LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN.A DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO

PERDARAHAN DI ICU RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

DISUSUN OLEH:
ATIKAH RAHMAHWATI

A32019016

PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN.A DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA RESIKO
PERDARAHAN
DI ICU RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Oleh:

ATIKAH RAHMAHWATI
A32019016

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Mengetahui

Pembimbing Akademik

(Isma Yuniar, M. Kep)

 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian

Resiko perdarahan merupakan suatu kondisi rentan mengalami

penurunan volume darah, yang dapat mengganggu kesehatan.
Berdasarkan letak keluarnya darah dibedakan menjadi dua, yaitu
perdarahan internal dan perdarahan eksternal.

Resiko perdarahan adalah beresiko mengalami kehilangan darah baik

internal (terjadi didalam tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar
tubuh).

Perdarahan internal adalah perdarahan yang terjadi pada luka tertutp

sehingga sulit untuk di identifikasi. Jika pembuluh darah terluka maka
akan segera terjadi kontriksi dinding pembuluh darah sehingga hilangnya
darah dapat berkurang. Platelet mulai menempel pada tepi yang kasar sampai
terbentuk sumbatan. Pendarahan internal dapat terjadi hanya di dalam
tubuh, misalnya saat terjadi peradangan dan darah keluar dari dalam
pembuluh darah atau organ tubuh dan membentuk hematoma; atau terjadi
hingga keluar tubuh, seperti mengalirnya darah dari dalam vagina, mulut,
rektum atau saat kulit terluka, dan mimisan.

Perdarahan eksternal adalah perdarahan yang berasal dari luka terbuka

sehingga dapat dilihat. Terdapat beberapa jenis luka terbuka yaitu seperti
luka gores/ abrasi, laserasi, insisi, pungsi, avulsi, amputasi.
B. Etiologi
1. Aneurisme
2. Gangguan gastrointestinal (ulkus lambung, polip, varises)
3. Gangguan fungsi hati (sirosis, hepatitis)
4. Komplikasi kehamilan ( ketuban pecah dini, plasenta
previa/abrupsio, kehamila kembar)
5. Komplikasi pasca partum (atoni uterus, retensi plasenta)
6. Gangguan koagulasi (trombositopenia)
 7. Afek agen farmakologis
8. Tindakan pembedahan
9. Trauma
10. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
11. Proses keganasan
C. Batasan karakteristik
1. Aneurisme
2. Koagulasi intravaskuler diseminata
3. Ulkus lambung
4. Varises
5. Ssirosis, hepatitis
6. Ketuban pecah dini,
7. Plasenta previa/abrupsio,
8. Atoni uterus,
9. Retensi plasenta
10. Trombositopenia
11. Afek agen farmakologis
12. Tindakan pembedahan
13. Trauma
14. Kanker
D. Fokus pengkajian
Hal-hal yang perlu dikaji terkait resiko perdarahan
1. ABCD
2. Sianosis
3. Akral dingin
4. Tekanan darah turun
5. Nadi cepat , lemah
6. Nafas dalam tapi cepat
7. Banyaknya darah yang keluar
8. Tingkat kesadaran
 E. Pathway Keperawatan
PATH WAY
Trauma pada tulang (kecelakaan) Tekanan yang berulang Tekanan yang
(kompresi) berulang (kompresi)

