor risiko umum untuk
PPH yang dijelaskan sebelumnya. Diagnosis PPH dibuat ketika perkiraan
(dengan/tanpa pengukuran) kehilangan darah mencapai atau melebihi 500 mL dan
1000 mL untuk persalinan pervaginam dan sesar, dan PPH atonik mengacu pada
kegagalan rahim untuk berkontraksi secara memadai setelah persalinan. Estimasi
visual kehilangan darah dilakukan berdasarkan panduan yang telah
dipublikasikan. Analisis PPH meliputi PPH total dan PPH atonik secara khusus.
Efek dari ada tidaknya faktor risiko yang disebutkan di atas terhadap hubungan
antara IDA dan PPH total dan atonik kemudian diperiksa. Akhirnya, analisis
regresi logistik multiple yang disesuaikan dengan efek faktor risiko yang
disebutkan di atas dilakukan untuk menentukan hubungan independen antara IDA
dengan PPH total dan atonik, hasilnya dinyatakan sebagai risiko relatif yang
disesuaikan (adjusted relative risk/ARR) dengan interval kepercayaan 95% (95%
confidence interval/CI). Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan paket
statistik yang tersedia secara komersial (PASW Statistics 26.0, SPSS Inc.,
Chicago, IL)

1.3 Hasil
Di antara 120.129 wanita yang memenuhi syarat (81,5% dari kasus dalam
database), 1032 (0,86%) yang didiagnosis dengan IDA memiliki karakteristik
 5

yang sedikit berbeda tetapi signifikan, termasuk usia rata-rata yang lebih muda,
tinggi badan yang lebih pendek, tetapi berat badan yang lebih tinggi, IMT dan
berat badan lahir bayi mereka (Tabel 1). Kelompok ini juga memiliki insiden yang
lebih tinggi dari perawakan pendek, kelebihan berat badan dan komplikasi
antenatal secara keseluruhan, tetapi insiden nulipara yang lebih rendah tetapi tidak
ada perbedaan yang signifikan pada wanita dengan aborsi sebelumnya. Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam kejadian induksi atau augmentasi persalinan,
operasi caesar intrapartum instrumental atau darurat, atau bayi laki-laki atau bayi
makrosomia, atau usia kehamilan rata-rata saat persalinan. Meskipun tidak ada
perbedaan dalam kejadian MROP, kelompok IDA mengalami peningkatan PPH
total dan atonik. Tidak ada perbedaan dalam insiden histeriektomi.

Tabel 1 Karakteristik ibu, kehamilan dan hasil kelahiran pada wanita dengan dan tanpa
IDA disaat kelahiran dengan usia kehamilan 24 minggu atau lebih

Anemia p RR (95%
Ada Tidak ada CI)
Jumlah 1032 119,097
Usia (tahun) 29.8 ± 30.2 ± 5.4 0.021 -
6.0
Usia ≥ 35 tahun (%) 23.1 21.1 0.123 1.093
(0.978–
1.223)
Tinggi (cm) 157.7 ± 158.1 ± 5.5 0.016 -
5.7
Tinggi <154 cm (%) 30.7 25.9 <0.001 1.188
(1.084 –
1.303)
Berat badan (kg) 57.7 ± 57.0 ± 9.2 0.011 -
9.9
Indeks Massa Tubuh / 23.2 ± 22.8 ± 3.5 <0.001 -
IMT (kg/m2) 3.8
IMT ≥ 25 kg/m2 (%) 23.2 ± 22.8 ± 3.5 <0.001 1.205
 6

3.8 (1.091 –
1.332)
Wanita nulipara (%) 47.5 53.8 <0.001 0.823
(0.828 –
0.942)
Riwayat abortus 41.1 43.7 0.094 0.941
sebelumnya (%) (0.874 –
1.012)
Komplikasi antenatal 31.7 26.0 <0.001 1.218
(%) (1.102 –
1.347)
Induksi kelahiran (%) 26.4 25.1 0.366 1.049
(0.947 –
1.162)
Augmentasi kelahiran 4.3 4.6 0.648 0.935
(%) (0.699 –
1.250)
Kelahiran vagina 12.2 13.2 0.407 0.925
instrumental (%) (98/804) (11,343/86,051) (0.768 –
1.114)
Kelahiran cesarea (%) 13.9 12.2 0.116 1.132
(0.971 –
1.318)
Pengeluaran plasenta 3.5 3.0 0.317 1.179
secara manual (0.854 –
1.628)
Pendarahan 4.5 3.2 0.024 1.388
postpartum total (%) (1.045 –
1.845)
Pendarahan post 3.1 2.0 0.011 1.563
partum akibat atonia (1.109 –
 7

uteri (%) 2.204)

histerektomi 0 (n = 0) 0.0 (n = 26) 1.000* -
Usia bayi saat 39.0 ± 38.9 ± 1.8 0.062 -
kelahiran (minggu) 1.8
Berat badan bayi (g) 3211 ± 3171 ± 461 0.006 -
461
Berat badan janin ≥ 3.5 2.8 0.169 1.255
4000 g(%) (0.909 –
1.733)
Bayi laki-laki (%) 50.5 52.0 0.320 0.970
(0.913 –
1.031)
Hasil diekspresikan dalam mean ± SD atau % sesuai indikasi
RR = risiko relatif, CI = confidence interval
*Perbandingan dengan Fisher’s test

