DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

TERKINI DEMAM BERDARAH

DENGUE
Dr. Karolina Tallo, MSc, SpA
 Klasifikasi diagnosis dengue menurut
WHO 2011

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic
fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.
Kriteria diagnosis klinis
infeksi dengue
 DEMAM
• Demam 2–7DENGUE
hari mendadak, tinggi, terus-menerus,
bifasik.
• Ada manifestasi perdarahan spontan seperti petekie,
purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi,
hematemesis dan atau melena; maupun uji tourniquet
positif.
• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital.
• Adanya kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah
atau di sekitar rumah.
• Leukopenia <4.000/mm3
• Trombositopenia <100.000/mm3
Demam ditambah > 2 tanda dan gejala lain

UKK IPT 2014, WHO 2011

 DEMAM BERDARAH
•
•
DENGUE
Demam 2–7 hari mendadak, tinggi, terus-menerus
Ada manifestasi perdarahan spontan seperti petekie, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena;
maupun ujiTourniquette yang positif
• Sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
• Hepatomegali
• Adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu:
- Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau
dari data populasi menurut umur
- Ditemukan adanya efusi pleura, asites
- Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
• Trombositopenia <100.000/mm3

Demam disertai > 2 manifestasi klinis, ditambah

bukti perembesan plasma dan trombositopenia
UKK IPT 2014, WHO 2011
Days of illness: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Phases of dengue: Febrile Critical Recovery
6 Key features:
40
1. Temperature
38

Potential Dehydration Reabsorption

clinical issues Fluid overload
2. Oral intake
3. Urine output
Capillary permeability

Organ Impairment
Laboratory
Platelet
changes
4. WBC WBC
5. Platelet
Haematocri
6. HCT t
 “Warning Signs ”
• Tidak ada perbaikan klinis • Perdarahan : epistaksis,
• Asupan minum sulit hematemesis, melena,
• Muntah terus menoragia, hematuria
• • Diuresis menurun
Nyeri perut hebat
• Letargi
• Pucat, tangan dan kaki
dingin, lembab

Waspada awal fase kritis

 SINDROM SYOK
DENGUE
• Memenuhi kriteria Demam Berdarah Dengue
• Ditemukan adanya tanda dan gejala syok
hipovolemik
– Tekanan nadi menyempit <20 mmHg
– Nadi cepat dan lemah
– Waktu pengisian kapiler menurun >2 detik
– Ekstremitas dingin, lembab.
 DERAJAT
DBD
• Derajat I: hanya tourniquet positif
• Derajat II: I + perdarahan spontan
• Derajat III: syok dengan perbedaan sistolik &
diastolik < 20 mmHg
• Derajat IV: Profound syok : tekanan darah tidak
terukur dan nadi tidak teraba
– Cat: semua pasien DBD harus terbukti
adanya kebocoran plasma dan trombosit
<100.000
 Sindrom Syok Dengue (DSS)

Compensated Decompensate Profound

shock d shock shock
• Tachycardia • Tachycardia • Unpalpable
• Tachypnea • Hypotensive pulse,
• Pulse rate <20 • Narrow of • Undetectable
mmHg pulse rate blood pressure
• Capillary refill • Hyperpnea or
time > 2 sec Kussmaul
• Cold skin
• Cyanosis
• Decreased • Cold and
urine output clamp skin
 Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular

• Hipotensi
berkepanjan • Asidosis
Syok • Takikardia gan metabolik
terko • Diastolik Syok
• Hipoksia Profoun berat
meningkat dekom
m d shock • Multi
tanpa pensasi • Perubahan
pensa peningkat organ
status failure
si an sistolik mental

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif
(akibat DIC)
Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat
tsunami storm” )
(“
Hadinegoro. Tatalaksana Infeksi Dengue.
Semarang ,2014
 Komplikasi dengue
berdasarkan perjalanan penyakit
Fase demam Fase kritis Fase
konvalesen

• Dehidrasi • Syok • Hipervolemik

• Kejang demam hipovolemik • Edema paru
• Perdarahan
masif
• Keterlibatan
organ

Warning signs ! Reperfusi plasma

 Penting : membedakan DD vs
DBD
• DD tidak terjadi kebocoran plasma, tidak syok
• DD prognosis baik
• Perdarahan pada DD ringan
• Penting: monitor suhu saat perpindahan fase demam ke
fase syok (hari sakit ke 3-5)

Time of fever Dengue Dengue

defervescence Setelah suhu turun,
(fever ceased) • kondisi klinis baik,
• nafsu makan & minum
baik

Demam Berdarah Dengue

•Setelah
kondisi klinis
suhu turun,
memburuk,
• asupan minum sulit
• lemas/ tidur terus
Kriteria diagnosis laboratorium
infeksi dengue
Pemeriksaan laboratorium
infeksi dengue

• Hematologi
• Virus isolation
• Deteksi antigen virus
• Deteksi respon imun/ uji
serologi
 Hematokrit, trombosit dan limfosit atipik
(limfosit plasma biru) pada penyakit DBD

Hematokrit ✜

Trombosit x1000/
50 ✪ ✜ 250

l
✜
✪ ✪ ✜
✜
Hematokrit

✪
40 ✜ ✪ 200
✪
✪ ✜ ✪
vol%

✜
30 ✪ 150
✪
Trombosit
20 100

✜
10 50
✜
0 Limfosit atipik 0

1 2 3 4 5 9 Hari
6 7 8
10 Fase demam Fase kritis Fase konvalesen
 Pemeriksaan laboratorium
• 79% kasus infeksi • Transaminase: SGOT
dengue memiliki meningkat pd 90%
Leukosit < 5000/ l kasus, SGPT PD 62.8%
kasus

Uji Tourniquette positif + L < 5000/ l

Nilai Duga Positif 83%

Lekopenia + limfositosis relatif + limfosit atipik

menunjukkan dalam 24 jam demam turun maka
masuk fase kritis
 Home care advice for
• patients
Take adequate bed rest
• Adequate intake of fluids: milk, fruit juice, isotonic
electrolyte solution, ORS.
• Keep body temperature below 390C, give paracetamol
10-15 mg/kg/dose every 6 hours, avoid aspirin, NSAID &
ibuprofen

 Take to hospital soon

 Worst clinical manifestation at a-febrile phase
 Severe abdominal pain
 Recurrent vomiting,
 Cold hand and foot and clamp
 Lethargy
 Bleeding
 Dyspnea
 Convulsion
 Who should get an IV Fluid?

