Pendahuluan

 Cedera terkait trauma merupakan penyebab kematian

tersering pada pasien pediatri.
 Penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak-
anak dengan trauma adalah anemia dan hipovolemik
yang disebabkan oleh syok hemoragik.
 Pada populasi pediatri, juga tidak ada guideline yang
jelas untuk transfusi masif.
 Peneliti mengidentifikasi prinsip tertentu dari terapi
cairan dan transfusi yang spesifik untuk pasien
pediatri dengan trauma, dan untuk memunculkan
contoh dari protokol transfusi masif yang dapat
digunakan untuk mengarahkan proses resusitasi.
Tujuan
 untuk mengidentifikasi prinsip tertentu dari terapi
cairan dan transfusi yang spesifik untuk pasien
pediatri dengan trauma, dan memunculkan contoh
dari protokol transfusi masif yang dapat digunakan
untuk mengarahkan proses resusitasi.
Evaluasi status volume pediatri
dengan trauma
Prosedur penanganan :
1. Pemeriksaan hipovolemia & syok
2. Pemeriksaan penunjang : - HCT, HB
- PT,PTT,INR
- X-ray
Pediatri dengan syok hemoragik
 Memiliki prediktor fisiologis : ISS (injury severity
score), shock dan defisit basa yang tinggi.
 Patregnani et all : menemukan bahwa koagulopati
(INR ≥ 1,5) pada saat awal perawatan sering terjadi dan
terkait dengan peningkatan mortalitas pada anak-
anak dengan cedera traumatik, independen dari ISS
 Vavilala et al : menemukan bahwa keberadaan koagulopati
(didefinisikan sebagai peningkatan produk degradasi fibrin)
prognosis buruk pada anak-anak dengan cedera kepala

 Abnormalitas koagulasi dengan Trauma brain injury

 Merupakan kombinasi hipokoagulasi & hiperkoagulasi

 akibat pelepasan tissue faktor secara lokal dari neuron yang

mengalami cedera, yang terkait dengan aktivasi jalur
protein C, kemudian menginduksi pelepasan mediator
antikoagulan
 Borgman et al.
menemukan bahwa baik kondisi defisit basa (penanda
hipoperfusi jaringan dan shock) < 8 dan INR > 1,8

skoring memprediksi hasil akhir pasien :

(BIG score : defisit basa + [2,5 x INR] + [15-skor GCS])
Beberapa peneliti menyarankan penggunaan shock
index
(didefinisikan sebagai denyut jantung / tekanan
darah sistolik)
sebagai indikator perfusi jaringan dimana index tersebut
merefleksikan baik disfungsi vaskular maupun miokard
Resusitasi Cairan pada Anak-anak

 Tujuan dari resusitasi awal adalah untuk mencapai

stabilitas hemodinamik dan untuk mengembalikan
perfusi jaringan yang adekuat secepatnya.

 Tujuan akhir resusitasi cairan pada anak-anak

biasanya meliputi normalisasi laju nadi dan urine
output > 1ml/kg/jam
Hipotermia
 Hipotermia dapat menyebabkan vasokonstriksi, status
low-flow, asidosis, dan koagulopati konsumtif.

 Pemakaian cairan IV hangat dan melindungi pasien

dengan selimut hangat dapat mencegah hipotermia.
Penghangat ruangan dan ventilasi yang hangat dan
lembab dapat menjaga tubuh untuk mempertahankan
suhu tubuh, bila hipotermia terdeteksi (< 35°C).
Cairan intravena
 Resusitasi cairan awal sebaiknya dimulai dengan
cairan kristaloid isotonik hangat (Ringer laktat atau
normal saline) dengan kecepatan 20 mL/kg.
 Peningkatan cairan kristaloid terkait dengan:
-peningkatan kebutuhan transfusi,
-gangguan koagulasi (didefinisikan sebagai
pemanjangan PT)
-peningkatan mortalitas dan jumlah MOF (Multiple
Organ Failure)
Salin hipertonik
 terbukti meningkatkan stabilitas hemodinamik dan
menurunkan kebutuhan cairan pada pasien trauma
dewasa, namun tidak berpengaruh pada ketahanan
hidup pasien.
 Dapat dipertimbangkan penggunaan salin hipertonik
bila trauma terkait dengan cedera kepala tertutup.
Koloid
 Hemodilusi dengan cairan koloid jumlah besar dapat
menimbulkan efek negatif pada hemostasis.

 Haas et al. membandingkan antara HES dan HA

-Terjadi gangguan koagulasi yang lebih berat pada penggunaan

HES.
-HA menyebabkan mortalitas yang lebih tinggi pada pasien
trauma dengan TBI bila dibandingkan dengan salin

 Peringatan koloid tidak boleh digunakan untuk penggantian

cairan pada pasien trauma, karena menyebabkan kasus
koagulopati awal dan TBI pada anak-anak.
Protocol Transfusi masif
 Jika tidak berespon terhadap resusitasi cairan
Transfusi darah .