Jepitan sarafsiatika Fraktur femur

Terputusnya kontinuitas jaringan

Tulang menembus
pemb. darah

Perubahan
permeabilitas kapiler RISIKO
PERDARAHAN

Kehilangan cairan ekstra

sel ke jar. yang rusak

Syok Hipovolemik Hipovolemia Cardiac filling

Tubuh kehilangan
Tekanan
Darah/Nadi

Metabolisme
anaerob Tonus simpatik

Oksigen menurun dan

Vasokonstriksi
Karbondioksida
Pembuluh darah

KETIDAKEFEKTIFAN Kulit sianosis

Hipoperfusi alveoli PERFUSI JARINGAN
PERIFER

KETIDAK EFEKTIFAN
POLA NAFAS Akral dingin
F. Masalah keperawatan lain yang muncul
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d KU menurun
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
G. Intervensi keperawatan
1. Resiko perdarahan
Manajemen Perdarahan
a. Identifikasi penyebab perdarahan
b. Monitor terjadinya perdarahan (sifat atau karakteristik)
c. Monitor nilai hemoglobin dan hematocrit sebelum dan sesudah
kehilangan darah
d. Monitor TD
e. Kolaborasi pemberian pemberian cairan
f. Kolaborasi pemberian tranfusi darah
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d KV menurun
Monitor pernafasan
a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
b. Monitor kecepatan irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
c. Monitor suara tambahan
d. Monitr pola nafas
e. Monitor saturasi oksigen
f. Posisikan untuk memaksimalkan ventilasi
g. Monitor kapasitas paru
h. Mnitor sekresipernafasan
i. Posisikan miring kesamping sesuai indikasi untuk mencegah
aspirasi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer Manajemen syok:
a. Monitor gejala syok hipovolemi
b. Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi optimal
c. Monitor HB/HT
d. Berikan Packed red cell, sesuai kebutuhan
e. Monitor tanda-tanda vital
f. Berikan cairan IV kristaloid dan koloid, sesuai kebutuhan\
g. Batasi gerakan pada pada kepala, leher dan punggung
h. Monitor kemampuan BAB dan BAK
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA. (2018). NANDA-1Diagnosis Keperawatan

:Definisi dan Klarifikasi 2018 – 2020. (T. H.
Herdman & S. Kamitsuru, Eds) (11th ed.).
Jakarta: EGC.
Wilkinson, J. M. & Ahern, N. R. 2012. Buku Sau Diagnosis Keperawatan :
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC; alih bahasa, Esti
Widyaningsih; editor edisi bahsa Indonesia, Dwi Widiarti. Edisi 9.
Jakarta : EGC.

Smeltzer, S. C. & Bare, B. G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth; alih bahasa, Agung Waluyo, et.al; editor edisi
bahasa Indonesia, Monica Ester. Edisi 8. Jakarta : EGC.
 BAB II
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS DI RUANG ICU
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Nama Perawat : Perawat A

Tanggal pengkajian : 14 April 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
BB : 65 kg
No. Rekam Medik : 11000xxx
Diagnosa Medik : Gagal nafas
2. Riwayatpenyakit
a. KeluhanUtama
Pasien mengalami gagal nafas
b. Riwayat penyakit sekarang (pengkajian yang dilakukan saat
awal ketemu pasien
Pasien usia 50 tahun satu jam sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengeluh sakit kepala, sesak nafas, muntah 3 kali dengan produksi
cairan warna kuning. Hasil pengkajian didapatkan GCS E2M3V1,
Tekanan darah 150/100 mmHg, Nadi 122 x/menit, RR 30 x/menit,