1. Those with shock

2. Those with warning signs during the critical

phase

3. No shock and no warning signs BUT

“not able to drink enough to urinate enough”
during critical phase
When to start and stop intravenous fluid therapy

Febrile phase
Limit IV fluids (oral fluid advice)
Early IV therapy may lead to fluid overload

Critical phase
IV fluids are usually required for 24 – 48 hours
NOTE: For patients who present with shock, IV
therapy
should be <48 hours
Recovery phase
IV fluids should be stopped so that extravasated fluids
can be reabsorbed
 Compensated Dengue Shock Syndrome
• Give oxygen 2-4L/minute
• Check hematocrit
• Crystalloid RL/RA 10-20ml/kg.BW within 60 minutes

Yes No Shock recovered

IVFD 10ml/kg.BW, 1-2 hours Check Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS) Correction
soon for acidosis, hypoglycemia,
hypocalcaemia
Stabile,
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , and 1,5 Ht increased Ht decreased
ml/kg.BW/hour
2nd bolus for
Orcrystalloid
colloid 10-20ml/kg.BW Bleeding
Stop IVFD within 10-20 minutes Unclear
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10-20ml/kg.BB
within 10-20menit, if Blood transfusion
shock persist suggested
blood transfusion UKK IPT 2014, WHO 2011
 Decompensated Dengue Shock Syndrome
• Give oxygen 2-4L/minute
• Examine hematocrite, blood gas, blood glucose, calcium, bleeding
(ABCS)
• Crystalloid or colloid 10-20ml/kg.BW within 10-20 minutes
Yes No Shock recovered

IVFD 10ml/kg.BW, 1-2 hours Evaluated Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS)
Correction soon for acidosis,
Stabile, hypoglycemia, hypocalcaemia
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , and 1,5 Ht increased Ht decreased
ml/kg.BW/hour
2nd bolus for
Orcrystalloid
colloid 10-20ml/kg.BW Bleeding
Stop IVFD within 10-20 minutes Unclear
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10-20ml/kg.BB
within 10-20menit, if Blood transfusion
shock persist suggested
blood transfusion UKK IPT 2014, WHO 2011
 When to stop intravenous fluids?
Plasma leakage is self-limiting

Definitely stop:

1. Features of intravascular compartment

overload
a. Oedema palpebra
b. Breathing difficulties, pulmonary
oedema
c. Hypertension with good volume pulse
2. 48 hours after defervescence

Lum L. Dengue symposium,Bangkok 2014, WHO 2011

 Colloid therapy in dengue shock

When are colloids given?

1. Decompensated shock1,2,3
2. Repeated shock – 2nd or 3rd shock and onwards
3. After >20 to 30 ml/kg of crystalloids
4. HCT does not decrease after crystalloid
administration in shock state

DOSE: Limited to 30 ml/kg/day

1 Dung NM, Day NP, Tam DT. Clin Infect Dis, 1999, 29:787–794; 2 Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Clin
Infect Dis, 2001, 32:204–213. 3 Wills BA et al. N Engl J Med, 2005, 353:877–889.
 Apa kunci
keberhasilan ?
 OBSERVASI
KETAT

KEBERHASILAN PENANGANAN
DHF
TATALAKSANA
CEPAT

TATALAKSANA
TEPAT
 OBSERVASI

RAHASIA KEBERHASILAN !!!

1.

2.
OBSERVASI !!!!!
OBSERVASI !!

3.
RAHASIA KEGAGALAN

OBSERVASI TDK BAGUS

TELAT MELAPOR

PENANGANAN TELAT

BERPULANGLAH SEORANG CALON PRESIDEN

YG SERING MENGECOHOrang
PDtua DHF
gelisah

FASE AKUT
Memberikan
(PANAS)
parasetamol sering2

Kontrol berulang/sering
telp
YG SERING MENGECOH Dikira
PDsembuh
DHF

FASE KRITIS
(PANAS Badan dingin disangka
TURUN) perbaikan

Sering terlambat kalau

terjadi malam hari
YG SERING MENGECOHTetesan
PD infus
DHF
>>

FASE
PEMULIHAN Masih banyak minum

Tidak dipantau distres

nafas

OVERLOAD CAIRAN
HAL IRONIS
NS1 (+)  Angka MRS tinggi
Tidak mengetahui tanda bahaya
(warning sign)  terlambat MRS
kondisi KRITIS
Panas turun  tidak waspada syok
 BLEEDING
Terlalu kawatir  memberi cairan
banyak2  OVERLOAD meninggal
 Kriteria Memulangkan
• Pasien
Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Klinis membaik
• Diuresis > 1 ml/kgBB/jam
• Jumlah trombosit meningkat (>50.000/ul)
• Hematokrit stabil
• Tidak ada distres pernafasan
• Rash convalesence atau gatal pada
ekstremitas
 Take home
message
• Diagnosis dini dan tata laksana DBD yang
adekuat mencegah kematian
• Pemantauan klinis dan laboratorium
berkala dengan tanda2 bahaya penting
TERIMA KASIH