Ketika kejadian PPH total dibandingkan antara wanita dengan dan tanpa
IDA berdasarkan ada tidaknya faktor risiko (Tabel 2), wanita dengan IDA
dikaitkan dengan peningkatan PPH di antara multipara, wanita dengan IMT dan
tinggi badan normal, wanita tanpa komplikasi antenatal, wanita yang tidak
mengalami induksi persalinan atau augmentasi dengan infus oksitosin, wanita
yang melakukan bedah sesar pervaginam daripada bedah sesar darurat, di
antaranya dengan persalinan pervaginam spontan dan bukan instrumental, dan
wanita yang melahirkan bayi makrosomia. Ada atau tidaknya usia lanjut atau
aborsi sebelumnya tidak menunjukkan dampak yang berbeda secara signifikan
pada hubungan antara IDA dan PPH.
 8

Tabel 2 Perbandingan antara terjadinya pendarahan post partum antara wanita dengan
dan tanpa IDA berdasarkan faktor risiko, hasil diekspresikan dengan %

Anemia p RR (95% CI)

Ada Tidak
ada
Partus Primipara 3.9 3.4 0.578 1.135 (0.729–
1.767)
Multipara 5.0 3.0 0.006 1.676 (1.157–
2.429)
Usia ≥35 tahun 5.9 3.9 0.115 1.511 (0.906–
2.521)
<35 tahun 4.0 3.0 0.101 1.331 (0.946–
1.872)
Aborsi Ya 4.7 3.4 0.122 1.405 (0.913–
sebelumnya 2.160)
Tidak 4.3 3.1 0.095 1.381 (0.946–
2.016)
IMT ≥ 25 Ya 4.6 3.8 0.462 1.223 (0.717–
kg/m2 2.087)
Tidak 4.4 3.0 0.029 1.455 (1.040–
2.036)
Tinggi ≤ 154 Ya 2.8 2.8 0.919 1.034 (0.541–
cm 1.976)
Tidak 5.2 3.4 0.008 1.537 (1.121–
2.185)
Komplikasi Ya 2.1 3.7 0.254 0.572 (0.216–
antenatal 1.513)
Tidak 4.7 3.1 0.045 1.494 (1.009–
2.214)
Kelahiran Ya 5.5 4.2 0.278 1.316 (0.802–
diinduksi 2.159)
 9

Tidak 4.1 2.9 0.050 1.415 (1.000–

2.002)
Kelahiran Ya 4.5 4.3 0.711* 1.069 (0.274–
diaugmentas 4.164
i
Tidak 4.5 3.2 0.021 1.409 (1.054–
1.884)
Kelahiran Ya 10.2 7.0 0.224 1.449 (0.802–
secara 2.616)
instrumental
Tidak 3.8 2.6 0.043 1.468 (1.012–
2.131)
Kelahiran Ya 2.1 2.3 0.887 0.922 (0.299–
cesarea 2.838)
Tidak 4.8 3.3 0.014 1.448 (1.080–
1.941)
Bayi Ya 19.4 6.7 0.002 2.913 (1.480–
makrosomia 5.733)
Tidak 3.9 3.1 0.146 1.258 (0.924–
1.714)
RR = risiko relatif, CI = confidence interval
*Perbandingan dengan Fisher’s test

Untuk PPH akibat atonia uteri (Tabel 3), wanita dengan IDA mengalami
peningkatan kejadian PPH hanya pada mereka yang multipara; dengan usia dan
tinggi badan normal; tidak pernah melakukan aborsi, induksi atau augmentasi
persalinan sebelumnya; melakukan persalinan pervaginam, dan di antara mereka
yang melakukan persalinan spontan; serta wanita yang melahirkan bayi
makrosomia. Tidak ada perbedaan dampak pada hubungan antara IDA dan PPH
 10

atonik yang dapat ditunjukkan pada wanita yang memiliki berat badan normal
atau kelebihan berat badan, atau wanita dengan dan tanpa komplikasi antenatal