suhu 37oC. Pasien sempat mengalami arrest dan apnea lalu dilakukan
RJP. Pasien memiliki riwayat OAT(TB paru) yang pertama selama 6
bulan dinyatakan sembuh dan yang kedua 9 bulan juga dinyatakan
sembuh. Pasien memiliki kebiasaan merokok sebelum sakit. Pasien
mendapatkan terapi: IVD NaCl 0.9% 500cc/12 jam+Aminophilin 240
mg/12 jam, Meropenem 3x 1gr, Metilprednisolon 3 x 6.25 mg,
valsartan 1 x 160 mg, omeprazole 2 x 40 mg, millos 30 mg
+NS 30cc/12 jam, dan amlodipn 1 x 10 mg (jika tekanan darah
meningkat).
 c. Riwayat penyakit dahulu:
- Riwayat saat di IGD
Pasien masuk ke IGD pada tangggal 20 April 2020 jam 09.00
WIB Pasien sempat mengalami arrest dan apnea lalu dilakukan
RJP.
- Riwayat pengobatan
Pasien memiliki riwayat pengobatan OAT (TB paru) yang
pertama selam 6 bulan dinyatakan sembuh dan yang kedua
selama 9 bulan juga dinyatakan sembuh.
- Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit
dengan sakit TB Paru.
- Lain-lain
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, asma dan alergi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam anggota keluargannya tidak ada
yang menderita penyakit seperti ini dan tidak mempunyai penyakit
keturunan (DM,HT,Jiwa).
3. Pengkajian Kritis B6
a. B1 (Breathing)
Pasien sesak nafas. RR 30x/menit. Hasil pemeriksaan fisik paru
didapatkan secret kental dan banyak berwarna putih di jalan napas,
bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan, terdapat ronkhi pada paru kanan
dan kiri, terpasang ventilator dengan model SIMV.
b. B2 (Blood)
Tekana darah 150/100 mmHg, Nadi 122 x/menit, Hb 15.6 g/dl,
ekstremitas hangat.
c. B3 (Brain)
Kesadaran klien sopor dengan GCS E2M3V1
d. B4 (Bowel)
Tidak ada lesi di rongga mulut, klien muntah 3 kali dengan produksi
cairan berwarna kuning.
 e. B5 (Bladder)
Produksi urine baik, urine berwarna kuning pekat.
f. B6 (Bone)
Terpasang infus di tangan sebelah kiri, tidak mengalami kelemahan
anggota gerak, akral hangat dan lembab, turgor kulit baik.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Mecocepal, nyeri tekan (-)
b. Hidung
Hidung bersih, tidak terdapat cuping hidung, Nyeri tekan sinus (-),
didapatkan secret kental dan banyak berwarna putih di jalan napas.
c. Mata
Simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera anikterik, reflex
cahaya ada, somnolen GCS E2M3V1.
d. Telinga
Tidak ada serumen, membrane timpani normal, pendengaran normal
e. Mulut
Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang, sianosis,
membran mukosa kering, pucat
f. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ditemukan pembesaran vena jugularis.
g. Dada
1) Paru
Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak
terlihat, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak teraba benjolan, vocal fremitus kanan sama
dengan kiri
Perkusi : Bunyi redup diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler menurun dan terdapat ronki pada paru
kanan dan kiri
2) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea axilaris anterior sinistra
setinggi ICS V
Perkusi : Batas atas pada ICS II linea midclavicularis
sinistra, batas kanan pada ICS IV linea parasternal
sinistra, batas kiri pada ICS V linea axilaris anterior
sinistra
Auskultasi : Suara jantung S1 dan SII regular, tidak ditemukan
gallop dan murmur
h. Abdomen
Inspeksi : Simetris, lesi (-), supel
Auskultasi : Bising usus 16 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
dan lien
Perkusi : Timpani
i. Ekstermitas
1) Atas : edema (-), akral dingin, turgor kulit menurun, CRT
memanjang > 2 detik
 2) Bawah : edema (-), akral hangat, turgor kulit menurun CRT
memanjang > 2 detik
j. Genetalia
Bersih, terpasang DC No. 16
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Selasa, Hemoglobin 15,6 13,2-17,3 Mg/dl

21 April Albumin 3,7% 3,5-5,9 mg/dl
2020 GDS 142 <=200 mg/dl
pukul
10.00
WIB
b. Pemeriksaan Thorax
Tidak ada pembesaran jantung
6. Terapi
No Tanggal Nama terapi Dosis

1. Selasa, 21 April NaCl 0.9 % 500 cc/12 jam

2020 pukul Aminophilin 240 mg/12 jam
10.00 WIB meropenem 3x1gr
metilprednisolon 3x6.25 mg
valsartan 1x160 mg
omeprazol 2x40 mg
millos 30 mg
Ns 30 cc/12 jam
Amlodiplin 1x10 mg
7. Penunjang ventilator

No Tanggal Settingan ventilator

 8. Analisa Data
NO TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
1. 14 april 2020 Ds : Penurunan kapasitas vital Ketidakefektifan
11.00 WIB - pola nafas
Do:
- Tidak ada batuk
- Dispnea
- Nafas cepat
- RR ; 32 x/menit
- Cuping hidung
- Oedema pulmo
- Ronkhi basah dikedua paru
- Bunyi vesikuler menurun
- Terpasang O2 5 liter
2. Ds : Hipovolemia Ketidakefektifan
Keluarga pasien mengatakan pasien lemas, tampak perfusi jaringan
mengantuk perifer

