MINICASE PADA PASIEN TN.

S DENGAN DJ STENT INSITU BATU GINJAL BILATERAL

DI RUANG BEDAH RSUD TOTO KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH
FERAWATIGINTULANGI
C03121050

Ns.Made Santika, S.Kep, TTD

PRESEPTOR KLINIK
Ns. Alfitri Mustafa, S.Kep TTD

PRESEPTOR
Ns. TTD
AKADEMIK
1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN STASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA 1
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00 020496
Nama Lengkap : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 03-10-1962
Tanggal Masuk RS : 24-05-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : pasien datang kerumah sakit bersama keluarga

KELUHAN : Pasie masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pinggang
melingkar, di alami sejak lama. Keluhan di sertai lemas badan (+) riw Hpt (-), DM (-)

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : pasien masuk rumah sakit pada tanggal 24-05-2022 jam 19:20 keluhan nyeri pinggang
melingkar, di alami sejak lama. Keluhan di sertai lemas badan (+) riw Hpt (-), DM (-)
Kriteria Triase :
Pemeriksaan Fisik: Kesadaran: Composmentis, kepala: Anemis(+), Thorax: Ronhi(-),whezeeng(-)
Abdomen: Buncit(+), Ekstremitas: Hangat, edema(-)
Tanda-tanda vital; Tekanan darah 110/70mmHg, Suhu badan 36,5ºC, Frekuensi
nadi 80x/menit, Frekuensi nafas 22x/menit
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Hematologi rutin : Hemoglobin 5,1 g/dl, Leukosit 14,3 ribu/uL, Eritrosit: 1,68, Juta/uL, Hematokrit:
14,5%, Thrombosit : 243 ribu/uL, waktu perdarahan 4 menit, waktu pembekuan 7 menit
Kimia darah : GDS: 91 mg/dl, Ureum 19 mg/dl, kreatinin 0,94 mg/dl
Diagnosa Kerja : Dj stant insitu
Diagnosa Banding : Batu ginjal bilateral
Diagnosa Keperawatan :
Treatment : IVFD Nacl 20 TPM, omeprazole 2x1/Iv, metamizole 3x1/Iv, paracetamol drips 3x1 gr/iv,
Transfusi prc 1 bag/hari
 ASSESMENT AWAL RUANGAN
Observasi pasien keluhan utama : Nyeri pinggang melingkar dialami sudah sejak lama
Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : 13 E: 4 V:5 M:4
Treatmen : infus IVFD Nacl 20 TPM, omeprazole 2x1/Iv, metamizole 3x1/Iv, paracetamol drips 3x1
gr/iv, eprinoc 2x1/oral, calcitriol 1x0,5 mg/oral, citicolin 2x500mg/oral, albumin 25% furosemid inj/iv
Diagnosa Medis : Dj stent insitu, Batu ginjal bilateral, anemia
Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : : infus IVFD Nacl 20 TPM, omeprazole 2x1/Iv, metamizole 3x1/Iv, paracetamol drips 3x1
gr/iv, eprinoc 2x1/oral, calcitriol 1x0,5 mg/oral, citicolin 2x500mg/oral, albumin 25% furosemid inj/iv
Diagnosa Medis : Dj stent insitu, Btau ginal bilateral, anemia
Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri Akut
2. Perfusi perifer tidak efektif
3. Gangguan eliminasi urine
4. Gangguan mobilitas fisik
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Ferawati Gintulangi Tanggal : 30 05 2022

Ruangan : Bedah Stase : KMB 2

Informasi Umum : Tn.A umur 60 tahun jenis kelamin laki-laki, agama islam, alamat wanggaditi barat, NRM :
000320496, dirawat diruang bedah, masuk   sakit pada tanggal 24-05-2022 jam 19:40 dengan keluhan nyeri pinggang
melingkar di alami sejak lama. Keluhan disertai badan lemas(+), riw Hpt(-), DM(-)

Pada saat di lakukan pengkajian  pada  tanggal  30-05-2022 jam 11:32  s Pasien mengatakan Nyeri punggung sampai 

ke pinggang dan terpasang selang di ureter, kaki dan tangan bengkak dan susah digerakan. Pasien tampak lemas,
sesak(-) Tekanan Darah : 150/90 Mmhg, Nadi : 105x/m, Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan : 36,5°c, Sp02 : 96%.