Tabel 3 Perbandingan antara terjadinya pendarahan post partum akibat atonia uteri antara
wanita dengan dan tanpa IDA berdasarkan faktor risiko, hasil diekspresikan dengan %

Anemia p RR (95% CI)

Ada Tidak
ada
Partus Primipara 2.0 2.0 0.933 1.027 (0.555–
1.901)
Multipara 4.1 2.0 0.001 2.052 (1.357–
3.103)
Usia ≥35 tahun 3.8 2.4 0.158 1.591 (0.834–
3.035)
<35 tahun 2.9 1.9 0.036 1.542 (1.028–
2.313)
Aborsi Ya 2.8 2.2 0.347 1.309 (0.747–
sebelumnya 2.293)
Tidak 3.3 1.8 0.009 1.784 (1.155–
2.754)
IMT ≥ 25 Ya 4.3 2.5 0.063 1.696 (0.970–
kg/m2 2.964)
Tidak 2.7 1.8 0.080 1.473 (0.954–
2.276)
Tinggi ≤ 154 Ya 2.2 1.7 0.441 1.336 (0.639–
cm 2.793)
Tidak 3.5 2.1 0.009 1.669 (1.132–
2.459)
Komplikasi Ya 2.1 2.3 0.866 0.920 (0.347–
antenatal 2.436
Tidak 2.5 1.9 0.292 1.336 (0.779–
 11

2.292)
Kelahiran Ya 3.7 2.7 0.339 1.349 (0.731–
diinduksi 2.487
Tidak 2.9 1.7 0.015 1.670 (1.103–
2.528)
Kelahiran Ya 2.3 (n = 2.4 1.000* 0.928 (0.133–
diaugmentas 1) 6.491)
i
Tidak 3.1 2.0 0.008 1.600 (1.129–
2.268)
Kelahiran Ya 6.1 4.6 0.472 1.333 (0.611–
secara 2.907)
instrumental
Tidak 2.8 1.6 0.011 1.752 (1.133–
2.708)
Kelahiran Ya 2.8 1.6 0.011 1.752 (1.133–
cesarea 2.708)
Tidak 3.5 2.1 0.005 1.645 (1.161–
2.331)
Bayi Ya 16.7 4.9 0.001 3.385 (1.606–
makrosomia 7.136)
Tidak 2.6 1.9 0.102 1.374 (0.938–
2.013)
RR = risiko relatif, CI = confidence interval
*Perbandingan dengan Fisher’s test

Pada analisis regresi logistik multipel (Tabel 4), faktor-faktor yang

berhubungan dengan PPH total dalam urutan menurun adalah persalinan
pervaginam instrumental (menggunakan ekstraksi vakum atau forsep obstetri),
bayi makrosomia, induksi persalinan, IDA, pembesaran persalinan, berat badan
 12

berlebih, usia lanjut, dan riwayat abortus, tetapi perawakan pendek ternyata
berhubungan dengan penurunan PPH, dan hubungan dengan status primipara
menjadi tidak signifikan. Untuk PPH atonik, faktor yang terkait dalam urutan
menurun adalah persalinan pervaginam instrumental, bayi makrosomia, induksi
persalinan, IDA, kelebihan berat badan, pembesaran persalinan, dan riwayat
abortus, sedangkan perawakan pendek dan status primiparitas dikaitkan dengan
penurunan PPH, dan hubungan dengan usia lanjut menjadi tidak signifikan.
Operasi caesar tidak dimasukkan sebagai faktor dalam analisis.

Tabel 4 Analisis regresi logistik multiple dari asosiasi independen antara IDA dengan
pendarahan post partum total dan atonik. Hasil dipresentasikan dengan p value, adjusted
relative risk (95% confidence intervals), nilai signifikan di bold

PPH total PPH Atonik

P aRR (95% CI) P aRR (95% CI)
value value
Usia ≥35 tahun 0.006 1.148 (1.041– 0.713 1.023 (0.905–
1.265) 1.157
IMT ≥ 25 kg/m2 <0.001 1.244 (1.139– <0.001 1.376 (1.236–
1.358) 1.531)
Tinggi ≤ 154 cm <0.001 0.830 (0.756– <0.001 0.803 (0.714–
0.911) 0.903)
Primipartus 0.435 1.035 (0.949– 0.003 0.850 (0.763–
1.128) 0.947)
Riwayat abortus 0.029 .091 (1.009– 0.004 1.155 (1.048–
1.179) 1.273)
Induksi kelahiran <0.001 1.506 (1.379– <0.001 1.599 (1.435–
1.644) 1.782)
Augmentasi 0.001 1.349 (1.138– 0.024 1.288 (1.034–
kelahiran 1.599) 1.604)
Kelahiran <0.001 2.733 (2.496– <0.001 3.027 (2.705–
instrumental 2.991) 3.387)
Bayi makrosomia <0.001 2.497 (2.110– <0.001 2.852 (2.356–
 13