Do :
- Pasien tampak pucat, lemas
- Sianosis sentral (biru pada bibir, lidah
dan kulit)
- Konjungtiva anemis
- Bruit femoral
 - Ankle brachial 0,8
- CRT memanjang >2 detik
- S : 35,60 C
- Nadi : 120 x/menit
- TD : 80/60 mmHg
- Akral dingin
- Urine output 20 cc
3 14 april 2020 Ds : Post ORIF Resiko
pukul 11.00 wib Keluarga pasien mengatakan pasien tampak lemas, perdarahan
tampak mengantuk dan sulit diajak komunikasi
-
Do :
- Pasien tampak pucat, lemas
- S : 35,60 C
- Nadi : 120 x/menit
- TD : 80/60 mmHg
- Post ORIF fraktur femur 1/3 distal
- Bruit femoral
- Hb : 7,6 g/dL
- Ht : 22,2 %
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perdarahan b.d Post ORIF
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d KV menurun
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hipovolemia

INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL / NO
NOC NIC TTD
JAM DX
14/04/202 1 Setelah dilakukan tindakan selama1x6 jam diharapkan masalah Manajemen Perdarahan
0 pukul resiko perdarahan dapat teratasi dengan kriteria hasil a. Identifikasi penyebab perdarahan
12.00 wib Keparahan kehlagan darah : b. Monitor terjadinya perdarahan (sifat
Indikator Awal Tujuan atau karakteristik)
Penurunan tekanan 2 4 c. Monitor nilai hemoglobin dan
darah sistol hematocrit sebelum dan sesudah
Penurunan tekanan 2 4 kehilangan darah
darah diastol d. Monitor TD
Kulit dan mmbran 2 4 e. Kolaborasi pemberian pemberian
mukosa pucat cairan
Perdarahan pasca 2 4 f. Kolaborasi pemberian tranfusi darah
bedah
Penurunan hb 2 4
Penurunan ht 2 4
KETERANGAN:
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
 4 : Ringan
5 : Tidak ada
14/04/20 2 Setelah di lakukan tindakan keperawatan3x24 jam di Monitor pernafasan
20 pukul harapkan masalah ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi 1. Buka jalan nafas, gunakan
11.00 sesuai kriteria hasil sebagai berikut: teknik chin lift atau jaw trust bila
wib perlu
Status pernafasan
Indikator Awal Tujuan 2. Monitor kecepatan irama,
Frekuensi nafas 1 3 kedalaman dan kesulitan
Pernafasan cuping hidung 1 3 bernafas
KV 1 3 3. Monitor suara tambahan
Suara nafas tambahan 1 3 4. Monitr pola nafas
KETERANGAN 5. Monitor saturasi oksigen
1. : deviasi berat dari kisaran normal 6. Posisikan untuk
2. : deviasi cukup berat dari kisaran normal memaksimalkan ventilasi
3. : deviasi sedang dari kisaran normal 7. Monitor kapasitas paru
4. : deviasi ringan dari kisaran normal 8. Mnitor sekresipernafasan
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal 9. Posisikan miring kesamping sesuai
indikasi untuk mencegah aspirasi
14/04/20 3 Setelah di lakukan tindakan keperawatan3x24 jam di Manajemen syok:
20 pukul harapkan masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 1. Monitor gejala syok hipovolemi
11.00 dapat teratasi sesuai kriteria hasil sebagai berikut: 2. Posisikan pasien untuk
wib Perfusi jaringan :Perifer mendapatkan perfusi optimal
Indikator Awal Tujuan 3. Monitor HB/HT
Tekanan darah sistolik 1 3 4. Berikan Packed red cell,
Tekanan darah diastolik 1 3 sesuai kebutuhan
Suhu kulit 1 3 5. Monitor tanda-tanda vital
Muka pucat 1 3 6. Berikan cairan IV kristaloid dan
Kekuatan denyut nadi 1 3 koloid, sesuai kebutuhan\
KETERANGAN 7. Batasi gerakan pada pada kepala, leher
1 : deviasi berat dari kisaran normal dan punggung
2 : deviasi cukup berat dari kisaran normal 8. Monitor kemampuan BAB dan BAK
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