Transfusi masif adalah > 50% total volume darah hilang

dalam 24 jam

 FFP (fresh frozen platelet) dan RBC (red blood cell) :

plasma expander yang baik untuk terapi volume kondisi
hipovolemi.

 Penggunaan WB hangat sebagai alternatif mengganti

darah untuk resusitasi hemostatik.
 Dressler et al.
Mendeskripsikan penggunan MTP pada kasus anak-
anak dengan perdarahan intraoperatif berat (> 4 liter).
Mereka mengaplikasikan produk darah dengan rasio
RBC:FFP:PLT sebesar 4:4:5 perioperatif dan tidak
menemukan tanda koagulopati postoperatif
 Pickett et al.
Mendeskripsikan penggunaan MTP dengan rasio
RBC:FFP:PLT sebesar 6:3:5 untuk transfusi pre-operatif
dan post-operatif dengan estimasi hilangnya darah
sebesar 10 liter akibat tembakan senjata api pada dada.
Pasien tidak datang dengan atau muncul koagulopati
setelah resusitasi.
 Paterson et al.
MTP Terdiri dari RBC, FFP, dan PLT dengan rasio
30:20:20 mL/kg (total 70mL/kg) pada setiap siklusnya.
Pada anak-anak dengan perdarahan intrakranial berat
yang disebabkan oleh malformasi arteri-vena,
menyebabkan hilangnya darah yang diestimasi sebesar
lebih dari 5-6 liter.
Poin awal pada protokol MT pada anak-anak meliputi elemen
dibawah ini :

1. Inisiasi protokol MT pada shock hemoragik traumatik dengan instabilitas

hemodinamik persisten atau perdarahan yang masih teradi setelah
pemberian 40mL/kg infus kristaloid.
2. Kompnen darah yang diberikan pada pasien pediatri yang lebih besar (> 30
kg) pada rasio 1:1:1 untuk RBC:FFP:PLT dengan kriopresipitat diberikan
untuk kadar fibrinogen yang rendah (<1-1,5 g/L) atau selama perdarahan
setelah pemberian 1 tahap dari seluruh 3 komponen darah. Untuk pasien
trauma pediatri yang kurang dari 30 kg, protokol berdasar berat badan pada
rasio 30:20:20 dapat dimulai.
3. Menjaga suhu tubuh, kalsium serum, dan pH darah sesuai.
4. Pertimbangan penggunaan rFVIIa pada kasus ekstrim. Dosis antara 20 dan
180 μg/kg dapat diberikan pada pasien dewasa dan pediatri, meskipun
penting untuk diketahui bahwa penggunaan pada kasus trauma tidak
direkomendasikan.
5. Di masa depan, penggunaan pengganti hemoglobin dapat dilakukan pada
pasien dewasa dengan peningkatan pengalaman. Produk ini, bersama
dengan plasma expander lainnya mungkin memiliki peranan dalam
algoritma trauma pediatri
Kesimpulan

 Manajemen pasien pediatri dengan trauma memerlukan

pengetahuan akan pertimbangan tertentu dan pemahaman dari
patofisilogi dan kebutuhan spesial pada pasien pediatri. Data
terkini mengindikasikan bahwa identifikasi awal koagulopati
dan terapinya dengan RBC:FFP:PLT dengan rasio 1:1:1 dicapai
dengan penggunaan fresh RBC, plasma cair, dan platelet,
pembatasan pemakaian kristaloid, pertimbangan hati-hati
untuk penggunaan adjunc resusitasi seperti rFVIIa, dapat
meningkatkan ketahanan hidup pasien trauma pediatri yang
tidak biasa, yang muncul dengan cedera traumatik berat dan
perdarahan yang mengancam jiwa. Di masa depan, penelitian
multicenter diperlukan untuk mengevaluasi hasil yang terkait
dengan implementasi protokol MT pada pasien pediatri.
CRITICAL APPRAISAL
 Validasi
 Pertanyaan  Randomisasi  Blinding

 Penelitian ini tidak  Tidak dijelaskan  Dokter mengetahui

menyebutkan dengan metode randomisasi intervensi pengobatan
spesifik pertanyaan yang digunakan. yang diberikan
penelitiannya, namun penelitian ini tidak sedangkan pasien tidak
hanya menyebutkan memiliki kelompok
tujuan penelitian saja, kontrol sebagai
sehingga sulit untuk pembanding, sehingga
dijawab dan dijelaskan intervensi hanya
menggunakan desain dilakukan pada satu
penelitian ini. kelompok saja
HASIL

 Pemilihan
Hasil

 Besarnya
Dampak


23
GENERALISASI
 Generalisasi
 Dengan cukup
banyaknya kriteria
inklusi dan eksklusi dari
subjek penelitian ini
membuat hasil
penelitian ini lebih sulit
untuk dapat
digeneralisasi pada
populasi yang lebih luas
dan general

24
THANK YOU ……