2.955) 3.453)
Anemia defisiensi 0.028 1.455 (1.040– 0.023 1.588 (1.067–
besi 2.034) 2.364)

1.4 Diskusi
Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa setelah mengecualikan mereka
yang memiliki hemoglobinopati yang mendasari, prevalensi IDA murni pada
wanita yang mengandung kehamilan tunggal hanya 0,9%, jauh lebih rendah
daripada angka yang dilaporkan di tempat lain. Namun, IDA masih secara
signifikan terkait dengan PPH total dan atonik. Selain itu, hubungan ini signifikan
tanpa adanya faktor risiko kecuali untuk persalinan bayi makrosomik, dan
hubungan independen dengan PPH dan PPH atonik tetap ada setelah disesuaikan
dengan efek induksi dan augmentasi persalinan, sehingga mengindikasikan bahwa
hubungan tersebut tidak terkait dengan perlunya pemberian oksitosin intrapartum
atau dengan efek gangguan responsif miometrium yang diinduksi oleh oksitosin..
Selain itu, hubungan antara IDA dan PPH total serta PPH atonik pada wanita
tanpa faktor risiko umum menunjukkan bahwa keberadaan faktor-faktor ini,
terutama pada populasi penelitian di mana prevalensi faktor risiko ini tinggi, dapat
menutupi hubungan dengan IDA dalam penelitian sebelumnya. Alasan ini,
bersama dengan kekurangan zat besi yang biasanya diremehkan dan
perkembangan IDA yang sering tidak terdokumentasi pada kehamilan berikutnya,
mungkin menjadikan IDA sebagai penyebab yang sampai saat ini tersembunyi
dalam tren peningkatan PPH yang dilaporkan sebelumnya.

Kelebihan dari penelitian ini adalah sifat penelitian yang dilakukan di satu
pusat dengan protokol standar dan pendekatan yang seragam dalam perawatan dan
manajemen antenatal, serta tidak adanya wanita dengan hemoglobinopati,
sehingga wanita dalam penelitian ini mewakili kelompok yang homogen. Selain
itu, prevalensi IDA yang sangat rendah pada populasi kami, kemungkinan besar
disebabkan oleh perbaikan kondisi sosial ekonomi dan status gizi selama dua
dekade terakhir, serta penggunaan suplemen antenatal secara bebas, berarti bahwa
 14

kekurangan zat besi yang mendasarinya tidak mungkin tetap tidak terdiagnosis
dan dianggap sebagai perancu yang penting. Hal ini, bersama dengan jumlah
sampel yang relatif besar, akan memastikan konsistensi dan hasil yang kuat.
Penelitian kami dibatasi oleh kurangnya data mengenai kadar Hb yang
sebenarnya, usia kehamilan saat diagnosis anemia dan jumlah kehilangan darah
yang diperkirakan, sehingga kami tidak dapat menghubungkan perkiraan
kehilangan darah dengan kadar Hb seperti yang dilaporkan sebelumnya, atau
menganalisis lebih lanjut pengaruh usia kehamilan saat diagnosis IDA dengan
kejadian PPH. Selain itu, kami tidak memeriksa peran korioamnionitis dan
persalinan panjang (prolonged labour) yang dilaporkan sebagai faktor risiko PPH.
Hal ini disebabkan oleh diagnosis klinis korioamnionitis yang tidak tepat dan
fakta bahwa pemeriksaan bakteriologis dan histologis plasenta tidak dilakukan
pada setiap kasus sehingga menyebabkan bias pada kasus dengan pengkodean
untuk korioamnionitis histologis dan / atau bakteriologis. Persalinan panjang tidak
dikodekan dalam basis data karena dipengaruhi oleh paritas dan penggunaan
analgesia epidural, sehingga diagnosisnya sekali lagi bervariasi dan kurang tepat.
Sebagai gantinya, kami menggunakan augmentasi persalinan pengganti,
persalinan pervaginam instrumental dan bedah caesar intrapartum untuk
merefleksikan kasus-kasus yang membutuhkan intervensi aktif. Tentunya, akan
ada indikasi lain, dan terkadang beberapa, untuk intervensi ini. Dasar pemikiran
kami adalah bahwa dengan memasukkan intervensi aktual sebagai tanggapan
terhadap korioamnionitis yang dicurigai dan yang tidak dicurigai serta persalinan
lama (seperti penambahan atau induksi persalinan, persalinan dengan alat bantu
atau operasi caesar untuk gawat janin) dalam analisis regresi logistik multiple,
maka kami akan meminimalkan efek perancu yang tidak diketahui dari
korioamnionitis dan persalinan lama, karena kondisi-kondisi tersebut seringkali
berkontribusi pada PPH secara tidak langsung melalui pengaruh intervensi.
Keterbatasan terakhir adalah bahwa kami tidak memiliki hasil studi molekuler
pada plasenta dan biopsi plasenta, karena protokol manajemen pasien kami lebih
bersifat pelayanan daripada penelitian. Namun demikian, temuan kami dengan
 15

jelas menunjukkan bahwa prevalensi IDA yang rendah seperti pada populasi kami
masih merupakan faktor risiko independen yang signifikan untuk PPH atonik.