Rabu 15 April 2020 1. Melakukan pengkajian data umum Ds:-

Pukul 08.00 Do:
- Pasien post operasi ORIF Fraktur
- Femur 1/3 distal Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 7.6 g/dL
- Transfuse Packed Red Cell 2 kolf.
2. Monitor TD
Ds:-
Do:
- Hasil pengkajian
didapatkan GCS
E3M3V3
- Tekanan darah 80/50
mmHg
- Nadi 120 x/menit, RR 32
x/menit
- CRT memanjang, suhu
35.6oC
Ds:-
3. Memberikan terapi obat
Do:
- Pasien diberikan injDobutamine 10 mEq,
injDexametasone 5 mg, inj Lasix
 20 mg/24 jam

1. Membuka jalan nafas, gunakan Ds : -

teknik chin lift atau jaw trust bila
perlu
2. Memonitor kecepatan irama, kedalaman
dan kesulitan bernafas
Do : posisi chin lift
Ds : -
Do : RR: 30 x/menit, nafas cepat

Ds : -
3. Memonitor suara tambahan Do : suara nafas ronkhi basah

Ds : -
4. Memonitr pola nafas Do : takipnea

Ds: -
5. Memposisikan untuk Do: posisi semifowler
memaksimalkan ventilasi Ds : -
6. Memonitor kapasitas paru Do : KV menurun, 25%

Ds : -
7. Memonitor sekresi pernafasan Do : terdapat oedema paru, suara ronkhi
 basah dikedua paru
8. Memposisikan miring kesamping sesuai Ds : -
indikasi untuk mencegah aspirasi Do : posisi miring kesamping

1. Monitor gejala syok hipovolemi Ds : -

Do: nadi meningkat 120 x/menit, urine
output menurun 20 cc, perfusi perifer
menurun, sianosis sentral, CRT
memanjang, turgor kulit buruk, RR ; 30
x/menit, bising usus 16 x/menit.
2. Monitor HB/HT Ds :
Do : Hb: 7,6 g/dL. Ht : 22,2%

3. Berikan Packed red cell, sesuai kebutuhan Ds :

Do : packed red cell 2 kolf masuk

4. Monitor tanda-tanda vital Ds :

5. Berikan cairan IV kristaloid dan koloid
sesuai kebutuhan Memonitor sensasi
tumpul atau tajam dan panas atau
dingin
Do : TD : 80/60 mmHg, N: 120 x/menit,
RR : 30 x/menit, S : 360C
Ds : -
Do : cairan infuse RL 500 cc, Firmales
500cc
 (yang dirasakan pasien)
6. Membatasi gerakan pada pada kepala, Ds :
leher dan punggung Do : pergerakan dibatasi

7. Memonitor kemampuan BAB dan BAK Ds :-

Do: pasien blm BAB, frekuensi urine 20
cc/24 jam
 EVALUASI

TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD

15 April 2020 1 S: -
Pukul 11.00 WIB O:
- Pasien post operasi ORIF Fraktur
- Femur 1/3 distal Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7.6 g/dL
- Transfuse Packed Red Cell 2 kolf.
- Hasil pengkajian didapatkan GCS E3M3V3,
- Tekanan darah 80/50 mmHg
- Nadi 120 x/menit, RR 32 x/menit,
- CRT memanjang, suhu 35.6oC
A : Masalah resiko perdarahan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor perdarahan
- Monitor RR, TD, N
- Pemberian tranfusi darah bila masih dibutuhkan
Pemberian terapi sesuai dengan terapi yang sudah
diberikan
15 April 2020 2 S:-
Pukul 11.00 WIB O : oedema paru (+), ronkhi basah dikedua paru (+), RR : 30x/menit, takipnea, nafas
cepat, cuping hidung(+), KV 25%,
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor kecepatan irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
2. Monitor suara tambahan
3. Monitr pola nafas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Posisikan untuk memaksimalkan ventilasi
6. Monitor kapasitas paru
7. Mnitor sekresipernafasan
3 S:-
O : Urine output 20 cc, Nadi meningkat : 120 x/menit, TD menurun “ 80/60 mmHg,
Nadi teraba lemah, Turgor kulit menurun, Membran mukosa kering
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor gejala syok hipovolemi
2. Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi optimal
3. Monitor HB/HT
4. Berikan Packed red cell, sesuai kebutuhan
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Berikan cairan IV kristaloid dan koloid, sesuai kebutuhan