Diagnosa Medis : Dj stent insitu, Batu ginjal bilateral, anemia

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien tidak sesak, Tekanan Darah : 150/90 Mmhg, Nadi : 82x/m, Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan :
36,5°c, Sp02 : 96%. Pergerakan dinding dada simetris, Tidak ada otot bantu pernapasan, terdapat getaran
fremitus, auskultasi paru terdengar bunyi nafas vesiluer, bunyi perkusi terdapar bunyi paru sonor, bunyi
jantung I-II lup dup, CRT >3 detik. akral teraba dingin.
Pemeriksaan penunjang Lab : Hemoglobin 9,4g/dl, Eritrosit: 3,35, Juta/uL, Leukosit: 10,03 ribu/uL,
Hematokrit: 29%, Thrombosit : 180 ribu/uL, waktu perdarahan 3 menit, waktu pembekuan 8 menit
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
Nafsu makan menurun, pasien mengatakan porsi maknan tidsk di habiskan, tidak muntah, jumlah minum ±
5 gelas/hari, Jenis air putih, pasien mengatakan sebelum sakit berat badan : 55kg sedangkan berat badan
setelah sakit 48 kg, bibir pucat, tidak ada sariawan, abdomen tidak membuncit
3. Eliminasi: pasien mengatakan sulit BAB, keluhan nyeri di area yang terpasang kateter, warna kuning bercampur
darah
4. Aktifitas dan latihan: Pasien terbaring di tempat tidur, pasien perlu bantuan untuk semua aktivitas.
Pasien tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur, pasien tidur < 6 jam perhari. Penilaian menggunakan skala
morse
Kekuatan otot
4 4

3 3

5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6
6. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang IVFD nacl 0,9% 20 tpm, terpasang kateter urin,
7. Endokrin : pemeriksaan laboratorium: Hemoglobin 9,4g/dl, Eritrosit: 3,35, Juta/uL, Leukosit: 10,03 ribu/uL,
Hematokrit: 29%, Thrombosit : 180 ribu/uL, waktu perdarahan 3 menit, waktu pembekuan 8 menit
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : pasien beragama islam, belum bisa melakukan kegiatan ibadah
selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual baik
9. Interaksi sosial : orang terdekat lebih berpengaruh adalah Keluarga, pasien sering meminta bantuan dengan
kepada keluarga jika terdapat masalah, pasien mengerti dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien
berbicara dengan jelas.

PENYIMPANGAN KDM
 Pengendapan garam mineral, infeksi, mengubah pH urine
dari asam menjadi alkis

Pengendapan batu

Infeksi saluran kemih

Pembentukan batu ginjal

Perubahan perifer Obstruksi di ureter

Perubahan fungsi
Kalkulus berada di ureter
tubuh akibat
mekanisme
konpensasi terhadap Gesekan pada dinding ureter
anemia Gangguan mobilitas
fisik

Sianosis, pucat, Nyeri saat kencing,

konjungtiva anemis nyeri pada pinggang,

Perfusi perifer Nyeri akut

tidak efektif

Gangguan
eliminasi
urine

1. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis d.d
mengeluh nyeri
DS: pasien mengeluh nyeri
DO: Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak lemah
Medical Manajemen
12 mei 2022
infus IVFD Nacl 20 TPM,
omeprazole 2x1/Iv,
metamizole 3x1/Iv
paracetamol drips 3x1 gr/iv
eprinoc 2x1/oral
calcitriol 1x0,5 mg/oral
citicolin 2x500mg/oral
drips albumin 25%
furosemid inj/iv
1. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis d.d
mengeluh nyeri
Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Terapeutik
2. Berikan tehnik
nonfarmakologi
Diagnosa keperawatan
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d 3. Gangguan eliminasi urine 4. Gangguan mobilitas fisik b.d
penurunan konsentrasi b.d kelemahan oto pelvis penurunan kekuatan otot d.d
hemoglobin d.d warna kulit pucat
DS : pasien mengatakan merasa DS: Pasien mengatakan BAK DS: Mengeluh sulit
lemas berdarah menggerakan ekstremitas
DO: konjungtiva pucat, bibir DS: Pasien terpasang kateter DO: Kekuatan oto menuru
pucat -Rentang gerak (ROM) menurun
Hasil pemeriksaan lab didapatkan
hasil
Hemoglobin 9,4 g/dl,
Rencana keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d 3. Retensi urine b.d penurunan 4. Gangguan mobilitas fisik b.d
penurunan konsentrasi peningkatan tekanan uretra penurunan kekuatan otot
hemoglobin d.d warna kulit
pucat Dukungan perawtan diri Dukungan ambulasi
BAB/BAK Observasi
Perawatan sirkulasi Observasi 1. Identifikasi adanya nyeri atau
Observasi 1. Identifikasi kebiasaan keluhan fisik lainya
1.Periksa sirkulasi perifer ( mis. BAK/BAB sesuai usia Terapeutik
Edema, pengisian kapile, Terapeutik 2. Libatakan keluarga untuk
warna , suhu ) 2. Sediakan alat bantu (mis membantu pasien dalam
Terapeutik kateter eksternal, urinal) jika meningkatkan ambulasi
2.Hindari pemasangan infus atau perlu Edukasi
pengambilan darah diarea Edukasi 3. Anjurkan melakukan
Edukasi keterbatasan perfusi 3.Anjurkan BAK/BAB secara ambulasi dini
3. Jelaskan strategi Edukasi rutin
meredekan nyeri 3.Anjurkan berolahraga rutin
Kolaborasi 4.Ajarkan program diet untuk
5. Kolaborasi pemberian memperbaiki sirkulasi (mis.
obat metamizole 3x1/Iv Rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)