Karena hubungan dengan PPH tidak tergantung pada paparan oksitosin,

pasti ada mekanisme lain yang terlibat dalam peningkatan PPH atonik pada
gravida dengan IDA. Pada kehamilan normal, plasenta harus mempertahankan
perfusi intervili yang cukup untuk pertukaran gas dan nutrisi selama persalinan
untuk mencegah gawat janin. Memang, pada wanita hamil dengan kontraksi
uterus, ada perbedaan yang signifikan dalam aktivitas elektromiografi perut di atas
lokasi implantasi plasenta dengan sinyal tokodinamika yang jauh lebih rendah,
yang dapat dibuktikan ketika plasenta berada di dinding uterus anterior, bukti
bahwa plasenta dapat memastikan keheningan (quiescence) pada bagian dinding
uterus yang menempel selama persalinan dan dengan demikian mempertahankan
perfusi intervili. Anemia pada ibu menimbulkan hipertrofi plasenta kompensasi
yang tercermin dari peningkatan rasio berat plasenta terhadap janin (rasio
plasenta), yang berkorelasi terbalik dengan penurunan Hb selama kehamilan.
Hipertrofi plasenta, melalui peningkatan proliferasi pada vili plasenta dan dengan
demikian meningkatkan volume absolut dan luas permukaan ruang intervili dan
vili, akan meningkatkan luas permukaan plasenta untuk meningkatkan pertukaran
oksigen dan nutrisi. Terdapat invasi yang lebih dalam ke dalam miometrium oleh
trofoblas ekstravili, dengan peningkatan invasi ke dalam, dan menyebabkan
pelebaran yang lebih besar pada lumen arteri spiralis pada kehamilan anemia yang
mengakibatkan peningkatan perfusi ruang intervili. Ada juga peningkatan ekspresi
plasenta protein angiogenik seperti faktor pertumbuhan endotel vaskular, faktor
pertumbuhan plasenta, residu nitrotirosin, dan sintase oksida nitrat endotel (e-
NOS) pada ibu yang mengalami anemia, dengan aktivitas NOS paling tinggi pada
trofoblas vili. Produksi oksida nitrat plasenta (NO) dipertahankan selama
persalinan, yang bertanggung jawab untuk mempertahankan ketenangan uterus
lokal melalui efek parakrin. Telah dibuktikan secara in vitro bahwa NO terlibat
dalam pelebaran yang diinduksi aliran arteri fetoplasenta kecil manusia yang
terisolasi, sehingga pelepasan NO yang diinduksi aliran di arteri vili batang
memberikan kontribusi penting untuk mempertahankan sirkulasi plasenta dengan
 16

resistensi rendah. Peningkatan produksi NO plasenta pada kehamilan yang

dipersulit oleh IDA mungkin terjadi dan mengakibatkan peningkatan
penghambatan kontraktilitas uterus, seperti yang ditunjukkan dalam sebuah
penelitian terhadap 319 wanita yang tidak berisiko mengalami PPH atonik, di
antaranya 55% (12/22) wanita dengan kadar nitrit plasma yang meningkat secara
signifikan yang mengalami PPH atonik juga mengalami anemia (Hb <9 g / dL)
pada saat masuk. Selain itu, progesteron, pada konsentrasi yang setara dengan
yang ada di plasenta dan rahim, menghambat kontraktilitas miometrium spontan
dengan mekanisme non-genomik. Progesteron juga terlibat dalam peningkatan
cepat aktivitas e-NOS dan produksi NO dalam sel endotel manusia, serta
menstimulasi prostasiklin dan meningkatkan vasodilatasi. Ketika temuan-temuan
dari penelitian ini dipertimbangkan bersama-sama, kemungkinan kejadiannya
adalah bahwa IDA ibu menyebabkan hipertrofi plasenta kompensasi dan invasi
trofoblas yang lebih besar yang memodifikasi jaringan arteri uteroplasenta ibu,
sehingga meningkatkan tidak hanya area situs plasenta tetapi juga vaskularisasi
untuk meningkatkan perfusi ruang intervili, yang selanjutnya ditingkatkan oleh
efek parakrin dari peningkatan produksi NO dan progesteron. Gangguan respons
miometrium terhadap oksitosin tahap ketiga, karena efek parakrin NO, akan
meningkatkan perdarahan pascapersalinan dari lokasi plasenta, yang dapat
diperburuk oleh refraktilitas miometrium akibat paparan oksitosin yang digunakan
untuk induksi atau augmentasi persalinan. Kecuali jika diagnosis PPH atonik
ditegakkan, peningkatan kehilangan darah setelah melahirkan sering diabaikan
karena kecenderungan untuk meremehkan kehilangan darah tahap ketiga. PPH
atonik yang diakibatkannya akan sulit untuk dikendalikan hingga memudarnya
efek parakrin NO dan progesteron yang mengembalikan respons miometrium
terhadap oksitosin. Meskipun hipotesis kami mungkin sulit untuk dibuktikan
dalam pengaturan klinis, hal ini dapat memberikan penjelasan logis tentang
temuan kami tentang hubungan independen antara IDA dengan PPH atonik
dengan peringkat IDA yang berada di belakang induksi persalinan.

1.5 Kesimpulan
Penelitian ini telah mengkonfirmasi hubungan independen antara IDA
 17

dengan PPH atonik. Hal ini mungkin merupakan konsekuensi dari respons
plasenta adaptif terhadap IDA dan oleh karena itu tidak mudah dicegah dengan
tindakan yang diterapkan di sekitar persalinan, sehingga menjelaskan kegagalan
penggunaan faktor penentu PPH lainnya untuk menjelaskan peningkatan atonia
uteri. Keberhasilan pencegahan dan penanganan IDA menjadi sangat penting
karena hal ini akan mencegah rangkaian respons adaptif plasenta sebelum proses
persalinan, sehingga dapat mengurangi kehilangan darah pascapersalinan.
Suplementasi zat besi secara rutin bermanfaat bagi hasil kehamilan tanpa
meningkatkan risiko komplikasi seperti diabetes melitus gestasional. Namun, hal
ini mungkin tidak dapat ditoleransi terutama oleh wanita tanpa IDA yang
terdokumentasi. Karena mungkin tidak memungkinkan untuk menilai status zat
besi ibu dan memantau kadar Hb selama kehamilan untuk mendeteksi IDA pada
semua wanita, pendekatan alternatif adalah dengan menargetkan wanita dengan
kadar Hb antenatal batas, seperti Hb 11 g/dL atau lebih rendah pada awal
trimester ketiga, dan/atau MCV rendah, sehingga dapat mengidentifikasi sebagian
besar dari mereka yang mengalami kekurangan zat besi untuk mendapatkan terapi
zat besi. Hal ini akan mengurangi risiko dan konsekuensi PPH pada sebagian
besar wanita yang berisiko tinggi mengalami IDA pada saat melahirkan.
Pencegahan yang efektif dan penanganan yang agresif terhadap IDA pada ibu,
termasuk penggunaan terapi zat besi intravena untuk wanita yang didiagnosis
pada trimester ketiga dan terutama yang mendekati waktu persalinannya, dapat
menjadi faktor yang terlewatkan tetapi penting dalam membantu mengekang tren
peningkatan PPH atonik secara global.
 BAB II
CRITICAL APPRAISAL
2.1 Identitas Jurnal
Judul Jurnal Iron Deficiency Anaemia and Atonic Postpartum
Haemorrhage Following Labour
Peneliti Terence T. Lao, Lulu L. Wong, Shuk Yi Annie Hui & Daljit
S. Sahota
Nama Jurnal Reproductive sciences
Tahun Terbit 2021
Publisher Springer
Abstrak  Abstrak jurnal terdiri atas 240 kata (abstrak yang baik <
250 kata), dan berhasil menggambarkan secara
keseluruhan isi dari jurnal
 Pada abstrak dicantumkan kata kunci
Pendahuluan Pendahuluan ini berhasil menjelaskan terkait dengan IDA
dan definisinya serta prevalensi dari kondisi tersebut.
Pendahuluan juga berhasil menjelaskan kondisi PPH dan
tujuan dari pembuatan jurnal, yaitu untuk menentukan
apakah adanya kaitan antara IDA dengan PPH atonik serta
hubungannya dengan intervensi-intervensi lainnya seperti
penggunaan oksitosin untuk induksi dan augmentasi
persalinan.
Isi Jurnal Jurnal ini terbagi atas Bahan dan Metode, Hasil, dan diskusi.
a. Bahan dan Metode
Bahan dan metode berhasil menjelaskan penelitian ini
merupakan studi kohort retrospektif dengan satu pusat
dan menggunakan sampel dari rentang waktu yang
panjang (Januari 1997 hingga Desember 2019).
Penelitian ini juga dijelaskan kriteria inklusi dan
eksklusinya serta bagaimana cara memproses data yang
 19

didapatkan.
b. Hasil
Pada hasil didapatkan beberapa poin yaitu : kondisi ibu
mempengaruhi terjadinya IDA (contohnya pada ibu
dengan IMT lebih, tinggi tubuh ibu, multi/primapara ,
dengan / adanya komplikasi, ibu yang dilakukan induksi
atau augmentasi persalinan dengan infusi oksitosin, ibu
persalinan vaginam dibandingkan sectio cesarea, dan
ibu yang melahirkan bayi makrosomia), faktor risiko
antara ibu dengan dan tanpa IDA menunjukkan bahwa
ibu dengan IDA memiliki risiko PPH lebih tinggi,
peningkatan terjadinya PPH total pada ibu dengan
persalinan vaginal instrumental, bayi makrosomia,
induksi persalinan, IDA, augmentasi persalinan,
overweight, usia lanjut dan riwayat aborsi, peningkatan
terjadinya PPH atonik pada ibu dengan persalinan
vagian instrumental, bayi makrosomia, induksi
persalinan, IDA, overweight , augmentasi persalinan
dan riwayat aborsi.
c. Diskusi
Diskusi menjelaskan bahwa kondisi IDA pada daerah
lingkungan penulis didapatkan rendah karena telah
terdapat perbaikan kondisi sosioekeoni dan nutrisional
selama dua dekade terakhir. Penulis juga berhasil
menjelaskan bahwa terjadinya IDA pada ibu dapat
diakibatkan oleh respon plasenta yang adaptif. Tidak
hanya itu, bagian diskusi juga menjelaskan bahwa
pengobatan seperti pemberian suplemen zat besi
(ferrous sulfat) dan multivitamin juga dapat mengurangi
insiden IDA dan artinya mengurangi dari PPH. Penulis
jurnal juga mencantumkan kelebihan dan kekurangan
 20

dari penelitiannya.
Kesimpulan Kesimpulan berhasil menjelaskan secara singkat keseluruhan
jurnal dan menjelaskan beberapa kekurangan serta saran
yang dilakukan untuk kondisi tersebut.
Referensi a. Literatur yang digunakan berjumlah 55 literatur
b. Semua sumber dalam bentuk jurnal dan buku
c. Kaidah penulisan referensi menggunakan vancouver
style
d. Literatur jurnal lebih dari 5 tahun terakhir
2.2 Analisis VIA
2.2.1 VIA
1. Validity
Jurnal ini valid, sesuai dengan tujuan dari pembuatan jurnal ini dan
berhasil menjelaskan terkait dengan kaitannya antara IDA dengan PPH pada
wanita dengan dan tanpa IDA. Pada bagian bahan dan metode, dijelaskan pula
terkait tatalaksana pada kondisi IDA pada ibu dan apa yang dapat dilakukan
terkait dengan pemeriksaannya. Sumber pustaka dari jurnal ini sebanyak 50
referensi yang di digunakan dan dominannya lebih dari 5 tahun terakhir. Fokus
dari jurnal penelitian ini telah sesuai terkait dengan topik yang ingin dibawakan
yaitu terkait dengan pembuktian bahwa IDA memiliki kaitan dengan kondisi
PPH (pada jurnal lebih fokus asosiasinya dengan PPH atonik) dan bahwa
intervensi seperti pemberian oksitosin sebenarnya kurang berkaitan dengan
faktor risiko PPH. Intervensi tidak dijelaskan, namun dijelaskan bahwa peneliti
mengambil sampel dari rumah sakit tempat mereka bekerja dengan
pengambilan sampel adalah dari database rumah sakit sejak Januari 1997
hingga Desember 2019. Jurnal juga mencantumkan inklusi dan eksklusinya.
Singkatnya, meskipun beberapa pertanyaan terkait validitas jurnal ini tidak
memberikan hasil yang baik (yaitu terkait referensi), namun jurnal ini valid
karena sudah terpublikasi dan dapat menjadi sumber informasi dan referensi
bagi pembaca dan peneliti selanjutnya.
2. Importance
 21

Jurnal ini cukup penting karena memberikan informasi IDA lebih mudah
terjadi pada beberapa kondisi ibu (contohnya riwayat aborsi, overweight,
kurangnya nutrisi, melahirkan anak makrosomia) dan kondisi persalinan ibu
(persalinan vaginam dengan instrumen, induksi persalinan, augmentasi
persalinan) memainkan peranan dalam meningkatkan kejadian PPH pada ibu.
3. Applicability
Jurnal ini dapat diimplementasikan karena meskipun memfokuskan antara
kaitan antara IDA dengan PPH, jurnal ini dapat menyinggung sedikit terkait
tatalaksana untuk kondisi ibu dengan kondisi antenatal anemia, manajemen
obstetri singkat dan pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk anemia pada ibu.

2.2.2 PICO
P (Patient / population) Kasus-kasus yang ditangani pada rumah sakit tempat
kerja penulis jurnal dari rentang waktu Januari 1997
hingga Desember 2019
I (Intervention) -
C (Comparison) Kondisi ibu dengan / tanpa IDA dengan kejadian
PPH (total dan Atopik)
O (Outcome) Didapatkan:
1. Wanita dengan IDA dikaitkan dengan
peningkatan PPH pada multipara, wanita dengan
IMT dan tinggi normal, wanita tanpa adanya
komplikasi antenatal, wanita dengan persalinan
vaginal, spontan dibandingkan intrumental, dan
wanita dengan bayi makrosomia
2. PPH akibat atonia uteri, wanita dengan IDA
mengalami peningkatan PPH pada wanita
dengan multipara, tidak ada aborsi, induksi atau
augmentasi persalinan, dan tidak adanya
perbedaan antara kaitannya IDA dengan PPH
atonik
 22

3. Pada analisis regresi logistik multiple, faktor

yang dikaitkan dengan PPH total dan atonik
diantaranya persalinan vaginal instrumental,
bayi makrosomia, induksi dan augmentasi
persalinan, overweight, usia lanjut dan riwayat
aborsi.
4. Kaitannya antara IDA dengan PPH (atonik)
kemungkinan besar akibat respon adaptasi
plasenta pada kondisi IDA, sehingga
tatalaksananya berupa pemberian suplementasi
zat besi dapat membantu hasil persalinan tanpa
meningkatkan risiko komplikasi

2.3 Kelebihan dan Kekurangan Jurnal

Adapun beberapa kelebihan dan kekurangan dari jurnal yang ditelaah.
Kelebihan yang ditemukan pada jurnal ini diantaranya sebagai berikut:

1. Menjelaskan terkait kondisi IDA, PPH, dan tatalaksana dari

kondisi anemia antenatal serta menjelaskan mekanisme pendarahan
pada ibu yang mengalami persalinan
2. Jurnal ini merupakan jurnal penelitian dengan rentang data yang
cukup panjang dan lama sehingga kekuatan buktinya cukup kuat
3. Jurnal ini dapat menjelaskan beberapa faktor risiko pada ibu
dengan IDA yang dapat dikaitkan dengan peningkatan kejadian
PPH
4. Mencantumkan kelebihan dan kekurangan dari jurnal, serta
Ada pula beberapa kekurangan dari jurnal ini, diantaranya sebagai berikut:
1. Referensi yang digunakan meskipun banyak, lebih dari 20%
referensi lebih dari 5 tahun.
2. Bahasa dari jurnal yang berulang-ulang
 BAB III
PENUTUP
Jurnal ini yang merupakan jenis jurnal penelitan kohort retrospektif yang
memiliki penjelasan terkait dengan faktor risiko dan kaitannya antara ibu dengan
IDA dengan kondisi PPH. Jurnal ini memiliki kelebihan yang banyak dengan
validitas yang baik, namun kelemahan dari jurnal ini adalah referensinya yang
lebih dari 5 tahun dan bahasa jurnal yang berulang-ulang.
 DAFTAR PUSTAKA
Beckert RH, Baer RJ, Anderson JG, Jelliffe-Pawlowski LL, Rogers EE. Maternal
anemia and pregnancy outcomes: a population-based study. J Perinatol.
2019;39:911–9. https://doi.org/10.1038/s41372- 019-0375-0.

Tang G, Lausman A, Abdulrehman J, Petrucci J, Nisenbaum R, Hicks LK, et al.

Prevalence of iron deficiency and iron deficiency anemia during
pregnancy: a single centre Canadian study. Blood. 2019;134(Suppl
1):3389. https://doi.org/10.1182/blood-2019- 127602

Smith C, Teng F, Branch E, Chu S, Joseph KS. Maternal and perinatal morbidity
and mortality associated with anemia in pregnancy. Obstet Gynecol.
2019;134:1234–44. https://doi.org/10. 1097/AOG.0000000000003557

Randall DA, Patterson JA, Gallimore F, Morris JM, McGee TM, Ford JB, et al.
The association between haemoglobin levels in the first 20 weeks of
pregnancy and pregnancy outcomes. PLoS One. 2019;14(11):e0225123.
https://doi.org/10.1371/journal.pone. 0225123